Классификация ран

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

По происхождению все раны подразделяются на операционные и случайные.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ

В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения выделяют следующие виды ран:

- резаная; - размозженная; - колотая; - рубленая; - ушибленная; - укушенная; - рваная; - смешанная; - огнестрельная.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

- асептические, - свежеинфицированные, -гнойные.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СЛОЖНОСТИ

По сложности принято различать простые и сложные раны. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. Сложной называется рана с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОШЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА

По отношению к полостям организма раны могут быть проникающими и непроникающими.

Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой-либо полостью (полостью черепа, плевральной, перитонеальной полостями, полостью сустава) и внешней средой.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОБЛАСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т. д. В случаях, когда рана затрагивает различные органы одной или разных анатомических областей, их называют сочетанными (раны печени и желудка, торакоабдоминальные ранения — повреждения грудной и брюшной полости).

В зависимости от числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные раны.

7. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАНЕНИЯ

При воздействии на рану, кроме механических и других повреждающих факторов (высокая или низкая температура, химические или радиоактивные вещества), говорят о комбинированных поражениях.

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Условно его можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление раны.

1. ОБЩИЕ РЕАКЦИИ

2. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс репарации поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности. Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране, происходят три основных процесса.

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Указанные процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазы раневого процесса).

ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.):

- I фаза — фаза воспаления (1-5 день). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

- II фаза — фаза регенерации (6-14 день).

- III фаза — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня),

а) I фаза заживления раны — фаза воспаления — протекает в первые 5 суток и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий микроциркуляторное русло. Происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилятации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создает дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидратация). Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток. В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. Основными функциями макрофагов является выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа. При неосложненном течении к 5-6 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

б) II фаза заживления раны — фаза регенерации, протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы. В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации. Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов в области раны, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек.

в) III фаза заживления раны — образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15 суток и может протекать около 6 месяцев. В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соединительной ткани. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.