ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА УЧ ПОСОБИЕ

11

более устойчивы живые вакцины, выпускаемые в виде сухих лиофилизированных препаратов;

при транспортировке и хранении важно избегать нарушений в «холодовой цепи»;

при вскрытии ампул и растворении их содержимого необходимо строго соблюдать правила асептики, так как живые вакцины не содержат консервантов;

совершенно недопустим контакт с живыми вакцинами любых дезинфицирующих средств, инактивирующих микроорганизмы (особенно это важно при накожном введении живых вакцин; в этих случаях для дезинфекции кожи необходимо использовать легко испаряющиеся препараты – спирт, эфир);

при применении живых бактерийных вакцин за 1-2 дня до прививки и в течение 1 недели (как минимум) после нее должно быть исключено

применение антибиотиков, сульфаниламидов и иммуноглобулинов. Наиболее широкое применение получили живые вакцины против кори,

эпидемического паротита, туберкулеза, полиомиелита, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, чумы и другие.

Вакцины убитые. Вакцины убитые представляют собой препараты, приготовленные с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций, обладающих полноценными антигенными свойствами и высокой вирулентностью. При изготовлении убитых вакцин полученные после выращивания взвеси бактерий или вирусов подвергают инактивации различными методами, основными требованиями к которым являются надежность инактивации и минимальное повреждающее действие на антигены бактерий и вирусов. В зависимости от вида микроорганизма применяют тот или иной метод инактивации (нагревание, обработка ацетоном, спиртом, формалином, мертиолятом). Убитые вакцины более устойчивы при хранении, чем живые. Тем не менее, чтобы исключить возможность изменения их свойств, убитые вакцины необходимо хранить при температуре 6 2 С, не допуская замораживания жидких убитых вакцин, так как при последующем оттаивании возможны изменения физических свойств препарата: в нем могут появляться хлопья, происходить разрушение и лизис микробных клеток. Это приведет к повышению реактогенности вакцины за счет выхода бактерийных антигенов в жидкую фазу препарата.

Эффективность убитых вакцин ниже, чем живых. Основной способ их применения – подкожные инъекции, которые необходимо повторять из-за относительно короткого срока создаваемого убитыми вакцинами иммунитета.

12

Впрактике здравоохранения убитые вакцины применяют против коклюша, гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, паратифов, холеры.

Вакцины химические. Химические вакцины содержат наиболее активные по иммунологическим свойствам специфические компоненты – антигены, извлекаемые из микробных клеток химическими методами. Это сложные комплексы органических соединений – полисахаридов, полипептидов, липидов. Изготовление и применение химических вакцин основано на предпосылке, что выделенные из микробной клетки иммунологически наиболее активные субстанции, освобожденные от балластных веществ клетки, должны быть более эффективны и менее реактогенны по сравнению с так называемыми корпускулярными вакцинами, изготовленными путем инактивации цельных микробных клеток. Это позволяет вводить человеку большие дозы антигенов, что повышает иммунологический эффект, а также создает возможность применения ассоциированных препаратов, направленных против нескольких инфекций одновременно. Кроме того, извлеченные из микробной клетки антигены более стабильны и их легче стандартизировать, чем корпускулярные вакцины.

Среди препаратов этой группы используется – холероген-анатоксин. Вакцины генно-инженерные. Генно-инженерные или рекомбинантные

вакцины являются препаратами принципиально нового поколения. При создании генно-инженерных вакцин в геном живых аттенуированных вирусов, бактерий, дрожжей или иных клеток встраивают ген, определяющий синтез протективного антигена определенного возбудителя, в отношении которого разрабатывается вакцина. Типичной рекомбинантной вакциной является вакцина против вирусного гепатита В.

Внастоящее время проводятся исследования, направленные на получение векторов со встроенными генами, контролирующими синтез как протективных антигенов, так и различных медиаторов иммунного ответа.

Имеются сообщения о рекомбинантных штаммах БЦЖ, секретирующих - интерферон, интерлейкины, гранулоцитостимулирующий фактор. Указывается на высокую эффективность этих штаммов в отношении туберкулеза и рака мочевого пузыря.

Синтетические пептидные (искусственные) вакцины. Искусственные вакцины являются препаратами нового типа, в единой синтетической макромолекуле которых совмещены гаптенная или слабоантигенная детерминанта и синтетическая полиэлектролитная несущая структура.

При определенных условиях синтетические пептиды могут обладать такими же иммуногенными свойствами, как и естественные антигены, выделенные из возбудителей инфекционных заболеваний. Для получения хорошего иммунного ответа необходимо, чтобы синтетический антиген содержал не менее 8 аминокислотных остатков, хотя в структуру антигенной

13

детерминанты могут входить 3-4 аминокислоты. Молекула синтетических вакцин может содержать разнородные эпитопы, которые способны формировать иммунитет к разным видам инфекций. Экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, гепатита В, ящура, клещевого энцефалита, сальмонеллезов и пневмококковой инфекции.

Однако синтетические пептиды обладают слабой иммуногенностью. Для их стабилизации, доставки к иммунокомпетентным клеткам необходим носитель или другой адъювант. Эта структура, кроме функции носителя, активно стимулирует выработку более высокого иммунного ответа, особенно у тех индивидуумов или популяций, которые по своим природным особенностям не способны развивать выраженную иммунную реакцию на естественный антиген.

У синтетических пептидов нет недостатков, характерных для традиционных вакцин (реверсия вирулентных свойств, остаточная вирулентность, неполная инактивация и др.). Синтетические вакцины отличаются высокой степенью стандартности, они безопасны, обладают слабой реактогенностью.

Проблема искусственных вакцин особенно актуальна в области создания эффективных препаратов против непобежденных инфекций: паразитарных, в т.ч. малярии; венерических болезней; некоторых вирусных, включая СПИД, гепатит, грипп.

ДНК-вакцины. ДНК-вакцины – это препараты из плазмидных ДНК, которые кодируют образование антигенов возбудителей инфекционных болезней. При парентеральном введении в организм животного ДНКвакцина проникает в ядро клетки, в течение длительного времени находится за пределами хромосом без репликации, транскрибируется и экспрессирует соответствующие антигены, вызывающие в организме привитого формирование иммунитета.

ДНК-вакцины характеризуются стабильностью, не содержат инфекционных компонентов и могут быть получены в больших объемах. Важным направлением в области разработки ДНК-вакцин является получение поликомпонентных вакцин, включающих сочетание нескольких плазмидных форм, контролирующих синтез различных антигенов, цитокинов и других биологически активных молекул. Проходят экспериментальное изучение ДНК-вакцины из вирусов иммунодефицита человека, гриппа, бешенства, лимфоцитарного хориоменингита, гепатитов В и С, простого герпеса, папилломы, а также возбудителей туберкулеза и паразитарных заболеваний – малярии и лейшманиоза.

Однако сегодня остаются не решенными проблемы безопасности вакцин из плазмидной ДНК. Окончательно не определена величина риска мутагенных эффектов и иммунопатологических реакций в ответ на введение ДНК-вакцин. Отсутствуют четкие представления о побочных действиях

14

экспрессированных антигенов и образовавшихся медиаторов иммунного ответа.

Антиидиотипические вакцины. Комплекс антигенных детерминант, находящихся в вариабельных областях цепей иммуноглобулинов, определяют как идиотип. Характерной чертой идиотипов является их способность вступать во взаимодействие с антигеном и антиидиотипическими антителами. Это положено в основу создания антиидиотипических вакцин, имитирующих структуру необходимых антигенов.

Экспериментальные вакцины на основе идиотипов получены против многих заболеваний вирусной, бактериальной и паразитарной природы. Антиидиотипические вакцины характеризуются безопасностью, так как идиотипы являются естественными эндогенными продуктами иммунного ответа. Получение таких вакцин особенно целесообразно в тех случаях, когда существуют трудности в получении достаточного количества низко иммуногенных антигенов.

Вакцины, содержащие продукты генов главного комплекса гистосовместимости. При введении в организм крупномолекулярных антигенов начало выработки иммунитета характеризуется процессингом антигенов вспомогательными клетками. Образовавшиеся из антигена пептиды, обладают низкой иммуногенностью, которая повышается в результате взаимодействия с продуктами генов гистосовместимости классов I и II. Если подобные продукты отсутствуют, то это проявляется генетически обусловленной слабой иммунной реакцией организма на вакцину. Для каждой расы людей характерны определенные аллели антигенов гистосовместимости, от которых зависит выраженность иммунного ответа на отдельные протективные антигены возбудителей инфекционных заболеваний. Для каждой инфекции имеется определенная совокупность антигенов главного комплекса гистосовместимости, определенные галлотипы, обеспечивающие ту или иную интенсивность иммунного ответа.

На этой основе разрабатываются и проходят клинические испытания вакцины для лечения больных гепатитом В, цитомегаловирусной инфекцией и онкологическими заболеваниями (меланомой, раком простаты, папилломой).

Растительные вакцины. Растительные вакцины получают от растений, в геном которых встроен соответствующий фрагмент генома микроорганизма. Впервые в 1995 году было установлено, что листья трансгенных растений табака способны экспрессировать HBsAg, который в опытах на животных вызывал иммунный ответ подобно вакцине против гепатита В. При скармливании мышам клубней трансгенного картофеля, который содержит гены, кодирующие синтез термолабильного токсина кишечной палочки, происходит образование антител к энтеротоксину E.coli. Проходят испытание вакцины против холеры, вирусного гепатита В,

15

полученные на трансгенном картофеле, против кори – на табаке, против бешенства – на помидорах.

Мукозальные вакцины. Мукозальные вакцины препятствуют адгезии возбудителя инфекционной болезни на слизистых оболочках. Примером мукозальных вакцин являются вакцины для перорального применения, созданные на основе нетоксической пентамерной субъединицы холерного токсина (СТ-В) и термолабильного токсина энтеротоксигенных E.coli (LT- B). Получены положительные результаты испытания на животных мукозальных вакцин с антигенами стрептококка, вируса простого герпеса и других вирусов.

Ассоциированные вакцины. Ассоциированные вакцины включают комплекс антигенов, вызывающих выработку иммунитета против нескольких различных инфекционных болезней. Практическое применение ассоциированных вакцин позволяет в более короткие сроки и против большего количества инфекций сформировать иммунитет среди прививаемых групп населения. В ряде случаев при введении в одном препарате ассоциации антигенов происходит усиление иммуногенных свойств отдельных компонентов. Кроме этого, использование ассоциированных вакцин значительно облегчает организацию прививочной работы.

Впрофилактической работе в течение многих лет широко используются живые и инактивированные ассоциированные вакцины: полиомиелитная; тривакцина против кори, паротита, краснухи; АКДС-вакцина; дифтерийностолбнячный анатоксин; секста-анатоксин.

Вперспективе предполагается создание двух базовых ассоциированных (поликомпонентных) вакцин, обеспечивающих плановую вакцинацию в детском возрасте: инактивированной и живой. Ассоциированные инактивированные вакцины разрабатываются на основе АКДС-вакцины. Созданы комбинации этой вакцины с вакцинами против полиомиелита, вирусных гепатитов А и В, гемофильной инфекции. Эффективным препаратом зарекомендовала себя ассоциированная живая вакцина на основе вакцинных штаммов вирусов кори, эпидемического паротита и краснухи. В последние годы ведутся работы по конструированию живых ассоциированных вакцин генноинженерными методами с использованием в качестве носителя (вектора) вируса осповакцины, БЦЖ и других микроорганизмов.

Исследования свидетельствуют, что при введении ассоциации антигенов иммунный ответ развивается на каждый компонент вакцины так же, как и при их раздельном введении. Очевидно, что в будущем ассоциированные вакцины займут основное место среди препаратов, используемых для массовой вакцинопрофилактики.

Анатоксины

16

Анатоксины – это иммунобиологические препараты, которые получают в результате соответствующей обработки экзотоксинов бактерий и применяют для выработки активного иммунитета у привитых.

Возможность использования анатоксинов в целях профилактики связана с тем, что в основе патогенеза многих заболеваний (столбняк, дифтерия, ботулизм, газовая гангрена) лежит воздействие на организм специфических ядовитых продуктов, выделяемых возбудителями этих заболеваний – экзотоксинов.

Наряду со способностью вызывать патологические процессы в живом организме, экзотоксины обладают весьма важным свойством – антигенностью, т.е. способностью при введении в организм в небольших дозах вызывать образование специфических антител – антитоксинов. После добавления небольших количеств формалина и выдерживания в течение нескольких дней при температуре 37-40 С экзотоксины полностью теряют токсичность, сохраняя при этом свои антигенные свойства. Полученные таким образом из токсинов препараты были названы Рамоном анатоксинами. Анатоксины являются одними из наиболее эффективных и безопасных препаратов, используемых с целью активной иммунизации людей.

Анатоксины, предназначенные для иммунизации людей, готовят в виде очищенных, концентрированных препаратов, адсорбированных на геле гидроксида алюминия. Адсорбция анатоксинов на различных минеральных адсорбентах (в т.ч. на гидроксиде алюминия) обусловливает резкое повышение эффективности вакцинации. Это объясняется созданием в месте введения адсорбированного препарата депо антигена, а также замедленным его всасыванием: дробное поступление антигена из места инъекции обеспечивает эффект суммации антигенного раздражения, резко повышает иммунологический ответ. Помимо этого, депонирующее вещество вызывает

вместе инъекции воспалительную реакцию. С одной стороны, это препятствует всасыванию антигена и усиливает депонирующее действие антигена, а с другой, являясь неспецифическим стимулятором, усиливает плазмоцитарные реакции в лимфатических тканях организма, участвующих

виммуногенезе.

Адсорбированные препараты перед употреблением необходимо взбалтывать, чтобы обеспечить во всем объеме равномерное распределение активного начала, которое перед взбалтыванием находится в осадке вместе с адсорбентом. В практике наиболее широкое применение получили дифтерийный, столбнячный и ботулинический анатоксины.

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины

Иммунные сыворотки и извлекаемые из них специфические активные фракции – иммуноглобулины – это препараты, которые содержат готовые антитела и используются для создания пассивного иммунитета в короткие сроки. Сывороточные препараты получают путем специальной обработки

17

крови искусственно иммунизированных животных, а также крови людей, перенесших определенное инфекционное заболевание или иммунизированных соответствующим вакцинным препаратом. Применяют иммунные сыворотки и иммуноглобулины для экстренной профилактики заболеваний с коротким инкубационным периодом, а также для лечения уже развившихся болезней. После внутривенного введения сывороток состояние иммунитета наступает практически сразу после инъекции. После внутримышечного и подкожного введения состояние невосприимчивости наступает медленнее, по мере всасывания сыворотки из места инъекции. Концентрация антител в крови достигает максимума через 12-24 часа после инъекции.

По направленности действия сывороточные препараты делятся на три группы – антибактериальные, антитоксические и антивирусные.

Сывороточные препараты, получаемые из крови животных, имеют два существенных недостатка, связанных с гетерогенностью, т.е. чужеродностью для человека.

Первый недостаток заключается в том, что их введение в организм человека может сопровождаться различными негативными реакциями, связанными с сенсибилизирующим действием сывороточных белков. Наибольшую опасность представляют реакции немедленного типа – анафилактический шок, развивающийся, как правило, у лиц, получавших сыворотку ранее, то есть, уже сенсибилизированных к гетерогенному белку. Поэтому перед введением любых гетерогенных сывороток необходимо определять индивидуальную чувствительность организма к белкам данной сыворотки с помощью постановки специальной внутрикожной пробы.

Вторым недостатком гетерогенных сывороток является кратковременность обусловливаемого ими пассивного иммунитета, длительность которого ограничивается 1-2 неделями. Выведение антител из организма происходит как за счет естественного процесса распада белков введенной сыворотки, так и образования антител к белкам введенной сыворотки, являющейся для организма чужеродным антигеном. После повторного введения сыворотки длительность пребывания антител в организме еще более сокращается в результате действия ранее образовавшихся антител к белкам введенной сыворотки.

Для экстренной профилактики и лечения применяются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая сыворотки.

Иммуноглобулины. Иммуноглобулины, получаемые из крови человека, отличаются от сывороточных препаратов животного происхождения тем, что, не являясь для человеческого организма чужеродными, практически нереактогенны. При введении таких препаратов человеку антитела циркулируют в организме значительно дольше, чем антитела гетерогенных сывороток, обеспечивая состояние невосприимчивости в течение 4-5 недель.

18

В настоящее время готовят два вида иммуноглобулинов – противокоревой, или нормальный, и иммуноглобулины направленного действия.

Противокоревой иммуноглобулин получают обычно из крови доноров, а также плацентарной и абортной крови. Он содержит антитела к вирусу кори в достаточно высокой концентрации, поскольку подавляющее большинство людей привиты или перенесли эту инфекцию. Также в нем присутствуют в различных концентрациях антитела против возбудителей гриппа, полиомиелита, коклюша, дифтерии и других инфекций.

Иммуноглобулины направленного действия готовят из крови людей, специально иммунизированных против той или иной инфекции. Эти препараты содержат определенные антитела в повышенной концентрации и применяются в качестве специфических препаратов для экстренной профилактики и лечения ряда заболеваний (гриппа, столбняка, бешенства, клещевого энцефалита, стафилококковых инфекций).

Условия хранения вакцин

Вакцины являются биологическими веществами белковой природы, легко теряющими специфические свойства при хранении. В наибольшей мере вакцины подвержены повреждающему действию температурного фактора. Так, хранение живых вакцин при повышенной температуре приводит к ускоренному отмиранию живых микробных клеток или вирусных частиц, являющихся действующим началом живых вакцин, что означает потерю активности препарата. При замерзании с последующим оттаиванием препаратов, адсорбированных на геле гидроксида алюминия, происходит хлопкование и денатурация геля с десорбцией препарата, а это значительно снижает его иммуногенность и повышает реактогенность. Замораживание и оттаивание вакцинных препаратов, содержащих убитые микробные клетки, сопровождается повышением их реактогенности вследствие лизиса микробных клеток и выхода растворимых антигенов в жидкую фазу препарата.

Большинство вакцинных препаратов должно храниться при температуре 6 2 С. При этом указанная температура должна поддерживаться на всех этапах транспортировки, хранения и применения вакцин.

Систему, обеспечивающую условия, при которых вакцинные препараты сохраняют свою активность на всех этапах их хранения и транспортировки от предприятия-изготовителя до вакцинируемого, называют «холодовой цепью».

Система холодовой цепи включает в себя три главных элемента:

19

персонал, обеспечивающий транспортировку, хранение и использование вакцин, обслуживающий холодильное оборудование и предоставляющий медицинские услуги;

оборудование для хранения и транспортировки вакцин;

процедуры контроля за доставкой, хранением и использованием вакцин. Персонал представляет собой чрезвычайно важный компонент холодовой

цепи. Даже при наличии самого высококачественного и современного оборудования холодовая цепь не будет эффективной, если медицинские работники будут неправильно обращаться с вакцинами и оборудованием.

Оборудование, обеспечивающее функционирование холодовой цепи, включает:

холодильники и морозильники;

термоконтейнеры;

термометры и индикаторы.

Холодильники и морозильники. Для каждого уровня холодовой цепи характерны определенные условия хранения вакцин. Следовательно, на каждом уровне должно быть соответствующее холодильное оборудование, обеспечивающее хранение необходимого и достаточного количества вакцин в течение определенного времени при определенных температурных условиях. Холодильное оборудование должно обеспечить сохранность вакцин при любых значениях температуры окружающего воздуха независимо от климатических, сезонных и погодных условий.

На национальном уровне оборудование холодовой цепи включает:

холодильные комнаты (камеры) или большие холодильники-прилавки (открывающиеся сверху);

морозильные комнаты (камеры) или большие морозильники-прилавки (фризеры);

морозильники для холодильных элементов.

На областном уровне в качестве холодильного оборудования целесообразно использовать:

холодильные комнаты (камеры), большие холодильники с верхним расположением двери, холодильники с дополнительной ледяной защитой;

большие морозильники-прилавки с верхним расположением двери;

морозильники для холодильных элементов.

На районном уровне основным компонентом холодовой цепи являются:

холодильники с дополнительной ледяной защитой среднего размера;

горизонтальные морозильники-прилавки среднего размера;

бытовые двухкамерные холодильники и морозильники.

На уровне амбулаторно-поликлинических учреждений обычно используют следующее холодильное оборудование:

небольшие холодильники с дополнительной ледяной защитой;

бытовые двухкамерные холодильники/морозильники;

20

небольшие морозильники-прилавки с верхним расположением двери.

Общими правилами хранения вакцин в холодильнике амбулаторнополиклинического учреждения являются:

хранение вакцин на верхней и средней полках основного отделения;

вакцины следует складывать так, чтобы между коробками с вакцинами оставалось воздушное пространство;

пластиковые сосуды с водой или запасные хладоэлементы размещают на нижней полке основного отделения (вода способствует поддержанию постоянной температуры в холодильнике);

в морозильной камере замораживают холодильные элементы или кубики льда;

в холодильник для вакцин не следует ставить пищевые продукты или напитки, так как частые открывания двери для того, чтобы взять пищевые продукты и напитки, могут повысить температуру в холодильнике;

вакцины не рекомендуется ставить на дверные полки – там недостаточно низкая температура для вакцин;

«просроченные» или «частично использованные» вакцины в холодильнике хранению не подлежат, их следует уничтожить; при необходимости сохранения этих вакцин для наблюдения, их следует четко промаркировать и хранить в другом месте;

дверь холодильника должна быть постоянно закрытой, открытая дверь повышает в нем температуру; перед тем, как открыть дверь, необходимо продумать порядок работы в открытом холодильнике и стараться не открывать дверь чаще, чем 2 или 3 раза в день;

термометр для измерения температуры помещают в основное отделение холодильника;

журнал для регистрации температуры держат на холодильнике или на

внешней стороне двери.

Термоконтейнеры. Для обеспечения защиты вакцин при транспортировке существуют термоконтейнеры и сумки для переноски вакцин (иногда их называют сумками-холодильниками).

Термоконтейнеры предназначены для: сбора и перевозки больших партий вакцин при температуре от 0 до +8 С; хранения вакцин во время уборки, размораживания холодильника; хранения вакцин в экстренных случаях – например, во время поломки холодильного оборудования, при временном отсутствии электроэнергии.

Сумка для вакцин – это небольшой контейнер с теплоизолирующими свойствами и плотно прилегающей крышкой. Оптимальный температурный режим обеспечивается с помощью замороженных холодильных элементов. Сумки используют для: транспортировки небольших партий вакцин при температуре от 0 до +8 С в течение одного рабочего дня; хранения небольшого количества вакцин, необходимых в течение рабочего дня во