Хронический пострезекционный панкреатит

Теоретически хорошо известно о закономерно наступающих после резекции желудка нарушениях нервной и гуморальной регуляции поджелудочной железы.

Среди наиболее главных причин развития хронического панкреатита можно назвать следующие. Прежде всего, операционная травма, довольно часто приводящая к развитию острого панкреатита, переходящего в хронический. Повышение давления в приводящей петле, что, как уже отмечалось, само по себе может носить характер клинически выраженного страдания. Нарушение секретиновой регуляции железы, наступающее вследствие выключения пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку, что в свою очередь ведет к резкому снижению продукции этого важного гормона.

Клиническая картина пострезекционного панкреатита складывается из ряда признаков, ведущим из которых является болевой симптомокомплекс. Достаточно типичны постоянная выраженность и интенсивность, иррадиация болей (в спину, верхние отделы грудной клетки, опоясывающие боли). Нередко больные страдают периодическими поносами, худеют.

Диагноз. Постановка диагноза пострезекционного панкреатита сложна прежде всего вследствие ограниченных возможностей физических и рентгенологического методов исследования. При осмотре этих больных отмечается «поперечная» болезненность при пальпации в проекции поджелудочной железы, положительные симптомы Мэйо — Робсона, гиперестезия кожных покровов в области левого подреберья. Из лабораторных методов следует отметить наибольшую информативность исследования гликемической кривой с двойной нагрузкой по Штаубу и Трауготту (двугорбые гликемические кривые), а также определение панкреатических ферментов путем зондирования отводящей петли (снижение активности ферментов).

Лечение. Консервативное лечение хронического пострезекционного панкреатита включает диету, заместительную терапию (панкреатин), новокаиновые блокады левого чревного нерва, седативные и обезболивающие средства. Хирургические методы лечения этого страдания мало эффективны.

Пептические язвы анастомоза рецидивные

Развиваются обычно в тощей кишке в месте ее соустья с желудком или вблизи от анастомоза. В литературе для обозначения этой патологии обычно употребляются термины: «пептическая язва», «язва анастомоза», «язва тощей кишки».

Этиология и патогенез. Среди причин пептической язвы после резекции желудка следует назвать недостаточную по объему резекцию, оставленный участок антрума, чрезмерно длинную приводящую петлю, неполную ваготомию, если она производилась в сочетании с экономной резекцией. После дренирующих операций с ваготомией пептическая язва может образоваться в связи с недостаточно полным устранением агрессивного кислотно-пептического фактора, неадекватным дренированием желудка и неполной ваготомией. Несколько особое место в этом перечне занимают пептические язвы эндокринной природы (при аденомах паращитовидной железы, опухолях островковой ткани поджелудочной железы, синдроме Золлингера -Эллисона), которые также могут встретиться после операций на желудке. Рецидив пептической язвы может быть в разные сроки после оперативных вмешательств (от нескольких месяцев до многих лет). Интересно отметить, что сроки образования пептической язвы после резекции желудка в общем короче, чем, например, после гастроеюностомии.

Клиника. Клиническая картина заболевания достаточно сходна, но не идентична с клиникой бывшей ранее язвенной болезни. Жалобы и течение заболевания более упорные, отличаются постоянством, периоды ремиссий становятся короткими. Боли локализуются в верхнем отделе живота, часто слева, с иррадиацией в область пупка и в поясницу; облегчение после еды или под влиянием антацидов очень кратковременное, частые ночные боли. Осложнения: профузные кровотечения, нередко возникающие без каких-либо других симптомов, стеноз анастомоза, фистула гастроеюноколика, свищи между желудком и кишечником.

Диагноз. При объективном исследовании обнаруживается болезненность при пальпации в эпигастральной области, чаще слева. Большое диагностическое значение имеет исследование желудочной секреции, при котором обнаруживается высокая кислотопродуцирующая функция желудка. Например, величина максимальной продукции кислоты (на гистаминовый раздражитель) после резекции желудка выше 15 мэкв/ч очень подозрительна на наличие пептической язвы. Для больных с синдромом Золлингера — Эллисона характерно наличие высокого уровня базальной секреции (10 мэкв/ч и выше) и сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин по сравнению с базальным периодом. Рентгенологическое исследование и эндоскопия (фиброгастроскопия) являются достаточно точными методами диагностики рецидивной пептической язвы.

Лечение. При пептической язве без тяжелых клинических проявлений лечение должно начинаться с консервативных мероприятий. При наличии выраженного страдания, не поддающегося противоязвенной терапии, и различных осложнениях (массивное кровотечение, пенетрация и др.) показана операция. Выбор метода операции зависит от характера течения заболевания и причин, приведших к развитию пептической язвы.