- •Лекция Бронхиты, бронхиолиты у детей
- •Острый бронхит
- •Анатомо-физиологические предпосылки
- •Предрасполагающие факторы
- •Имеют значение:
- •Классификация кашля
- •Острый обструктивный бронхит
- •Критерии диагностики:
- •Симптом бронхиальной обструкции:
- •2. Дети 2-3 лет и старше
- •Заболевания, сопровождающиеся бос, можно разделить на:
- •Факторы, предрасполагающие к развитию бос
- •Все причины бос можно сгруппировать:
- •Патогенез бос
- •Вариантные формы бос:
- •Рецидивирующий бронхит (мкб-10 j20)
- •Бронхиолиты (мкб х - j21).
- •Предрасполагающие факторы
- •Прогностически неблагоприятные признаки
- •Факторы риска тяжелого течения
- •Критерии диагностики
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение бронхитов
- •Три группы антибиотиков:
- •При выборе аб следует учитывать ряд факторов:
- •Средства, направленные на восстановление мукоцилиарного клиренса
- •Лечение бронхиолита
- •Профилактика
Заболевания, сопровождающиеся бос, можно разделить на:
болезни органов дыхания (инфекционно-воспалительные, аллергические, БЛД, пороки развития бронхолегочной системы, опухоли трахеи и бронхов, инородные тела трахеи, бронхов, пищевода)
болезни аспирационного генеза (ГЭР, трахеопищеводный свищ, пороки развития ЖКТ, диафрагмальная грыжа)
заболевания ССС врожденного и приобретенного характера (ВПС с гипертензией малого круга, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты)
болезни ЦНС и периферической н/с
наследственные нарушения ОВ
врожденные и приобретенные иммунодефициты
прочие (травмы, ожоги, отравления, воздействие химических и физических факторов внешней среды, сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхождения).
Факторы, предрасполагающие к развитию бос
АФО:
Гиперплазия железистой ткани с секрецией вязкой слизи
Относительная узость ДП
Меньший объем гладких мышц, особенности строения диафрагмы
Низкая коллатеральная вентиляция
Недостаточность местного иммунитета
преморбидный фон:
отягощенный аллергоанамнез
наследственная предрасположенность к атопии
гиперреактивность бронхов
перинатальные повреждения ЦНС
рахит, гипотрофия, ЗВУР, гиперплазия тимуса
диатезы
раннее искусственное вскармливание
перенесенное заболевание в возрасте 6-12 мес.
факторы окружающей среды:
неблагоприятная экологическая обстановка
пассивное курение
прочие факторы:
алкогольная фетопатия,
длительный сон, преимущественное пребывание на спине
частый плач.
Все причины бос можно сгруппировать:
инфекционные (в результате вирусного: РС-, ЦМВ, парагрипп 3-го типа, АВ и/или бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах)
аллергические (в результате спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастического компонента над воспалительным)
обтурационные
гемодинамические (при СН по левожелудочковому типу).
Обструкция ДП (ВОЗ) – сужение или окклюзия дыхательных путей в результате:
скопление патологического секрета в просвете бронхов
утолщение стенки
сокращение бронхиальных мышц
уменьшение силы ретракции легких
разрушение ДП без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии ДП.
Патогенез бос
Воспаление является основным фактором патогенеза острой обструкции ДП у детей с ОРВИ и может быть вызвано как инфекционными, так и аллергическими воздействиями. Медиатором, инициирующим острую фазу воспаления, является ИЛ-1, который активирует каскад иммунных реакций, способствующих выходу в кровоток медиаторов 1-го типа (гистамин, серотонин и т.д.), затем медиаторов 2-го типа (эйкозаноиды), генерируемых в процессе ранней воспалительной реакции источником эйкозаноидов – арахидоновой кислотой, образующейся из фосфолипидов клеточных мембран.
Под действием простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов (простациклинов) происходит усиление проницаемости сосудов.
↓ ↓ ↓
Отек СО бронхов Гиперсекреция Бронхоспазм
вязкой слизи
↓ ↓ ↓
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ
Поздняя фаза воспаления способствует формированию гиперреактивности и повреждению эпителии СО ДП → повышение чувствительности рецепторов бронхов к внешним воздействиям.
В поврежденной ткани синтезируются провоспалительные цитокины, происходит дегрануляция нейтрофилов, эозинофилов, базофилов → высвобождение БАВ, свободных радикалов кислорода, закиси азота.
Респираторные вирусы (РС-вирус, парагрипп, микоплазма),
раздражающие факторы ОС
↓
Тропность к цилиндрическому мерцательному эпителию СО ДП
↓
Выделение широкого спектра медиаторов воспаления
↓
Раздражение окончаний блуждающего нерва
Выделение ацетилхолина
Мускариновые холинорецепторы
Холинергическая бронхоконстрикция и гиперсекреция слизи
↓
Формирование воспаления с повышением сосудистой проницаемости, отеком (полнокровие сосудов микроциркуляторного русла) СО, миграцией клеток воспаления (тучные клетки, базофилы, эозинофилы, лимфоидные и плазматические клетки)
↓
Увеличение вязкости секрета бронхов
↓
Обтурация периферических ДП
↓
«Паралич» цилиарного аппарата, подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов
↓
Блокада внутриклеточных бактерицидных процессов
↓
Нарушение респираторно-вентиляционной функции легкого.
Объективно: БОС развивается постепенно, обычно на 3-4 день ОРВИ, на фоне катаральных явлений и непродуктивного кашля, шумное дыхание со свистящим выдохом (дистанционно) и редкий сухой кашель на фоне субфебрильной температуры. ЧД до 50 в 1 минуту, реже 60-70. Общее состояние страдает редко. Продолжается в течение 3-5-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно по мере стихания воспаления в бронхах.
Перкуторно – коробочный оттенок легочного звка или коробочный звук.
Аускультативно - жесткое дыхание, вначале сухие хрипы различного тембра, а затем нередко и влажные.
удлинение выдоха, на фоне которого выслушиваются мелкопузырчаые хрипы и крепитация
появление экспираторного шума (свистящее: на расстоянии или при аускультации шумное дыхание на выдохе)
приступы удушья: учащение ЧД, снижение РаО2
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания вплоть до развития усталости дыхательной мускулатуры
часто малопродуктивный кашель, коробочный оттенок перкуторного звука.