4. Дәйектемелі медицинадағы сұрақтар түрлері. Клиникалық сұрақтарды құрастыру қағидалары

Дәйектемелі медицина – бұл клиникалық зерттеулердің ең жақсы нәтижелерін белгілі бір науқасқа көмек көрсетуде таза пейілмен, тура, ойланып, мағыналы пайдалану. ДМ қолдану барысындағы шешуші кезеңдердің бірі – бұл клиникалық сұрақ құрастыру, яғни не жасау қажет? деген сұраққа жауап табу.

Әр клиницистің алдында күнделікті тұратын клиникалық сұрақтар (мәселелер) түрлері:

• Қалыптыдан ауытқу – ауру немесе сау

• Диагноз - диагностикалық әдістің туралығы

• Жиілігі – кездесу жиілігі

• Қауыптілігі - қауып-қатер жағдайлардың әсер ету деңгейі

• Болжау – осы дерттің ақыры қандай

• Емі – емнің тиімділігі

• Алдын-алу (профилактикасы) – алдын-алу шараларының тиімділігі

• Себебі – дерттің дамуына әсер ететін жағдайлар

• Емнің бағасы (құны)

Клиникалық сұрақ дегеніміз не?

• Бұл сұрақтың жауабы дәрігерге клиникалық жағдайды тиімді шешуге көмектеседі.

• Бұл сұрақ емдеу және алдын-алу шараларының жетістігі мен кемшілігін қарастырады

• Бұл сұрақ науқасқа маңыздысы дерттің клиникалық ақырын айыруға бағытталады

Клиникалық сұрақтарды тиімді шешудегі қажетті жағдайлар

• Клиникалық тәжірибе

• Клиникалық сұрақты дұрыс құрастыра білу

• Оған жауапты таба білу

Жтд/жд нақты бір науқасқа байланысты шешуін талап ететін клиникалық сұрақтардың түрлері

1. Ем - емдік іс-әрекеттердің тиімділігін бағалау. Клиникалық ақыры-науқас

жағдайының жақсаруы немесе асқынулар даму қаупының төмендеуі.

2. Қауыптілігін бағалау – науқастың хәліне әсер ететін қолайсыз жағ- дайлардын болуын бағалау, сырқаттанушылық және өлім.

3. Диагностикасы - әр түрлі диагностикалық әдістердің мәліметтілігін бағалау.

4. Болжау - дерттің келешек ағымын бағалау

Дұрыс құрастырылған клиникалық сұрақтың сипаттамасы

• Межелеген мақсатқа жетуге бағыттталған

• Зерттеу көлемдері жақсы анықталған

• Ғылыми-клиникалық және орынды

• Жауап алу мүмкіншілігі бар

Клиникалық сұрақты дұрыс құрастыру үшін пайда болған жағдайды

анықтап айырып алу қажет, яғни:

• Алдымен бұл кім туралы сұрақ екенін анықтау қажет (Осы жағдайдағы науқастар тобын мен қалай сипаттар едім?).

• Осы науқасқа тағайындалатын қандай шара қарастырылуын анықтау қажет (мысалы, дәрілік ем).

• Қандай шарамен осы тағайындалған іс-әрекет салыстырылады.

• Қатерлі немесе қатерсіз ақырын анықтау.

Дұрыс құрастырылған клиникалық сұрақтың анатомиясы немесе құрылымы

(PICO - ПКСА)

1. Patient – Пациент немесе жағдай (осы науқастар тобын немесе жағ- дайды біз қалай сипаттар едік)

2. Intervention –Көмек, іс-әрекет, болжау (қандай іс-әрекет немесе шара, көмек мен қарастырамын):

-жүргізу бағыты, диагностикалық сынақ,

- дәрінің тиімділік көлемі,

-хирургиялық шаралар, дәрінің мөлшері

3. Comparison - Салыстыру (қандай шарамен салыстыру қажет)

Бақылау немесе салыстыру тобы, әдіс, дәрінің мөлшері

4. Outcome - Ақыры (қандай қорытынды мен күтемін?)

-біз межелеген тиімділікке сәйкес (жазылу, өлім қаупын төмендету, үлкен жне кіші асқынуларды даму қаупын төмендету, дерттің қайта даму жиілігі, мүгедектік, тіршілік сапасын жақсарту, белгілер қарқындылығын азайту және т.б.).

Клиникалық сұраққа қойылатын талап

• Жағдайды анық айыру (айқындау)

• Көмек шаралар жобалары (басқамен салыстыру – бақылау шарасы - «плацебо» немесе белгілі, кеңінен тараған, күнделікті қолданудағы шара)

• Біз болжап отырған немесе межелеген нәтиже, ақыры

Клиникалық мысал

А., атты 58 жастағы науқас. Анамнезінде АГ (5жыл), ал соңғы 2 жылда нитроглицеринге тоқтайтын стенокардия ұстамасы мазалайды. Науқас ұзартылған нитраттар мен ß – тежеушілерін қабылдайды. АҚ деңгейі с.б.б. 130/70 мм. Ауруханаға түсетін күні төс мағындағы ауру сезімі жиілеп ұзақ ұстады. Жедел жәрдем көмегі шақырылып науқас миокард инфарктысы диагнозымен ауруханаға түсті. 3 жетілік сәйкесті емнен (антикоагулянттар, нитраттары, ß – тежеушілер) кейін науқастың жағдайы тұрақталып, ол шығарылуға дайындалды. Емдеуші дәрігерде сұрақ пайда болды: АҚ деңгейі с.б.б.125/85 мм. және ß – тежеушілерді жақсы көтеретін науқасқа сол қарынша қызметі сақталған жағдайда (ШК – 45%) АПФ ингибиторларын қосымша тағайындау қажет пе?

ЖТД/ЖД шешуге міндетті сұрағы:

Миокард инфарктысын өткізген науқасты қалай емдеу керек?

Клиникалық сұраққа қойылатын талап

• Жағдайды анық айыру (айқындау)

• Көмек шаралар жобалары (басқамен салыстыру – бақылау шарасы - «плацебо» немесе белгілі, кеңінен тараған, күнделікті қолданудағы шара)

• Біз болжап отырған немесе межелеген нәтиже, ақыры

Сұрақты құрастыру мысалы – 1 жобасы

Миокард инфарктысын өткізген барлық науқастарға

АПФ ингибиторларын тағайындау қажет пе?

PIСO (ПКСА)

P - Миокард инфарктысын өткізген науқастар

I - АПФ ингибиторларын миокард инфарктысынан кейінгі кезеңде тағайындау

С- Салыстырмалы тобы жоқ. Осы іс-әрекеттің тиімділігі

қалай бағаланады?

O- Іс-әрекет қандай мақсатпен жасалады?

Cұрақ құрастырудағы кемшіліктері:

• Осы іс-әрекетті бағалайтын анықтаушылар жоқ

• Көрсетілетін көмектің мақсаты қойылмаған

Сұрақ құрастырудың мысалы – 2 жобасы

Миокард инфарктіні өткізген науқастарға сол қарынша қызметі

сақталған жағдайда АПФ ингибиторларын тағайындау өлім

қаупы мен МИ қайталау жиілігін төмендете ме?

PIСO (ПКСА)

P - Миокард инфарктіні өткізген науқастар, бірақ сол қарынша қызметі сақталған

I - АПФ ингибиторларын инфарктан кейінгі кезеңде тағайындау

С - салыстырмалы топ – кәдімгі АПФ ингибиторлары қолданылмайтын ем тағайындалған науқастар

O - өлім қаупы және МИ қайталау жиілігі көрсеткіштері