*Пример, используемый в странах снг

Приложение 7.

Лист сестринской оценки здоровья пациента ф.И.О. Мед.Сестры _________________________________________

Сбор информации о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________________________

1. Вес ___________________ Рост ____________________________

2. Эпидемиологический анамнез:

гепатит___________, туберкулез_____________, вензаболевания________, гемотрансфузии_______________________, малярия__________________________, инъекции, выезды за город________________________________________________, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)

3. Аллергологический анамнез: на переносимость лекарственных средств: пищевые, бытовые аллергены, характер аллергологической реакции, крапивница

_________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания и операции: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Кожные покровы

видимые слизистые: цвет (розовые, синюшные, бледные, гиперемированные, мраморные) влажность: нормальная, повышенная, сниженная.

Характер сыпи_________________________________________________

Пролежни: локализация ________________________________________________________________

Физические дефекты _______________________________________________________________

Отеки: локализация_________________________________________________

6. Зев:____________________________________________________

7. Зубы_______________________ наличие протезов________________

8. Характер стула:________________________________________________________

9. Мочевыделительная система

Частое мочеиспускание__________________________________________

Недержание мочи_______________________________________________

*пример, используемый в странах СНГ

Приложение 8. Лист сестринской оценки здоровья пациента при обслуживании на дому (организации стационара на дому)

__________________________________________________________________

наименование отделения

Ф.И.О. мед.сестры_____________________________________________

С историей болезни ознакомлена_______________(подпись мед. сестры)

Социальный статус пациента:

1. Семейное положение (замужем, женат, разведен(а), вдова, вдовец)

2. Условия проживания (отдельная, коммунальная квартира)

3. Проживает: один, в семье

4. Отношение в семье (хорошие, удовлетворительные, плохие)

5. Досуг, увлечения___________________________________________________

6. Вредные привычки: курение – количество лет ____________

7. Алкоголь ________________

8. Режим питания: 3-х разовый, 2-х разовый, другое_________

Жалобы на момент осмотра:

Объективно:

1. Внешний вид (опрятен, неопрятен)

2. А/Д__________________________

3. Пульс________________________

4. Частота дыханий_____________________________________

5. Одышка ____________________________________________

6. Кашель ____________________________________________

7. Питание (повышенное, нормальное, пониженное)

8. Слух: (снижен: значительно, незначительно)_____________

9. наличие слухового аппарата__________________________

10. Зрение: очки (да, нет).

Питание:

Диабет: инсулинозависимый, сахароснижающие лек. препараты (их названия): __________________________________________________________

Использование слабительных средств:__________________________

Двигательная активность

1. Суставы (увеличены в объеме, ограничены при движении, болезненны, гиперемия);

2. Передвижение: самостоятельно, с тростью, ходунками, инвалидное кресло коляска, самостоятельно не ходит

Сон, отдых

1. Нарушен / не нарушен ________________________

2. Применение снотворных средств:____________________

3. Храп (да, нет) _________

Заключение

4. Способность к самообслуживанию снижена на _________%

5. Основные проблемы пациента:

6. первостепенные______________________________________________________________

7. второстепенные______________________________________________________________

С порядком надомной помощи пациент ознакомлен(а), за сохранность материальных ценностей, денег персонал ответственности не несет _____________________ (подпись пациента)