Приложение1. Карта оценки здоровья и социально-психологической адаптации пациента гериатрического кабинета

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Домашний телефон _________________

Прописан по адресу: район __________________________________, улица ____

дом ______, квартира __________________ (отдельная, коммунальная), этаж _______, лифт _______

Проживает по адресу: _________________________________________________

Территориальная поликлиника №___________________

Образование __________________ Профессия до пенсии ___________________

Общий трудовой стаж __________. Продолжает работать (да, нет) ___________

Направлен (терапевтом, семейным врачом, самостоятельный приход, другое) _______________________

Ф. И. О, и телефон (родственников, соц. работника, соседей, других людей, которых пациент считает близкими): ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лекарственная непереносимость ____________________________________________________________________

Льготы _____________________________________________________________

В анамнезе: вирусный гепатит (да, нет) _________;

глаукома (да, нет) ___________________________;

сахарный диабет (да, нет) ____________________

Степень ограничения способности к самообслуживанию (заполняется ежегодно)	Флюорография ОГК (ежегодно)

Нарушение слуха (нет, умеренное, значительное)

Нарушение зрения (нет, умеренное, значительное)

Память снижена (незначительно, умеренно, значительно)

Чувство тревоги, одиночества (да, нет, иногда).

В месте и времени ориентирован (да. нет)

Фон настроения снижен (да, нет, иногда, часто).

Критичен к своему состоянию (да, нет, не всегда)

Интерес к жизни сохранен (да, нет)

Цель посещения клиники _____________________________________________

Пришел (самостоятельно, в сопровождении родственников, соц. работника, соседей)

Установка на выздоровление положительная (да, нет)

Проживает (подчеркнуть): самостоятельно, с супругом, в семье _________

Вспомогательные средства (подчеркнуть): очки, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, костыли, ортопедическая обувь, ортопедический корсет ______________________________________

Последнее стационарное лечение (дата, учреждение, основной диагноз): _______________________

Частота вызова врача на дом (в среднем за год): __________________________

Частота обращения в неотложную (скорую) мед. помощь (в среднем за год): _____________

Вредные привычки (подчеркнуть): курение ________, алкоголь _____________

Гуляет ежедневно, еженедельно, редко, не выходит из квартиры __________________ (месяцев, лет)

Питание:

• мясо, рыба (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

• молочные продукты (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

• овощи (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

• фрукты (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

Переломы в анамнезе (указать возраст, локализацию, причину и место падения) ________________________________________________________________________________________________________________________________________