Билет № 28
Отморожения. Классификация. Первая помощь. Лечение. Электротравма.
Геморрой. Понятие, классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения.
Раны. Классификация. Раперативная регенерация. Фаза воспаления, пролиферации, заживления. Заживление первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом.
1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТМОРОЖЕНИЕМ - называют совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.
Без сомнения, основной и, пожалуй, единственной причиной отморожения является длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека. Однако немаловажное значение имеют отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относятся погодные условия, состояние теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько классификаций отморожений по различным принципам.
(1) ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ НИЗКИМИ ТЕМПЕРАТУРАМИ
Среди поражений холодом выделяют:
1. Острое поражение холодом:
- замерзание (поражение внутренних органов и систем),
- отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общими изменениями).
2. Хроническое поражение холодом:
- холодовой нейроваскулит,
- ознобление.
(2) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ ОТМОРОЖЕНИЯ
В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают отморожения
- от действия холодного воздуха,
- контактные отморожения.
(3) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ
По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).
I степень — признаки некроза кожи не определяются.
II степень — некроз всех слоев эпителия.
III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.
IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.
В лечении пострадавших, получивших отморожения, в соответствии с патогенезом происходящих изменений выделяют первую помощь, лечение в дореактивном и реактивном периодах.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Оказание первой помощи является важнейшим мероприятием, так как своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротических изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства.
При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо:
1. Устранить действие повреждающего фактора — холода.
2. Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать ряд условий:
- Согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреждениях для этого используют ванны с теплой водой, причем вначале вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 минут температуру повышают на 5°С и лишь постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36°С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов. Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь.
- Для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания. Для этого используют спирт, водку. Растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.
3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье.
4. При появлении болей применить анальгетические средства.
ЛЕЧЕНИЕ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ
Патогенетически обоснованным лечением пораженных с отморожениями является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профилактика осложнений общего характера.
а) Согревание тканей
Используются те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание должно проводиться постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, температура охлажденных тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процессов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением. В результате некоторые ткани погибают потому, что они начинают оживать слишком рано, до восстановления кровоснабжения.
б) Восстановление кровообращения
Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). При тяжелых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарин). Эффективным методом нормализации кровообращения является футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.
в) Общее лечение
Характер мер общего лечения зависит от распространенности и глубины повреждения тканей и осложнений отморожения. Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков. При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводится симптоматическая коррекция нарушенных функций вплоть до оказания реанимационных мероприятий. При большом объеме повреждений необходимо начать противошоковую терапию по общим принципам. Кроме того, следует провести антибиотикопрофилактику. При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренная профилактика).
ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ
Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое).
а) Общее лечение
В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменением реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, а затем и токсемией. Проводятся следующие мероприятия:
- Необходимо общее согревание (температура в палатах 34-35°С).
- Основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода — предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов.
Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фибринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Внутривенно вводят, например, реополиглюкин, папаверин, но-шпу, никотиновую кислоту, трентал. Проводят гепаринотерапию. Наиболее эффективный способ введения препаратов — внутриартериальный (в бедренную артерию при отморожениях нижней конечностей). Внутриартериально вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин), новокаин, никотиновую кислоту, гепарин.
Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.
При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики. В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Кроме того, продолжают дезинтоксикационную терапию.
б) Местное лечение
Консервативные мероприятия
Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводится по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран. Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем производят кожную пластику. Для аутодермопластики в отдаленном периоде используются такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кожно-фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов).
Хирургическое лечение
Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями.
Этапы оперативного лечения:
1. Некротомия 2. Некрэктомия 3. Ампутация 4. Восстановительные и реконструктивные операции.