Нургазинов 025у

74

А4 форматы

Формат А4

КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма 025/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907

АМБУЛАТОРЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

№ ________4513___________

немесе коды (или код)

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) Наубетов Чингис Даниярович

Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской,женский (подчеркнуть))

Туған күні (Дата рождения)________15.11.1956г

Науқастың мекенжайы (Адрес больного): облыс (область)__Карагандинскаяелді мекен (населенный пункт)______г. Караганда

Ауданы (район)______Казыбек би көшесі (орамы) (улица (переулок))________________ул. Алиханова _____________________________________________

үй № (дом №) _____________34_________ корпус________________________ пәтер (квартира) № 5

Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)___________пенгсионер__________________________________________________________бөлімше (отделение), цех_______________

(өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства)

Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _________полицейский__________________________________________________________________________________________________

«Емхананы таңдаумен келісемін » «С выбором поликлиники согласен»

Пациенттің қолы___________________ Подпись пациента___________________

025/е н. артқы беті

разворот ф. 025/у

Біреудің асырауындағы адам (иждивенец )______________________________________________ Медициналық сақтандыру туралы деректер

(Данные о медицинском страховании)

Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) ____________________

Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (астын сызыңыз)

(Вид страхования: обязательное, добровольное*(подчеркнуть))

Диспансерлік қадағалауға алынды Мекенжайы мен жұмысының ауысуы

(Взят на диспансерное наблюдение) Перемена адреса и работы

Есепке алынған күні Дата взятия на учет	Қандай себеппен По поводу	Есептен шығарылған күні Дата снятия с учета	Шығарылу себебі Причина снятия	Күні Дата	Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны) Новый адрес (новое место работы)
14.01.07	Хронический гастрит

* Медициналық сақтандыру ерікті болған жағдайда сақтандыру компаниясының атын көрсетіңіз.

* При добровольном виде медицинского страхования – указать название страховой компании.

№ 025/е н. 2 бетi стр.2 ф. № 025/у

Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения)	Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы Лист ежегодной диспансеризации для учета консультаций узких специалистов
	Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы	Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
1	Хронический гастрит антрального отдела.Ср.степени тяжести. Стадия обострения	3	4

Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения)	Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
	Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы	Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
10.01.15	10.01.15г.	10.11.07г

Ерекше белгілер

Особые отметки

Аллергиялық анамнез Аллергический анамнез	Эпидемиологиялық анамнез Эпидемологический анамнез	Жеке өзгешеліктері Индивидуальные особенности	Қандай аурулармен ауырған Перенесенные заболевания
Не отягощен	Не отягощен	нет	Ветряная оспа	5

№ 025/е. н. 3, 4 беттерi

стр. 3.4 ф.№ 025/у

берье

Қаралған күні Дата посещения	Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать)	Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности
10.01.15	амбулаторное	Жалобы на боли в левом подреберье, тошноту

№ 025/е.н. 5, 6 беттерi

стр. 5.6 ф. № 025/у

Амбулаторлық науқастың________________________________№___________ медициналық картасының жапсырма беті

Вкладной лист к медицинской карте 4329434________амбулаторного больного ___________________________________

Қаралған күні Дата посещения	Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать)	Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы, диагнозы, дәрігерлер мен консультанттардың қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности
1	2	Жалобы на боли в левом подреберье, тошноту. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. л/у не увеличены. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, болезненность в эпигастрии. Диурез в норме.	Маалокс в пакетиках 3 р/д, Квамател, Омез 20мг/сут

№025/е.н.7,8 беті

стр. 7,8 ф.025/у

Амбулаториялық науқастың №_______ медициналық картасының

жапсырма парағы

Вкладной лист к медицинской карте №_______ амбулаторного больного

(офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен бөлімшелері үшін)

(для медицинских организаций и отделений офтальмологического профиля)

Шағым, ауруын анамнез _______________________________________________________________________

Жалобы, анамнез заболевания

OD	OS
Көздің өткірлігі Острота зрения
Сынуы Рефракция
КІҚ ВГД
Қосалқы аппарат Придаточный аппарат
Алдыңғы кесіндісі Передний отрезок
Сыну ортасы Преломляющие среды

1. КІҚ – көз ішінің қысымы

ВГД –внутриглазное давление

Көз түбі

глазное дно

_______________________________________________________________________________________________________

Қосымша деректер Дополнительные данные

ДИАГНОЗЫ:___________________________________________________________________________________________

ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ҰСЫНЫСТАР: ______________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ:_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________