5

Билет № 33

1. Заболевания вен. Острый тромбофлебит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Инструментальное и приборное обеспечение диагностического процесса.

2. Обтурация общего желчного протока (холедохолитиаз, рубцовая структура, опухоли). Клиника. Диагностика. Основные принципы лечения.

3. Столбняк. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Острый тромбофлебит поверхностных вен

Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Термином флеботромбоз обозначают тромбоз глубоких вен без признаков воспаления стенки вены. Такое состояние длится недолго, так как в ответ на присутствие тромба стенка вены быстро отвечает воспалительной реакцией.

Этиология и патогенез. Среди причин, способствующих развитию острого тромбофлебита, имеют значение инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, злокачественные новообразования (паранеопластический синдром), аллергические заболевания. Тромбофлебит часто развивается на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. Свежие данные дуплексного ультразвукового исследования показали, что в 20% случаев и более тромбофлебит поверхностных вен сочетается с тромбозом глубоких вен.

Острый тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей встречается относительно редко и обычно является следствием внутривенных инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств, поверхностных гнойных очагов, травмы, мелких трещин в межпальцевых промежутках стопы. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови (триада Вирхова).

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная. Лишь в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба, целлюлит.

При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене до паховой складки (восходящий тромбофлебит). В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены или по коммуникантным (прободающим) венам.

Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге.

Обычно диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно. Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен целесообразно провести дуплексное сканирование. Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется. Тромбофлебит следует дифференцировать от лимфангиита.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики тромбофлебита.

Среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС с ЦДК, триплексное сканирование - подробно смотрите в разделе варикозная болезнь), которое позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить характер тромбоза (окклюзивный или пристеночный, с флотацией или без нее) и, что самое главное, точно установить расположение верхушки тромба и опасность эмболии легочной артерии, что напрямую определяет тактику ведения пациента.

Эмболоопасными являются тромбозы, распространяющиеся через сафено-феморальное соустье на бедренную вену - в этом случае, как правило, верхушка тромба свободно плавает в просвете глубокой вены (флотирует) и при незначительных изменениях гемодинамики может отрываться и мигрировать с легочную артерию. Тромбозы не достигающие соустья обычно носят окклюзивный характер (т.е. полностью перекрывают просвет вены, ликвидируя какой-либо кровоток) или пристеночный характер без флотации и не опасны в плане эмболии. Однако встречаются случаи, когда в области резко расширенного приустьевого участка большой подкожной вены формируется флотирующая верхушка тромба, которая под влиянием интенсивного кровотока по притокам может отрываться, вызывая эмболию. Именно поэтому наиболее тщательному и прицельному изучению при ангиосканировании подвергается область сафено-феморального соустья - зона впадения большой подкожной вены в общую бедренную. Тромбоз притоков и и ствола большой подкожной вены на голени не является эмбологенным

Рентгеноконтрастная флебография (подробнее в разделе варикозная болезнь) имеет значение для визуализации верхушки тромба при распространении тромбоза на подвздошные и нижнюю полую вену, визуализация которых у неподготовленных пациентов при ультразвуковом исследовании может быть затруднена из-за скопившегося в кишечнике газа. В некоторых случаях манипуляция из диагностической может превратиться в лечебную и закончиться имплантацией кава-фильтра (специального устройства, задерживающего тромбы на пути к легочной артерии).

В анализах крови характерна умеренная воспалительная реакция: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение концентрации фибриногена, С-реактивного пептида, в коагулограмме можно обнаружить сдвиг в сторону гиперкоагуляции (укорочение аЧТВ, МНО, увеличение ПТИ).

Лечение. Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибупрофен, ортофен) и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин). По показаниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластичные бинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.

В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии инфекции). По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову-Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, при давности тромбоза менее 5 - 7 дней и незначительных воспалительных изменениях кожи целесообразно удалить тромбированную вену.

2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------