41

4.06.2012

Ознакомилась с организацией работы и структуры данного лечебного учреждения, роль учреждения в оказании специализированной терапевтической помощи населению. Ознакомилась с работой первого кардиологического отделения 10 ГКБ г.Минска. Проведен инструктаж по технике безопасности, соблюдения правил санитарно-эпидемичнских норм на рабочем месте. Разъясняны принципы врачебной этики и деонтологии.

Учавствовала в обходе.Совместно с лечащим врачом было осмотрено 18 пациентов. Измерила АД 10 пациентам.Оформление медицинской документации (дневников)-10.

5.06 2012

Присутствие на утренней сдаче дежурства. Участие в обходе. Совместно в врачом было осмотрено 18 пациентов. Измерила АД 20 пациентам. Оформление медицинской документации(дневников)-10.Наблюдение проведения холтеровского мониторирования ЭКГ-5.Присутствие при проведении ЭХО-КГ-6 пациентам. Проведено 5 санитарно –просветительных бесед на тему здорового образа жизни ,влияния алкоголя , курения и ожирения на здоровье пациентов.Присутствовала при проведении тредмил-теста.

1 Егоров Владимир Фомич

Дата поступления 31.05.2012 ;домашний адрес г.Минск ул. Ташкенская 6-1-6;возраст 73 года(13.03.1939);направлен бригадой скорой медицинской помощи;доставлен в стационар экстренно;диагноз направившей организации здравоохранения :ИБС: прогрессирующая стенокардия.

Жалобы пациента :на момент поступления пациент жаловался на одышку,возникающую при незначительной физической нагрузке,общую слабость,периодические боли,возникающие в загрудинной области.

История заболевания: считает себя больным с 1996 года после перенесенного инфаркта миокарда.Лечился регулярно амбулаторно .Состояние ухудшилось более недели ,когда усилилась одышка,боли за грудиной области.После ухудшения состояния доставлен в экстренном порядке в 10 ГКБ г.Минска бригадой скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: Инфаркт миокарда в 1996 году,хронический бронхит,псориаз,артериальную гипертензию,ишемическую болезнь сердца.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Объективный статус:

Общее состояние пациента средней степени тяжести.Сознание ясное ,положение активное,питание повышенное.Кожные покровы обычной окраски.Кожная сыпь-псориатические бляшки.Отеков нет.Видимые слизистые без изменений.Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная и костно суставная система без отклонений.Температура тела 36.5.

Органы кровообращения:

Пульс 86 ударов /минуту,аритмичный.АД-150/80 мм.рт.ст.Границы сердца расширены.Тоны сердца приглушены,аритмичные.Шумов нет.

Органы дыхания:

Перкуторно звук ясный,легочной.Дыхание везикулярное .Прослушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон.ЧД-19 в минуту.

Органы пищеварения:

Язык влажный.Зев не гиперемирован.Печень не увеличена.Желчный пузырь не определяется.Перистальтика кишечника есть.Кожного зуда нет.Живот мягкий,доступен для глубокой пальпации во всех отделах.Перитонеальные симптомы отсутствуют.Стул ежедневный обычного цвета,патологических примесей нет.Мочеиспускание свободное,безболезненное.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

План обследования

1 Общеклинические исследования и биохимический анализ крови(билирубин,мочевина,креатинин,K, Na ,АЛТ,АСТ,липидный состав крови,глюкоза,белок)

2Кардиоспецифические ферменты в динамике

3ЭКГ в динамике

Обоснование диагноза:на основании жалоб пациента на одышку,возникающую при незначительной физической нагрузке,общую слабость,периодические боли,возникающие в загрудинной области,данных анамнеза ( считает себя больным с 1996 года после перенесенного инфаркта миокарда.Лечился регулярно амбулаторно .Состояние ухудшилось более недели ,когда усилилась одышка,боли за грудиной области),данных объективного исследования(Пульс 86 ударов /минуту,аритмичный.АД-150/80 мм.рт.ст.Границы сердца расширены.Тоны сердца приглушены,аритмичные.Шумов нет.),лабораторных данных(повышения кардиоспецифических ферментов в динамике,изменений на ЭКГ:патологический зубец Q в отведениях V5 ,V6 ,111 ,AVF ,11; подъем сегмента RS-T )

можно поставить заключительный клинический диагноз: ИБС: повторный крупноочаговый инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка от 31.05.2012г. КТ3.Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.. Артериальная гипертензия2 риск 4

План лечения

Режим 11 стол Н

1 Нитраты в/в,В/м

2В-блокаторы

3 Ингибиторы АПФ

4Статины

5Дезагреганты

6Антикоагулянты

Листок назнажения:

Режим11 ,стол №4

Аспирин 75 мг после ужина 4.06

Бисопролол 5 мг утром 4.06

Клопидогрель 75 мг вечером 4.06

Липромаг 20 мг 18.00 4.06

Эналаприл 10 мг (1*0*1) 4.06

Индап 2.5 мг утром 4.06

Фуросемид 0.04 ½ талетки утром 4.06

Sol.Glucocae 5%-250 ml

Ins. 2 Eд

KCL 7.5%-10.0

Sol. MgSo4 25%-5.0 4.06

в/в кап

6.06.2012

Присутствие на утренней сдаче дежурства. Участие в обходе.Самостоятельно было осмотрено 12 пациентов.Измерила АД 12 пациентам.Оформление медицинской документации (дневников)-12,совместно с врачом оформила 2 больничных листа .Присутствие при проведении УЗИ ОБП(органов брюшной полости)-3.Присутствовала при проведении рентгенологического исследования-3 пациентов.

. Совместно с врачом была оказана неотложная медицинская помощь пациенту Кулакову Александру Владимировичу( 0.2 11.1953) 58 лет

Диагноз при поступлении: ИБС: пароксизм мерцательной аритмии

Диагноз при поступлении :ИБС:АКС. Пароксизм мерцательной аритмии от 0.6.06.2012 впервые возникший .Н1

Предъявлял жалобы на чувство нехватки воздуха

История заболевания :считает себя больным 06.06.2012 когда появилось чувство нехватки воздуха .Обратился в врачу. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия впервые возникшая. Был направлен на госпитализацию.

Анамнез жизни:

Перенесшие заболевания: глаукома, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Состояние после перенесенного оперативного вмешательства по поводу прободной язвы желудка.

Аллергический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние пациента удовлетворительное . Сознание ясное, положение активное .Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые без изменения. Кожной сыпи нет. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная и костно-суставная система без отклонений.

Температура тела 37.4.

Органы кровообращения:

Пульс 108 уд/мин, аритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст .Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, аритмичны.

Органы дыхание: перкуторно звук ясный, легочной. Дыхание везикулярное, хрипов нет .ЧД-15 в минуту.

Органы пищеварения:

Язык влажный. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Кожного зуда нет. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют .Стул ежедневный, обычного цвета, патологических примесей нет. Мочеиспускание свободное,безболезненное.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

План обследования:

1 Общеклинические исследования и биохимический анализ крови(билирубин,мочевина,креатинин,К,Na ,Cl,АЛТ,АСТ,липидный состав крови,глюкоза,белок)

2 Кардиоспецифические ферменты в динамике,тропонины крови.

3 ЭКГ в динамике

4ЭХО-КГ

5ВЭП(тредмил тест)

6 R-графия легких,позвоночника,R-скопия желудка

7 Кровь на гормоны щитовидной железы, гликемический профиль,ГТТ.

Обоснование диагноза: На основании жалоб больного на чувство нехватку воздуха,данных анамнеза заболевания (считает себя больным 06.06.2012 когда появилось чувство нехватки воздуха .Обратился в врачу. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия впервые возникшая. Был направлен на госпитализацию),данных объективного обследования (Пульс 108 уд/мин, аритмичный. АД 110/80 мм.рт.ст .Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, аритмичны),лабораторных данных( на ЭКГ: Деритм не синусовый, отсутствие во всех ЭКГ отведениях зубца Р, наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f,имеющих различную форму и амплитуду, нерегулярность желудочковых комплексов-неправильный желудочковый ритм) можно поставить клинический диагноз :

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизм мерцательной аритмии от 06.06.2012 впервые зарегистрированный.Н1.Артериальная гипертензия 1 риск 4.

План лечения:

1 В-блокаторы

2 Ингибиторы АпФ

3 Статины

4.Дезагреганты

5 Антикоагулянты

6 Метаболическая терапия

Лист назначения:

Режим 11,стол Н 7.06

Aspirini 75 mg после ужина

Tab. Bisoprololi 5 mg утром 7.06 -8.06 (дата отмены)

Tab Enalaprili 2.5 mg(1*0*1) 7.06

Tab Amiodaroni 0.2(1*1*1) 8.06

Sol.Amiodaroni 300 mg

Sol.Glucosae 5%-250ml 7.06-8.06

в/в кап

Sol. Heparini 5000ЕД через 6 часов 7.06-8.06

Sol.Glucosae 5%-200ml

Sol. Ins. 2 ЕД

Sol. KCL 7.5%-10.0

Sol.MgSo4 25%-5.0 11.06

в/в кап

7.06.2012

Присутствие на утренней сдаче дежурства. Участие в обходе.Самостоятельно было осмотрено 12 пациентов .Измерила АД 12 пациентам. Оформление медицинской документации (дневников)-12. Совместно с врачом было расшифровано и снято 5 ЭКГ. Провела 5 санитарно- просветительных бесед на тему здорового образа жизни, вредном влиянии алкоголя, курения и лишнего веса на здоровье .Присутствовала при проведении пункции плевры двух пациентов. Присутствовала при проведении УЗИ ОБП 3 пациентов.

07.06.2012

Дежурство в стационаре. Участие в обходе с дежурным врачом .Оформление медицинской документации.

Поступила Кирилова Надежда Ивановна 05.06.1940г.р.(72 года) Домашний адрес:г Минск Захарова 72-65.Направлена 6 поликлиникой,доставлена в стационар экстренно.

Диагноз направившей организации здравоохранения:ИБС:прогрессирующая стенокардия.

Диагноз при поступлении ИБС:нестабильная стенокардия от 07.06.2012.Кардиосклероз Н1.Артериальная гипертензия 11 риск 4

Жалобы пациетки на давящие боли в области сердца иррадиирующие в левое плечо и лопатку и возникающие при подъеме до 2 этажа и ходьбе до 400 м.

История заболевания: выше указанные жалобы беспокоят более месяца.Сегодня обратилась в поликлинику по месту жительства,после снятия ЭКГ была направлена в 10 ГКБ г.Минска.Страдает ИБС,АГ,перенесла ИМ в 2006 году.Принимает кардиомагнил,бисопролол,эналаприл.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания:ИБС,АГ,простудные.

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственный анамнез не отягощен.

Операции : удаление полипов в желудке.

Трансфузионный анамнез:гемотрансфузий не было.

Экспертно-трудовой анамнез: не работает.

Объективный статус

Общее состояние пациентки удовлетворительное . Сознание ясное, положение активное .Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые без изменения. Кожной сыпи нет. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная и костно-суставная система без отклонений.

Температура тела 36.7

Органы кровообращения:

Пульс 82 уд/мин, аритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст .Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Органы дыхание: перкуторно звук ясный, легочной. Дыхание везикулярное, хрипов нет .ЧД-20 в минуту.

Органы пищеварения:

Язык влажный. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Кожного зуда нет. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют .Стул ежедневный, обычного цвета, патологических примесей нет. Мочеиспускание свободное,безболезненное.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

План обследования:

1 Общеклинические исследования и биохимический анализ крови(билирубин,мочевина,креатинин,К,Na ,Cl,АЛТ,АСТ,липидный состав крови,глюкоза,белок)

2 Кардиоспецифические ферменты в динамике,тропонины крови.

3 ЭКГ в динамике

4ЭХО-КГ

5ВЭП(тредмил тест)

6 R-графия легких,позвоночника,R-скопия желудка

7 Кровь на гормоны щитовидной железы, гликемический профиль,ГТТ.

Обоснование диагноза: На основании жалоб пациетки на давящие боли в области сердца иррадиирующие в левое плечо и лопатку и возникающие при подъеме до 2 этажа и ходьбе до 400 м. ,данных анамнеза заболевания ( выше указанные жалобы беспокоят более месяца,прогрессирующее течение болевого синдрома, приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшилась переносимость физической нагрузки, снизилась эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начали беспокоить пациетку в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических аналгетиков.Страдает ИБС,АГ,перенесла ИМ в 2006 году.),данных объективного обследования (Пульс 82 уд/мин, аритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст .Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны.),лабораторных данных(уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) остается нормальным или не превышает 50% от верхней границы нормы.,на ЭКГ: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST , появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. ) можно поставить клинический диагноз :

ИБС: прогрессирующая стенокардия от 07.06.2012.Постинфарктный кардиосклероз Н1.Артериальная гипертензия 11 риск 4

План лечения:

1 В-блокаторы

2 Ингибиторы АпФ

3 Статины

4.Дезагреганты

5 Антикоагулянты

6 Метаболическая терапия

Лист назначения:

Режим 11,стол №Н 06.06

Tab.Aspirini 0.5 ¼ таблетки после ужина 06.06

Tab.Bisoprololi 5 mg 06.06

Tab.Enalaprili 5 mg (1*0*1) 06.06

Липромаг 20мг 06.06.

Sol.Glucosae 5%-200ml

Sol. Ins. 2 ЕД

Sol. KCL 7.5%-10.0

Sol.MgSo4 25%-5.0 06.06

в/в кап

8.06.2012

Присутствие на утренней сдаче дежурства. Участие в обходе. Самостоятельно было осмотрено 10 пациетов. Измерила АД 10 пациентам. Оформление медицинской документации (дневников)10.Совместно с врачом было расшифровано и снято 5 ЭКГ. Присутствовала при проведении рентгенологического исследования 3 пациентов. Присутствовала при проведении абдоминальной пункции двоих пациентов.

Наблюдала за оказанием неотложной медицинской помощи при

Пароксизмальная мерцательная аритмия

Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра на 15 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в/в струйно, медленно + 0,2-0,3 мл 1% р-ра мезатона под контролем АД.

Верапамил 2-4 мл 0, 25% на 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия

При

Желудочковой экстрасистолии

Лидокаин 2-4 мл 2% р-ра в/в струйно

Амиодарон 5% 4-6мл в/в.

11.06.2012

Присутствие на утренней сдаче дежурства. Участие в обходе .Самостоятельно было осмотрено 12 пациентов. Измерила АД 12 пациентам. Оформление совместно с врачом 2 истории болезни. Самостоятельное оформление медицинской документации (дневников)12 пациетов. Провела санитарно-просветительные беседы 5 –ти пациентам о вреде курения ,злоупотребления алкогольными напитками , о пользе закаливания и методах повышения иммунитета. Совместно с врачом сняла и расшифровала 5 ЭКГ. Присутствовала при лабораторных исследований -6 пациентов.Присутствовала при проведении реанимационных мероприятий при

Остановке сердца. Терминальная брадикардия, асистолия

ИВЛ с помощью лицевой маски и ручного дыхательного прибора с подачей кислорода, закрытый массаж сердца в течение 60 секунд, при безуспешности – одновременно интубация трахеи и в\ доступ для введения медикаментов.

Адреналин 0,5-1 мг в\в на 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (может вводиться эндотрахеально в удвоенной дозе на 5-10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия). Повторно – каждые 3-5 минут. После каждого внутривенного введения, у взрослых, досылается 20-30 мл 0,9% р-ра хлорида натрия для продвижения болюса по венозной системе.

Атропин 1 мг в\в, повторно до 3 мг.

Бикарбонат натрия 1 ммоль/кг в\в, повторно 0,5 ммоль/кг, при длительной реанимации (8 минут и более).

Наружный водитель ритма при желудочковой брадикардии.

12.06.2012

Присутствие на утренней сдаче дежурства. Участие в обходе .Самостоятельно было осмотрено 12 пациентов. Измерила АД 12 пациентов .Самостоятельное оформление медицинской документации (дневников) 12 пациентов. Совместно с врачом сняла и расшифровала 5 ЭКГ. Совместно с врачом написала эпикриз на пацинта Егорова Ф.В.

ОТДЕЛЕНИЕ КАРДИОЛОГИИ №1

Эпикриз №15488/959/965

Учреждение здравоохранения:22 пол

Напр.:СП

ФИО больного: Егоров Ф.В.,1939 .г р .

Адрес больного : Ташкенская 6-1-6

Период лечения в ОИТАР,отделении кардиологии № 1 10ГКБ г Минска с 31.05 по 13.06.12

Диагноз заключительный клинический: ИБС: повторный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка,КТ3,постинфарктный (1996) и АКС. ,Персистирующая форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 26.05(купированный).Н-2А NYHA.ФК-11 .АГ 11 риск 4

Объем исследований по диспансеризации:

Анализ крови общий от 03.06 СОЭ 42 Л 7 Эр 4.21 Нв 136 тромб 248 э 1 п 1 с85 м5 лимф 8

Анализ мочи общий от 03.06 : 1018,белок 0.024,сахара нет ,эр 0-2,л6-9,эп 5-7,слизь++

Биохимический анализ крови от 31.05 белок 74.2,альбумин 39,билирубин 16.7,креатинин -80,мочевина 7.1,амилаза 505,АСТ-57,АЛТ-87,ЩФ 163,ЛДГ 775,КФК-М 19,КФК-173,калий4.4,натрий-144,хлор-103

Биохимический анализ крови от 1.06 АСТ -33 АЛТ-68,ЛДГ-600,КФК-М 19,КФК 154

Биохимический анализ крови от 3.06 АСТ-50,АЛТ-63,ЛДГ-925,КФК-М 47,КФК-361,калий 5.2,натрий-150,хлор 112

Биохимический анализ крови от 6.06 белок 67.2,билирубин 13,6, креатинин68,мочевина 6 ,глюкоза 7,34,АСТ-28,АЛТ-53 ,КФК М 11,КФК-74,калий 4.2,натрий 144,хлор 104,холестерин 3,6,ТГ 1,34,ЛПОНП 0.609

Биохимический анализ крови от 7.06 АСТ 22 АЛТ 45 ЛДГ 439

ГТТ 7.06 .: 5.5-11.8

Сахар крови 1.06.-7,3

Сахар крови 06.06.: 4.9

Коагулограмма 31.05 АЧТВ 32,ПТВ 16,1 фибр 4,ТВ 15.6

ЭКГ 31.05.: динамика задн. Крупноочагового инфаркта миокарда .ЭКГ от 31.05 и 13,06 выданы на руки

ЭХО-КГ 1.06.: ОАК-фиброз , максимальная скорость -1.5,максимальный градиент -8,площадь отверстия-2, МК-фиброз Е 1.3,максимальный градиент 6 ,площадь отверстия 4 ,регургит. 2-3,градиент регургитации 94 . Кл ЛА-диаметр ствола 34,максимальная скорость 0.8,максимальный градиент 3 ,АТ 0.38.ДЛА 22 .ТК-Е 0.8,максимальный градиент 3 ,площадь отверстия 4 ,регургит 2 ,ДЛА -40.АО- диам на уровне АК 36 ЛП 41(44*53)

ЛЖ м –режим: КД 51,КС38. Объем ЛЖ:м-режим: КДО 126,КСО 63 УО 63 ФВ 49 в-режим КДО 148 КСо72 УО 76 ФВ 51 МЖП 11/16/5 ЗС ЛЖ 12/18/6 диам выход тракта ЛЖ 23 скорость кровотока 1,систолический градиент в выходном отд ЛЖ4.Гипокинез переднеперегородоч базальн передн перегородоч,средн передн сег ЛЖ .ПЖ 34(46).ПП 39*50.

Заключение:нарушение локальной сократимости ЛЖ.Снижение систолической функции левого желудочка .ФВ 49-51%.Гипертрофия миокарда ЛЖ.Фиброз ОАК.Регургитация на МК 2-3,ТК 2.Дилатация ПЖ,ЛП.Умеренная ЛГ.

Р/графия ОГК 31.05.12 №9591 0.015 мзв.:сосудистый рисунок усилен с нечеткими контурами в прикорнев. обл. Корни расширен. мало структурюСинусы свободны.Сердце расширено в попереч.

Заключение.:застой в МКК.

Тредмил –тест не проведен по техническим причинам

Риск Score-ИБС

Лечение: ,аспирин,бисопролол,клопидогрель,липромак,эналаприл,индап,фуросемид,КПС,плавикс,ранитидин,фраксипарин,в/в кап нитроглицерин.

На фоне проведенного лечения:состояние улучшилось.Освоил 4Б двигательный режим.При физической нагрузке ангинозных болей нет.

Проведена беседа о здоровом образе жизни,в рамках школы АГ.

Проведен 6 мин тест ходьбы-380м,что соответствует ФК-2 NYHA.

Первичный онко-осмотр пройден.

Рекомендовано:

1 ИПР:1наблюдение терапевта,кардиолога по м/ж

2 Избегать физических и психо-эмоциональных перегрузок

3Гипохолестериновая диета и статины(аторвастатин 20 мг после ужина под контролем липидограммы с достижением целевых цифр общего холл менее 4.5 ЛПНП-2.5)П

4)Принимать амбулаторно постоянно-аспирин 0.5 1/4т после ужина

5 клопидогрель 75 мг вечером 12 мес

6 эналаприл 10 мг 2р в день

7индап 2,5мг утром

8 бисопролол 5 мг утром

9 диласидом 4 мг 2р в день при болях в сердце

Б/л № с 31.05 по 13.0612 продолжает болеть

ВКК № Для дальнейшей реабилитации направлен в ГУ РКБ МР «Аксаковщина» с 13.06.2012

Рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска

1 Рациональное питание с ограничением животных жиров,легкоусвояемых углеводов,при АГ(ограничение соли,жидкости)

2Прекращение курения(для курящих)

3Физические нагрузки более 30 мин в день

4Поддержание нормального веса(окружность талии у женщин менее 88 см,у мужчин менее 102 см)

5 Контроль уровня АД,целевые цифры не выше 130(140/85)

6 Общий холестерин менее 4.5 ммоль/л,ЛПНП менее 2.5 ммоль/л,ЛПВП более 1.03 ммоль/л,триглицериды менее 1.7 ммоль/л

7 Уровень глюкозы натощак менее 6.0 ммоль/л

Сведения по диспансеризации

1 Измерение артериального давления 13.06 120/80 мм рт ст

2 Индекс массы тела 30кг/м2

3Глюкоза крови-см выше

4 Общий анализ крови-см выше

5Холестерин крови-см выше

6Общий анализ мочи-см выше

7Электрокардиография-см выше

8 Рентгенологическое исследование ОГК-см выше

13.06.2012

Присутствие на утренней сдаче дежурства. Участие в обходе. Самостоятельно было осмотрено 12 пациента. Измерено АД 12 пациентам. Оформление медицинской документации(дневников)12 пациентов. Присутствовала при проведении лабораторных исследований 4-х человек.Совместно с врачом написала эпикриз на пациента Зуевич С.А.

Отделение кардиологии №1

Эпикриз №15424/955

Учреждение здравоохранения : 6 пол

Напр.: СП

ФИО больного: Зуевич С.А. 1941 г.р.

Адрес больного: Я.Купалы 11-31

Период лечения в кардиологии №1 10ГКБ г .Минска с 31.05 по 12.06 2012

Диагноз заключительный клинический: ИБС: прогрессирующая стенокардия от 31.05 с исходом в СН ФК11.Постинфарктный (2009)кардиосклероз. Н1 NYHA ФК11.АГ 11 риск 4.

Объем исследований по диспансеризации:

Общий анализ крови от 31.05:СОЭ 10 Л15.5 Эр 4.79 Нв 138 тр276 п 10 с59 м3 лимф28

Общий анализ мочи от 1.06:1013 ;белка ,сахара нет,эр 1-3,л 0-1

Биохимический анализ крови от 2.06: КФК-М12 КФК-60

Биохимический анализ крови от 6.06 :белок 70.2 билирю12.6 креат. 70 мочевина 6.6 АЛТ 129 АСТ -73 калий-5 натрий-145 хлор-105 хол 5.6 ТГ1.86 ЛПОНП 0.845

Гормоны щитовидной железы от 6.06 :ТСН 2.8

Коагулограмма от 31.05: АЧТВ 29.5 ПТВ 16.2 МНО 1.01 активн по Квику 86.1 ТВ 16.3

МРП от 2.06 отрицательн.

ЭКГ ОТ 31.05 :ритм синусовый.Нормальное положение ЭОС.Диффузные изменения в миокарде.

ЭХО-КГ от 7.06 :АОК максимальная скорость 1.1 максимальный градиент 5 площадь отверстия 2.МК-Е 0.9А 0.5 Е/А 1.5 максимальный градиен 3 площадь отверстия 4 регургитация1 Кл ЛА:диаметр ствола 29 максимальная скорость 0.6 максимальный градиент 1 регургит 1АТ 0.4 ДЛА 18.ТК-Е 0.4 А .0.6 Е/А 0.7 максимальный градиент 1 площадь отверстия 4 регургитация 1 ДЛА 13.АО-диаметр на уровне АК-26 в восходящем отделе-29.ЛП 40(40*52).ЛЖ м-режим:КД 50 КС 34.Объем ЛЖ м-режим:КДО 118 КСО 46 УО 72 ФВ 60 в-режим:КДО 78 КСО 31 УО 47 ФВ 58.МЖП 7\13\5 ЗС ЛЖ 7\16\9,диам .выходного тракта ЛЖ 18 скорость кровотока 1 систолический градиент в выходном отделе ЛЖ4.ПЖ:28(38).ПП:38*46.Заключение:нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено.Полости сердца не расширены.Регургитация на МК1ст,ТК1ст, кл.ЛА 1ст.

РЭГ ОТ 8.06:слева и справа тонус мозговых сосудов в пределах нормы,нормальное кровенаполнение артериальных сосудов мозга.

Тредмил-тест от 11.06:толерантность к физической нагрузке средняя,ишемическая депрессия ST мм при малой нагрузке в отведениях 11,111,АВФ,В4-6,адекватное увеличение АД и ЧСС.,проба сомнительная.Реакция пациента на физическую нагрузку патологич.-коронар.METS4.6 .ЧСС 116.АД 1300\80.

Риск Score:ИБС

Лечение:аспирин эналаприл бисопролол липромаг нитроглице5рин в/в кап. Гепарин КПС.

На фоне проведенного лечения:состояние улучшилось

Проведена беседа о здоровом образе жизни в рамках школы АГ.

Проведен 6 мин тест ходьбы-380 м,что соответствует ФК 11 по NYHA.

Первичный онко-осмотр пройден

Рекомендовано:

1ИПР:1 наблюдение терапевта,кардиолога по месту жительства

2Избегать физических и психо-эмоциональных перегрузок.

3Гипохолестериновая диета и статины(аторвастатин 20 мг после ужина под контролем липидограммы,с достижением целевых цифр общего холестерина менее 4.5 ,ЛПНП 2.5)

4 Принимать амбулаторно постоянно-аспирин 0.5 1\4 табл после ужина

5 Эналаприл 2.5 мг 2раза в день

6 Бисопролол 2.5 мг утром

7 Диласидом 4 мг 2 раза в день при болях в сердце

Рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска:

1 Рацион питания с ограничением потребления животных жиров,легкоусвояемых углеводов,при АГ ограничить потребление соли и жидкости

2 Прекращение курения

3 Физические нагрузки более 30 мин в день

4Поддержание нормального веса(окружность талии у женщин менее 88 см,у мужчин менее 102 см)

5 Контроль уровня АД ,целевые цифры не выше 130(140\85)

6Общий холестерин менее 4.5 ммоль/л,ЛПНП менее 2.5 ммоль/л,ЛПВП более 1.03 ммоль/л,триглицериды менее 1.7 ммоль\л

7 Уровень глюкозы натощак менее 6.0 ммоль/л

Сведения по диспансеризации:

Вид исследования Дата Результат

Измерение артериального давления 12.06 115/75

Индекс массы тела 26 кг/м2

Глюкоза крови см.выше

Общий анализ крови см.выше

Холестерин крови см.выше

Общий анализ мочи см.выше

Электрокардиография см.выше

Рентгенологическое исследование ОГК амб.

ВРАЧ Зав.отделением

АРТЕМЬЕВА А.И. Варава Н.К.

14.09.2012

Присутствовала на утренней сдаче дежурства.

Учавствовала в обходе.Самостоятельно было осмотрено 10 пациентов .Измерено АД 10 пациентам.Оформление мед.документации (дневников)-10-ти пациентов.Присутствие при проведении рентгенографии ОБП.Присутствие при проведении физиопроцедур кардиологических больных.Самостоятельно выполнила 7 в/м инъекций.

Поступил Цаба Михаил Арсентьевич .Возраст 04.06.1952(60 лет).Домашний адрес :г.Минск ул Нестерова 92-66.Направлен бригадой скорой медицинской помощи.Доставлен в стационар экстренно.

Диагноз при поступлении:ИБС:кардиосклероз.Пароксизм суправентрикулярной тахикардии от 13.06.2012 впервые зарегестрированный.Н1.

Жалобы пациента: на момент осмотра жалоб не предъявляет.

История заболевания:считает себя больным с 12.06.2012 когда появилась общая слабость,головокружение,связанная ,со слов пациета,с переохлаждением.13.06.2012 симптомы повторились на работе ,вызвал скорую медицинскую помощь и после снятия ЭКГ был доставлен в 10ГКБ г.Минска.Раннее не оследовался,не болел,не лечился.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания :простудные

Аллергический анамнез не отягощен

Наследственный анамнез не отягощен.

Объективный статус

Общее состояние пациента средней степени тяжести . Сознание ясное, положение активное .Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые без изменения. Кожной сыпи нет. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.Телосложение гиперстеническое.Состояние подкожного жирового слоя повышенное.