41-44

41. Этиология цирроза печени (инфекционные, нутритивные факторы, роль алкоголя и токсических веществ). Роль иммунологических нарушений. Схема обследования больных.

Ответ: Цирроз печени - хроническое заболевание с прогрессирующим поражением печени и полной перестройкой ее ткани, в результате чего развиваются тяжелые нарушения всех функций печени и хроническая печеночная недостаточность.

Этиология Факторами риска, приводящими к развитию цирроза печени, являются:

• Вирусные гепатиты (B, C, D) — острое воспаление ткани печени, вызываемые: вирусом гепатита В, вирусом  гепатита С, вирусом гепатита D.

• Алкоголь. Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует употребление алкоголя в течение более 10 лет.

• Иммунные нарушения:

  • аутоиммунный гепатит (заболевание, при котором иммунная система организма начинает атаковать собственные клетки печени);

  • первичный билиарный цирроз (аутоиммунное поражение желчных протоков).

• Заболевания желчных путей:

  • внепеченочная обструкция (закупорка) желчных путей;

  • первичный склерозирующий холангит (воспаление и образование рубцовой ткани в желчных путях);

  • желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре).

• Токсический гепатит (поражение ткани печени в результате  действия лекарственных препаратов, ядов, токсинов, химикатов).

• Портальная гипертензия (повышение давления в главной вене печени — воротной).

• Синдром Бадда-Киари (возникновение венозного застоя в печени).

• Некоторые наследственные заболевания (к примеру, болезнь Вильсона-Коновалова (заболевание, при котором в печени накапливается медь из-за дефекта в ее обмене веществ).

Тактика обследования пациентов с циррозом печени

Сбор анамнеза: длительное потребление алкоголя, и др.хим веществ, наличие хронических заболеваний печени, вирусные гепатиты, наследственность.

Осмотр: желтушность кожных покровов и склер, «голова медузы», При алкогольных формах цирроза у больных на коже появляется паутинка из сосудов (сосудистые звездочки), Отек брюшной полости (асцит). 

Пальпация: Гепатоспленомегалия,

Инструментальные и лабораторные исследования:

- Самым точным методом диагностики цирроза является биопсия печени. - Проведение эндоскопии, во время которых можно зафиксировать варикозное расширение вен пищевода.  - Компьютерная томография.  - Магниторезонансная томография.  - УЗИ (ультразвуковое исследование).  - Анализ крови (снижение уровня альбумина в крови, высокое содержание ферментов, меди, железа). 

42. 42. Циррозы печени: классификация, основные диагностические критерии. Методы профилактики циррозов печени.

Цирроз печени - хроническое заболевание с прогрессирующим поражением печени и полной перестройкой ее ткани, в результате чего развиваются тяжелые нарушения всех функций печени и хроническая печеночная недостаточность.

Классификация

В настоящее время существует несколько разных классификаций цирроза печени, которые основаны на разных аспектах болезни.  Этиологическая классификация (по происхождению) включает в себя более 20 форм, которые условно можно разделить на три группы:

• циррозы с установленными этиологическими факторами - вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный при некоторых заболеваниях, застойный при недостаточности кровообращения и др.;

• со спорными этиологическими факторами;

• циррозы неизвестной этиологии - криптогенный, первичный билиарный, индийский детский.

 Морфологическая классификация (в зависимости от вида поверхности органа) включает в себя формы:

• микронодулярный, или мелкоузловой цирроз - диаметр узелков колеблется в промежутке 1-3 мм;

• макронодулярный, или крупноузловой цирроз – диаметр узелков от 3 мм и более;

• смешанный цирроз - сочетание различных размеров узлов;

• неполный септальный цирроз - узлы-регенераторы отсутствуют, паренхиму печени пересекают тонкие септы, часть которых заканчивается слепо.

 Классификация по системе Чайлду-Пью (Child-Pugh) используется для оценки степени компенсации заболевания. Индекс тяжести цирроза печени по системе Чайлда-Пью определяют по специальной таблице параметров. В результате по количеству баллов выделяют:

• цирроз печени класса А (компенсированный);

• цирроз печени класса В (субкомпенсированный);

• цирроз печени класса С (декомпенсированный).  

 Классификация по клиническому течению:

• подострый цирроз - является переходящей фазой между гепатитом и циррозом, длится от 5 месяцев до 1 года;

• быстро прогрессирующий цирроз - характерна яркая клиническая картина, быстро развиваются осложнения, продолжительность жизни около 5-6 лет после начала болезни;

• медленно прогрессирующий цирроз - симптомы развиваются медленно, без осложнений, продолжительность этой формы более 11 лет;

• вялотекущий - клинические симптомы и изменения в анализах слабо выражены, продолжительность этой формы более 16 лет;

• латентный цирроз печени - как правило не выявляются изменения в анализах, отсутствуют жалобы и осложнения, диагноз ставится случайно, при диагностике других заболеваний.

Основные диагностические критерии

Основные симптомы:

- преимущественная локализация болей тупого характера в правом подреберье

- характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом)

- синдром желтухи

- синдром холестаза

- цитолитический синдром

- болезненная и увеличенная печень при пальпации

- положительные результаты исследования крови на наличие маркеров вирусных гепатитов (серологическое исследование и ПЦР)

- УЗ-признаки поражения печени

- синдром портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода)

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями:

хроническими гепатитами, ЖКБ, опухолями печени, дисфункциями ЖП и сфинктера Одди.

Цирроз печени можно заподозрить, если заболевание манифестирует с появления симптомов портальной гипертензии (спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикозных вен пищевода). У пациентов с циррозом печени наблюдаются симптомы астенического, болевого, геморрагического, диспептического, холестатического синдромов. Можно обнаружить печеночные знаки, желтуху, гепатоспленомегалию, нарушения со стороны репродуктивной системы. На поздних стадиях заболевания развиваются: отечно-асцитный синдром, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. При подозрении на цирроз печени необходимо исследовать клинический и биохимические анализы крови, выполнить УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, а также обследовать больного на наличие гепатоцеллюлярной карциномы и варикозных вен пищевода, желудка и кишечника.

Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.

Методы профилактики циррозов печени.

Профилактика цирроза сводится к борьбе с алкоголизмом, эпидемическим гепатитом и другими патогенными для печени интоксикациями (включая промышленные и сельскохозяйственные), а также к рациональному питанию.  

43. 43. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез) в гепатологии.

Плазмаферез и гемосорбция - основные и наиболее распространенные лечебные методы эфферентной терапии и детоксикации.

Плазмаферез- Метод удаления или замены плазмы крови больного на донорскую плазму, препараты крови и/или кровезаменители.

Гемосорбция - Метод удаления из крови с помощью сорбентов токсических или патологических веществ эндогенного или экзогенного происхождения. Плазмаферез и гемосорбция при заболеваниях печени

Использование плазмафереза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени (хронический активный гепатит и цирроз печени) может осуществляться: по неотложным показаниям - развитие печеночной прекомы и комы с нарастающими явлениями энцефалопатии, резистентными к проводимому интенсивному медикаментозному и инфузионно-трансфузионному лечению;

по плановым показаниям - при нарастающей печеночной недостаточности (явления зндотоксикоза с повышением в крови содержания билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфотазы, мочевины, молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов; кожный зуд; геморрагический синдром) при отсутствии или незначительной эффективности традиционной терапии (витамины В6 и В12, панангин, липоевая кислота, глутаминовая кислота, кокарбоксилаза, сирепар, эссенциале, детоксикационные инфузионные и мочегонные препараты, кортикостероиды).

Показания к гемособции и плазмаферезу при заболеваниях печени

Печеночная кома или прекома с проявлениями энцефалопатии.

Эндотоксикоз за счет удаления значительного количества билирубина, специфических ферментов, циркулирующих иммунных комплексов и т.д..

Патология гуморального и клеточного гемостаза.

Критерии эффективности:

Выход из печеночной комы или прекомы со снижением явлений энцефалопатии.

Уменьшение желтухи, кожного зуда, геморрагического синдрома, улучшение общего состояния.

Снижение уровня необходимой медикаментозной поддержки.

Уменьшение уровня ранее повышенных биохимических показателей. Плазмаферез и гемосорбцию используют при лечении заболеваний, в основе которых лежат острые и хронические эндотоксикозы, аутоиммунные или иммунокомплексные процессы, а также гемореологические расстройства.

43. 44. Значение инфекции, нарушения моторики, холелитиаза в развитии хронического холецистита. Схема обследования больных, основные дифференциально-диагностические критерии.