Metodicheskoe_posobie_Immunodefitsity

41

Наиболее частые причины вторичных иммунодефицитов

1) ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

А) Вирусные инфекции (вирусы кори, герпеса,

цитамегаловирус и т.д.) обычно сопровождаются функциональной недостаточностью клеточного звена иммунной системы, что обусловлено цитопатическим эффектом вирусов.

Особо следует выделить ВИЧ-инфекцию, при которой развивается СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД). СПИД – единственная самостоятельная нозологическая форма вторичных иммунодефицитов. Первые сообщения о СПИДе появились в США в 1981 г.

Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Источник ВИЧ – заражённый человек на всех стадиях заболевания. Пути передачи ВИЧ: при половых контактах; при переливании инфицированной крови и её препаратов; при использовании медицинского инструментария, контаминированного ВИЧ; от инфицированной матери ребёнку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери ребёнку и от инфицированного ребёнка кормящей женщине. Группы риска: лица, употребляющие инъекционные наркотики; гомосексуалисты; лица, часто меняющие половых партнеров.

ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности молекулу CD4: Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги, дендритные клетки. Это связано с тем, что поверхностный гликопротеин вируса gp120 имеет высокое сродство к молекуле CD4. Соединяясь с ней, вирус проникает в клетку. Прогрессирующая гибель Т-хелперов способствует развитию клинических проявлений СПИДа. Т- хелперы регулируют запуск реакций и клеточного и гуморального иммунного ответа. Поэтому первично возникший у ВИЧинфицированных лиц клеточный иммунодефицит впоследствии становится комбинированным. Инфицированные Т-хелперы погибают в результате прямого цитопатического действия ВИЧ. В то же время у больных отмечается массовая гибель

42

неинфицированных Т-хелперов по механизму апоптоза (вследствие связывания циркулирующего вирусного белка gp120 с молекулой CD4 этих клеток, а также под действием цитокинов, образующихся в процессе иммунного ответа – ИЛ-2, -7, ФНО-α и т.д.).

Клинические проявления СПИДа:

1.Инфекционные осложнения в виде развития оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями: тяжёлые энтериты (под влиянием простейших – криптоспоридии, микоспоридии; герпес-вирусов, цитомегаловируса); поражение слизистых оболочек грибами рода Candida; пневмония, вызванная грибами Pneumocystis carinii;

2.Инфекции, вызванные пиогенными бактериями

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza;

3.Развитие злокачественных опухолей вследствие угнетения противоопухолевого иммунитета:

- злокачественные лимфомы – опухоли, исходным клеточным субстратом которых являются преимущественно В- и Т-лимфоидные клетки различной степени зрелости;

- саркома Капоши – злокачественная опухоль с многоочаговым характером роста, происходящая из кровеносных и лимфатических сосудов. Данную опухоль вызывает вирус герпеса человека 8-го типа, который активно размножается в организме только при значительных нарушениях в работе иммунной системы;

4.Поражение ЦНС вследствие прямого повреждающего действия ВИЧ на головной мозг, а также вторичных инфекций (токсоплазма, цитомегаловирус).

Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ до гибели составляет 11 лет.

Диагноз: 1) общий анализ крови: лимфопения; 2) методом

проточной цитометрии отмечается прогрессирующее снижение CD4+Т-лимфоцитов в периферической крови; 3) обнаружение в плазме крови больного антител (IgG, IgM) к структурным белкам вируса gp41, р24, gpl20 (иммуноферментный анализ, метод иммуноблоттинга); 4) метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет обнаружить ДНК провируса в мононуклеарных клетках периферической крови, а также вирусную РНК в плазме крови.

43

Принципы терапии: методы эффективного лечения ВИЧинфекции в настоящее время отсутствуют. Используются антиретровирусные препараты, которые блокируют прикрепление вируса к клеточной мембране, обратную транскрипцию ДНК с вирусной РНК, сборку вирусных РНК и белков. Перспективные разрабатываемые направления: создание вакцины, используя ДНК вируса; применения цитокинов (интерлейкины, хемокины и т.д.) для коррекции иммунного ответа больных. По соответствующим методикам проводится лечение инфекционных и неврологических осложнений, а также злокачественных новообразований.

Б) Микобактериальная (туберкулёз) и протозойные инфекции (лейшманиоз, малярия, трихинеллёз, токсоплазмоз,

аскаридоз и т.д.) индуцируют развитие иммунодефицита за счёт поражения клеток иммунной системы микробными токсинами.

2) ПАТОЛОГИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

А) Нарушение биосинтеза белка. Дефицит белка в организме возникает главным образом при длительном голодании и нарушении белково-синтетической функции печени

(хронический алкоголизм, вирусные гепатиты и т.д.). Недостаточное количество белка обусловливает, прежде всего, нарушение энергообеспечения клеток организма, в том числе и иммунокомпетентных. При патологии печени нарушается также синтез белков системы комплемента.

Б) Нарушение функции щитовидной железы – гипотиреоз и гипертиреоз. Гормоны щитовидной железы (тироксин – Т4, трийодтиронин – Т3) обеспечивают нормальный катаболизм белка в организме. Дефицит этих гормонов (гипотиреоз) или избыток (гипертиреоз) нарушает белковый обмен, что отрицательно сказывается на функционировании иммунной системы – у больных снижается резистентность к инфекционным заболеваниям.

В) Сахарный диабет – заболевание, возникающее вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина. Поздним осложнением сахарного диабета является вторичный иммунодефицит. В отсутствие инсулина глюкоза и аминокислоты

45

функции почек в крови больных накапливаются в высоких концентрациях продукты азотистого обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота). Нарушается экскреция ионов водорода и анионов нелетучих кислот – развивается метаболический ацидоз. Перечисленные вещества подавляют пролиферацию и дифференцировку различных популяций лимфоцитов.

Б) Ожоговая болезнь. При обширных ожогах из структур повреждённых клеток образуются токсические факторы, так называемые «ожоговые токсины». Это вещества белковой природы (олигопептиды, липопротеиды), которые обладают выраженным иммуносупрессивным действием – подавляют фагоцитоз, нарушают функцию Т- и В-лимфоцитов. Кроме того, развитию иммунодефицита способствует быстрое присоединение бактериальной инфекции вследствие отсутствия кожного покрова и нарушение кровообращения в области ожогов. При ожоговой болезни в зоне термического поражения кожи и подлежащих тканей накапливаются медиаторы воспаления. Они обусловливают повышение проницаемости сосудов – развивается экссудация плазмы, в очаге накапливаются плазменные белки. Вследствие указанных процессов в крови резко снижается уровень белка (гипопротеинемия). В результате нарушается энергообеспечение клеток организма, в том числе и иммунокомпетентных.

7) ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК – НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. При данном состоянии отмечается необратимое повреждение клубочкового фильтра (эндотелия капилляров, базальной мембраны и подоцитов). В результате увеличивается его проницаемость для крупных белков плазмы. Отмечается выраженная потеря белка с мочой – протеинурия (более 3,5 г/сутки), в том числе и иммуноглобулинов (IgA и IgG), что приводит к иммунодефициту.

8) НЕКОТОРЫЕ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В патогенезе ряда аутоиммунных заболеваний ключевое значение

46

имеет образование патологических иммунных комплексов, откладывающихся в тканях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит и т.д.). Избыток иммунных комплексов активирует по классическому пути повышенное количество белков системы комплемента. В результате может возникнуть функциональная недостаточность системы комплемента.

9)ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. Опухолевые клетки способны подавлять иммунный ответ. Механизмы: маскировка или утрата антигенов, ассоциированных

сопухолями, ослабление экспрессии молекул МНС I класса, которые презентируют эти антигены; секреция иммуносупрессивных факторов.

10)НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

– применение пестицидов, загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства.

11) ВОЗРАСТНОЙ ИММУНОДЕФИЦИТ. Клинические проявления возникают обычно в возрасте старше 70 лет. В формировании иммунодефицита важную роль играет инволюция вилочковой железы (тимуса), которая начинается в раннем детском возрасте. После 50-60 лет регистрируется ослабление функции Т-лимфоцитов (в первую очередь Т-хелперов), позже снижается их численность в кровотоке и органах.

РАЗДЕЛ 3. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Общие вопросы на понимание терминологии и классификации иммунодефицитов

1. Первичные иммунодефициты возникают вследствие:

а) генетических нарушений в развитии и созревании клеток иммунной системы; б) наличия сопутствующего заболевания, приводящего к

48

нижеперечисленные, кроме:

а) атаксии-телеангиэктазии; б) синдрома Ди Джорджи;

в) тяжёлого комбинированного иммунодефицита (ТКИД); г) наследственного ангионевротического отёка.

7.К первичным иммунодефицитам в системе фагоцитоза относятся все нижеперечисленные, кроме:

а) синдрома «ленивых лейкоцитов»; б) хронической гранулёматозной болезни; в) синдрома Чедиака-Хигаши; г) синдрома Ди Джорджи.

8.К первичному иммунодефициту вследствие недостаточности функции белков системы комплемента относится:

а) транзиторная агаммаглобулинемия у детей; б) наследственный ангионевротический отёк; в) атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар); г) хроническая гранулематозная болезнь.

9.У больных злокачественными новообразованиями развивается вторичный иммунодефицит преимущественно:

11. У больных ВИЧ-инфекцией первично развивается дефицит:

а) гуморального иммунного ответа; б) клеточного иммунного ответа; в) в системе фагоцитоза; г) системы комплемента;

д) всех вышеуказанных механизмов.

Этиология первичных иммунодефицитов

14.Мутации гена, кодирующего тирозинкиназу btk, приводят

кразвитию:

а) синдрома Чидиака-Хигаши (нарушение хемотаксиса фагоцитов); б) агаммаглобулинемии Брутона; в) синдрома Ди Джорджи (гипоплазия тимуса);

г) транзиторной гипогаммаглобулинемии новорождённых; д) гипер-IgM синдрома.

15.Наследственный ангионевротический отёк является следствием:

а) недостаточности антителообразования; б) ослабления фагоцитарной функции нейтрофилов; в) дефектов Т-хелперов;

г) сниженной активности системы комплемента; д) недостаточности С1 ингибитора системы комплемента.

16.Гипер-IgM-синдром возникает вследствие:

а) гиперактивации плазматических клеток, продуцирующих IgM; б) нарушений межклеточных взаимодействий между Т- и В- клетками (СD40L-CD40) и как следствие невозможность переключения синтеза IgM на другие типы АТ (IgG и IgA);

в) нарушений созревания В-клеток по причине мутации гена btk. 17. Мутации гена, кодирующего АТМ-протеинкиназу,

50

18.Дефицит фермента аденозиндезаминазы (АДА) является основным фактором в развитии:

а) наследственного ангионевротического отёка; б) хронической гранулёматозной болезни;

в) селективной недостаточности IgA;

г) аутосомно-рецессивной формы ТКИД; д) сцепленной с Х-хромосомой формы ТКИД.

19.Недостаточность общей γ-цепи цитокинов – факторов роста Т-клеток ‒ является причиной развития:

а) формы ТКИД, сцепленной с Х-хромосомой; б) синдрома Ди Джорджи; в) хронической гранулёматозной болезни;

г) аутосомно-рецессивной формы ТКИД.

20.Дефицит фермента НАДФ-оксидазы является основным фактором в развитии:

а) наследственного ангионевротического отёка; б) хронической гранулёматозной болезни;

в) недостаточности секреторного IgA; г) различных форм ТКИД.

21.Хроническая гранулёматозная болезнь является следствием:

а) недостаточной активации белков системы комплемента; б) нарушения межклеточных взаимодействий между Т- и В- лимфоцитами;

в) нарушений бактерицидных механизмов системы фагоцитоза; г) пониженной активности В-клеток и снижения синтеза антител.

22. Отсутствие экспрессии CD40L(CD154) на Т-клетках приводит к:

а) нарушению хемотаксиса нейтрофилов в очаг воспаления (синдром Чедиака-Хигаши); б) нарушению межклеточных взаимодействий между Т- и В-

клетками и невозможности переключения изотипов, синтезируемых АТ с IgM на IgG и А (гипер-IgM-синдром);

в) невосприимчивости лимфоцитов к инфицированию ВИЧ-1; г) всему вышеперечисленному.