41

При тромбоэмболии возникает резкое ухудшение состояния, нарастает одышка, лихорадка, плевральная боль что характерно и для пневмонии, но в пользу тромбоэмболии характерны кровохарканье, отсутствие гнойной мокроты. Рентгенологически - клиновидная тень. Антибикотерапия неэффективна, (ни одного симптома не обнаружено)

Для эксудативного плеврита характерны: выраженная тупость с косой верхней границей. Под зоной тупости "немое легкое". Рентгенологически: - эксудат в плевральной полости.

Для очагового туберкулеза менее острое начало заболевания. Скудные данные физикального исследования. Рентгенологически локализация очага верхнедолевое (чаще). В мокроте микобактерии туберкулеза.

Таким образом, учитывая вышеперичисленные симптомы можно сделать вывод о наличии у больного пневмонии.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

При обследовании данного больного общеклиническими методами были выявлены следующие симптомы:

1. ПРИ РАССПРОСЕ: Больной отмечает слабость, недомогание, повышенную утомляемость, усиленную потливость, кашель с небольшим количеством мокроты , приступообразный. Мокрота ,слизисто -гнойная, легко отделяется. Лёгкая одышка , возникающая при физической нагрузке, приступах кашля .Боли в правой верхней половине грудной клетки без иррадиации, усиливающиеся при кашле.

2. ПО ДАННЫМ АНАМНЕЗА: У больного отмечается острое начало заболевания, выразившееся. Заболеванию предшествовало переохлаждение. В дальнейшем усилился кашель, появилась светлая слизисто - гнойная мокрота, боли правой верхней половине грудной клетки без иррадиации, усиливающиеся при кашле, температура поднялась до 38 С.

3. ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

При перкуссии - Наблюдается небольшое расширение легких: что можно объяснить снижением эластичности ткани легкого и компенсаторной реакцией на снижение объема воздуха доставляемого в легкие. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см, что является нижней границей формы и также обусловлено уменьшением эластичности легких.

При аускультации - ослабление везикулярного дыхания справа ( в нижней доле значительно). Сухие хрипы там же и в подлопаточной области.

4. ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ:

было выявлено; по клиническому анализу крови умеренный лейкоцитоз сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ; по биохимическому анализу крови увеличение общего белка, фибриногена, АТ III, тромбинового времени.

По рентгенологическому исследованию грудной клетки инфильтрация лёгочной ткани средней интенсивности, без четких контуров в нижней доли правого легкого (S 4 - 5). Утоление костной и междольковой плевры справа. Левый корень слегка расширен.

Данные симптомы можно объеденить в синдромы:

1. Болевой синдром

2. Астеновегетативный синдром

3. Синдром общей интоксикации

4. Синдром уплотнения легочной ткани

5. Синдром плеврального выпота

6. Синдром бронхита

7. Синдром дыхательной недостаточности

Наличие характерных синдромов, анамнестических данных, характерных данных объективного исследования и лабораторных данных позволяют выставить окончательный клинический диагноз:

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ОСНОВНОЙ: Пневмония с локализацией в средней и нижней доле правого легкого(S 4 - 5). Дыхательная недостаточность I степени.

ОСЛОЖНЕНИЯ: междолевой плеврит справа

СОПУТСТВУЮЩИЕ: нет

21.06.2012

Присутствовала на утренней сдаче дежурства.Учавствовала в обходе.Самостоятельно было осмотрено 18 пациентов .Измерено АД 18пациентам.Оформление мед.документации (дневников)-18-ти пациентов.

Наблюдала за оказанием неотложной медицинской помощи при неотложных состояниях:

1 при инфаркте миокарда

2 при отеке легких

Алгоритм оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда.

1. Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода, внутривенный доступ.

2. Аспирин 160-325 мг внутрь.

3. Нитроглицерин 5-10 мкг/мин (купирование болевого синдрома,снижение АД на 10%)

4. Морфин 2-5 мг в/в каждые 5-15 минут до купирования болевого синдрома или развития побочных эффектов.

5. Бета-блокаторы: цель терапии-снизить частоту сердечных сокращений до 60-90 в минуту (метопролол 5 мг в/в каждые 5 минут до достижения необходимой ЧСС или максимальной дозы 15 мг).

6. Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в виде инфузии за 60 минут в первые 12 часов после развития инфаркта.

Противопоказания: активное внутреннее кровотечение,документированная гиперчувствительность,внутричерепная опухоль,аневризма,диатез,выраженная неконтролируемая артериальная гипертензия.

7. Гепарин-после введения стрептокиназы показатели свёртывания (АЧТВ,ПТВ) должны восстановиться до величины, в 2 раза превышающей исходные показатели до начала введения гепарина,нефракционированный гепарин-80 ЕД/кг в виде болюса,поддерживающая доза 18 мг/кг час,или препараты низкомолекулярных гепаринов ( enoxaparin 1 мг/кг п/к каждые 12 часов).

8. Коррекция водно-электролитных нарушений.

9. Антиаритметики вводятся только при наличии соответствующих показаний.

2НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ

ОТЁКЕ ЛЁГКИХ

1. Ингаляция кислорода, подъём головного конца кровати на 30 градусов, дополнительно-вентиляция лёгких положительным давлением.

2. Вазодилятаторы:

• Нитроглицерин в/в: стартовая доза 10-20 мкг/мин, с увеличением дозы каждые 5 минут на 10-20 мкг/мин., возможно использование перорального пути введения (0,4 мг каждые 5 мин.)

• Нитропруссид натрия в/в: стартовая доза 0,5 мкг/кг/мин., увеличение дозы на 0,5 мкг/кг/мин. каждые 5 минут, нежелательно превышать дозу в 10 мкг/кг/мин., более вероятно развитие гипотензии по сравнением с нитроглицерином.

1. Диуретики:

• Фуросемид-у больных, не получавших его ранее, начальная доза-20 мг. У тех, кому фуросемид назначался длительное время- удвоенная суточная доза, вводится медленно за 1-2 минуты. При использовании высоких доз (порядка 1 г) у больных с почечной недостаточностью 20% от дозы (200 мг) вводится в виде болюса, остальное количество- в виде постоянной инфузии за 8 часов.

• Морфин используется как венозный вазодилятатор и анксиолитик, вводится дробно по 1-2 мг при тщательном наблюдении за вентиляцией лёгких.

1. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента: каптоприл 12,5-25 мг сублингвально, в/в 0,16 мг/мин. с увеличением дозы 0,08 мг/мин. каждые 5 минут до желаемого эффекта.

2. Вазопрессоры и инотропы:

• Добутамин 5-15 мкг/кг/мин.

• Дофамин 2-20 мкг/кг\мин.

6. Инотропные препараты:

Дигоксин 0,4-0,6 мг в/в (внимание к состоянию функции почек, уровню калия). Не применять при стенозирующих нарушениях клапанного аппарата сердца. Коррекция водно-электролитных расстройств