Классификация антиангинальных средств.

I. Органические нитраты: нитроглицерин, сустак, нитронг, нитросорбит и др.

II. Блокаторы Са²⁺каналов:нифедипин, верапамил, дилтиаземблокируют каналы L-типа.мибефрадил блокирует каналы Т-типа.

III.β-адреноблокаторы:анаприлин, метопрололи др.

IV.Коронаролитики миотропного действия:дипиридамол.

V.Средства рефлекторного действия: валидол.

VI.Разные средства:амиодарон.

N.B!Группы:IV,V- улучшают доставку.

Группа III – снижает потребность.

Группы: I, II, VI – улучшают доставку и снижают потребность.

КОРОТКО О ГЛАВНОМ

Нитраты.

Механизм действия:

1. Основной механизм расширения сосудов состоит в образовании из нитратов окиси азота(NO), который называют эндотелиальным релаксирующим фактором. Далее следует цепь реакций: NO => S-нитрозолы => активация гуанилатциклазы => повышение концентрации цГМФ => снижение содержания свободного Са²⁺в цитозоле гладких мышц => релаксация сосудов.

2. Расширение вен => снижение "преднагрузки" (см. выше).

3. Расширение артерий => снижение "постнагрузки".

4. Расширение коронарных сосудов за счет прямого действия, а так же за счет блокады центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов => повышение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда.

1+2+3+4= выраженный антиангинальный эффект.

Запоминаем нюансы.

1. Нитраты расширяют сосуды мозга, но значительно ухудшают венозный отток из полости черепа.

2. Являются универсальными спазмолитиками в отношении всех гладкомышечных органов.

3. Нежелательные эффекты нитратов: рефлекторная тахикардия (связана со снижением АД), головная боль (пульсирующая, связана с перерастяжением внутричерепных сосудов). В больших дозах - резкое снижение АД, вплоть до коллапса.

4. Нитроглицерин в таблетках, капсулах, спиртовом растворе применяется сублингвально т.к. способен быстро всасываться в полости рта и в этом случае не происходит разрушения части препарата при первом пассаже через печень. При таком пути введения эффект развивается через 2 – 3 минуты и длится примерно 30 мин. Применяется для купирования приступов стенокардии. Имеется интересная форма выпуска нитроглицеринав аэрозоле (препарат "Нитроминт").

N.B!Водный растворнитроглицеринаприменяетпся по экстренным показаниям (вводится внутривенно) при неэффективности антиангинальной терапии, а так же при инфаркте миокарда.

5. Сустак, нитронг, тринитролонг– пролонгированные формынитроглицерина в виде постепенно растворяющихся микрокапсул в таблетке. Применяют внутрь для профилактики приступов. Действуют более продолжительно:сустак мите2 – 3 ч., Сустак форте 4 – 5 ч.,нитронг7 – 8 ч. Побочные эффекты менее выражены. Для купирования приступа мало пригодны т.к. эффект развивается через 10 – 15 мин..

Средства блокирующие Са²⁺ каналы.

Механизм антиангинального эффекта.

1. Блокада медленных Са²⁺каналов => снижение поступления ионов Са²⁺в миофибриллы => снижение работы сердца => снижение потребности миокарда в кислороде.

2. Снижение поступления Са²⁺в мышцы периферических сосудов => расширение сосудов => снижение постнагрузки => снижение работы сердца => снижение потребности в кислороде.

3. То же в коронарных сосудах => улучшение доставки крови.

1+2+3= антиангинальный эффект.

Нифедипин (фенигидин, коринфар)– блокирует L-каналы, расширяет периферические и коронарные сосуды. Отрицательное инотропное действие нивелируется рефлекторной тахикардией (отсутствует п.1 механизма действия). Поэтому основа антиангинального эффекта этого препарата – улучшение коронарного кровотока и снижение постнагрузки (п.п. 2;.3 механизма действия). В отличии от Верапамила и Дилтиазема, Нифедипин практически не обладает противоаритмической активностью. Применяется внутрь для профилактики стенокардии и лечения гипертонической болезни.

В некоторых случаях сублингвальный прием может использоваться для купирования приступа стенокардии.

Верапамил (изоптин) и дилтиазем.Значительно снижают сократимость и автоматизм миокарда, а, так же, расширяют коронарные сосуды (п.п. 1; 3 механизма действия). Мало влияют на периферические сосуды (практически отсутствует п.2 механизма действия). Оба препарата применяются при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии. Иногда используется в терапии гипертонической болезни, хотя в этом случае предпочтение обычно отдается Нифедипину и ему подобным препаратам.

Мибефрадил.Блокирует Са²⁺каналы Т-типа, что проявляется в расширении периферических и коронарных сосудов (п.п. 2; 3 механизма действия).В отличие отнифедипинане вызывает тахикардии (обычно несколько снижает ЧСС). На сократимость миокарда не влияет. Блокада Т-каналов нейрогормональных клеток препятствует высвобождению ренина и альдостерона, что имеет значение для реализации гипотензивного эффекта.