Алгоритми (Буклети2004-2014 рр.) кардіологія

Гіпертонічна хвороба (ГХ)

ЕхоКГ

• Гіпертрофія і дилятація ЛШ

Лікування

• У хворих на стабільну стенокардію напруги і ГХ препаратами вибору є β-адреноблокатори (в т.ч. метопролол)

• ГХ і ІХС, стабільна стенокардія напруги, суправентрикулярна і шлуночкова екстрасистолія – доцільно призначати β-адреноблокатори (в т.ч. пропранолол)

• ГХ і цукровий діабет (з наявністю ураження нирок - протеінурія) – доцільно призначати ІАПФ

• ГХ і суправентрикулярна і шлуночкова екстрасистолія – доцільно призначати β-адреноблокатори (в т.ч. атенолол)

• При неефективності 3-х антигіпертензивних препаратів в першу чергу необхідно перевірити, як пацієнт приймає препарати

• Антигіпертензивна терапія проводиться для зниження вірогідності розвитку інсульту

• При схильності до брадикардії препаратами вибору є антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії

• У хворих похилого віку препарати вибору – тіазидні діуретики

Побічна дія антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду (фелодипін)

• Набряки нижніх кінцівок

Гіпертензивні кризи (ГК)

Класифікація ускладнених ГК

• ІМ

• Інсульт

• Гостра розшаровуюча аневризма аорти

• Гостра недостатність ЛШ

• Нестабільна стенокардія

• Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої тахіаритмії, шлуночкова екстрасистолія високих градацій)

• Транзиторна ішемічна атака

• Еклампсія

• Гостра гіпертензивна енцефалопатія

• Кровотеча

• Післяопераційний період після АКШ

• Крововилив у сітківку ока

Класифікація неускладнених ГК

• Церебральний неускладнений гіпертензивний криз

• Кардіальний неускладнений гіпертензивний криз

• ↑САТ до 240 мм рт.ст. або ДАТ до 140 мм рт.ст.

• Значне ↑ АТ в ранній післяопераційний період

• Носова кровотеча

Клініка церебрального ГК

• Сильнийголовний бiль, запаморочення, нудота

• Вогнищева неврологiчнасимптоматика вiдсутня

Лікування ускладнених ГК

• Гостра лівошлуночкова недостатність (набряк легенів): ядуха, вологі хрипи в легенях, АТ- 240/120 мм рт.ст.

• ГК, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю – невідкладна допомога – в/в нітрогліцерин і фуросемід або морфін, фуросемід, пентамін

Лікування неускладнених ГК

• Тривога, страх, серцебиття, тахікардія – застосовують β-адреноблокатори (зокрема, обзідан)

• Фуросемід

• Бронхіальна астма і ГК - застосовують антагоністи кальцію (зокрема, верапаміл)

Вторинні артеріальні гіпертензії

Ренопаренхіматозна АГ (при хр. гломе-рулонефриті)

• Доцільно застосовувати ІАПФ (зокрема, каптоприл)

Коарктація аорти

• Клініка (систоло-діастолічна АГ, головний біль, носові кровотечі, відчуття похолодання нижніх кінцівок, м'язи плечового поясу добре розвинуті, нижні кінцівки гіпотрофовані, видима пульсація підключичних артерій, пульсація на артеріях ступні та стегновій артерії різко ослаблена, над сонними артеріями - систолічний шум, різний рівень АТ на верхніх (↑) і нижніх (↓) кінцівках

• Обстеження: розширення висхідної частини аорти, узурація нижнього краю ребер

Атеросклероз аорти

Похилий вік, ізольована систолічна АГ, розширення судинного пучка, акцент ІІ тону і систолічний шум над аортою

Хвороба і синдром Іценко-Кушинга

• Клініка (центрипетальне ожиріння, гірсутизм, червоні стриї, акне, аменорея, систоло-діастолічна АГ)

• Рентгенографія черепу: остеопороз стінки турецького сідла

• В сечі: підвищення 17-ОКС і 17-КС

Первинний гіперальдостеронізм

• Клініка (м'язева слабкість, АГ)

• В крові гіпокаліємія, лужна реакція сечі

• Медикаментозне лікування : спіронолактон

• Тактика: оперативне лікування

Феохромоцитома

• Патогенез: збільшення рівня катехоламінів у крові

• Клініка (пароксизмальне підвищення АТ, серцебиття, тахікардія, тремтіння, нудота, блювання, похудання)

• Гіперглікемія

• Визначення добової екскреції катехоламінів та ванілілмигдалевої кислоти з сечею

• УЗД – пухлина наднирника

• Лікування: альфа-адреноблокатори (зокрема, фентоламін)

Стенокардія

Класифікація стабільної стенокардії напруги Канадської асоціації кардіологів, 1974 р. (ІV ФК)

• При стабільній стенокардії напруги ІІ ФК стенокардія виникає під час значного фізичного навантаження: ходьба по рівному місцю бьільше 500 м, підйом більше ніж на 1 поверх, швидка ходьба; або сильному емоційному стресі

• При стабільній стенокардії напруги ІІІ ФК стенокардія виникає під час незначного фізичного навантаження: ходьба у звичайному темпі по рівному місцю в межах 100-500 м і підйом на 1 поверх

Клініка стабільної стенокардії напруги

• Типова стенокардія (загрудинний біль або дискомфорт за грудниною, виникає під час фізичного навантаження і/або емоційного навантаження, проходить через декілька хвилин після прийому нітрогліцерину і/або в спокої

Діагностика стабільної стенокардії напруги

• Позитивний тест з дозованим фізичним навантаженням: ВЕМ (ознаки субендокардіальної ішемії: горизонтальна чи косонизхідна депресія сегмента ST більше 1 мм)

• Виконання 75 Вт – стенокардія напруги ІІ ФК

Лікування

• При розвитку стенокардії у хворої на бронхіальну астму протипоказані β-адреноблокатори (зокрема, обзідан)

Вазоспастична (варіантна) стенокардія

• Клініка (ангінозні болі вночі і в передранкові години)

• Діагностика (під час нападу - елевація сегменту ST, поза нападом – ЕКГ без змін)

Нестабільна (прогресуюча) стенокардія

• Клініка (ангінозні болі інтенсивніші, частіше виникають, триваліші, зменшується толерантність до фізичного навантаження, збільшується потреба в нітрогліцерині)

• ЕКГ - депресія сегмента ST

• Клінічна смерть (ймовірно, внаслідок розвитку фатальних порушень серцевого ритму): першочергова тактика – прекардіальний удар

Інше

• У хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу прийом нітратів (ізосорбіду динітрат) може викликати посилення симптомів ГЕРХ

ІХС. Гострий інфаркт міокарда

Клініка

• Інтенсивні стискаючі болі за грудниною тривалістю більше 30 хв, які супроводжуються нудотою, блювотою, холодним потом, слабкістю, задишкою

Діагностика

• Діагноз ГІМ встановлюють на основі типової клінічної картини, підвишення рівнів маркерів некрозу, динаміки ЕКГ

• Маркери некрозу міокарда: підвищення рівня серцевих тропонінів Т чи І, МВ КФК, КФК

• ЕКГ-діагностика глибини і локалізації ГІМ

Лікування не Q ІМ

• На догоспітальному етапі – ацетилсаліцилова кислота

Ускладнення ГІМ

Гостра аневризма ЛШ

• Розвиток або посилення симптомів застійної СН, патологічна пульсація в прекардіальній ділянці

Гостра лівошлуночкова недостатність ІІ клас за T.Killip і J.Kimball

• Тахікардія, задишка, застійні хрипи в нижніх відділах легень

• Доцільно застосувати наркотичні анальгетики

Гостра лівошлуночкова недостатність ІІІ клас за T.Killip і J.Kimball (набряк легень)

• Клініка - ядуха, дихання клекочуче, кашель з виділенням великої кількості пінного рожевого мокротиння, акроціаноз, ортопное, тахікардія, тахіпное, над всією поверхнею легень – велика кількість вологих хрипів (більше 50% поверхні легень)

• При відсутності артеріальної гіпотензії – в/в р-н нітрогліцерину

Кардіогенний шок

• клінічна картина - блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, АТ - 70/50 мм рт.ст.

• показано введення дофаміну

Зовнішній розрив міокарда

• гострий бiль в дiлянцi серця, виражена задишка

• стан хворого вкрай важкий, виражений цiаноз обличчя, набухання i пульсацiя шийних вен, пульс на периферичних артерiях не визначається, на соннiй артерiї - ритмiчний, частий, АТ- 60/20мм рт.ст.

• При перкусiї - розширення меж серця в обидва боки

• При аускультацiї серця - тони рiзко ослабленi

• Лікування: пункція перикарду, негайна торакотомія

Пароксизмальна шлуночкова тахікардія

• Препарат вибору - лідокаїн

Клінічна смерть

• Клініка - відсутність свідомості, пульсу на магістральних судинах і а.carotis, розширення зіниць

• Невідкладна допомога в реанімаційному відділенні – електроімпульсна терапія

Епістенокардитичний перикардит (в буклетах гострий перикардит)

• Розвивається в перщі дні ГІМ (тупий біль за грудниною і в ділянці серця, що зменшується при нахилах вперед, задишка, шум тертя перикарду)

Післяінфарктний синдром Дреслера

• Перикардит, плеврит, пневмоніт (підвищення температури тіла, шум тертя перикарду, вологі хрипи в легенях)

• Лікування – глюкококортикоїди

Вторинна профілактика

• Аспірин, β-адреноблокатори (зокрема, обзідан)

Розшарування аорти (в буклетах - розшаровуюча аневризма аорти)

Анамнез

• Артеріальна гіпертензія

Клініка

• Раптова поява болю в грудній клітці, шкіра бліда і волога

• Зниження АТ

Рентгенографія органів грудної клітки

• Розширення відділів аорти, ефект подвійного просвіту аорти (в буклеті - затемнення у верхній лівій та правій нижній зонах)

Лабораторні дані

• Рівень маркерів некрозу міокарда в нормі

Тромбоемболія легеневої артерії

Анамнез

• Стан після операцій (венектомія, аденомектомія, трансплантація кульшового суглоба), тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок

Клініка

• Раптова поява задишки, серцебиття, синкопе, ангінозоподібний біль за грудниною, ціаноз, набрякання шийних вен, тахікардія, тахіпное, гіпотензія, акцент II тону над легеневою артерiєю, ↑ЦВТ

ЕКГ

• Синусова тахікардія, блокада правої ніжки пучка Гіса

Діагностика

• Ангіографія судин легень

Перикардити

Анамнез

• Перенесені захворювання (ГРВІ, грип, пневмонія)

Клініка гострого перикардиту

• Біль в грудній клітці, що посилюється при рухах, диханні, сидячи біль зменшується, підвищення температури тіла, шум тертя перикарду

• Задишка, біль у правому правому підребер'ї, набряки ніг, набухання шийних вен, парадоксальний пульс (зникає на вдиху), зникнення меж відносної серцевої тупості, ослаблення тонів серця (при ексудативному перикардиті)

ЕКГ

• Елевація сегменту ST в усіх стандартних, посилених від кінцівок (крім avR) і грудних відведеннях (конкордантна)

• При ексудативному перикардиті + зниження вольтажу зубців

Рентгенологічне дослідження

• Збільшення тіні серця, пульсація малої амплітуди (при ексудативному перикардиті)

ЕхоКГ

• Наявність рідини у порожнині перикарда

• При ознаках кальцифікації перикарду – ураження носить хронічний характер

Тампонада серця

• Акроціаноз, набрякання шийних вен, гепатомегалія, асцит, верхівковий поштовх не визначається, тони серця не вислуховуються

• Рентгенографія ОГК - збільшена тінь серця у вигляді трапеції

Констриктивний перикардит

• Скарги на задишку, важкість у правому підребер'ї, набухання шийних вен, асцит, гепатомегалія, спленомегалія. Хворіє протягом року.

• Аускультація серця – перикард-тон

• ЕхоКГ: сепарацiялисткiв перикарда

• На рентгенограмi: серценормальних розмiрiв, вздовж краю правихвiддiлiв серця визначається рентгеноконтрастний контур

Міокардити

Анамнез

• Перенесені захворювання (ГРЗ, грип, пневмонія),

Клініка

• Задишка, серцебиття, втомлюваність, кардіалгії, перебої в роботі серця, периферійні набряки субфебрілітет, тахікардія, ослаблення I тону, систолічний шум на верхівці, протодіастолічний ритм галопу

Діагностика

• ЕКГ – синусова тахікардія, інверсія з.Т, порушення ритму і провідності (екстрасистолічна аритмія, АВ бл. І ст., повна блокада лівої ніжки пучка Гіса), ↑ШОЕ

Інфекційний ендокардит

Клініка

• Підвищення температури тіла, пітливість, шкіра бліда з помірним жовтяничним відтінком, петехії, тахікардія, над аортою систолічний і діастолічний шуми, гепатомегалія, спленомегалія

• Хворому ("ін'єкційний" наркоман) при неефективності антибактеріальної терапії, лихоманці і вираженій СН внаслідок значної недостатності аортального клапана показано хірургічне лікування (протезування аортального клапану)

Вроджені вади серця

Коарктація аорти

• Клініка – головний бідь, носові кровотечі, відчуття похолодання нижніх кінцівок, м'язи плечового поясу добре розвинуті, а нижніх кінцівок - погано, пульсація на артеріях ступнів та стегновій артерії ослаблена, ↑АТ на верхніх кінцівках і ↓ АТ на нижніх, систолічний шум над сонними артеріями

Відкрита артеріальна протока

• Високий швидкий пульс

• У II-III мiжребер’ї злiва систоло-дiастолiчний шум

Дефект міжпередсердної перегородки

• Клініка: скарги на слабкість, задишку під час фізичного навантаження, серцебиття.

• При аускультації – акцент ІІ тону над легеневою артерією і його розщеплення, систолічний шум у ІІ-ІІІ міжребір'ї зліва від краю груднини і короткий систолічний шум над мечоподібним відростком, продіастолічний шум відносної недостатності клапана легеневої артерії у ІІ-ІІІ міжреберних проміжках ліворуч (шум Грехема-Стілла)

• ЕКГ: фібриляція передсердь, блокада правої ніжки пучка Гіса

• Рентгенографія ОГК: збільшення правого шлуночка і дуги легеневої артерії.

Набуті вади серця

Мітральний стеноз (стеноз лівого атріовентрикулярного отвору)

• Клініка (скарги на задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, акроціаноз, діастолічне тремтіння грудної стінки ("котяче муркотіння"), I тон на верхівці посилений, тон відкриття стулок мітрального клапану (після ІІ тону) - вислуховується тричленний ритм, акцент II тону над легеневою артерією, пресистолічний шум на верхівці

• Ускладнення – набряк легень (механізм: підвищення гідростатичного тиску крові)

• При пароксизмальній формі фібриляції передсердь доцільно рекомендувати прийом аміодарону (кордарону)

• Лікування – хірургічне, в т.ч. мітральна комісуротомія

Стеноз гирла аорти

• Клініка (стенокардія, систолічний шум над аортою)

• ЕКГ - ознаки гіпертрофії ЛШ

• Інформативний метод діагностики - ЕхоКГ

Недостатність аортального клапана

• Серцебиття, біль в ділянці серця, запаморочення

• Підсилена пульсація сонних артерій

• С-м Мюсе, Квінке

• Діастолічний шум

Діагностика вад серця

• Найбільш інформативним для встановлення діагнозу є ЕхоКГ

Інше

• У підлітковому віці при відсутності клінічної симптоматики при аускультації серця може вислуховуватись акцент ІІ тону та функціональний систолічний шум над легеневою артерією

• У підлітків може вислуховуватись ІІІ-й фізіологічний тон

Дилятаційна кардіоміопатія

Клінічна картина

• Частіше хворіють чоловіки у віці 30-45 р.

• Задишка, серцебиття, відчуття перебоїв в роботі серця, розширення меж серця ослаблення І тону, систолічний шум на верхівці

• Набряки на гомілках, асцит, збільшення печінки

• При аускультації легень – в нижніх відділах дрібноміхурцеві хрипи

Діагностика

• ЕКГ – порушення серцевого ритму (зокрема, фібриляція передсердь)

• ЕхоКГ – кардіомегалія, зниження скоротливої здатності та фракціїї викиду ЛШ

• Рентгенологічні зміни: венозний застій в легенях, тінь серця збільшена, кардіоторакальний індекс більше 50%, скорочення почащене, аритмічне, із зниженою амплітудою

Гіпертрофічна кардіоміопатія

Клініка

• Випадки раптової смерті в сім'ї, стискаючий біль за грудиною, запаморочення, втрата свідомості, задишка, перебої в роботі серця, систолічний шум над аортою.

Діагностика

• ЕКГ: виражена гіпертрофія стінок лівого шлуночка

• ЕхоКГ: виражена гіпертрофія стінок лівого шлуночка, часто – міжшлуночкової перегородки (з обструкцією в вихідному тракті)

Лікування

• β-адреноблокатори, в т.ч. метопролол

Метаболічні кардіоміопатії

Гіпотиреоз (в буклеті міокардіодистрофія)

• Кардіалгії, сухість шкіри, обличчя одутлувате, щільні периферичні набряки, брадикардія

• ЕКГ: негативні зубці T

Гіпертиреоз

• Серцебиття, пітливість, тремор кінцівок

• Фібриляція передсердь, тахісистолічний варіант

Порушення ритму та провідності серця

Екстрасистолічна аритмія

• Лікування: антиаритмічний препарат вибору у хворих з систолічною хронічною СН – аміодарон

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія

• Молодий вік, раптовий розвиток серцебиття, які супроводжуються пульсацією в ділянці шиї та голови, страхом, нудотою. ЧСС=Ps=200/хв

• ЕКГ: ритм серця регулярний, вузькі комплекси QRS (<0,12 с)

• Перший етап допомоги – вагусні проби (в т.ч. після затримки дихання з натужуванням)

• Доцільно застосовувати АТФ

Фібриляція передсердь (постійна форма)

• При дифузному токсичному зобі – на фоні прийому мерказолілу показано застосування β-адреноблокаторів, в т.ч. – пропранолол (анаприлін)

• Лікування при наявності СН: доцільно призначити дігоксин

• З метою вторинної профілактики СН є доцільним призначення –адреноблокаторів та іАПФ

Фібриляція передсердь (пароксизмальна форма)

• Етіологія: комбінована мітральна вада серця

• Нерегулярний пульс, дефіцит пульсу (ЧСС під час аускультації серця більша, ніж частота пульсу)

• На ЕКГ: вiдсутнi зубці Р, замість яких визначаються хвилі f,форма комплексу QRSбез змiн, різні інтервали R-R

• Для профілактики аритмії - прийом аміодарону (кордарону)

Атріовентрикулярна блокада ІІІ ступеня (повна)

• Анамнез – перенесений ІМ

• Клініка - задишка, слабкість, запаморочення, короткочасні періоди непритомності, ↓ЧСС, тони серця ритмічні, І тон глухий, періодично значно посилений

• Тактика ведення - імплантація кардіостимулятора

Хронічне легеневе серце

Анамнез

• ХОЗЛ (в буклетах - хронічний обструктивний бронхіт і хронічний бронхіт)

Клініка

• Задишка, ціаноз, кашель, набряки гомілок, асцит, акцент ІІ тону над легеневою артерією, сухі хрипи в легенях

ЕКГ

• Гіпертрофія правого шлуночка

Механізм розвитку

• Рефлекс Ейлера-Лільєстранда

Нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом

Клініка

• Ниючий біль в ділянці серця, серцебиття, невдоволеність вдихом

• Раптова задишка, вiдчуття "клубка угорлi"

• Тремор кистей рук, страх смертi

• Розвиток нападу після хвилювання

• Відсутність змін при огляді

Діагностика

• Результати лабораторних досліджень без особливостей

• Негативна проба з дозованим фізичним навантаженням

Серцева недостатність

Діастолічна СН

• Наявність симптомів хронічної СН

• ФВ ЛШ >45%

Клініка

• Втомлюваність, задишка, серцебиття

• Протодіастолічний ритм галопу

• Набряки на гомілках та стопах,які збільшуються після фіз.навантаження і зменшуються після сну

• Збільшення печінки

Дигіталісна інтоксикація

• ЕКГ – коритоподібна депресія сегмента ST, часті шлуночкові екстрасистоли

• При розвитку аритмій (на фоні прийому діуретиків) – підвищення концентрації калію в крові

• У хворого на хронічний пієлонефрит причина розвитку дигіталісної інтоксикації – порушення елімінації препарату нирками

Інше

Клінічна смерть

• Клініка: відсутність дихання, пульсу на сонних артеріях

• Першочерговий захід для відновлення серцевої діяльності - прекардіальний удар

Рефлекс Ейлера-Лільєстранда

• У разі захворювань, що супроводжуються гіповентиляцією легень, зменшенням парціального тиску кисню в альвеолах (альвеолярна гіпоксія), приводиться в дію альвеолокапілярний рефлекс Ейлера—Лільєстранда - вазоконстрикція в зоні гіповентильованих альвеол

Первинна профілактика атеросклерозу

• При відсутності відсутності патології серця і факторів ризику цільовий рівень загального холестерину <5,0ммоль/л, тому немає потреби змін в дієті