2. Исследование движений и действий
При исследовании двигательных функций в стандартном нейропсихологическом обследовании мы применяем и оцениваем выполнение следую- щих тестов из Луриевской батареи: пробу на реципрокную координацию (тест Озерецкого)1, на асимметричное постукивание (2 — 1, 1 — 2)*, на праксис позы (пальцев руки), на пространственную организацию движений (проба Хэда), на динамиче- ский праксис («кулак — ребро — ладонь» и графическая проба), конструктивный праксис (кон- струирование из палочек и кубики Коса), рисунок стола и куба, на условные реакции выбора и вос- произведение ритмов (моторный компонент).
При этом могут быть выявлены следующие симптомы нарушений:
2.1. Патологическая инертность (персеве- рации);
2.2. Трудности усвоения двигательной программы;
2.3. Упрощение программы в динамиче- ском праксисе;
2.4. Дезавтоматизация (скандирован- ность) движений в динамическом праксисе;
2.5. Стереотипия в динамическом пракси- се (вертикальный кулак);
2.6. Нарушение пространственной орга- низации движений и действий: пространственный поиск, зеркаль- ность, пространственные искажения (в динамическом праксисе,, пробе Хэда; праксисе позы, конструктивном праксисе, рисунке);
2.7. Импульсивность (эхопраксия с коррекцией) в пробе Хэда, конструк- тивном праксисе, в праксисе позы, в реакции выбора;
2.8. Соматотопические ошибки (промахи- вания) в пробе Хэда;
2.9. Кинестетические нарушения (поиск позы, моторная неловкость) в пракси- се позы;
210. Истощаемость (микрография) в гра- фической пробе;
2Л1. Нарушения зрительно-моторной ко- ординации (макрография, расподоб- лении — разная величина элементов) в графической пробе;
2.12. Утеря программы в реакции выбора;
2.13. Напряженность, замедленность в ре- ципрокной координации;
2.14. Сбои при убыстрении в реципрокной координации;
2.15. Поочередное или симметричное (уподобление) выполнение в асим- метричном постукивании и/или реци- прокной координации;
2.16. Отставание одной руки в реципрокной координации и/или в асимметричном постукивании;
2.17. Лишние импульсы в асимметричном постукивании и/или при воспроизве- дении ритмических структур;
2.18. Трудности вхождения в задание (дви- гательная аспонтанность);
2.19. Наличие синкинезий;
2.20. Системные персеверации.
КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК
За пробу на реципрокную координацию
0 - Плавные и координированные двуручные движения. Возможность ускорения движений по инструкции.
0,5 - Замедленное вхождение в задание (увеличение латентного периода) или неполное сжимание и распрямление ладони.
1 - Замедленные и напряженные, но коорди- нированные двуручные движения. Или невозмож- ность ускорения движений по инструкции.
1,5 - Дискоординация, сбои при ускорении с возможностью самокоррекции. Или легкая асим- метрия рук.
2 - Отставание или игнорирование одной руки с частичной коррекцией после указания на ошибку, поочередные или идентичные движения с возмож- ностью коррекции.
3 - Невозможность координированных дву- ручных движений. Поочередные или идентичные движения без коррекции. Полное игнорирование одной руки без коррекции.
За пробу на асимметричное постукивание
0- Плавное и правильное выполнение.
0,5 - Замедленное, напряженное, но правиль- ное выполнение. Или трудности вхождения в задание.
1 - Не более двух лишних импульсов с само- коррекцией. Или легкая асимметрия рук с возмож- ностью коррекции.
1,5 - Стойкое отставание одной руки. Много- численные, но коррегируемые лишние импульсы.
2 - Идентичные, хаотичные или одноручные движения с возможностью коррекции.
3 - Идентичные, хаотичные или одноручные движения без коррекции.
За пробы на праксис позы 0 - Безошибочное и уверенное выполнение с первой попытки.
0,5 - Неуверенность, долгое вхождение в задание или 1 ошибка с быстрой самостоятельной коррекцией.
1 - Единичные непервичные ошибки (импуль- сивность) с самокоррекцией. Или поиск 1 — 2 поз с последующим правильным выполнением.
1,5 - Развернутый поиск в большинстве проб. Или 1 — 2 первичных ошибки (кинестетические или зеркальность) в наиболее сложных пробах с возможностью коррекции. Или многочисленные непервичные (регуляторные) ошибки, коррегируе- мые при организации внимания больного.
2 - Первичные ошибки не менее чем в поло- вине проб с частичной коррекцией.
3 - Невозможность выполнения теста.
За пробы Хода
0 - Безошибочное и уверенное выполнение с первой попытки.
0,5 - Неуверенность, долгое вхождение в за- дание. Или 1 ошибка с быстрой самостоятельной коррекцией.
1 - Единичные непервичные ошибки (импуль- сивность, эхопраксия) с самокоррекцией. Или поиск 1 — 2 поз с последующим правильным выполнением.
1,5 - Развернутый поиск в большинстве проб. Или 1 — 2 первичных ошибки (зеркальность) в наи- более сложных двуручных пробах с возможностью коррекции с помощью самостоятельного вербаль- ного анализа. Или многочисленные непервичные (регуляторные) ошибки, коррегируемые при органи- зации внимания больного.
2 - Первичные ошибки не менее чем в поло- вине проб с частичной коррекцией. Сомато-топи- ческие ошибки.
3 - Невозможность выполнения теста.
За пробы на динамический праксис
0 - Безошибочное и плавное выполнение (кинетическая мелодия) не менее 5 раз подряд. Усвоение двигательной программы с первого предъявления (3 показа).2
0,5 - Медленное вхождение в задание (двига- тельная аспонтанность). Или 1 ошибка при усвое- нии программы с самокоррекцией. Или 1 замена горизонтального кулака стереотипным вертикаль- ным, не повторяющаяся после указания исследова- теля. Или поэлементное выполнение с переходом к плавному.
1 - Медленное, но плавное выполнение. Или наклонный вертикальный элемент, горизонтальное начало вертикальной или наклонной линии в rpa- фической пробе или неполностью замкнутый кулак («полуперсеверации»). Или 1 — 2 персеверации с самокоррекцией при переходе ко второй серии движений. Или легкая тенденция к микро/макрографии или разная величина элементов в графиче- ской пробе.
1,5 - Не менее трех ошибок: персеверации внутри одной программы, стереотипные движения (вертикальный кулак), пространственные ошибки (ладонь тыльной стороной вниз), коррегируемые обучением или стимуляцией (проговариванием программы) так, что больной после этого правиль- но выполняет серию не менее 2 раз. Или выражен- ная тенденция к микро/макрографии в графической пробе.
2 - Ошибки более чем в половине движений с частичной коррекцией с помощью или при интен- сивной стимуляции (вербальной регуляции, совместном выполнении) исследователя, при этом правильное выполнение не закрепляется и сразу переходит в ошибочное. Или упрощение/расши- рение программы (два/четыре элемента вместо трех).
3 - Невозможность выполнения программы даже при вербальном подкреплении.
За пробы на конструктивный праксис
0- Безошибочное выполнение всех проб.
0,5 - Увеличение латентного периода выпол- нения. Поиск с последующим правильным выпол- нением.
1 - 1 — 2 непервичные ошибки (импульсив- ность) с самокоррекцией.
1,5 - 1 — 2 первичные ошибки (зеркальность) или множество импульсивных реакций, корреги- руемых при привлечении внимания к ошибкам.
2 - Первичные ошибки более чем в половине проб, частично коррегируемые обучением.
3 - Выполнение невозможно ни при каких ус- ловиях.
За кубики Коса
0 - Правильное самостоятельное составление всех узоров за 1 минуту каждый.
0,5 - Правильное самостоятельное составле- ние всех узоров за 2 минуты каждый или не более чем с одной подсказкой исследователя.
1 - Правильное самостоятельное составление всех узоров более чем за 2 минуты каждый или с двумя подсказками.
1,5 - Выполнение возможно только при накла- дывании кубиков на образец или если исследова- тель выкладывает первый кубик.
2 - Выполнение возможно с помощью накла- дывания на образец и подсказок исследователя.
3 - Выполнение невозможно ни при каких условиях.
За рисунок стола и куба 0 - Правильное изометрическое изображение по слову (без предварительного обучения), в перспективе, без грубых дизметрических и проек- ционных ошибок.
0,5 - Увеличение латентного периода рисова- ния. Или «небрежный» рисунок с возможностью его исправить после инструкции: «Нарисуйте аккурат- нее».
1 - Множество попыток изображения (импуль- сивность), или небольшие дизметрические, или проекционные ошибки при сохранности общей про- странственной структуры рисунка.
1,5 - Негрубые пространственные нарушения (не полностью изометрическое изображение по слову, например крышка стола в форме трапеции или ножки стола в перспективе, а крышки нет и наоборот), коррегируемые при обучении, т. е. пра- вильное копирование образца и последующее правильное самостоятельное изображение.
2 - Негрубые пространственные нарушения при копировании и невозможность рисования по вербальной инструкции.
3- Плоскостное изображение (стол - квадрат с четырьмя ножками в ряд, развертка куба и т. п.) как при копировании, так и в самостоятельном рисунке, не коррегируемое обучением.
За пробы на реакцию выбора
0- Безошибочное выполнение всех проб.
0,5 - Увеличение латентного периода выпол- нения или периода усвоения инструкции.
1-1 — 2 импульсивных реакции (эхопраксии) с самокоррекцией при ломке стереотипа.
1,5-1 — 2 импульсивных реакции (эхопраксии) с самокоррекцией как при регулярном чередовании стимулов, так и при ломке стереотипа.
2 - Выраженная эхопраксия с возможной кор- рекцией после указаний на ошибки.
3 - Некоррегируемая эхопраксия.
За воспроизведение ритмических структур
0- Безошибочное выполнение всех проб.
0,5 - Увеличение латентного периода выпол- нения, напряженность движений.
1 - Не более двух лишних импульсов или пер- севераций с самокоррекцией.
1,5 - Многочисленные лишние импульсы или персеверации, коррегируемые при указании на ошибку.
2 - Некоррегируемые лишние импульсы или персеверации при возможности воспроизведения отдельных ритмических структур и сохранности их оценки.
3 - Невозможность воспроизведения ни одной ритмической структуры при сохранности их оценки.