41

Мышечная и костно-суставная система без отклонений.

Температура тела 36.7.Вес 83 кг. Рост 178см

Органы кровообращения:

Пульс более 200 уд/мин, аритмичный. АД 90/70 мм.рт.ст .Границы сердца расширены(правая на 1,5 см от правого края грудины,верхняя край 3 ребра,левая на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии). Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Органы дыхание: перкуторно звук ясный, легочной. Дыхание везикулярное, хрипов нет .ЧД-20 в минуту.

Органы пищеварения:

Язык влажный. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Кожного зуда нет. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют .Стул ежедневный, обычного цвета, патологических примесей нет. Мочеиспускание свободное,безболезненное.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

План обследования:

1 Общеклинические исследования и биохимический анализ крови(билирубин,мочевина,креатинин,К,Na ,Cl,АЛТ,АСТ,липидный состав крови,глюкоза,белок)

2 Кардиоспецифические ферменты в динамике,тропонины крови.

3 ЭКГ в динамике

4ЭХО-КГ

5ВЭП(тредмил тест)

6 R-графия легких,позвоночника,R-скопия желудка

7 Кровь на гормоны щитовидной железы, гликемический профиль,ГТТ.

8 Холтеровское мониторирование

Обоснование диагноза: На основании жалоб пациента на общую слабость,головокружение ,данных анамнеза заболевания (считает себя больным с 12.06.2012 когда появилась общая слабость,головокружение,связанная ,со слов пациета,с переохлаждением.13.06.2012 симптомы повторились на работе ,вызвал скорую медицинскую помощь и после снятия ЭКГ был доставлен в 10ГКБ г.Минска.Раннее не оследовался,не болел,не лечился ),данных объективного обследования (Пульс более 200 уд/мин, аритмичный. АД 90/70 мм.рт.ст .Границы сердца расширены(правая на 1,5 см от правого края грудины,верхняя край 3 ребра,левая на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии). Тоны сердца приглушены, ритмичны..),лабораторно-инструментальных данных( ЭКГ:Увеличение ЧСС до 200 ударов в минуту,нормальные неизмененные желудочковые комплексы,похожие на желудочковые комплексы до приступа пароксизмальной тахикардии,отсутствие зубца Р на ЭКГ,кардиоспецифические ферменты в пределах нормы) можно поставить клинический диагноз :

ИБС: ИБС:кардиосклероз.Пароксизм суправентрикулярной тахикардии от 13.06 впервые возникшая .Н1.

План лечения:

1 В-блокаторы

2 Ингибиторы АПФ

3 Антиаритмические средства

4.Дезагреганты

5 Метаболическая терапия

6 Метаболическая терапия

15.06.2012

Присутствовала на утренней сдаче дежурства.

Учавствовала в обходе.Самостоятельно было осмотрено 10 пациентов .Измерено АД 10 пациентам.Оформление мед.документации (дневников)-10-ти пациентов. Присутствовала при проведении эндоскопических исследованиях (ФГДС 2 пациентов и колоноскопии 1 пациента.)Самостоятельно выполнила 5 в/м инъекций и 3 в/в инъекции.Наблюдала проведение неотложной медицинской помощи ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ.

При не осложненном:

Гипокинетическом:

Ингибиторы АПФ (каптоприл 25-50 мг), при наличии призна­ков застоя мочегонные в/в (фуросемид 2 мл).

Гиперкинетическом:

β-блокаторы (пропранолол 0,04 – 1-2 таб., или пропранолол 2-3 мг в/в) ингибиторы АПФ, клонидин 0,01% – 1 мл в/в, при эмоциональной лабильности диазепам 0,25 % – 1-2 мл в/в

18.06.2012

Присутствовала на утренней сдаче дежурства.Учавствовала в обходе.Самостоятельно было осмотрено 18 пациентов .Измерено АД 18пациентам.Оформление мед.документации (дневников)-18-ти пациентов. Самостоятельно выполнила 3 в/в инъекции.Присутствовала при снятии ЭКГ.Совместно с врачом было расшифровано 5 ЭКГ.Присутствовала при проведении лабораторных исследований 5 пациентов.Присутствовала при проведении коронарографии и стентирования.

19.06.2012

Присутствовала на утренней сдаче дежурства.Учавствовала в обходе.Самостоятельно было осмотрено 18 пациентов .Измерено АД 18пациентам.Оформление мед.документации (дневников)-18-ти пациентов.

Поступила Брицко Алла Леоновна.17.01.1937(75 лет).Домашний адрес г.Минск ул Берестянская 3-16. Направлена бригадой скорой медицинской помощи. Доставлена в стационар экстренно.

Диагноз направившей организации здравоохранения:ИБС:прогрессирующая стенокардия.

Диагноз при поступлении: ИБС:прогрессирующая стенокардия от 19.06.2012.АКС Н11А.АГ11 риск4.

Жалобы пациентки на чувство нехватки воздуха,одышку,сжимающую боль давящего характера за грудиной,иррадиирующую в левую руку и правый бок.Боль частично купировалвсь нитроглицерином,возникала при физической нагрузке д о 150 метров.

История заболевания:сегодня утром появились вышеуказанные жалобы.Приняла 2 таблетки каптоприла.Состояние ухудшалось,вызвала скорую помощь и была доставлена в стационар для госпитализации.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: простудные,ИБС,АГ,СН ФК11.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Объективный статус:

Общее состояние пациента средней степени тяжести.Сознание ясное ,положение активное,питание нормальное.Кожные покровы обычной окраски.Кожная сыпь-нет.Отеков нет.Видимые слизистые без изменений.Лимфатические узлы не увеличены.Телосложение гиперстеническое.Состояние подкожной жировой клетчатки повышенное.

Мышечная и костно- суставная система без отклонений. Температура тела 36.8.Вес 76.5 кг рост 165см ИМТ 27,0.

Органы кровообращения:

Пульс 68 ударов /минуту,аритмичный.АД-140/100 мм.рт.ст.Границы сердца расширены.Тоны сердца приглушены,аритмичные.Шумов нет.

Органы дыхания:

Перкуторно звук ясный,легочной.Дыхание везикулярное .Прослушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон.ЧД-19 в минуту.

Органы пищеварения:

Язык влажный.Зев не гиперемирован.Печень не увеличена.Желчный пузырь не определяется.Перистальтика кишечника есть.Кожного зуда нет.Живот мягкий,доступен для глубокой пальпации во всех отделах.Перитонеальные симптомы отсутствуют.Стул ежедневный обычного цвета,патологических примесей нет.Мочеиспускание свободное,безболезненное.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

План обследования

1 Общеклинические исследования и биохимический анализ крови(билирубин,мочевина,креатинин,K, Na ,АЛТ,АСТ,липидный состав крови,глюкоза,белок)

2Кардиоспецифические ферменты в динамике

3ЭКГ в динамике

4 ЭХО-КГ в динамике

5ВЭП(тредмил тест)

6Рентгенография легких,позвоночника,рентгеноскопия желудка

7Консультация узких специалистов

8Кровь на гормоны щитовидной железы,гликемический профиль,ГТТ

Диагноз инфаркта миокарда доказателен при одновременном наличии у больного клинической картины ангинозного приступа (или астматического его эквивалента), гиперферментемии в типичные сроки, характерных изменений на ЭКГ

Обоснование диагноза:на основании жалоб пациентки на чувство нехватки воздуха,одышку,сжимающую боль давящего характера за грудиной,иррадиирующую в левую руку и правый бок.Боль частично купировалась нитроглицерином,возникала при физической нагрузке до 150 метров ,данных анамнеза 19.06 утром появились вышеуказанные жалобы.Приняла 2 таблетки каптоприла.Состояние ухудшалось,вызвала скорую помощь и была доставлена в стационар для госпитализации. ,данных объективного исследования(Пульс 68 ударов /минуту,аритмичный.АД-140/100 мм.рт.ст.Границы сердца расширены.Тоны сердца приглушены,аритмичные.Шумов нет),лабораторно-инструментальных данных(повышение в динамике кардиоспецифических ферментов, на ЭкГ: При мелкоочаговых инфаркте комплекс QRS на ЭКГ не претерпевает существенных изменений, т. е. не выявляется патологического зубца Q и снижения амплитуды зубца R. Изменения касаются главным образом формы зубца Т и положения сегмента ST.У данной пациетки наблюдается депрессия сегмента ST и зубца Т в V3-V4 отведениях )

можно поставить заключительный клинический диагноз: мелкоочаговый передневерхушечный инфаркт миокарда левого желудочка от 19.06.2012 .КТ1. АКС Н11А.АГ11 риск4

План лечения

Режим 11 стол Н

1 Нитраты в/в,В/м

2В-блокаторы

3 Ингибиторы АПФ

4Статины

5Дезагреганты

6Антикоагулянты

Листок назнажения:

Режим11 ,стол №4

Аспирин 75 мг после ужина 4.06

Бисопролол 5 мг утром 4.06

Клопидогрель 75 мг вечером 4.06

Липромаг 20 мг 18.00 4.06

Эналаприл 10 мг (1*0*1) 4.06

Индап 2.5 мг утром 4.06

Фуросемид 0.04 ½ талетки утром 4.06

Sol.Glucocae 5%-250 ml

Ins. 2 Eд

KCL 7.5%-10.0

Sol. MgSo4 25%-5.0 4.06

в/в кап

20.06.2012

Присутствовала на утренней сдаче дежурства.Учавствовала в обходе.Самостоятельно было осмотрено 18 пациентов .Измерено АД 18пациентам.Оформление мед.документации (дневников)-18-ти пациентов.

20.06.2012

Дежурство в приемном покое:

Совместно с врачом было осмотрено 7 пациентов и оформлено 7 историй болезни.

Поступил Соловьев Виктор Павлович 28.10.1955г.р

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ.

• ГЛАВНЫЕ: -кашель с небольшим количеством мокроты усиливающийся ночью, приступообразный, беспокоит в основном утром и в течение дня. Мокрота, слизисто -гнойная, легко отделяется. Лёгкая одышка, возникающая при физической нагрузке, приступах кашля. Боли в правой верхней половине грудной клетки без иррадиации, усиливающиеся при кашле. Характер -резкие, колющие Повышение температуры до 39. С

• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: - слабость, недомогание, повышенная потливость, понижение работоспособности, подавленное настроение. Больной отмечает быструю утомляемость при выполнении физической работы.

РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:

Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности, повышенную потливость. Отмечает похудание. Жажда не беспокоит. Сухость и зуд кожи отсутствуют. Имеется сыпь в верхней части тела. Повышение температуры тела на момент расспроса 37,5 С.

2. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Больной спокойный, сдержанный. На строение хорошее, повышенной раздражительности нет. Память на настоящие события снижена. Сон глубокий. Дрожания конечностей не отмечается, судороги и нарушение походки не беспокоят, нарушений кожной чувствительности нет.

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Больного беспокоит приступообразный кашель, сопровождающийся отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты (около 1 столовой ложки в сутки), мокрота отделяется легко. Кровохарканья нет. Беспокоят боли в грудной клетке. Боли колющие резкие не иррадиирующие расположенные в правой верхней половине грудной клетки и аксиальной области. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос звучный. Беспокоит одышка, наступающая при физических нагрузках. Одышка носит смешанный характер

4. СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Боли в области сердца не беспокоят. Больной не отмечает ощущение перебоев в деятельности сердца, и приступы сердцебиения. Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Чувство тяжести в правом подреберье отсутствует.

5. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит. Аппетит нормальный извращения аппетита и отвращения к какой-либо пище нет, боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Боли в животе не беспокоят. Изжоги, отрыжки нет. Тошноту и рвоту не отмечает. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения без примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.

6. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи.

7. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

8. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса (ожирение, истощение) нет. Кожа на лопаточной области пигментирована. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

9. ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Патологий со стороны органов чувств не отмечено.

ANAMNAESIS MORBI.

Больным себя считает с 20.06.2012. В это время больного стали беспокоить приступы кашля, сопровождающиеся отделением небольшого количества слизистой мокроты,увеличение температуры тела до 38,5.,общая слабость. Приступы кашля сопровождались одышкой смешанного типа. Заболеванию предшествовало переохлаждение. В дальнейшем усилился кашель, появилась слизисто - гнойная мокрота. После наступившего ухудшения, был доставлен по СМП в стационар 10ГКБ г Минска.

Семейный анамнез: близкие родственники не имели склонности к простудным заболеваниям. Заболевания, которые могут передаваться по наследству, ббольного

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.

Привычные интоксикации: курение с 15 лет, 1 пачка в день.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Метеочуствительность и сезонность: обострения каких либо заболеваний в зависимости от времен года не обнаружено.

STATUS PRAESENS.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больного хорошее. Кожные покровы обычной окраски, имеется пигментация на меж - и окололопаточной области, тургор сохранен, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка коньюктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

ОСМОТР ГОЛОВЫ.

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания -брюшной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки расширены. Имеется усиление голосового дрожания над IХ сегментом правого легкого.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Имеется притупление перкуторного тона над IХ сегментом справа.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Нижняя граница правого легкого определяется по правой

Окологрудинной линии	-VI межреберье;
по правой среднеключичной	-VI ребро;
по средней подмышечной	-VII ребро;
по задней подмышечной	-IX ребро;
по правой лопаточной	-X ребро;
по околопозвоночной	остистый отросток XI vert. thor.

Нижняя граница левого легкого определяется по левой

по средней подмышечной	VII ребро;
по задней подмышечной	IX ребро;
по правой лопаточной	X ребро;
по околопозвоночной	остистый отросток XI vert. thor.

Высота стояния верхушек легких:

справа - 3.5 см слева 3 см, сзади - proc. stiloideus VII vert. cerv.

Ширина полей Кренига:

справа 7 см слева 7,5 см

Подвижность нижнего края легкого

по средней подмышечной составляет 4 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное справа ( в нижней доле значительно). Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Имеются единичные, сухие хрипы, выслушиваемые над областью проекции нижней доли правого легкого и межлопаточной области. Усиления бронхофонии нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье без патологий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

1. Граница сердца определяется:

правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя - III ребро,

левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

2. Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

правый -1,2 межреберье 2,5 см

3 межреберье 3 см;

4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.

Левый -1,2 межреберье 3 см;

3 межреберье 5 см;

4 межреберье 8 см;

5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

3. Конфигурация сердца нормальная:

поперечник сердца 15см,

длинник сердца 16,5 см,

высота сердца 9 см,

ширина сердца 12 см,

ширина сосудистого пучка 5,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 76 уд./мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: (имеется затруднения при нахождении лучевой артерии на правой руке) частота 76 уд \ мин., умеренного напряжения, полноты, высоты, быстрый, регулярный, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не уплотнена, эластична. Артериальное давление 130 / 80, одинаковое на обеих руках.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

ОСМОТР ЖИВОТА.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресc развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ -СТРАЖЕСКО.

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

6. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по

правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени 10х8х7 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Сознание ясное, интеллект нормальный. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Щитовидная железа не увеличена, Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние, осязание, зрение, вкус и слух не нарушены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ОСНОВНОЙ: Пневмония с локализацией в средней и нижней доле правого легкого. Дыхательная недостаточность I степени.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.

4. Реакция Вассермана.

5. Кал на яйца глистов

6. Биохимический анализ крови.

7. Рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекции.

8. Исследование мокроты (посев на стерильность и определение чуствительности к антибиотикам)

9. Спирография + проба с сальбутамолом

10. Пневмотахометрия.

11. ЭКГ.

12. Свертывающая и антисвертывающая система крови. Гемостаз.

13. Бронхоскопия

14. Бронхоскопия

• Доплнительно по поводу протеинурии

• УЗИ органов брюшной полости

• Креатинин + мочевина

.

.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

4. Режим III.

5. Диета N15.

6. Лечебные назначения:

7. Этиотропная терапия:

8. Rp: Gentamycini 0.8

9. D.t.d. N10

10. S. По 0.8., 3 р. в сутки в/м.

11. Патогенетическая терапия:

12. Rp.: Heparini 5000 ed

13. D.t.d. N10

14. S. По 5000 ed подкожно

15. Симптоматическая терапия

16. Rp.: Tab. Solvini 0.08

17. D.T.D. № 10

18. S по 1 таблетке 4 раза в день.

19. Отхаркивающие средства.

20. Rp.: Inf. rad. Althaeae 6.0-180 ml

21. Sir.Liquiritiae ad 200 ml

22. M.D.S. Через 2 часа по 1 столовой ложке.

23. Бронхолитики.

24. Rp.: Dragee Bronhexini 0.004

25. D.t.d. N50

26. S. По 2 драже 3 раза в день.

27. Адаптогены

28. Rp.: Extracti Eleutherococci fluidi 50 ml.

29. D.S. по 30 капель за 30 минут до еды

30. Ингаляции с йодидом калия, трипсином, химотрипсином.

31. Физиотерапия: УВЧ, электрофорез алоэ, УФО по полям.

32. Поливитаминные комплексы.

33. Галотерапия

34. Лечебная гимнастика.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отличить пневмонию от тромбэмболии легочной артерии, эксудативного плеврита, очагового туберкулеза.