Повреждение

Основными признаками повреждения миокарда являются изменения сегмента SТ. При повреждении регистрируется депрессия сегментаSТ не менее 0,5 мм в отведениях от конечностей и не менее 1 мм в грудных отведениях чаще по горизонтальному или косонисходящему типу. При локализации патологического очага в субэпикардиальных слоях происходит подъем сегментаSТ над изоэлектрической линией, равный или более 1 мм.

ЭКГ-СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Острейшая стадия

Изменения на ЭКГ в первые минуты характеризуются появлением признаков ишемии миокарда-появлением коронарного зубца Т (высокий, равнобедренный,заостренный), затем регистрируются ЭКГ-признаки повреждения миокарда продолжающиеся от нескольких часов до суток и проявляются выраженными, быстро нарастающими изменениями реполяризации: подъемом сегмента SТ вместе с зубцом Т в виде монофазной кривой, снижением амплитуды зубцаR,преходящими нарушениями проводимости и ритма сердца

Острая cтадияпроявляется наличием патологического зубцаQ и подьемом сегментаSТ выше изоэлектрической линии. Продолжительность острой стадии около 2-3 недель. На этой стадии заканчивается формирование патологического зубцаQ, уменьшается амплитуда зубцаR. В дальнейшем динамика изменений ЭКГ заключается в постепенном приближении сегментаSТ к изоэлектрической линии и нарастании инверсии зубца Т, который выделяется из монофазной кривой. К концу острой стадии сегментSТ расположен на изоэлектрической линии, зубец Т глубокий, отрицательный.

Подострая стадияпредставлена патологическим зубцомQи отрицательным зубцом Т, сегментSТ расположен на изоэлектрической линии. Продолжительность подострой стадии – 3-8 нед. Динамика ЭКГ в этом периоде заболевания сводится к постепенному уменьшению изменений комплексаQRS и особенно степени инверсии зубца Т, который может стать слабоотрицательным, изоэлектрическим или даже слабоположительным.

Рубцовая стадияхарактеризуется наличием патологического зубцаQ, сниженной амплитудой зубцаR, расположением сегментаSТ на

изоэлектрической линии, стабильной формой зубца Т. ЭКГ- признаки рубцовых изменений могут сохранятся пожизненно, но со временем они могут исчезать вследствие возникновения компенсаторной гипертрофии левого желудочка, внутрижелудочковой блокады, развитием повторного ИМ или других причин.

Неотложное лечение неосложненного инфаркта миокарда

Неотложная помощь при неосложненном ИМ должна быть направлена на:

1) обезболевание, важным компонентом которого является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузки (постельный режим, щадящая транспортировка, элементы психотерапии, использование транквилизаторов или нейролептиков, нормализация артериального давления и ЧСС, раннее и адекватное назначение антиангинальных средств).

2) восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия);

3) ограничение размеров некроза;

4) предупреждение ранних осложнений, прежде всего опасных для жизни аритмий.

Обезболивание:

1. нитроглицерин 0,5 мг сублингвально;

1. нитроглицерин 10 мг на 100 мл изотонического раствора, внутривенно

капельно;

2. морфин – 2-4 мг; при небходимости можно повторить;

3. нормализация АД и ЧСС;

4. оксигенотерапия.

Восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия):

Показания:

1. развивающийся инфаркт миокарда;

1. первые 2-4 часа ИМ;

2. рецидивирующее течение ИМ;

3. тромбоз и эмболия магистральных и периферических сосудов;

4. нестабильная стенокардия.

Выбор препарата:

Для тромболитической терапии используют стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу, тканевой активатор плазминогена и тд. Все тромболитические препараты активируют плазминоген – ключевой профермент фибринолитической системы. Под влиянием тромболитиков плазминоген превращается в плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

Ограничение размеров некроза:

Раннее и адекватное использование антиангинальных препаратов -

ß-блокаторов и нитратов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, значительно снижает частоту осложнений и летальность.

Рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST или острой блокадой ножки пучка Гиса

(Американский коледж кардиологии, 1999)

1. Начальные диагностические мероприятия:

• мониторинг ЭКГ, ЧСС, артериального давления;

• принципиальный диагноз острого инфаркта миокарда, жизненных показателей и физикальное обследование пациента;

• подготовка доступа к вене, забор кроки на сердечные маркеры некроза, полный анализ крови, биохимические показатели, липидный профиль крови;

• Запись ЭКГ в 12 отведениях;

• Рентгенография органов грудной полости (при возможности стоя);

1. Общие лечебные мероприятия:

• аспирин 160-325 мг;

• нитроглицерин сублингвально (тест на стенокардию Принцметала для устранения коронароспазма; противоишемический и антигипертензивный эффекты);

• оксигенотерапия (первые 2-3 часа всем больным, после чего продолжать в случае сатурации крови кислородом менее 90 %);

• адекватная аналгезия (малые дозы морфина – 2-4 мг; при небходимости можно повторить).

2. Специфичные лечебные мероприятия:

-реперфузионная терапия (на протяжении 30 минут после госпитализации для тромболитиков, на протяжении 60 минут после госпитализации - для перкутанной коронарной интервенции);

-комбинация антитромболитических препаратов (аспирин, гепарин) с тканевыми активаторами плазминогена;

-дополнительная терапия (ß-адреноблокаторы; инфузии нитроглицерина, ингибиторы АПФ, особенно при переднем инфаркте, сердечной недостаточности без артериальной гипотенции – систолическом АД выше 100 мм рт. ст.)

План самостоятельной работы:

Провести обследование больного по обычной схеме. Собрав жалобы больного, анамнез болезни и жизни, получив данные объективного обследования выставить предварительный диагноз. Используя данные лабораторных и инструментальных методов исследования обосновать стадию, указав локализацию распространенность ИМ. Сформулировать диагноз в письменном виде.

Пример: ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передневерхушечной области левого желудочка (05.07.2003).Полная блокада левой ножки пучка Гисса (05.07.2003). Острая левожелудочковая недостаточность III класса (05.07.2003). СНIст.

Контрольные задания:

1. Указать отличия болевого синдрома при стенокардии и остром ИМ.

2. Нарисовать ЭКГ при Q-инфаркте миокарда в заднебазальной области в остром, подостром периоде, периоде рубцевания и постинфарктном периоде.

3. Назвать отличительные признаки Q-инфаркта и мелкоочагового ИМ.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней /под ред Гребенева А.Л./. Москва, медицина, 2002г.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах, К.: Здоров’я, 2003.- 300 с.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Внутренние болезни (под редакцией Сметнева А.С., Кукеса В.Г.), М., «Медицина», 1982.