Показання: дані анамнезу, які вказують на високий ступінь сенсибілізації до хімічних і лікарських речовин.

Протипоказання:

1.гостра фаза алергічного захворювання;

2.загострення супутніх хронічних захворювань;

3.гострі інтеркурентні інфекційні захворювання;

4.туберкульоз і віраж туберкулінових проб;

5.декомпенсація стану при хворобах серця, печінки й нирок;

6.період лікування антигістамінними препаратами, мембраностабілізаторами, гормонами, симпатомиметиками (для більшості антигістамінних препаратів І покоління проміжок між скасуванням препарату й постановкою проб повинен становити не менш 24-48 годин, для препаратів ІІ покоління - терфенадіна, цетирізина, кларитина, гідроксизина - 4-5 днів, для астемізола, у зв'язку із тривалим періодом напіввиведення - не менш 4-5 тижнів. Для мембраностабілізаторів, стероїдів - 1 міс, симпатомиметиків - 8 годин)

7.захворювання крові, онкологічні, системні і автоімунні захворювання;

8.судорожний синдром, психічні захворювання;

9.вагітність, годівля грудьми, перші 2-3 дні менструального циклу

10.вік до 3 років;

11.системні алергічні реакції (анафілактичний шок, синдром Лайела, Стівенса-Джонсона) в анаменезі.

Техніка постановки :

1.шкіру сгибальної поверхні передпліччя обробити 70% спиртом;

2.нанести на шкіру краплю алергену;

3.паралельно нанести на шкіру краплю розчинника як контроль

4.оцінити результати через 20 хв

67

Додаток 3

Аплікаційна проба

Показання: дані анамнезу, які вказують на роль професійної алергії, для діагностики контактних дерматитів

Протипоказання: (див додаток 2)

Техніка постановки :

1.шкіру сгибальної поверхні передпліччя обробити 70% спиртом;

2.шматочок марлі змочити розчином алергену;

3.нанести її на шкіру передпліччя

4.паралельно нанести шматочок марлі, змочену розчинником

5.оцінити результат через 30 хв

Показання: виявлення причино значимого алергену і ступеня сенсибілізації до нього

Протипоказання: (див. додаток 2) Техніка постановки :

1.шкіру сгибальної поверхні передпліччя обробити 70% спиртом;

2.нанести на шкіру передпліччя краплю р-ну гістаміну 0,01%, тест-контрольної рідини, алергенів на відстані 4-5 см друг від друга, але не більше 10 -15 проб

3.стерильними скарифікатороми окремо для кожного алергену провести через кожну краплю по 2 паралельні подряпини довжиною 4-5 мм із відстанню між ними 2 мм, дітям до 5 років можна проводити по одній подряпині. Подряпини проводять поверхово, порушуючи тільки цілісність епідермісу, не травмуючи кровоносні посудини.

4.через 10 хв обережно промокнути кожну краплю окремим ватяним тампоном

5.ще через 10 хв оцінити результат проби

оцінка шкірної скарификационной проби

Додаток 5

Проба уколом (прик-тест)

Техніка проведення:

1.шкіру сгибальної поверхні передпліччя обробити 70% спиртом;

2.нанести на шкіру передпліччя краплю р-ну гістаміну 0,01%, тест-контрольну рідину, алергенів на відстані 4-5 см друг від друга , але не більше 10 -15 проб;

3.стерильними prick-ланцетом окремо для кожного алергену провести через кожну краплю укол у шкіру на глибину не більше 1-1,5 мм

4.через 20 хв оцінити результат проби

68

Показання: діагностика інфекційної алергії (виявлення сенсибілізації до алергенів бактеріального і грибкового походження), розбіжність даних анамнезу і результатів аплікаційних або скарифікаційних тестів (шкірні проби сумнівні або негативні, а дані анамнезу чітко позитивні) з неінфекційними алергенами

Протипоказання (див додаток 2) Підготовка:

1.санація вогнищ хронічної інфекції при алергологічному обстеженні з інфекційними алергенами;

2.при постановці проб із грибковими алергенами за 2 дні і у день дослідження виключити з харчування продукти, що містять мікроскопічні гриби (цвілеві сорти сиру, кефір, сир, пиво, шампанське, квас)

3.скасувати прийом антибактеріальних препаратів

Техніка постановки :

1.шкіру сгинальної поверхні передпліччя обробити 70% спиртом;

2.внутрикожно інсуліновим шприцом вести тест-контрольну рідину;

3.на шкіру нанести краплю р-ну гістаміну 0,01% і стерильним скарифікатором через краплю нанести 2 паралельні подряпини

4.внутришкірно інсуліновим шприцом увести 0,02 мл у концентрації 1:10. Алергени вводять на відстані 4-5 см друг від друга. Кількість алергенів не повинне перевищувати 4-5

5.результат проби оцінюють через 20 хв і 24-48 годин

Інтерпретація результатів шкірних проб

Показання: використовуються у випадку розбіжності даних анамнезу й результатів шкірного тестування Протипоказання: такі ж як і при шкірному тестуванні

Назальний тест :

Показання: виявлення причино - значимого алергену у хворих з алергічним ринітом

69

Техніка проведення:

1.тестування проводять у період ремісії

2.виключають прийом антигістамінних препаратів, судинозвужувальних крапель і топічних форм кромоглікату натрію (інтал)

3.проводять риноскопію, вивчають мазок-відбиток зі слизуватої оболонки;

4.у носовий хід піпеткою вводять 2-3 краплі тест-контрольної рідини

5.при відсутності реакції через 15-20 мін закапують зростаючі концентрації розчину алергену (починаючи, як правило, з розведення 1:100)

6.оцінюють результат по клінічних проявах: появі сверблячки, чихання, рінореї, затрудненого носового подиху, зниженню показників рінопневмометрії і появі еозинофілів у носовому секреті

7.при позитивному результаті порожнина носа промивають фіз. розчином і закапують судинозвужувальні краплі

Конюнктивальний тест:

Показання: діагностика алергічного конюнктивіту, виявлення причинно-значимого алергену у хворих з алергічним конюнктивитом

Техніка постановки:

1.тестування проводять у період ремісії при відсутності симптомів конюнктивіту;

2.виключають прийом антигістамінних препаратів, судинозвужувальних крапель і топічних форм кромогліката натрію (інтал)

3.у нижній конюнктивальний мішок, відсунувши нижнє віко, закапують 1-2 краплі тестконтрольної рідини

4.при відсутності реакції через 15-20 хв закапують зростаючі концентрації розчину алергену (починаючи, як правило, з розведення 1:1000)

5.оцінюють результат по клінічних проявах: появі сверблячка, гіперемія, сльозотеча й появі еозинофілів у носовому секреті

6.при позитивному результаті конюнктивальний мішок промивають фіз. розчином і закапують судинозвужувальні краплі

Інгаляційний тест Показання:

1.виявлення етіологічно значимих алергенів у хворих із бронхіальною астмою;

2.оцінка ефективності медикаментозного лікування;

3.виявлення неспецифічних факторів, що викликають бронхоспазм;

4.визначення професійної придатності пацієнта (виявлення латентного бронхоспазма)

Техніка постановки.

1.перед постановкою тесту провести спірографію. Вичислити величину ФЖЕЛ, ОФВ1 коефіцієнт Тіффно.

2.через інгалятор дати хворому вдихнути контрольний розчин

3.реєструють спірограму, визначають ФЖЕЛ, ОФВ 1сек, індекс Тіффно

4.через інгалятор дати хворому вдихнути розчин алергену, починаючи з мінімальної концентрації до тої, котра дасть помітну реакцію

5.через кожні 10 хв після чергової інгаляції реєструють трьохразово ОФВ1

6.після останнього введення алергену ОФВ1 вимірюють протягом години кожні 10 хв, потім через 90 хв, 120 і далі щогодини протягом 7 годин.

7.проба вважається позитивної, якщо ОФВ 1 знижуються на 20 % від початкового значення.

Під'язичний тест Показання: діагностика харчової й лікарської алергії

Техніка постановки:

Алерген наноситься на слизувату оболонку під'язичної області. При харчовій алергії застосовуються натуральні продукти в розведенні 1:10, при лікарської 1/8 - разової дози розчиненої речовини.

Тест вважається позитивним з появою в під'язичній області гіперемії, набряку, сверблячки, шкірних висипань.

70

Додаток 8

Імуно-лабораторні методи діагностики алергічних захворювань

Показання :

•ранній дитячий вік;

•пацієнти з високим ступенем сенсибілізації;

•рецидивуючий плин без періодів ремісії;

•неможливість скасування антигістамінних і інших препаратів;

•полівалентна алергія;

•різко змінена реактивність шкіри;

•псевдопозитивний або псевдовідємний результат при шкірному тестуванні

•уртикарний дермографізм

Методи виявлення сенсибілізації реагинового типу (1тип)

Метод імуноферментного аналізу (ІФА) для визначення специфічних IgЕ. За допомогою ІФА проводиться кількісне визначення алергенспецифічних IgЕ в крові хворого. Принцип методу полягає в тому, що на першому етапі дослідження досліджуваний алерген ковалентно зв'язується із твердою фазою (паперовий диск, активований полімер). При додаванні сироватки хворого відбувається зв'язування алергену, фіксованого на твердій фазі, з антитілом, якщо в сироватці присутні відповідному даному алергену антитіла. Після відмивання що не зв'язалися IgЕ додають антитіла проти IgЕ, мічені флуорохромом (пероксидаза хріну). Відбувається утворення комплексу: алерген на твердій фазі + специфічний IgЕ +антитіла антиIgЕ. Рівні специфічного IgЕ -зв'язування визначають по інтенсивності світіння стосовно негативного контролю.

Радіоалергосорбентний тест (РАСТ) для визначення специфічних IgЕ. За допомогою РАСТ проводиться кількісне визначення алергенспецифічних IgЕ в крові хворого. Алерген ковалентно зв'язується з паперовим диском, реагує зі специфічним IgЕ у крові хворого. Після відмивання, речовина що не зв'язалися з IgЕ додають радіоактивно мічений (1-125) антитіла проти IgЕ. Відбувається утворення комплексу: специфічний IgЕ +мічений анти-IgЕ. Рівні специфічного IgЕ визначають за допомогою гамма-лічильника.

Непрямий базофильный тест (тест Шеллі) заснований на вивченні морфологічних змін базофілів у результаті взаємодії сироватки хворого і специфічного алергену. Барвник нейтральний червоний вибірково офарблює гранули базофілів у цегляно-червоний колір, що дозволяє відрізнити їх від інших клітин. Реакцію спостерігають під мікроскопом в імерсіонній системі. Незмінені базофіли мають округлу форму; гранули пофарбовані фарбою розташовуються усередині клітки. Позитивна реакція проявляється деформацією кліток, утворенням псевдоподій, посиленим рухом гранул і в рідких випадках - виходом гранул із клітини, ії з розривом. У кожному препараті підраховують 40 базофілів, обчислюють % морфологічно змінених клітин у досліді і контролі. Умовно виділяють три ступені реакції : слабка - % змінених клітин у досліді перевищує такий у контролі на 10%, помірна на 15%, різко позитивна на 20% і більше.

Прямий базофильный тест (тест Шеллі) заснований на вивченні морфологічних змін базофілів у периферичній крові хворого з алергічним захворюванням при взаємодії зі специфічним алергеном. Оцінка реакції проводиться аналогічно оцінці при непрямому базофильному тесті

Реакція вивільнення гистаміну з базофілів периферичної крові заснована на обліку % вивільнення гістамина після обробки базофілів специфічними алергенами

Методи виявлення сенсибілізації ІІ типу (цитотоксичний)

ІФА, радіоімунний метод, тест Кумбса при автоімунній гемолітичній анемії

Методи виявлення сенсибілізації ІІІ типу (імунокомплексний)

Визначення ЦІК, преципитиуючих антитіл.

Методи виявлення сенсибілізації IV типу (реакціях уповільненого типу)

Реакція бласттрансформації лімфоцитів(РБТЛ) – тест оцінки функціональної активності пулу Т-лімфоцитів. Існують різні методики (з мітогеном – для оцінки готовності Т-лімфоцитів до стимуляції, з антигеном – для визначення ступеня сенсибілізації на конкретний антиген).

71

Неспецифічні методи дослідження

1.Визначення концентрації гістаміну і гістамінази.

2.Визначення гістамінопектичної активності сироватки крові.

Додаток 9

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

ЗАВДАННЯ 1

До лікаря звернулася жінка, 22 років, зі скаргами на почуття заложеність носа, напади чихания, водянисті виділення з носа, які турбують протягом останніх 3 років у період з серпня по вересень. Хворій були проведені шкірні скарифікаційні проби з пилковими алергенами (амброзія, полинь, лобода). Результат проб негативний.

Які діагностичні заходи необхідно провести хворій для уточнення причин захворювання?

ЗАВДАННЯ 2

Чоловік, 20 років, пред'являє скарги на напади затрудненого подиху, сверблячка вік, сльозотеча, подразнення в горлі, які виникають при прибиранні квартири, витрушуванні килимів, постільної білизни. З анамнезу – у дитинстві страждав атопічним дерматитом.

Які етіологічні фактори найбільш імовірні в цьому випадку? Якими методами дослідження можна підтвердити?

Які елімінаційні заходи необхідно провести хворому?

ЗАВДАННЯ 3

Жінка 19 років, спостерігається в жіночій консультації із приводу вагітності (10-12 тижнів). З анамнезу відомо, що протягом 5 років страждає полінозом, виявлена сенсибілізація до алергенів амброзії, полині.

Яким препаратам варто віддати перевагу у випадку загострення алергічного риніту?

Які рекомендації необхідно дати для профілактики атопічних захворювань у майбутньої дитини?

ЗАВДАННЯ 4

У чоловіка 52 років, після контакту зі СМС на шкірі рук, живота з'явилися множинні висипання, які сопроводжуються вираженою сверблячкою. З анамнезу відомо, що хворий протягом 10 років страждає ІХС: постінфарктний кардіосклероз, блока правої ніжки пучка Гіса.

Які антигістамінні препарати доцільно призначити в даній ситуації?

Додаток 10

Особливості клініко-анамнестичної діагностики лікарської алергії

У зв'язку з актуальністю проблеми лікарської алергії для охорони здоров'я і труднощами її діагностики необхідно дотримуватися етапності у виявленні ЛА і ідентифікації ліків-алергенів. Згідно з наказом МОЗ і АМН України від №127/18 від 02.04.2002 вона повинна бути такою :

І етап. Клініко - анамнестична діагностика.

За даними анамнезу виділяють наступні контингенти:

Звисокою ймовірністю розвитку алергічних реакцій на лікарські препарати. До них відносять:

•хворі з побічними реакціями на лікарські препарати в минулому, які проявлялися явищами ЛА;

•хворі з алергічними реакція немедикаментозного генезу (БА, АР);

•категорії, які мають постійний професійний контакт із лікарськими препаратами (мед -і фармробітники, співробітники фарм. заводів, хімпідприємств.

•хворі з автоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і довго приймає ліки.

Також необхідно відокремити лікарську алергію від токсичних і псевдоалергічних реакцій на ліки.

72

Диференціально - діагностичні ознаки токсичних, псевдоалергічних і алергічних реакцій на лікарські препарати

Додаток 11

ІІ етап. Модифіковані шкірні проби з лікарськими препаратами Показання: особам, у яких після 1 етапу запідозрена наявність сенсибілізації до певного

лікарського препарату, а також у контингенту пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку лікарської алергії.

Протипоказання:

1.Перенесений у минулому анафілактичний шок на який-небудь лікарський препарат, а також сидроми Лайєла, Стівена-Джонсона.

2.Ідентифікована алергічна реакція в минулому на препарат, з яким повинне проводиться тестування.

3.Загострення алергічних, шкірних захворювань.

4.Психічні захворювання, вагітність.

5.Дітям молодше 5 років (дітям дозволяється проводити тестування не більше 2 препаратами одночасно).

6.Стадія декомпенсації важких хронічних захворювань (серця, нирок, печінки), важка форма цукрового діабету

7.При лікуванні антигістамінними препаратами тестування відкладається на 5 днів, системними ГК - на 10 днів.

Техніка постановки

1.Приготувати розчин лікарського препарату зі стандартною розводящою рідиною. Звичайно готується 0,5%-2% розчин (при ознаках високого ступеня сенсибілізації до лікарського препарату готовлять розчини більше низької концентрації 0, 1-0,2 %). Для антибіотиків готовлять розчин, що містить 1000 ОД антибіотика в 1 мл. Одночасно не слід проводити тестування більше чим з 3-4 лікарськими препаратами.

2.Протерти шкіру передпліччя 70% розчином етилового спирту.

3.Відступивши на 10 см від ліктьового згину, нанести з інтервалом в 2 см краплі 0,01% р-ну гістаміна (позитивний контроль), тест-контрольної рідини (негативний контроль) і р-ни відповідних лікарських препаратів

4.Через краплі одноразовими ланцетами для прик-тесту (окремими для кожного розчину), проводиться укол ланцетом до упору обмежника. Можна використовувати ротаційний прик-тест: спеціальними компакт-ланцетами для прик-тесту проводиться укол шкіри, фіксація ланцета в шкірі до 3 сек, потім повільний поворот на 180 в одну сторону і на 180 в іншу сторону.

73