201403041403543
.pdf
Разрез кожи выполняют скальпелем. Величина и направление разреза должны быть определены заранее, так как разрез кожи и подкожной клетчатки выполняется одним движением скальпеля. При этом 1-й и 2-й пальцы левой руки фиксируют и натягивают кожу по обеим сторонам от линии намеченного разреза. Разрез кожи делают одномоментно, равномерным усилием скальпеля. Хирург вкалывает нож вертикально под углом 90
и, переведя его в косое положение под углом 45 , плавно ведет до конца раз-
реза. Выводят скальпель из раны также вертикально. Регулируя давление руки на нож, можно выполнить разрез нужной глубины (рис. 21).
Рис. 21. Выполнение разреза кожи
Любой из разрезов выполняют в направлении слева направо и на себя, при этом хирург может располагаться справа, либо слева от больного. Если требуется выполнить два отдельных разреза, то вначале делается нижележащий, а затем вышерасположенный разрез, чтобы избежать затекания крови и ухудшения видимости в ране.
После разреза кожи с подкожной клетчаткой рассекают фасции при помощи желобоватого зонда. Мышцы по возможности не рассекают, а тупо расслаивают по ходу мышечных волокон. Встречающиеся на пути кровеносные сосуды в ходе операции пережимают кровоостанавливающими зажимами, пересекают, затем перевязывают.
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Может выполняться ручным наложением швов, с помощью сшивающего аппарата, либо склеиванием. Выбор того или иного метода зависит от сложности операции, вида тканей и оснащенности клиники.
Для ручного наложения швов используют хирургические иглы, иглодержатели и шовный материал. Рана ушивается послойно. Для ушивания внутренних органов используют рассасывающийся шовный материал, швы на апоневроз выполняют шелком, для соединения краев кожи обычно используют шелковые, синтетические, либо металлические нити. Края раны сближаются без особого натяжения, для этого используют тонкие крючки, специальные пинцеты. В зависимости от толщины тканей пользуются соответствующими хирургическими иглами.
21
ВИДЫ ШВОВ
Для удерживания краев раны в процессе ее заживления первичным натяжением накладывают первичные швы. Они могут состоять из отдельных узловых швов, либо быть непрерывными.
Виды первичных швов:
–простой узловой шов;
–простой непрерывный шов;
–обвивной непрерывный (Мультановского) шов;
–П-образный горизонтальный шов;
–П-образный вертикальный шов;
–внутрикожный (косметический) шов;
–пластиночный шов.
Простой узловой шов
Обычно накладывают на кожу, либо апоневроз. Шов состоит из отдельных стежков, расстояние между которыми зависит от толщины тканей и составляет 1–2 см (на лице — 0,3–0,5 см). Его преимуществами по сравнению с другими видами швов является прочность и невозможность распространения инфекции вдоль линии шва.
Техника выполнения: иглу вкалывают на расстоянии 0,5–1 см от края раны, при этом кожу удерживают с помощью пинцета. Затем иглу проводят в подкожной клетчатке на уровне дна раны и делают выкол кнаружи на другом крае раны, строго симметрично. Каждую нить завязывают двумя элементами узла и отрезают концы, оставляя над узлом 1–1,5 мм. Если края раны одинаковы, узлы можно располагать на любом из них, но с одной стороны. Шов нельзя накладывать поверхностно, так как под ним остается пространство, в котором может скапливаться раневое отделяемое.
Вкол и выкол иглы должны располагаться строго перпендикулярно к ране и проводиться на
одинаковой глубине (рис. 22).
Непрерывные швы
Выполняются одной лигатурой на всю длину раны. Расстояние между стежками составляет обычно 1– 2 см, узлы завязывают вначале и в конце раны, располагая их на противоположных сторонах от разреза. Недостатком непрерывных швов является его расслабление при развитии инфекции в ране.
|
Рис. 23. Простой |
22 |
непрерывный шов |
Иглу вкалывают в кожу на расстоянии 1 см от края разреза. Выкол производят на таком же расстоянии, симметрично. Фиксацию выполняют на одном из краев раны, затем лигатуру проводят поочередно через всю длину разреза. После каждого стежка ассистент двумя пинцетами перехватывает нить и стягивает края раны. Шов заканчивают хирургическим узлом в противоположном углу раны (рис. 23).
Рис. 24. Обвивной непрерывный шов
Обвивной (Мультановского) шов
При выполнении шва каждый стежок обвивается петлей, в результате натяжение нити равномерно распределяется по всей длине раны. Является наиболее прочным непрерывным швом (рис. 24).
Матрацные швы:
П-образный вертикальный шов
Иглу вкалывают на расстоянии 2–3 см от края разреза и проводят через основание раны. Выкол делают симметрично. Иглу вновь вкалывают на той же стороне на расстоянии 2–3 мм и выводят внутрикожно. На противоположной стороне иглу выводят также внутрикожно. При стягивании краев раны их несколько приподнимают, при этом достигается точное сопоставление эпителиального покрова и дермы.
а |
б |
в
23
Рис. 25. Матрацные швы:
а — горизонтальный П-образный шов (матрацный); б — горизонтальный П-образный шов (узловой); в — вертикальный шов по Мак-Миллану
П-образный горизонтальный шов
Иглу вкалывают на расстоянии 2–3 мм от края раны. Выводят на противоположной стороне симметрично, затем иглу поворачивают, выводят на расстоянии 4–6 мм от предыдущего вкола и повторяют стежок в обратном направлении. При этом на поверхности кожи нить располагается параллельно линии разреза (рис. 25). Горизонтальный шов может выполняться также узловыми стежками.
Внутрикожный (косметический) шов
Накладывается при пластических операциях. Вкол делают на расстоянии 1 см от краев раны, иглу выводят внутрикожно и затем продолжают шов по всей длине, проводя иглу внутрикожно на одинаковую глубину. Заканчивают шов на противоположной стороне, иглу выводят через кожу. Концы нитей затягивают, при этом края раны сопоставляются. Фиксацию нитей производят с помощью сте-
рильных полосок «Steril-strip» (рис. 26).
Рис. 26. Косметический шов
Пластиночный шов
Применяется для соединения краев кожи. Выполняется специальными металлическими скобками (Мишеля) которыми можно быстро произвести зашивание. Скобки представляют собой изогнутые металлические пластинки с острыми зубчиками на концах. Особым пинцетом их сдавливают над сопоставленными соединенными краями раны. Скобки располагаются строго равномерно. Для снятия скобок применяют особые крючки и зажимы.
Вторичные швы
Накладываются после лечения гнойных ран. При этом неровные края раны и избыточные грануляции иссекают. Правила наложения вторичного шва:
–адаптация краев раны должна быть максимальной (не должно оставаться замкнутых пространств, полостей).
–в гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры, так как они могут вызывать нагноение.
–шов выполняют нерассасывающимся материалом.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ УЗЕЛ
Фиксацию лигатур после наложения шва производят с помощью хи-
рургических узлов: простого (женского), морского, хирургического. Спо-
24
собы завязывания узлов подразделяются на ручные и аподактильные (с применением инструментов).
При ручном способе завязывания узлов выполняются петли простого (женского), морского и комбинированных узлов. Обычно шов фиксируется двумя элементами узла. Первый элемент является основным (он может быть хирургическим, либо морским), второй элемент — фиксирующий (обычно женский узел) (рис. 27). Наиболее прочным является хирургический узел, который показан, например, при перевязке и прошивании крупных артерий.
а |
|
б |
|
|
|
Рис. 27. Виды хирургических узлов:
а — простой (женский) узел; б — морской узел;
в — хирургический узел
в
Концы нитей срезают ножницами, оставляя 1–1,5 мм. Узел не должен вызывать чрезмерное натяжение лигатуры, так как может нарушаться точное сопоставление краев раны.
СНЯТИЕ КОЖНОГО ШВА
Швы удаляют на 3–10 день после операции. Сроки снятия швов индивидуальны и определяются различными факторами. Не следует удалять шов в более поздние сроки, так как шовный материал является инородным телом и нарушает нормальное формирование соединительной ткани, за-
трудняет крово- и лимфообращение. Техника снятия кожного шва: узел
приподнимают хирургическим пинцетом, несколько подтягивают нить из канала шва и срезают ее ниже узла. Нить вытягивают с противоположной стороны, так, чтобы не протягивать поверхностную (инфицированную)
часть лигатуры через рану (рис. 28).
Рис. 28. Снятие кожного шва
25
ЛИТЕРАТУРА
Сергиенко, В. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия : В 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи / под общ. ред. акад. РАМН Ю. М. Лопухина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. Т. 1. 832 с.: ил. (XXI век).
Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю. И. Бернадский. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинская литература, 2000. 416 с.
Семенов, Г. М. Современные хирургические инструменты / Г. М. Семенов. СПб.: Питер, 2006. 352 с. (Серия «Краткое руководство»).
Бурых, М. П. Технология хирургических операций : новейший справочник /
М. П. Бурых. М.: Эксмо, 2005. 704 с., ил.
Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. 736 с.: ил.
26
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Введение ............................................................................................................. |
3 |
Классификация хирургических операций....................................................... |
4 |
Методы обезболивания ..................................................................................... |
4 |
Хирургические инструменты ........................................................................... |
6 |
Инструменты для разъединения тканей механическим способом ....... |
7 |
Инструменты кровоостанавливающие .................................................... |
11 |
Иглы медицинские ..................................................................................... |
12 |
Иглодержатели ........................................................................................... |
14 |
Зонды хирургические ................................................................................ |
15 |
Инструменты для разведения краев раны ............................................... |
16 |
Инструменты зажимные............................................................................ |
17 |
Корнцанги ................................................................................................... |
19 |
Вспомогательные инструменты ............................................................... |
19 |
Шовный материал.............................................................................................. |
19 |
Разъединение и соединение тканей ................................................................. |
20 |
Разъединение тканей.................................................................................. |
20 |
Соединение тканей..................................................................................... |
21 |
Виды швов .................................................................................................. |
22 |
Хирургический узел................................................................................... |
24 |
Снятие кожного шва .................................................................................. |
25 |
Литература.......................................................................................................... |
26 |
27
Учебное издание
Синельникова Наталья Владимировна
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Учебно-методическое пособие
Издание второе
Ответственная за выпуск Н. В. Синельникова Редактор О. В. Иванова
Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой
Подписано в печать 29.05.07. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,68. Тираж 1750 экз. Заказ _____. Издатель и полиграфическое исполнение 
Белорусский государственный медицинский университет.
ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004. 220030, г. Минск, Ленинградская, 6.
28