Гипогликемия у новорожденных

2014

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва

1

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Методические рекомендации

тальнойПодготовленымедицины: Российской ассоциацией специалистов перина- Одобрены: Союзом педиатров России

Авторский коллектив:

Иванов Д.О. Шабалов Н.П. Петренко Ю.В.

3

Методические рекомендации подготовлены при участии:

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Союза педиатров Санкт-Петербурга

4

5

АКТУАЛЬНОСТЬ.ИСТОРИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ

Глюкоза крови является одним из компонентов внутренней среды организма и концентрация ее в крови поддерживает- ся на относительно постоянном уровне. Из этого совершенно ясно,чтообсуждаемаяпроблеманеразрывносвязанасучением о постоянстве внутренней среды организма.

Основоположником учения о постоянстве внутренней сре- ды организма (гомеостазе) является Клод Бернар (1813-1878). Широкоизвестнаегоформулировка:«Постоянствовнутренней среды – залог свободной и независимой жизни», являющаяся актуальной и в настоящее время. В наиболее четком и ясном виде положения своего учения он сформулировал в 1871 году, незадолго до смерти. И вот уже более 130 лет различные науч- ные школы разрабатывают проблемы, впервые сформулиро- ванные эти великим физиологом. Вот некоторые из них:

1. Бернар К. впервые установил происхождение глюкозы крови. Он доказал, что глюкоза крови происходит из печени. 2. Он установил, что в печени глюкоза скапливается и пре- вращается в гликоген, а при недостаточном содержании са- харавкровигликогенпеченисновапревращаетсявглюкозу. 3. Он впервые высказал мысль о ферментативном характере расщепления углеводов, о наличии фермента, быстро разру- шающего сахар крови в молочную кислоту, о том, что этот ферментвстречаетсявмышцах,впечени,особенножемного его в эмбриональной ткани.

4.БернарК.впервыеописалразвитиегипергликемииуболь- ного постгеморрагическим шоком. [1,2] В настоящее время гипогликемия и/или гипергликемия

рассматривается как маркер остро развившегося критическо- го состояния, зачастую отражающего его тяжесть и инсулино- вую резистентность. Не последнюю роль в ее развитии играют

6

контринсулярные гормоны, обеспечивающие регуляцию гоме- остаза в норме и в условиях критического состояния. Вначале гипогликемия была описана у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, поэтому повреждения связывали не толь- коснарушениямиобменаглюкозы,ноисдругимипатогенети- ческими звеньями диабетической фетопатии.

В 1959 году Корнблат М. [3] описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами, у которых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концен- трации глюкозы и были купированы внутривенной ее инфузи- ей. Кроме того, впоследствии у двух детей из этой группы раз- вились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб.Этинаблюденияпослужилитолчкомкмногочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критиче- ского уровня глюкозы и частоты гипогликемий у новорожден- ных.

7

ВОПРОСЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

УОсобенностиплодапримернообмена50%глюкозывсейэнергетическойу новорожденныхпотребности. ор- ганизма обеспечивает глюкоза. Еще половину – аминокислоты и лактат. Глюкоза трансплацентарно попадает к плоду по гра- диенту концентрации, поэтому уровень глюкозы в плазме кро- ви плода в норме составляет примерно 60-80% от концентра- ции глюкозы в плазме матери (беременной женщины).

Потребление глюкозы плодом достаточно высокое и состав- ляет приблизительно 7 граммов на 1 килограмм веса в сутки, или 5 мг/кг в минуту. Указанная величина примерно равна эндогенному образованию глюкозы после рождения. Установ- лено, что ферментативные системы, участвующие в глюконе- огенезе и гликогенолизе, имеются в печени плода, по крайней мере, в 3 триместре беременности [4, 5], но остаются в эмбри- ональный период неактивными, если не оказывают действие дополнительные факторы, например, голодание матери. Хотя печень плода содержит в 3 раза больше гликогена, чем печень взрослого человека, при рождении печеночный гликоген со- ставляет примерно всего 1% общих запасов энергии. Таким об- разом,плодпрактическицеликомзависитотуровняглюкозыв крови матери, так как сам активно ее образовывать не может.

Если же потребности тканей плода не может быть обеспече- ныиз-загипогликемииуматериилиплацентарнойнедостаточ- ности,топлодможетиспользоватьальтернативныеисточники энергии,такиекаккетоновыетела,полученныеприокислении жирных кислот.

Принизкомпоступленииглюкозы,длительносохраняющем- ся, ткани плода начинают продукцию глюкозы, сначала путем гликогенолиза, а затем и глюконеогенеза. Кроме того, проис- ходят комплексные изменения в метаболизме глюкозы, влия- ющие на рост и развития плода и имеющие непредсказуемые

8

метаболические изменения в последующем [6,7].

Инсулин не проходит трансплацентарно, и поэтому его уро- вень у плода не зависит от уровня у матери. β-клетки поджелу- дочной железы плода только в последний триместр беремен- ности становятся чувствительными к концентрации глюкозы. Именно в этот момент они заметно увеличиваются в объеме.

Другая ситуация возникает при низком поступлении глюко- зыкплоду.Повышаетсячувствительностьтканейкинсулинуи усиленное поступление глюкозы внутрь клеток.

Продолжающийся дефицит глюкозы приводит к наруше- нию функций β-клеток поджелудочной железы и снижению выработки ими инсулина. Кроме того, на этом фоне возника- ет блокирование «проксимального» сигнала инсулина в пече- ни, приводящего к повышению активности фосфоэнолпируват карбоксиназы (фермента глюконеогенеза) и повышению син- теза глюкозы, а, соответственно, гипергликемии [8, 9, 10]. При этом необходимо учитывать, что длительная гипергликемия, подобно тому как это происходит при гестационно-зависимом сахарном диабете у женщин, может вызвать как снижение син- тезаинсулина,такиснижениечувствительноститканейкнему [11].Вышеперечисленное,отчастиобъясняетсклонностьдетей с задержкой внутриутробного развития, как к гипо-, так и ги- пергликемиям.

Баланс между глюконеогенезом и гликогенолизом поддер- живается с помощью ферментов: глюкогенсинтетазы и фосфо- рилазы соответственно. Протеинкиназы, активируя повыше- ние цАМФ в гепатоците, стимулируют активность печеночной фосфорилазы и инактивируют гликогенсинтетазу. Таким обра- зом,повышениеуровняцАМФвгепатоцитестимулируетглико- генолиз, а снижение – глюконеогенез.

ИзменениеуровняцАМФвгепатоцитахзависитотгормонов, регулирующих метаболизм глюкозы. Это инсулин и так назы-

9

ваемые контринсулярные (противорегулирующие) гормоны (глюкагон,соматостатин,гормон,катехоламины,кортизол).Ос- новными контринсулярными гормонами являются глюкагон и адреналин. Адреналин стимулирует выброс из клеток лактата и аланина, стимулируя периферические β-рецепторы. Другие гормоныдействуютпермиссивно,акортизолимееточенькрат- ковременный эффект на уровень глюкозы крови.

Выработку инсулина стимулирует повышение глюкозы кро- ви. Уровень цАМФ в гепатоците снижается в присутствии инсу- лина, таким образом, стимулируя синтез гликогена.

В большинство тканей, в том числе и в мозг, глюкоза по- ступает по градиенту концентрации, но мышечные, жировые клетки, а также гепатоциты являются инсулинзависимыми. Внутриклеточная глюкоза фосфорилирована. Когда в клетках происходит окисление жирных кислот цитоплазматической глюкозо-6-фосфотазой, ее концентрации возрастают, ингиби- руя активность гексокиназы, и уменьшая способность клетки фосфорилировать глюкозу. В целом, окисление жира в клетках снижает образование глюкозы в них и стимулирует глюконе- огенез в печени таким образом, в организме поддерживается баланс между образованием глюкозы и ее использованием. В последние 30 лет появилась возможность, используя глюкозу, меченную радиоактивными изотопами, оценить продукцию глюкозыуноворожденных.Так,KalhanS.C.ссоавторами[12,13, 14], исследуя образование глюкозы у детей, начиная со вторых суток жизни, получили величины 4,3-8,5 мг/кг·мин. Другие ис- следователи приводят меньшие значения глюкогенеза (3,8-4,9 мг/кг·мин).

Доказано [15], что инфузия глюкозы у взрослых подавляет эндогенное образование глюкозы за счет увеличения синтеза инсулина. Такое же явление доказано у здоровых новорожден- ных, а у больных указанный эффект менее выражен, особенно у глубоконедоношенных детей. Эти исследования доказывают

10