Гинекологическое исследование

УДК 616.1-07(075.58)

ББК 57.1-4я73

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители:

кандидат медицинских наук, доцент

Журавлѐва Вера Ивановна,

кандидат медицинских наук, ассистент

Орлов Юрий Валерьевич

Рецензенты:

зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2, доктор медицинских наук, профессор

Фаткуллин Ильдар Фаридович,

профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА, доктор медицинских наук

Замалеева Роза Семѐновна

Методы исследования гинекологических больных: Методическое пособие для студентов / В.И. Журавлева, Ю.В. Орлов. – Казань: КГМУ, 2011. – 27 с.

В учебно-методическом пособии авторы представили классические и современные методы обследования и диагностики, применяемые в гинекологии. Данное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов и может использоваться ими при подготовке к практическим занятиям. Будет также полезно интернам, ординаторам и аспирантам для систематизации полученных знаний курса акушерства и гинекологии.

Казанский государственный медицинский университет, 2011

В современной гинекологической практике применяются клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, которые позволяют специалисту определить состояние женского организма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

Жалобы

‒ это первое, о чѐм узнает специалист. Жалобы бывают первостепенными, которые являются симптомами основного заболевания (кровотечение, боли, выделения из половых путей и т.п.), и сопутствующими (прибавка массы тела, раздражительность, нарушение сна и т.п.).

Первостепенные ‒ нарушения менструальной функции (аменорея, АМК, олигоменорея, опсоменорея и другие), нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, мертворождения и т.д.), нарушения половой функции (диспареуния и т.п.), нарушения секреторной функции (бели и т.п.)

Сопутствующие ‒ болевой синдром, отѐчность, утомляемость, нарушение состояния кожи и волос и т.д.

Анамнез жизни

Перенесѐнные заболевания ‒ детские инфекции, хронические заболевания внутренних органов по системам; вредные привычки (никотин, алкоголь, наркотики), условия работы, жизни, питания; оперативные вмешательства, гемотрансфузии, травмы, другие стрессорные ситуации.

Сбор анамнеза следует разделить на анамнез жизни и анамнез основного заболевания. Следует расспросить о рождении ребѐнка и его развитии с рождения и в детстве, в том числе узнать массу и рост новорожденной, поскольку неблагоприятное течение беременности и родов может в последующем сказаться на развитии девочки. Перенесѐнные инфекционные заболевания в детстве (корь, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный паротит и т.д.), острые респираторно-вирусные инфекции и хронические воспалительные заболевания органов дыхания, мочевыделения, желудочно-кишечного тракта. Уточнить возраст и характер течения заболевания, частоту рецидивов, применяемое лечение и его эффективность.

Наследственность ‒ отягощѐнность онкологическими, эндокринными и другими заболеваниями, заболеваниями ССС, семейный анамнез. При опросе больной необходимо получить информацию о семейном анамнезе, особенно о состоянии здоровья родителей пациентки и ближайших родственников, о наличии в семье больных с онкологическими, психическими, наследственными заболеваниями. Для прогнозирования репродуктивного здоровья пациентки следует получить информацию: о состоянии менструального цикла, течении беременности и родов, наличии гинекологических заболеваний у матери и родственниц по материнской и отцовской линиям, поскольку почти в половине случаев тип и характер гинекологических заболеваний может повториться.

4

Репродуктивный анамнез. Особое место в предварительной оценке состояния женского здоровья принадлежит данным о функциях репродуктивной системы ‒ менструальной, сексуальной, генеративной, секреторной.

Менструальная функция. Возраст, период полового созревания, половое

ифизическое развитие девочки с рождения, менструальный цикл ‒ ритм, регулярность, интервалы, менструации ‒ продолжительность, хронология, объѐм менструальной кровопотери, нарушения. Важное значение, особенно в периоде полового созревания, приобретают любые стрессовые воздействия, в том числе психические и эмоциональные нагрузки, физические перегрузки, гиперинсоляции, периоды акклиматизации, травмы, оперативные вмешательства, которые могут оказать неблагоприятное влияние на становление женского организма.

Менструальная функция является самым ярким проявлением репродуктивного здоровья, поскольку появляется в возрасте 12-13 лет (менархе)

изаканчивается в возрасте 50-53 лет (менопауза). Изменение времени наступления менархе или менопаузы в сторону уменьшения (раннее) или увеличения (позднее) возраста свидетельствует о нарушениях репродуктивной системы.

Характеристикой менструальной функции является менструальный цикл, который имеет свои определѐнные сроки и размеры. Самым главным признаком состоятельности репродуктивной системы является ритм менструаций. Между менструациями обычно проходит три-четыре недели. Нормальным менструальным циклом считается цикл продолжительностью 28-30 дней (21 - 35), считая от первого дня очередной менструации, при условии, что каждая следующая менструация приходит через равные промежутки времени. Укорочение цикла наблюдается редко и является более простым нарушением; удлинение цикла проявляется задержками менструаций от 7 до 90 дней, служат признаком грубого нарушения деятельности яичников. У здоровой женщины обычно менструация продолжается 3-5 (2-7) дней и теряется 30-50 (не более 100) мл крови за всю менструацию.

Половая функция. Начало половой жизни, количество и состояние здоровья партнѐров. Контрацепция ‒ ВМС (внутриматочные спирали), гормональная ‒ КОК (комбинированные оральные контрацептивы), барьерные ‒ презервативы, химические ‒ спермициды, стерилизация (мужская и женская). Половая функция характеризуется возрастом начала половой жизни, количеством и постоянством сексуальных партнѐров. Совершенно необходимо получить информацию о состоянии здоровья супруга или партнѐра, методах контрацепции, которые использует пара. Следует помнить, что современные контрацептивные средства позволяют не только не допустить наступления нежелательной беременности, но и препятствовать распространению инфекций, передающихся половым путѐм, в том числе ВИЧ-инфекции.

Детородная функция. Беременности ‒ количество, течение по триместрам (первый ‒ до 13 недель, второй ‒ с 14 по 27 неделю и третий ‒ с 28 недели до

5

родов); роды ‒ течение, осложнение, состояние ребѐнка при рождении, массоростовые показатели при рождении, течение раннего неонаталыюго периода; аборты ‒ самопроизвольные и артифициальные, сроки проведения, техника, осложнения. Детородная функция характеризуется сроком наступления желаемой беременности не позднее 12 месяцев от начала половой жизни без применения контрацепции. Для анализа репродуктивной функции следует уточнить число беременностей, течение по триместрам, осложнение угрозой прерывания беременности, явлениями раннего токсикоза и позднего гестоза, а также продолжительность и течение родов и состояние ребѐнка при рождении. Наличие в анамнезе самопроизвольных или искусственных абортов, особенно в поздние сроки беременности, внутриутробная гибель плода или мертворождение являются признаками серьѐзных нарушений репродуктивного здоровья женщины и требуют специального обследования и .течения.

Секреторная функция. Бели ‒ характер, время появления. Проявлением ряда гинекологических заболевании являются бели. В норме секреторная функция поддерживается таким образом, что выделения из половых путей не ощущаются женщиной. Появление белей почти всегда свидетельствует о наличии воспалительного процесса влагалища, матки и придатков или, изредка, об эндокринных расстройствах. Снижение секреторной функции наблюдается при резко выраженной гипофункции яичников и проявляется сухостью вульвы и нарушениями полового акта.

Гинекологический анамнез. История заболевания, обследование и лечение (эффективность).

Анамнез основного заболевания. В последующем следует провести анализ гинекологических заболеваний, которыми страдала или страдает пациентка. Для оценки основного заболевания необходимо уточнить данные о результатах проведѐнного ранее обследования, лечения и эффективности использованных гормональных и других медикаментозных средств.

По окончании опроса и анализа полученных сведений можно сделать предварительную оценку состояния репродуктивной системы и вероятных нарушениях репродуктивного здоровья и начать осмотр больной.

Общее обследование включает оценку общего состояния и состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. При некоторых гинекологических заболеваниях (миома матки, кистома яичников, эндометриоз) нарушены функции смежных органов, а при осложнѐнной внематочной беременности, кистоме яичника, инфицированном аборте может развиться картина острого живота или шоковая реакция.

Определѐнную информацию можно получить при оценке физического состояния и полового развития. Для правильной оценки необходимо определить массо-ростовой индекс, типобиологическую характеристику и морфотип.

Типобиологическая оценка. Изосексуальный, интерсексуальный (вирильный и маскулинный), евнухоидный тип. Морфотип определяется как

6

инфантильный, нормостеничный и гиперстеничный. Разделяют три типа биологической характеристики:

•изосексуальный ‒ половые признаки соответствуют полу человека;

•интерсексуальный ‒ у женщины появляются признаки омужествления;

•евнухоидный ‒ половые различия не определяются.

Для женского типа характерны равномерное распределение подкожножировой клетчатки, широкий таз, узкие плечи, развитые молочные железы, наличие талии. Для мужского типа характерны широкие плечи, хорошо выраженная мускулатура, узкий таз. Евнухоидный тип характеризуется длинными конечностями, отсутствием или недостаточностью вторичных половых признаков, плоским туловищем.

В настоящее время значительная часть населения страдает избыточным весом, что способствует развитию гипертонической болезни, сахарного диабета, нарушению функции печени и т.д. Чтобы правильно оценить соответствие массы тела росту существует несколько методик, наиболее популярен расчѐт индекса массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) ‒ масса тела, кг/рост, м.

Нормальными показателями являются индекс массы тела 20-26. При величине меньше 20 имеет место дефицит массы тела, при индексе более 30 развивается ожирение и возникает высокий риск метаболических осложнений.

Массо-ростовой показатель-индекс массы тела по G. Вгеу (1978). Масса (кг): рост (м). Нормативные показатели ‒ 20-25, у подростков ‒ 19-21, более 26 ‒ риск метаболических нарушений, более 30 ‒ ожирение.

Особое внимание необходимо уделить осмотру кожных покровов. У здоровой женщины чистая, гладкая, розоватой окраски кожа, оволосение имеется только в подмышечных и лобковой зонах. Появление оволосения на голенях и предплечьях расценивается как гипертрихоз, появление волос на лице, груди, животе называется гирсутизмом. Существует специальная шкала для оценки гирсутизма, при этом по степени оволосения разных областей тела высчитывается гирсутное число. У женщин европейской части России гирсутное число ‒ 3-5, у восточных и южных женщин несколько больше. Появление гирсутизма является признаком появления в женском организме большого количества андрогенов.

Состояние кожи и покровов ‒ гирсутизм и гипертрихоз. D. Ferriman, J. Galwey (1961) зоны ‒ 11 (верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя часть живота, нижняя часть живота, грудь, спина, поясница, верхняя часть живота, нижняя часть живота, плечо, бедро, предплечье, голень), степень оволосения ‒ 0, 1 ‒ отдельные волоски, 2 ‒ небольшие скопления, 3 ‒ сплошное редкое покрытие, 4 ‒ сплошное густое покрытие.

Степень полового развития ‒ Ма (молочные железы), Ах (подмышечное оволосение), Р (лобковое оволосение).

Ма ‒ состояние (правая и левая), отделяемое, пальпация (ФКМ ‒ фибрознокистозная мастопатия).

7

Степень полового развития имеет большое значение при обследовании девушек и молодых женщин, особенно если они жалуются на аменорею, нарушения менструального цикла или бесплодие в браке. Оценивается половое развитие в степени от I до IV развития молочных желез (Ма), оволосения в подмышечных (Ах) и лобковой (Р) областях. К завершению периода полового созревания (16-18 лет) степень полового развития соответствует детородному возрасту. При физическом и половом инфантилизме, генетических заболеваниях степень полового развития не соответствует календарному возрасту.

Общий статус ‒ оценка по системам.

Гинекологический статус. Гинекологическое обследование проводится на специальном кресле в полулежачем положении пациентки с согнутыми в коленях и разведѐнными с помощью ногодержателя ногами. Для проведения полноценного гинекологического обследования женщина должна быть специальным образом подготовлена (опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки). Специалист должен проводить обследование в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое обследование начинается с осмотра наружных половых органов с оценкой строения больших и малых половых губ, клитора, состояния наружного устья мочеиспускательного канала, протоков парауретральных и больших желѐз преддверия влагалища, вульвы, промежности. Признаком нарушения внутриутробного полового развития является наличие урогенитального синуса, а последующей гиперандрогении ‒ увеличение размеров клитора. Правильное строение наружных половых органов по женскому типу, клитор не увеличен, слизистая вульвы чистая, розовой окраски.

Осмотр при помощи зеркал. Осмотр стенок влагалища и шейки матки производится с использованием стерильного инструментария. Наиболее часто используются ложкообразные и створчатые зеркала. В настоящее время в амбулаторных условиях пользуются одноразовыми комплектами инструментов.

Перед введением зеркала половые губы разводят пальцами левой руки. Створчатое зеркало, в сомкнутом виде правой рукой параллельно половой щели, вводится до середины влагалища. Затем сомкнутое зеркало поворачивают в поперечном размере и продвигают до сводов влагалища, постепенно раскрывая створки зеркала. Таким образом шейка матки обнажается. Осмотр стенок влагалища производится при выведении зеркала.

Ложкообразное зеркало вводится ребром параллельно боковой стенке влагалища, затем зеркало поворачивают поперѐк, фиксируют заднюю стенку влагалища и выводят шейку матки. Параллельно зеркалу вводят переднее зеркало-подъѐмник, которое фиксирует переднюю стенку влагалища. Осмотр передней стенки влагалища проводится при выведении зеркала-подъѐмника, задняя стенка осматривается при постепенном выведении ложкообразного зеркала.

При осмотре шейки матки проводится оценка еѐ формы (коническая, цилиндрическая, деформированная), величины, положения, состояния слизистой

8

оболочки, наличия патологических образований, тестов функциональной диагностики (симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи). При исследовании стенок влагалища оценивается окраска слизистой, степень складчатости, признаки опущения стенок влагалища, состояние мышц тазового дна.

После осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки проводится двуручное (бимануальное) исследование с целью определения состояния внутренних половых органов ‒ матки и придатков.

Вагинальное исследование. Сложенные указательный и средний пальцы правой руки вводятся во влагалище, и проводится оценка состояния стенок влагалища, определение размеров, формы и консистенции шейки матки. Пальцы левой руки располагаются на передней брюшной стенке на уровне надлобковой области. Между пальцами рук определяется матка, еѐ расположение, форма, консистенция, подвижность, болезненность. Затем пальцы обеих рук постепенно перемещают от матки по направлению к боковым стенкам таза, исследуя область придатков матки, тазовую брюшину, клетчатку и связки малого таза. Маточные трубы без патологических изменений обычно не пальпируются, нормальные яичники с обеих сторон определяются в виде овоидных образований размерами

3x4 см.

Ректально-абдоминальное исследование. Исследование проводится в резиновых перчатках с дополнительным напальчником на среднем пальце. Перед введением пальца правой руки в прямую кишку на него наносится вазелин. Ректальное исследование применяется у девственниц, при пороках развития матки и влагалища и при показаниях со стороны половых органов.

Бактериоскопическое исследование содержимого нижних отделов мочеполовой системы: влагалища, канала шейки матки и уретры. Для последующего исследования готовятся сухие предметные стекла, на которых отмечены три деления: первое с буквой U ‒ уретра (urethra), второе с буквой С ‒ цервикальный канал шейки матки (cervix), третье с буквой V ‒ влагалище (vagina). При взятии мазков следует помнить, что следует пользоваться только стерильным инструментом и на каждый мазок отдельным инструментом (ложечка Фолькмана).

Мазки берутся у пациентки на гинекологическом кресле до гинекологического обследования и проведения лечебных процедур. Первым берѐтся мазок выделении из уретры, для чего первую порцию отделяемого из уретры снимают стерильным ватным тампоном, а затем кончиком стерильного пинцета или ложечки материал переносится на предметное стекло на отделение с отметкой U.

Мазок отделяемого цервикального канала берѐтся после обнажения влагалищной части шейки матки в зеркалах. Шейку матки протирают стерильным ватным тампоном, а затем лѐгким поскабливанием получают содержимое цервикального канала и переносят на предметное стекло с отметкой С.

9

Последним получают мазок влагалищного содержимого из заднебокового свода влагалища и помещают на стекло с отметкой V. Одно стекло после высушивания окрашивают метиленовым синим, другое ‒ по способу Грама. В настоящее время ввиду широкого распространения инфекций, передающихся половым путѐм (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, гарднереллѐз, герпес), используются специальные методики взятия материала на бактериологическое, микроскопическое, серологическое, иммунологическое исследование с целью выявления возбудителя. Используются специальные стерильные браншики, ложечки, петли, помещающие исследуемый материал в специальную ѐмкость. Для работы в амбулаторных условиях наиболее целесообразно пользоваться инструментами одноразового пользования.

Микроскопическое исследование влагалищного содержимого проводится с целью определения клеточного состава. Мазки для цитологических исследований готовят из влагалищного содержимого, взятого пипеткой из заднего свода влагалища, высушивают, фиксируют в смеси спирта и эфира. Мазок окрашивают в гематоксилине 7-10 мин до получения слабо-фиолетового окрашивания, промывают в проточной воде, и вновь окрашивают 0,5 мин в 1% растворе эозина, и вновь промывают в проточной воде. Нефиксированный мазок высушивают на воздухе и окрашивают 1 мин фуксином и промывают водой. На подсушенный препарат наносят 1-2 капли 1% раствора метиленового синего и накрывают покровным стеклом. Затем промывают проточной водой и подсушивают.

Соответственно характеру микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалища.

При I степени чистоты во влагалищном содержимом определяется кислая реакция, влагалищные палочки (палочки Дедерлейна) и отдельные эпителиальные клетки.

При II степени чистоты реакция влагалищного отделяемого остаѐтся кислой, появляются сапрофитные бактерии ‒ отдельные кокки, единичные лейкоциты. I и II степени считаются нормальными.

При III степени реакция меняется на щелочную, в мазке преобладают кокки и другие бактерии, лейкоциты.

При IV степени влагалищные палочки отсутствуют, обнаруживается в основном патогенная флора (кокки, кишечная палочка, трихомонады и т.п.), большое количество лейкоцитов.

По цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о гормональной активности яичников. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трѐх слоѐв клеток: поверхностного, промежуточного и базального, в мазках различают 4 вида клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки.

Принято различать четыре реакции кольпоцитограммы:

I реакция ‒ мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, картина характерна для выраженного дефицита эстрогенов.

10

II реакция ‒ мазок состоит из парабазальных и нескольких базальных и промежуточных клеток. II реакция характерна для эстрогеновой недостаточности.

III реакция ‒ в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные. III реакция характерна для нормальной продукции эстрогенов.

IV реакция ‒ в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных.

В овуляторном менструальном цикле в раннюю фолликулиновую и в секреторную фазу наблюдается III реакция, в предовуляторном периоде ‒ IV реакция.

Тесты функциональной диагностики (ТФД). Проводятся для определения гормональной активности яичников и включают в себя измерение базальной (ректальной) температуры, симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи, симптом папоротника, подсчѐт кариопикнотического индекса.

Ректальная термограмма. Базальная температура измеряется ежедневно с 6 до 8 часов утра, до подъѐма с постели, на протяжении 3-6 месяцев. В нормальном менструальном цикле температурная кривая имеет двухфазный характер, разница температур должна составлять не менее 0,6 °С. В первую фолликулиновую фазу цикла температура под действием эстрогенов яичников колеблется от 36,3 до 36,8 °С. После овуляции по мере развития жѐлтого тела и увеличения продукции прогестерона температура поднимается выше 37,0 °С и сохраняется такой на протяжении 10-12 дней. За 1 ‒ 2 суток до наступления очередной менструации температура падает ниже 37,0 °С. При отсутствии овуляции базальная кривая однофазная, с размахом температур не более 0,3 °С.

Симптом зрачка и симптом натяжения шеечной слизи основаны на способности эстрогенов увеличивать секрецию цервикальной слизи, максимальная продукция которой приходится на преовуляторный период, когда по достижении зрелости растущий фолликул вырабатывает значительное количество эстрогенов. В просвете цервикального канала шеечная слизь накапливается и формирует «зрачок», который оценивается от ± до ++++. Кроме того, цервикальная слизь при симптоме зрачка +++ и ++++ имеет свойство растягиваться до 10 см (симптом натяжения шеечной слизи). На предметном стекле по мере высыхания слизь формирует рисунок папоротника (симптом папоротника), который наиболее ярко проявляется в преовуляторный период.

Кариопикнотический индекс (КПИ) рассчитывается при микроскопии влагалищного мазка по количеству крупных плоских поверхностных ороговевающих клеток четырѐхили пятиугольной формы с маленьким пикнотическим ядром. На протяжении фолликулиновой фазы КПИ возрастает, вначале составляет 25-30%, достигает к моменту овуляции максимальной величины (70-80%) и во вторую фазу после овуляции ‒ 20-25%. Достоверное значение ТФД можно получить только при динамическом наблюдении за

11

женщиной на протяжении менструального цикла с интервалом 2-3 суток и оценивая в комплексе несколько тестов.

Следует знать, что женщине, желающей иметь здорового ребѐнка, необходимо провести полное обследование с оценкой репродуктивного и соматического здоровья и пройти должное лечение не позднее 3 месяцев до наступления желательной беременности.

Ультразвуковое исследование

Использование ультразвукового сканирования получило широкое распространение в гинекологической практике. Метод основан на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию.

Исследование проводится с использованием датчиков частотой 2,35 и 3,5 МГц и влагалищных датчиков частотой 5 МГц, при этом отражѐнные сигналы дают на экране изображение внутренних органов. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Целесообразно проводить контрольное диагностическое исследование на 5-8-й день менструального цикла и в динамическом режиме для оценки овуляторного цикла. Нормальными величинами считаются толщина эндометрия 10-15 мм перед и не более 0,5 см после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и размера 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным.

Инструментальные методы

Наиболее простыми и часто используемыми диагностическими манипуляциями являются зондирование матки, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (эндометрия и эндоцервикса), пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Наибольшее применение они нашли в ургентной практике.

Зондирование матки производится специальным маточным зондом с сантиметровой шкалой делений для уточнения положения, определения длины и наличия патологических образований в полости матки. Для зондирования матки шейка обнажается в зеркалах, и передняя губа после обработки дезинфицирующим средством фиксируется пулевыми щипцами. Затем стерильный зонд осторожно вводится без напряжения через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Нормальная длина матки по зонду

7-8 см.

Кульдоцентез. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится для получения содержимого позадиматочного пространства при подозрении на внематочную беременность. Для этой процедуры медицинская сестра готовит ложкообразные зеркала, зеркало-подъѐмник, пулевые щипцы, корнцанг, острую длинную иглу с широким просветом, шприц, стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки), дезинфицирующие средства.

12

После обнажения шейки матки в зеркалах задняя губа фиксируется пулевыми щипцами и отводится кпереди, обнажая задний свод влагалища. Игла осторожно вводится в купол свода на 2 см и шприцем производится забор содержимого позадиматочного пространства.

Биопсия шейки матки производится для получения биоптата для последующего гистологического исследования при патологии шейки матки. Для проведения биопсии готовят ложкообразные зеркала (2 шт.), зеркало-подъѐмник, пулевые щипцы (2 шт.), корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или конхотом, иглодержатель, иглы и шовный материал, ножницы, стерильный материал (ватные тампоны и марлевые салфетки размерами 8 х 10 см). Иссечѐнный участок ткани помещают в баночку с 10% раствором формалина или спиртом 96° и направляют в гистологическую лабораторию. При проведении операции диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса полученный биоптат таким образом направляют на гистологическое исследование.

Выскабливание эндометрия и эндоцервикса

Выскабливание может быть диагностическим, когда удалѐнную слизистую оболочку эндометрия и/или эндоцервикса подвергают гистологическому исследованию и терапевтическим, когда с лечебной целью удаляют патологически изменѐнную слизистую оболочку матки или задержавшиеся в еѐ губчатом слое остатки плодного яйца.

После асептической обработки наружных половых органов, шейки матки и влагалища, переднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами. После определения направления цервикального канала с помощью зонда, выполняется расширение цервикального канала расширителями Гегара. Затем используют кюретку №1, выскабливают эндоцервикс; кюреткой №4 (№6 при необходимости) удаляют функциональный слой эндометрия. Полученный биоптат маркируют в отдельных ѐмкостях и отправляют на гистологическое исследование.

Цитологические и гистологические исследования

Исследования мазков шейки матки, аспиратов из полости матки, получаемых при помощи шприца Брауна, мазки-отпечатки слизистой шейки матки и других участков половой системы используются для ранней диагностики рака половых органов. Полученный мазок наносят на предметное стекло, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают гематоксилин-эозином и просматривают на наличие атипических клеток. Наличие в мазке выраженной клеточной атипии и анаплазии, полиморфизма клеток и ядер (крупные клетки с большим пикнотическим ядром), неравномерности величины клеток и ядер, большого числа митозов, интенсивности окраски и неравномерности распространения хроматина свидетельствует о развитии рака. Цитологический метод широко используется в гинекологической практике для гистологического исследования биоптатов различных тканей репродуктивной системы, что имеет

13

решающее значение в диагностике и выборе правильной тактики лечения.

Гормональные исследования

Определение концентрации пептидных (ФСГ, ЛГ, пролактин) и стероидных (Е2, Р, Т, кортизол) гормонов в периферической крови при помощи радиоиммунологических методов, а также метаболитов гормонов в крови и моче играет важную роль в диагностике гинекологических заболеваний, особенно эндокринных нарушений. Наиболее часто в гинекологической практике проводится определение фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, эстрадиола (Е2), прогестерона (Р), тестостерона (Т), кортизола и некоторых других. Исследование гормонов для правильной оценки функционального состояния репродуктивной системы целесообразно проводить дважды на протяжении одного менструального цикла. Забор крови производят натощак с 7 до 10 часов утра. Для анализа менструальной функции проводится определение так называемого базального уровня гормонов на 5-8-й день менструального цикла. Для определения состоятельности овуляции и жѐлтого тела исследование проводится на 19-21-й день цикла или +7-8-й день от дня предполагаемой овуляции. Важное значение имеет не только оценка концентрации гормонов, а также соотношения гормонов, например соотношения гормонов ЛГ/ФСГ, Р/Е2, Т/Е2. Следует изучать концентрацию андрогенов надпочечников (ДЭА-S, ДЭА), концентрация которых в плазме в течение цикла особенно не меняется.

Функциональные гормональные пробы

Для определения функциональной состоятельности репродуктивной системы часто применяются разнообразные пробы, суть которых заключается в назначении гормональных средств и динамическом контроле за реакцией организма. Исследования гормонов проводятся не менее двух раз ‒ до начала и по окончании пробы.

Проба с прогестероном, который назначается 1 мл 1% раствора (10 мг) сутки ежедневно в течение 6-8 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобного кровотечения через 2-4 дня после последней инъекции и означает, что в организме имеется некоторое количество эстрогенов. Отрицательная проба показывает, что в организме имеется выраженный дефицит эстрогенов. Возможно использование для пробы таблетированных форм гестагенов (дюфастон, утрожестан, провера).

Проба с эстрогенами и прогестероном. Назначаются фолликулин внутримышечно 1 мл 0,1% раствора (10 000 ЕД) или микрофоллин 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) в сутки на протяжении 7 дней ежедневно, а затем прогестерон 1 мл 1% раствора или 10 мг норколюта (2 таблетки по 5 мг) в сутки на протяжении 6-8 суток. Проба считается положительной при появлении менструальноподобной реакции на 2-4-е сутки после отмены. Отрицательная проба означает наличие патологии матки (аномалии развития, синехии

16

Компьютерная томография

Сущность метода основана на различии интенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещающегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. За ноль принимается величина коэффициента поглощения рентгеновского излучения воды. Органические вещества, входящие в состав человеческого организма, имеют этот коэффициент в диапазоне от 1000 (воздух) до +1000 (кость). Полученная информация, состоящая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография даѐт возможность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов между собой. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см.

Магнитно-резонансная томография

Метод основан на явлении ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), который возникает при воздействии магнитного поля прерывистого радиочастотного импульса на атомную структуру тканей тела. Под воздействием магнитного поля ядра атомов поглощают энергию, которая при его исчезновении высвобождается. Прибор имеет резистивный магнит с напряжѐнностью магнитного поля 0,234 Тл, диаметром возвратной катушки 60 см, рабочая частота составляет 9,95 МГц. В результате в воспринимающих системах формируется изображение исследуемых органов и тканей. Метод позволяет провести качественную оценку структуры тканей, анатомических структур, определение степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатического аппарата, что даѐт преимущества перед другими методами исследования.

Цитогенетические исследования

Проводят специалисты-генетики для выявления врождѐнных дефектов половых желез. Первоначально проводят определение полового хроматина в ядрах клеток соскоба слизистой рта. Шпателем с внутренней поверхности щеки берѐтся соскоб, который высушивают на воздухе, помещают для фиксации на 10 мин в раствор метанола, затем окрашивают ядерным красителем типа орсеин. Из общего числа в 100 ядер высчитывается процент ядер, содержащих тельца полового хроматина. В норме его содержание соответствует 16-28%.

При необходимости проводится исследование кариотипа на препаратах метафазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов по специальной методике.

Методы исследования при СПКЯ

Необходимо наличие хотя бы 2 из 3 нижеперечисленных критериев:

1) сочетание гиперандрогении с морфологическими признаками овариального поликистоза, но на фоне регулярных по ритму менструаций и

17

ановуляторных по незрелости фолликулов (т.е. на фоне “ановуляторных циклов”);

2)сочетание менструальной дисфункции с ультразвуковыми (УЗ) – признаками овариального поликистоза, но в отсутствие гиперандрогении (в отечественной литературе – так называемая безгирсутная форма СПКЯ);

3)сочетание менструальной дисфункции с гиперандрогенией, но в отсутствие явной УЗ-картины овариального поликистоза.

У пациентки с хотя бы 2 из 3 критериев необходимо проведение исследования следующих гормонов для исключения другой патологии. К ним относят:

1. 17-гидроксипрогестерон,

2. Тиреотропный гормон,

3. Пролактин,

4. Кортизол.

Кроме того, крайне важной представляется особая клиническая настороженность во избежание опасности диагностической ошибки, связанной с пропуском достаточно редких, но наиболее грозных и потенциально фатальных болезней надпочечников или яичников (гиперкортицизм, вирилизирующая опухоль).

Установление гиперандрогении:

На основе полуколичественной (балльной) оценки гирсутизма (патологического оволосения в андрогензависимых участках лица, туловища и конечностей по шкале Ферримэна и Голлвея) с учѐтом наличия простых угрей (acne vulgaris) и/или облысения по мужскому типу (андрогенной алопеции). В этих случаях лабораторная верификация избытка андрогенов в крови (моче) не нужна.

При безгирсутной форме:

1.Оценка и общего и свободного тестостерона, андростендиола, дегидроэпиандростерона-сульфата.

2.Оценка индекса свободного тестостерона: результат деления стократной величины уровня общего тестостерона на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ТЭСГ).

Также необходимо:

1.Определить лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) (характерно увеличение ЛГ и изменение индекса ЛГ/ФСГ).

2.Произвести трансвагинальное УЗИ (для СПКЯ характерно увеличение объѐма яичников более 9 см, наличие 10 фолликулов и более диаметром до 10 мм, остановившихся в своѐм развитии в результате действия ряда факторов, расположенных по периферии яичника, под утолщѐнной капсулой. Наиболее специфичным диагностическим признаком является наличие высоковаскулярной, гиперэхогенной стромы, вокруг которой расположено большое число фолликулов – «синдром ожерелья»).

18

3. На современном этапе практическая диагностика нарушений углеводного обмена рекомендуется только при наличии дополнительных факторов метаболического риска – пациенткам с СПКЯ, имеющим ожирение и/или отягощѐнную наследственность по сахарному диабету типа 2. Инсулинорезистентность может быть установлена по наличию хотя бы 2 из 4 суррогатных признаков – по повышению уровня триглицеридов, снижению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности артериальной гипертензии, гипергликемии натощак или через 2 ч после углеводной нагрузки.

Методы диагностики при бесплодном браке

Обследование супружеской пары должно проводиться одновременно двумя специалистами – гинекологом и андрологом и план ведения уточняется в зависимости от выявленных факторов бесплодия. Дополнительно проводится консультирование с терапевтом, маммологом, эндокринологом, невропатологом, психотерапевтом и по показаниям – с сексопатологом.

1.Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и еѐ связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье.

2.Анамнез включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесѐнных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза. Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путѐм (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи). В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.

3.Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желѐз; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование.

4.Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17-ОП и ДЭАС. При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла). При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение

19

тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину.

5.Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.

6.Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений всѐ ещѐ проводится с помощью ГСГ. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия, используемая в европейских клиниках. В нашей стране этот метод, к сожалению, пока не получил широкого распространения и применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия. Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).

7.Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки

ияичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании.

8.Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований.

9.Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубноперитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение СПКЯ.

10.Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.

Методы исследования при аменорее

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

Классификация

Аменорея может быть ложной и истинной.

Ложная возникает при атрезии влагалища, эндоцервикса и девственной плевы. Циклические изменения в яичниках и матке не нарушены.

При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в