7

Билет № 31

1. Острые гнойные заболевания кисти. Особенности постановки диагноза.

2. Желчекаменная болезнь. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Современные медицинские диагностические технологии.

3. Нефроптоз. Почечно-каменная болезнь. Острая почечная колика. Клиника. Диагностика. Первая помощь.

1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Кисть — основной орган труда, орган воздействия человека на внешнюю среду. В результате патологических, в частности гнойных, процессов на кисти и пальцах может непоправимо нарушаться деятельность миниатюрных, но весьма совершенных анатомических образований, обеспечивающих их работу, что ведет к значительной утрате работоспособности.

Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки, наносимые гвоздем, проволокой, щепкой, стеклом и т. д. Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел — «заноз» (куски щепки, стекла, металлической стружки). Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусеницы, инфицированные мозоли. В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.

ПАНАРИЦИЙ - острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.

В то же время нагноения, возникающие в мягких тканях тыльной поверхности пальцев (кроме области ногтя), к панарициям обычно не относят.

В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция : кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. При этом первые четыре вида считают поверхностными формами панариция, а остальные — глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивается местными мероприятиями.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ

а) Раннее применение хирургического лечения

Учитывая возможность раннего развития некрозов из-за сдавления воспалительным отеком кровеносных сосудов и распространения гнойного процесса вглубь, задержка в выполнении хирургического вмешательства не должна иметь места. При определении показаний к операции по поводу панариция существует правило первой бессонной ночи: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце — его необходимо оперировать.

б) Правило оперативного лечения панариция

При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее правило, сформулированное Ю. Ю. Джанелидзе, — правило трех «О».

Обстановка — вмешательство должно выполняться в операционной, специальными малого размера инструментами, при хорошем освещении; пациент должен лежать, а его больная рука находиться на приставном столике; хирург оперирует сидя.

Обезболивание — при вскрытии панариция используется проводниковая анестезия по Лукашевичу — Оберсту, а при переходе воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите вмешательство выполняется под наркозом.

Обескровливание — операцию выполняют после предварительного наложения жгута.

Только соблюдение указанных требований позволит точно обнаружить и вскрыть гнойник, иссечь некротические ткани и не повредить при этом функционально важные образования.

в) Общие принципы консервативного лечения

Консервативное лечение при панариции имеет определенные закономерности.

Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно-высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны и т. д.). При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотерапию, а при поражении костей и суставов — рентгенотерапию. Необходимость в общем лечении при панариции возникает при глубоких его формах, а также при наличии отягощенного фона (сахарный диабет, иммунодефицит и пр.). При обычном течении поверхностных форм панариция достаточно местных лечебных манипуляций.

Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия, так как дезинтоксикация требуется лишь в особо тяжелых случаях. Антибиотикотерапия проводится по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции. В последнее время для создания высокой регионарной концентрации широкое распространение получил метод внутривенного введения антибиотика под жгутом.

После купирования острого воспаления необходимо как можно раньше предпринять меры по скорейшему восстановлению функции пальца (лечебная физкультура, физиотерапия).

КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

При кожном панариции нагноение ограничивается только кожей. Обычно оно развивается в глубоких слоях эпидермиса, причем образующийся гной на значительном протяжении приподымает и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь или фликтена.

Клиническая картина очень убедительна: на ладонной поверхности пальца формируется слегка болезненный пузырь, окруженный узким венчиком гиперемии, через тонкую стенку которого просвечивает желтоватый гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены.

ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

При подкожном панариции гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Это самая частая форма заболевания. Она имеет значение не только сама по себе, но и как первичный очаг гнойной инфекции на пальце, откуда процесс может распространиться на кость, сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства ладони.

Процесс в большинстве случаев локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги, наиболее часто подвергающейся травматизации. Через несколько часов или через 1-3 суток после получения микротравмы появляется вначале болезненность, а затем спонтанная пульсирующая боль, мучительная и не дающая больному уснуть. Нередко появляется общее недомогание, повышение температуры, регионарный лимфаденит. При объективном исследовании отмечается резкая локальная болезненность в очаге поражения. Границы воспалительного очага определяются по распространению болезненности, которая устанавливается не пальцами обследующего, а зондом или концом пинцета. В зоне болезненности определяется уплотнение, часто плохо заметное у лиц физического труда с огрубевшей кожей, и гиперемия. Припухлость выражена, как правило, незначительно, иногда преимущественно на тыле кисти. Флюктуация практически никогда не определяется.