*Пример, используемый в странах снг Приложение 9. Социальная карта пациента

Ф. И. О. __________________________________________________________________

Год рождения ____________полных лет ______

Домашний адрес ___________________________________________________ тел.________________

Телефон отдельный, спаренный, блокированный, АВУ (подчеркнуть).

Семейное положение: замужем (женат), вдова (вдовец), холост, разведен

Инвалидность: I, II, III гр. по __________________________________________________ заболеванию.

Льготы: УВОВ, ЖБЛ, труд в годы ВОВ, другие льготы (подчеркнуть)

Образование ______________________ профессия __________________________________________

стаж работы _______________________________ Размер пенсии ______________________________

Сведения о родственниках

Ф.И.О.	Родство	Домашний адрес	Телефон

Проживают совместно: да/нет (подчеркнуть)

Внутрисемейные отношения: хорошие, удовлетворительные, плохие, очень плохие (подчеркнуть)

Жилье: благоустроенное/неблагоустроенное

Наличие собственной комнаты: да/нет

Субъективная оценка здоровья (подчеркнуть)

Физическое состояние	Психологическое состояние	Активность		Подвижность
Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое	Активен Апатичен Спутанное сознание Ступор	Ходячий Ходит с помощью Сидячий Лежачий		Полная Ограниченная Очень ограниченная Неподвижность
Недержание мочи, кала	Зрение		Слух
Нет Иногда Обычно мочи Мочи, кала	Не снижено Снижено незначительно Снижено значительно Слепой		Не снижен Снижен незначительно Снижен значительно Глухой

Способность к самообслуживанию снижена на ________ % (экспертно)

Сведения о социальной помощи

Состоит на обслуживании в районном центре социального обслуживания в отделении социально-бытовойпомощи (да/нет);

Была оказана материальная помощь в течении последнего года (да/нет);

Посещал(а) отделение дневного пребывания (да/нет);

Посещал(а) социальную столовую (да/нет);

Нуждается в использовании ходунков, трости, инвалидной коляски и т.д. (подчеркнуть)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (Социальный статус пациента: инвалидность, проживание и т.д. Потребность в социально-экономической помощи, во вспомогательных средствах, степень социальной зависимости и т.д.)

Специалист по социальной работе:_______________(_________________)

Подпись________________________________