*Пример, используемый в странах снг Приложение 6. Карта оценки способности пациента к самообслуживанию

№

Наименование вопросов

Оценка в баллах

Может ли пациент самостоятельно без посторонней помощи и наблюдения:

до лечения

после лечения

1

Пользоваться общественным транспортом

0

0,5

1

0

0,5

1

2

Передвигаться в квартире

3

Вставать с кровати

4

Поворачиваться в кровати

5

Одеваться/раздеваться (нижнее бельё, чулки/носки, верхнюю одежду, головной убор)

6

Приготовить еду

7

Разогреть еду

8

Покупать продукты (спускаться/подниматься по лестнице, преодолевать другие препятствия)

9

Принимать пищу (пользоваться столовыми приборами)

10

Мыться ванной/под душем (вымыть все тело, волосы, пользоваться мочалкой)

11

Умываться, чистить зубы, бриться

12

Обмывать промежность

13

Ходить в туалет (пользоваться туалетной бумагой)

14

Убирать помещение, квартиру, комнату и т.п.

15

Пользоваться телефоном

16

Принимать лекарства

17

Пользоваться слуховым аппаратом

18

Ориентироваться во времени (год, месяц, число, место пребывания)

19

Контролировать мочеиспускания

20

Сохранность когнитивных функций