AkusherShporaIllustrRus

История

XVI Фалопий, Везалий, Евстахий, Амбруаз Паре (поворот на ножку)

XVII-XVIII Чемберлен (а. щипцы) Хантер («анатомия беременной матки»), Жан Луи Боделок (наружное измерение таза)

XVIII Максимович-Амбодик (первое русское руководство по акушерству, применил а.щипцы), Левицкий (руководство к повивальной науке), Крассовский (руководитель акушерства мед-хир акад С.питер-га, биомеханизм родов, аномалии таза), Феноменов (руководство по опер акуш), Снигерев(основополож русской гинекол).

Снегирев был талантливым клиницистом, блестящим ученым и педагогом. Им высказаны передовые идеи об организации мер охраны здоровья женщины.

Отт (1855—1929), усовершенствовал методику многих гинекологических и акушерских операций, разработал проблемы асептики и антисептики, организации родовспоможения и ряд других важных вопросов.

Строганова (1857—1938) — автора метода лечения эклампсии, пользуется мировой известностью. режим беременной и родильницы, разрыв матки, предлежание плаценты и др.

Труды К. П. Улезко-Строгановой (1858—1934) по гистологическому изучению эрозий, поздних токсикозов беременных, опухолей и других патологических процессов

Груздев (1866—1938) капитальное руководство по акушерству и гинекологии, и большое число научных трудов по анатомии, физиологии и эмбриологии женских половых органов.

Плод

Рост 48-57, Вес 2600-5000г.

Conj externa 20-21 (истинная –9см) (симфиз-надкрестцовая ямка)

Conj diagonalis 12,5-13 (симфиз-мыс крестца)

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ.

АСравнительно (с редкими) часто встречающиеся формы:

1.Общеравномерносуженный таз(инфантильный, мужской, карликовый)

2.Поперечносуженныйтаз.

3. Плоский таз: а) простой плоский таз, б) плоскорахитический таз. 4. Общесуженныи плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2.Ассимиляционный таз.

3.Воронкообразный таз.

4. Кифотический таз и другие редкие формы.

5.Спондилолистетический таз.

6.Остеомалятическийтаз.

7.Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ПО ИСТИННОЙ КОНЬЮГАТЕ

1.меньше10

2.9-7,5

3.7,5-6,5 кесарево

4.6,5 кесарево

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

1.Изменения формы и высоты стояния дна матки. (уплощение и поднятие дна матки под ребра) 2.Удлинение наружного отрезка пуповины 3.Появление выпячивания над симфизом 4.Позыв на потуги

5.Удлинение пуповины при натуживании роженницы 6.Признак Кюстнера –Чукалова. Надавить над лобком ---пуповина втягивается во влагалище

СПОСОБЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

1.С. Абуладзе – продольная складка+потуги

2.С.Гентера – Давят на дно матки 3.С.Креде-Лазаревича – Захватывают дно всей кистью, выжимают послед

ОБЕЗБАЛИВАНИЕ РОДОВ

Текодин 1%р-р 1,5мл подкожно Промедол 1% 1мл подкожно Апрофен 1% 1мл Баралгин 5мл в/в в/м

Закись азота (40-80% азота 60-20 кислорода)

ПРЕПАРАТЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА МИОМЕТРИЙ

1.лечения слабости родовых схваток, в особенности при «незрелой» шейке матки: инъекции в заднюю губу шейки матки 2 мл 0,1 % раствора эстрадиолдипропионата вместе с 0,5 мл наркозного эфира, двукратное внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция и 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. При отсутствии эффекта через 1 — 2 ч после введения этих веществ назначают внутривенно дробные дозы окситоцина, питуитрина М (по 0,15 мл последовательно через 30 мин до 6 раз), а также ингаляцию кислорода (каждые 30 мин по 5 л).

2.повышения эффективности стимулирующих средств Лидазу вводят в толщу шейки матки в начале периода раскрытия вместе с новокаином (64 УЕ лидазы растворяют в 50 мл 0,25 % раствора новокаина). В этих случаях лидазу вводят (64—128 УЕ в 5 —10 мл 0,5% раствора новокаина) в ткани промежности к сухожильному центру. АТФ вводят внутримышечно (одновременно с глюкозой) по 1 мл 1 % раствора.

3.Для внутреннего введения 1 мл синтетического окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы, раствор вводят капельно, начиная с 6 — 8 капель в минуту. Для установления хорошей родовой деятельности число капель постепенно увеличивают (каждые 5—10 мин на 5 капель, но не более 40 капель в минуту). Вливание окситоцина продолжают в течение всего родового акта.

4.Введение окситоцина целесообразно сочетать со спазмолитическими анализирующими средствами: апрофеном (1 мл 1% раствора в шейку матки), промедолом (1 мл 2% раствора подкожно), эстоцином (2 мл 1% р-ра в/м)

АБОРТ

Аборт – до 28 недель. 28-39 преждевременные роды 1Угрожающий аборт 2Начавшийся 3Аборт в ходу 4Неполный аборт 5Полный

ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ

Ембриональный, детства, полового созревания, половой зрелости, климактерический, постклимактерический, старческий.

АСФИКСИЯ, ГИПОКСИЯ

1.Предплацентарная, плацентарная(кисты, петрификаты, токсич в-ва), постплацентарная (пережатие пуповины, узлы, пороки развития плода).

2.Анемическая, гипоксическая, циркуляторная(гистоз, многоводие), тканевая. Диагностика:

Амниоскопия (количество, цвет, консистенция) Амниоцентез (рН, цвет, альфафетопротеин) Тесты:

нестресовый (реакция ЧСС при движении плода)

Стресовый (окситоциновый, эмитация родовой деятельности.) Температурная проба Проба с задержкой дыхания Проба с кислородом

Диагностика ранних сроков беременности

Предположительние Вероятние: прекр менструаций, появление молозива, синюшность слизистых влагал, шейки, изменение формы, величины, косистенции матки.

Ранние токсикозы: рвота,слюнотечение Подние токсикозы: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия,

1. Прямий розмір (diameter fronto-occipitalis) — відстань від перенісся до потиличного горбка— 12 см; відповідна окружність голівки (circumferentia fronto-occipitalis) — 34—35 cm.

2. Великий косий розмір (diameter mentooccipitalis) — відстань від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці — 13,5 см; відповідна окружність — 39— 41 см.

3. Малий косий розмір (diameter suboccipito-bregmaticus) — відстань від підпотиличної ямки до середини великого тім'ячка — 9,5 см; відповідна окружність — 32 см.

4. Великий поперечний розмір (diameter biparie-talis) — між найбільш віддаленими точками тім'яних горбків — 9,25 см. 5. Малий поперечний розмір (diameter bitempo-ralis) — між найбільш віддаленими точками вінцевого шва — 8 см.

6. Вертикальний розмір (diameter sublinguobreg-maticus) — від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки — 9,5 см; окружність голівки за цим розміром — 32—33 см.

7. Середній косий розмір — від підпотиличної ямки до межі волосистої частини лоба — 10см; відповідна окружність голівки — 33 см.

Поперечник плечового пояса дорівнює 12 см, окружність за цим розміром — 35—36 см. Середній зріст доношеного плода в нормі дорівнює 50—51 см, с маса тіла 3000—3500 г.

Мал. 58. Положення плода в матці:

а — потиличне передлежання, перша позиція, задній вид; б — потиличне передлежання, перша позиція, передній вид; в — сідничне передлежання, друга позиція, задній вид; г — сідничне передлежання, перша позиція, передній вид;

д — поперечне положення, перша позиція, передній вид; е — поперечне положення, друга позиція, задній вид

ОЗНАКА ГЕГАРА — розм'якшення матки в ділянці перешийка, внаслідок чого під час бімануального дослідження перешийок не визначається, складається враження, що шийка і тіло матки не пов'язані між собою.

ОЗНАКА ГОРВІЦА — Гегара — консистенція матки м'яка, особливо в ділянці перешийка. Це дає змогу під час бімануального дослідження легко наблизити пальці обох рук у ділянці перешийка.

ОЗНАКА ГЕНТЕРА — гребенепо-дібне стовщення по середній лінії передньої поверхні тіла матки. ОЗНАКА ПІСКАЧЕКА — куполоподібне випинання одного кута матки (асиметрія матки).

ОЗНАКА СНЄГИРЬОВА — змінюваність консистенції матки: під час дослідження матка скорочується й стає щільнішою, після нього — знову набуває м'якої консистенції.

ОЗНАКА ГУБАРЄВА-ГАУСА виявляється під час піхвового дослідження: шийка матки легко рухається внаслідок значного розм'якшення її перешийка.

!!!!!! тільки в ранні терміни (до 3 міс) вагітності.

Перший прийом. Долонями обох рук, розташованими горизонтально над дном матки, визначають висоту стояння дна матки (тобто її розмір і відповідно термін вагітності) і частину плода, розташовану біля дна матки.

Другий прийом. Визначають положення, позицію, вид плода.

Третій прийом. Визначається характер передлежачої частини плода й рівень стояння її щодо входу у малий таз. Цим самим прийомом знаходять підборіддя плодам й потилицю його голівки.

Четвертий прийом є продовженням 3; для визначення х-ру передлежачої частини та рівня стояння її до входу в малий таз. Ступінь вставлення голівки в малий таз.

СХЕМА МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ ЖІНКИ - ЧОТИРИ ЦИКЛИ.

1. ГІПОТАЛАМІЧНИЙ ЦИКЛ. Циклічно вироблювані гормони (ФСГ-РГ, ЛГ-РГ, ЛТГ-РГ) регулюють виділення ФСГ, ЛГ і ЛТГ. 2. ГІПОФІЗАРНИЙ ЦИКЛ. Передня частка гіпофіза протягом менструального циклу послідовно виділяє три гормони: ФСГ,

який забезпечує розвиток і дозрівання фолікула та виділення останнім естрогенів; ЛГ, який сприяє овуляції і розвитку жовтого тіла; ЛТГ, що підтримує функціонування жовтого тіла.

3. ЯЄЧНИКОВИЙ ЦИКЛ. 1.Фолікулінова фаза (ріст і дозрівання фолікула) на 14—16-й день менструального циклу змінюється фазою овуляції. У цих двох фазах у фолікулі виробляються естрогени. 2.Лютеїнова фаза характеризується розвитком жовтого тіла. Жовте тіло поза вагітністю проходить такі стадії розвитку: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотного розвитку. Таке жовте тіло називається менструальним (corpus luteum menstruationis). Через 2—3 тиж воно перетворюється на біле тіло (рубець — corpus albicans). Під час вагітності жовте тіло після фази розквіту продовжує розвиватись до 12---14 тиж (corpus luteum graviditas), доки його функцію не візьме на себе плацента. Жовте тіло виробляє прогестерон, або лютеогормон.

4. МАТКОВИЙ ЦИКЛ. У слизовій оболонці матки відповідно до гіпофізарного і яєчникового циклів спостерігаються чотири фази: десквамації (менструація) — від 1-го до 6-го дня; регенерації— від 6-го до 8-го дня; проліферації— від 8-го до 16-го дня, секреції — від 16-го дня до початку чергової фази десквамації, а саме до 28—30-го дня.

У регуляції менструального циклу крім гонадотропних гормонів беруть участь окситоцин, серотонін і ПГ, а також ферментна система гіалуронідаза — гіалуронова кислота. Окситоцин, ПГ F2a і серотонін впливають безпосередньо на оболонку фолікула. М'язові елементи оболонки при цьому скорочуються, у зв'язку з чим підвищується внутрішньофолікулярний тиск і оболонка фолікула розривається.

Окситоцин, ПГ F2а і серотонін діють також на моторну функцію матки. Доведено їх вплив на процес овуляції, утворення ЛТГ і спорожнення груді у лактаційний період. Серотонін і ПГ впливають на деякі ланки метаболізму та тонус судин матки.

Діагностика функціонального стану яєчників і гормональних зрушень

Клінічний тест Дослідження слизових виділень з шийки матки

Візуальне спостереження за виділеннями з шийки матки (феномен зіниці-збільшення слизу в каналі шийки в дні перед овуляцією, феномен папороті-кристалізація виділень з шийки, симптом плями-хлориди в слизі)

Лабораторні дослідження (мазки, симптоми(блиску, зернистості виділень, паморозі(N)).

Конценн трація естріолу у сечі під час менструації складає 6—7 мкг за добу, естрону— 3 мкг за добу, естрадіолу — 1,5 мкг за добу; у момент овуляції: естріолу — 35—40 мкг за добу, естрону— 15 мкг за добу, естрадіолу— 7— 8 мкг за добу. Визначення вмісту прегнандіолу в сечі.

Біологічний метод.

Класифікація порушень менструального циклу 1. Аменорея (відсутність менструацій) і гіпоменструальний синдром (бідні і рідкі менструації) у статевозрілої жінки. 2. Циклічні порушення менструацій:

а) опсоменорея, або брадименорея, — досить рідкі менструації (через 6—8 уиж); б) спаніоменорея — значно подовжені менструальні цикли, які виражаються доситі рідкими менструаціями (2—4

рази на рік); в) пройоменорея, або тахіменорея, — скорочені менструальні цикли, менструації досить часті (через 1,5—2 тиж).

3. Зміна кількості крові, яка виділяється під час менструації:

а) гіперменорея — менструація з великою, надлишковою кількістю втраченої крові; б) гіпоменорея — менструація із зменшеною кількістю втраченої крові.

4. Порушення тривалості менструацій:

а) поліменорея — затяжні менструації (7— 12 днів); б) олігоменорея — короткі менструації (менше ніж 2 дні).

5. Болісні менструації:

а) альгоменорея — біль під час менструацій обмежений статевим апаратом; б) дисменорея — різні загальні порушення при менструаціях (головний біль, відсутність апетиту, блювання, нудота

тощо); в) альгодисменорея — комбінація місцевого і загального болю під час менструації.

6. Метрорагія — ациклічні маткові кровотечі, не пов'язані з менструальним циклом.

7. Менорагія — циклічні маткові кровотечі, пов'язані з менструальним циклом, що тривають більше ніж 10—12 днів. Класифікація порушень менструального циклу за Малиновським (1953):

1.Аменорея та гшоменсгруальний синдром.

2.Кровотечі у разі двофазного циклу.

3.Кровотечі у разі однофазного циклу.

4.Альгодисменорея.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ

8 груп пухлин і пухлиноподібні утворення: 1) епітеліальні пухлини; 2) пухлини строми статевого тяжа; 3) ліпідноклітинні пухлини; 4) герміногенні пухлини; 5) гонадобластоми; 6) пухлини м'яких тканин, неспецифічні для яєчників; 7) некласифіковані пухлини; 8) вторинні (метастатичні) пухлини; 9) пухлиноподібні процеси (лютеома вагітності, гіперплазія стрбми яєчників, фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, пароваріальні кісти тощо).

Фактори ризику: фонові стани — хворі після резекцій яєчників, оваріоектомій, хворі з захворюваннями молочних залоз, шлунково-кишкового тракту, стан після припиненння менструацій, спадкові фактори та ін.; фонові захворювання

— пухлиноподібні утворення — кісти, порушення менструального циклу, кровотечі в постменопаузі, ендокринопатії, гіперпластичні процеси ендометрію, ендокринне безпліддя та ін.; передракові стани — справжні доброякісні пухлини яєчників — кістоми.

У зв'язку з великою небезпекою до малігнізації для справжніх пухлин яєчників єдиним методом лікування є хірургічний. Необхідно розібрати поняття анатомічної (власна зв'язка яєчника + мезосальпинкс + воронкотазова зв'язка) та хірургічної (названі утворення + маткова труба) "ніжки" яєчника.

Ускладнення при пухлинах яєчників: малігнізація, перекручування "ніжки", нагноєння, розрив капсули та ін. Попередження ускладнень (особливо малігнізації) — рання діагностика та своєчасне адекватне лікування у правильному обсязі.

РАК ЯЄЧНИКІВ

Розібрати фактори ризику рака яєчників. До них належать: стан після операції на яєчниках (видалення або резекція одного яєчника), після лікування з приводу новоутворення інших органів (шлунку, кишечника, молочної залози), після опромінення чи гормонотерапії, застосованих з метою пригнічення гормональної функції яєчників. Факторами ризику слід вважати кісти яєчників, полікістоз яєчників, хронічне запалення придатків матки, порушення менструального циклу, ендокринні форми непліддя, фіброміому матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, нез'ясовані пухлинні утворення в ділянці малого таза.

Клініко-анатомічна класифікація раку тіла матки за стадіями (Я.В.Бохман, 1972):

І — уражена тільки слизова оболонка тіла матки; IIа — з інфільтрацією м'язової оболонки;

IIб — з інфільтрацією навколоматкової сполучної тканини без переходу На стінки таза; IIв — з переходом на шийку матки;

ІІІа — з інфільтрацією навколоматкової сполучної тканини на одному або обох боках з переходом на .стінку таза; IIIб — з проростанням очеревини, але без утягнення органів, які близько лежать;

ІVа — з переходом на сечовий міхур або на пряму кишку; ІVб — з віддаленими метастазами.

Класифікація раку тіла матки за системою ТNМ: Т — первинна пухлина;

Тis — преінвазивна карцинома;

Т0 — первинна пухлина не визначається; Тl — карцинома обмежена тілоад матки;

Тla — порожнина тіла матки розміром 8 см або менше за найбільшим виміром; Тlb —' тіло матки перевищує 8 см за найбільшим виміром;

Т2 — карцинома поширюється на шийку матки, але не виходить за межі матки; Т2a — втягування в процес ендоцервікаль-них залоз;

Т2b — інвазія строми матки;

Т3a — пухлина поширюється на серозну оболонку або придатки матки;

Т3b — карцинома поширюється на піхву, але залишається у межах малого таза;

Т4a — карцинома поширюється на слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки і (або) виходить за межі малого таза.

N — ураження регіонарних лімфатичних вузлів:

N0 — нема ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N1 — регіонарні лімфатичні узли уражені;

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів. М — урахування локалізації метастазів:

М0— нема ознак віддалених метастазів; М1— є віддалені метастази;

Мx — недостатньо даних для визначення локалізації метастазів. Класифікація раку тіла матки з урахуванням гістопатологічної градації: G1 — високий ступінь диференціації;

G2 — середній ступінь диференціації;

G3 — низький ступінь диференціації або недиференційований рак;

G4 — ступінь диференціації не встановлений.