AKUSh_shpora

Руки з дна матки переміщують униз, до рівна пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівою рукою. При поздовжному положенні плода з однієї сторони промацується спинка, з протилежної

—кінцівки. Другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження.

ІІІприйом - Мета — визначити відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода – пере длежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне перєдлежання зустрічається в 96% пологів, тазове — в 35%.

Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.

Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб 1 валець містився на одному боці, а чотири - на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається,

IV прийом - Мета -виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфіза.

Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройшла через площину входу матки, чи великим сегментом.

Визначення положення голівки під час пологів

Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обстежують IV прийомом Леопольда. Поза перейми при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук, притиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз в тому випадку, кому при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина

— повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальця, голівка перебуває великим сегментом у вході н малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у норожншіі таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову вертається в первісне положення.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3—4 см вище за інтерспинальиу лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на 3—4 нижче за інтерспинальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче за інтерспинальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина заповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових пізнавальних пунктів важко доступніі для обстеження.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ

Срок вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження.

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.

1 Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів: 1) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення, апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжи, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, табачного диму тощо), легка стомлюваність, сонливість і т.д.; 2) об'єктивні явища — збільшення обводу живота, пігментація шкіри лиця, білої лінії живота, зоннішніх статевих органів і посилення пігментації сосків та навколо них, рубці вагітних тощо.

2. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою біологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вапни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності матки, визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки); позитивні біологічні реакції на вагітність.

Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.

Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.

Ознака Горвіц-Гегара- при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

2

Ознака Піскачека- при вагінальному дослідженні контури дна матки і області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною.

Ознака Снєгірьова- при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.

До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГ'Л виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7 — 8-го дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак тому, що при такому патологічному стані як хоріонепітеліома також спостерігаються позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л.

3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечків); визначення плода за допомогою УЗД; електрокардіографія та фонокардіографія плода.

Розмір матки протягом перших З місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад, вагітність 8- 9тижнів.

ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ

А. За першим днем останньої менструації. Припустимий день пологів визначається шляхом додавання 280 днів до першого дня останньої менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці і додати 7 днів.

Б. За першим ворушінням плода. У жінок, які народжують вперше, до дати першого ворушіння плода (20 тижнів) додають 20 тижнів (4 календарних міс + 18 днів). У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тижнів) додають 22 тижні (5 календарних місяців + 1 день).

В. За розміром матки (особливо у ранні строки вагітності). Висоту стояння дна матки над доком визначають сантиметровою стрічкою при спорожненому сечовому міхурі.

Урізні строки вагітності розмір матки в середньому дорівнює: 4 тижні — розміру курячого яйця; 8 тижнів — розміру жіночого кулака;

12 тижнів- 3 см вище за лоно (з голівку новонародженого); 16 тижнів — 12 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та лоном);

20 тижнів — 16 см вище за лоно (на 2 поперечника пальця нижче пупка); 24 тижні -20 см вище за лоно (на рівні пупка); 28 тижнів - 24 см вище за лоно (на 2—2,5 поперечника пальця вище пупка);

32 тижні — 28 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком); 36 тижнів-32 см вище за лоно (на рівні реберної дуги); 40 тижнів — 32-34 см (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком).

Треба звернути увагу на диференціально-діагностичні ознаки 32- і 40-тижневої вагітності.

Слід підкреслити, що висота стояння дна матки теж залежить від розмірів плода, положення його в матці, багатоплідності та інших даних.

У кінці 1-го місяця (4 тижні) зародок у зігнутому стані має довжину 1-1,5 см, плідне яйце — розміром з грецький горіх. За зовнішнім виглядом ще не відрізняється від зародків тварин.

Укінці 2-го місяця (8 тижнів) довжина плода становить 2-2,5 см, голівка ще дуже велика відносно тулуба, кінцівки характерно розчленовані, зародок має Людин подібний вигляд.

Укінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плода 9-10 см, маса – 2025 г. Плод набуває зовнішнє людського обрису, починають диференціюватися зовнішні статеві органи.

Укінці 4-го міс (16 тижнів) довжина плода становить 15-17 см, маса — 120 г, стать виразно розрізнюється.

У5 місяців (20 тижнів) довжина плода 25—26 см, маса — 280 г. Голова порівняно з тулубом залишається великою, на ній з'являється волосся і пушок по всьому тілі. Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, народжений живим, здатен робити поверхові дихальні рухи, проте не життєздатний, ознаки життя швидко згасають.

Укінці 6-го місяця (24 тижні) довжина плода становить 28-30 см, маса — 680 г. Кількість підшкірного жиру збільшується, пушок по всьому тілі виявляється добре. Шкіра вкрита сироподібним мастилом. Плід, народжений у цьому періоді живим, дихає і ворушить кінцівками, але швидко гине.

У7 місяців (28 тижнів) довжина плода 35-36 см, маса 750-1000 г. Шкіра тонка червона, підшкірна жирова клітковина ледве виражена, внаслідок чого плід має старечий вигляд. Плід, народжений живим, рухається, дихає і слабко пищить. Деякі з таких плодів при належному догляді можуть вижити.

У8 місяців (32 тижні) довжина плода 40—42 см, маса — 1500 г. і більше. Шкіра вкрита рясним пушком, підшкірна жирова клітковина виражена слабко, внаслідок чого шкіра має рожевий колір. Зінична перетинка відсутня. Обличчя

3

плода зморщене. Плід життєздатний. .

В 9 місяців (36 тижнів) довжина плода 45-46 см, маса — близько 2500 г. Підшкірна клітковина виражена добре, за зовнішнім виглядом плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені в цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди і, як правило, залишаються живими.

В 10 місяців (40 тижнів) довжина плода досягає 50-52 см, маса 3000-3500 г. Новонароджений вважається стиглим плодом і цілком життєздатний. ,

Існує взаємозв'язок між довжиною плода і строком вагітності. За формулою Ф.Н.Гаазе, кількість лунних місяців до 5 місяців вагітності, піднесена до квадрата, дорівнює довжині плода в сантиметрах, кількість лунних місяців після 5 місяців вагітності, помножена на 5, дорівнює довжині плода в сантиметрах.

Г. За формулою Скульського: X=(L*2)-5/5

де х — припустимий строк вагітності; L — довжина плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 в чисельнику — товщина стінки матки; 5 в знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе).

Д. За ф-лою І.Ф.Жорданіа:.X=L+C ,

де х -.строк вагітності, тижні; L — довжина плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобно-потиличний розмір. Е. В зв'язку з тим, що в Україні допологова відпустка надається в 30тижнів вагітності, саме цей строк має бути найточніше визначений лікарем жіночої консультації.В районах, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС,

обвід живота, см 80-85 прямий розмір голівки, см- 9 довжина плода, см 37-38

форма пупка вагітної-втягнутий Ж. Ультразвукове дослідження дозволяє з точністю визначити строк вагітності за БПР голівки, діаметром грудної

клітки, довжиною і обводом стегна, куприко-тім'яним розміром.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНЬОМУ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні:

1)положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;

2)стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до малого таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи таза;

3)зазначають залежність біомеханізму пологів

а) від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза; б) від здатності голівки до конфігурації.

Викладання біомеханізму пологів проводиться за Красовським.

Біомеханізм пологів — це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом. Біомеханізм пологів складається з чотирьох моментів.

І моментзгинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає «ведучою частиною». Через те згинання голівка проходить через таз найменшим обподом, який дорівнює 32 см.

Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечої підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується.

ІІ моментвнутрішній поворот голівки, він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, а обличчя — до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого — у прямий розмір виходу таза.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій — через лівий косий розмір таза.

Внутрішній оберт голівки плода є наслідком пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів таза, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарата таза.

ІІІ моментрозгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу таза. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічне це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза, причому поперечний розмір плечків вступає в один з косих розмірів входу до малого таза. При першій позиції плечка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого таза.

На тазовому дні плечка роблять внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши оборот, плечка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей оборот плечків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомехаиізму пологів.

IVмоментвнутрішній поворот плечків і зовнішній зворот голівки. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого. Починається народження плечків. Переднє плечко виступає під лобкову дугу і фіксується у нижнього краю симфізу. Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба і першим народжується заднє плечко, задня ручка. Після народження плечового пояса відбувається вигнання інших частин

4

плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання І момент - згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).

ІІмомент — внутрішній поворот голівки плода: потилиця обертається не до симфізу, як при передньому виді потиличного передлежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею повертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза.

ІІІ момент — додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється І точка фіксації, навколо якої звершується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться ІІ точка фіксації.

ІV момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, II точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим обводом, ніж обвід малого косого розміру.

V момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна. До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передле-жаниі заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГ. ПОЛОГІВ

Перший період (період відкриття) - в початку перейм до повного (10 см) розкриття. Акцент слід зробити на відмінності в механізмі розкриття у впершета повторнонароджуючих, що призводить до різної тривалості першого періоду (у апершенароджуючих 12-14 годин, у повторнонароджуючих – 8-9 годин). Про ефективність перейм судять за їх інтенсивністю, тривалістю та частотою, а також за динамікою розкриття шийки матки та пересуванням персдлеглої частини плода.

Для оцінки цих параметрів крім мануального метода використо-вують кардіомоніторний контроль, визначення рівня стояння голівки за допомогою III та IV прийомів Леопольда та вагінального дослідження.

Рівень стояння голівки відносно таза породіллі: рухома над входом до малого таза; притиснута до входу в малий таз; малим сегментом у вході до малого таза;

великим сегментом у вході до малого таза;

упорожнині малого таза (в широкій, вузькій його частині);

уплощині виходу із малого таза.

Вагінальне дослідження в пологах обов'язково проводиться двічі: при прийомі у лікарню і після відходження вод (для своєчасної діагностики випадіння з відходячими водами пуповини та інших дрібних частин). Додатково це обстеження проводиться тільки за показаннями (небезпечність занесення інфекції до пологових шляхів та матки), Можна використовувати ректальне обстеження, яке дає досить повну додаткову інформацію.

Вагінальне обстеження в пологах повинно нести максимальну інформацію: характер м'яких пологових шляхів, їх розтягуваність, піддатливість, детальну характеристику шийки матки (форма, розтягуваність, ступінь розкриття), характеристику плідного міхура, характер передлеглої частини, рівень її стояння, розміщення рубців і тім'ячок на голівці, наявність пологової пухлини; характеристику таза (наявність деформацій, діагональної коньюгати, наявність екзостозів). Необхідно дати поняття про плідний міхур, пояс зіткнення, який поділяє навколоплідні води на передні та задні. Своєчасним називається розрив плідного міхура при повному або майже повному розкритті маточного вічка (можливе передчасне або раннє).

При клінічній оцінці пологів треба дати уявлення про фактори, які дозволяють оцінити пологову діяльність: скорочувальну активність матки, стан шийки матки та швидкість її розкриття, швидкість просуванню передлеглої частини плода пологовим каналом. Скорочувальну активність матки слід оцінювати з допомогою зовнішньої або внутрішньої гістсрографії. При відсутності апаратури, яка реєструє скорочувальну активність матки, слід ураховувати час перейм, інтервал між ними. Стан шийки матки оцінюють при вагінальному дослідженні. Дати поняття про зрілість шийки матки. При цьому звертають увагу на консистенцію (ступінь розм'якшення) шийки матки, довжину її ва-гіналі ної частини, проходження каналу шийки матки та розміщення шийки відносно провідної вісі таза.

Темп розкриття шийки матки за нормами при перших пологах — 1—1,5 см/год з моменту зглажування, при повторних — 2—2,5 см/ год. Швидкість просування передлеглої частини пологовим каналом після розкриття 8—9 см: у впершенароджуючих І см/год, у повторнонароджуючих 2 см/год.

Принцип управління пертим періодом пологів передбачає заходи, спрямовані на зменшення травматизму шляхом регуляції пологової діяльності за допомогою спазмолітичних та знеболюючих засобів, своєчасним наданням відпочинку, обгрунтованою амиіотомією і проведенням профілактичних заходів щодо плода.

У другому періоді пологів потрібно звернути увагу на максимально допустимі терміни його тривалості у вперше-

5

та повторнонароджуючих, а також максимально допустиму тривалість стояння голівки в одній площині (не більш як 2 години для того, щоб не було тяжкого ускладнення — утворення міхурнота ректо-вагінальних нориць). Тривалість II періоду (період зганяння) пологів з моменту повного відкриття до 2 годин у внершенароджуючих та 1 година у повторнонароджуючих.

Треба зупинитися на важливих моментах II періоду:

потуги — скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми, тазового дна; врізування голівки — поява голівки з статевої щілини лише під час потуги; прорізування голівки — голівка не зникає після завершення потуги.

Допомога по захисту промежини з метою: а) попередження розриву промежини; б) обережного виведення плода

зпологових шляхів, охороняючи його від несприятливого впливу.

1.Перушкодження передчасного розгинання голінки.

2.Зменшення напруги промежини шляхом запозичення тканини З сусідніх ділянок.

3.Виведення голівки плода поза потугою (зняття м'яких тканин з голівки та розтягування вульварного кільця).

4.Регулювання потуг.

5.Звільнення плечового пояса та народження тулуба плода.

При проведенні II періоду пологів і наданні допомоги по захисту промежини слід вказати на необхідність чітких знань позиції плода, на недопущення надто активних поворотів голівки плода при фіксованому плечовому поясі.

Профілактика пологового травматизму матері та плода — це обережне ведення II періоду з наданням акушерської допомоги по захисту промежини, в процесі чого забезпечується правильний біомеханізм пологів. При появі небезпеки розриву промежини своєчасно проводиться розтин тканин — епізіоабо перінеотомія. Різана рана загоюється швидше, і анатомія тазового дна поновлюється краще, аніж при розірваній рані.

Тривалість III періоду (послідовий період) пологів при відсутності кровотечі — 40 хвилин.

У цьому періоді пологів необхідно звернути увагу на механізм відшарування плаценти від стінок матки (за Шультце — з центру; за Дунканом — з краю) і об'єм крововтрати при цьому (фізіологічною вважається крововтрата до 0,5 % маси породіллі).

Тактика ведення III періоду має активно-вичікувальний характер та визначається в першу чергу об'ємом крововтрати.

Спостерігають за появою ознак відокремлення плаценти (Шредера, Альфельда, Клейна, Довженко, КюстнераЧукалова). При їх наявності приступають до виділення посліду (народжується після потуги або при застосуванні методів Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Активне ведення III періоду пологів (ручне відділення плаценти та виділення посліду, введення тономоторних засобів) показано при наявності показань, а також у породіль з ризиком кровотечі.

Визначати крововтрату потрібно об'єктивна — шляхом вимірювання кількості крові мірною колбою і зважування всіх змочених кров'ю пелюшок. Крім того, беруть до уваги такі показники як пульс, АТ, ЦВТ, час зсідання крові та ін.

Цілість посліду встановлюється візуально.

Перший туалет новонародженої дитини починається з запобігання аспірації вмісту верхніх дихальних шляхів (відсмоктування вмісту ще при прорізуванні голівки, потім відразу після народження, до першого подиху); профілактики ранової інфекції через пуповинами залишок (дворазова обробка пуповини), попередження інфікування через слизові оболонки (очі, вульва у дівчаток). З цією метою кон'юнктиву обробляють 30 % розчином альбуциду (або іншим антибактеріальним препаратом) відразу після народження, а потім двічі з двогодинним інтервалом.

дихання, шкірні покриви, тонус, рефлекси). При оцінці 10 — 8 балів стан добрий, 7 — задовільний, менше 7 — гіпоксія. Закінчуються пологи оглядом статевих шляхів і відновленням їх цілості

молозива від молока). Треба проводити нагляд за молочними залозами, режимом годування, раннім прикладанням новонародженого до грудей, лікувати гіпогалактію. Звертають увагу на функцію суміжних органів визначають причини затримки сечі у породіль, вплив переповненого сечового міхура на скорочення матки. ЛФК у післяпологовому періоді для нормалізації функціонування органів черевної порожнини і статевого апарата, черевного пресу; нагляд за швами промежини (породіллі дозволяється ходити через 12 год після фізіологічних пологів, при наявності швів — до кінця двох діб). Призначають туалет, кварцювання швів, очисну клізму чи проносний засіб, термін зняття швів - V доба. Треба своєчасно виявляти ознаки інфікування -інфільтрацію, почервоніння. Необхідно своєчасно переводити породіль запальними ускладненнями в обсерваційне відділення. Слід обгрунтувати необхідність забору мазків з трьох типових місць на 3—5-у добу після пологів для виявлення гонореї.

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ

Біомеханізм пологів

закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.

6

3.Бокове згинання хребта в попереко-крижовому розмірі. Точка фіксації між нижнім краєм симфіза та красм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.

4.Внутрішній поворот плечків (з косого розміру в прямий), та зв'язаний з ним зовнішній поворот тулуба. Плід народжується до пупкового кільця, потім до нижнього кута лопаток.

5.Бокове згинання в шийно-грудному відділі хребта. Першою при тазових передлежаннях завжди родиться передня ручка, переднє плечко, яке стає під симфізом і утворюється точка фіксації між акроміальним відростком передньої лопатки плода та лобковим сполученням матері.

6.Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого таза, підпотилична ямка фіксується під

лобком.

7.Згинання голівки навколо точки фіксації. Першим народжується лице, потім потилиця,

При нижніх передлежаннях біомеханізм той самий, тільки першими з статевої щілини з'являються не сідниці, а

ніжки.

У процесі опитування студентів виявляються особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях, можливі ускладнення (передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода, спастичне скорочування внутрішнього вічка шийки матки, ендометрит в пологах та ін.). Треба звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення. Проводити це слід ще в жіночій консультації (госпіталізація за 1—2 тижні до пологів).

Профілактику ускладнень в пологах слід починати з появою перших перейм (суворий постільний режим, положення на боку на місці розміщення спинки плода, своєчасна стимуляція пологів, профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода).

Особливої уваги заслуговує період зганяння, коли через втручання в природній перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання Ручок, спазм внутрішнього вічка, утворення заднього виду, гіпоксія

Плода.

Розрізняють три ступеня закидання ручок: І — ручка запрокинута попереду вушка, II — на рівні вушка, III — позаду вушка плода. Закидання ручок належить до ускладнень пологів так само як задній вид при тазовому передлежанні. Найчастіше в цих випадках настаї тяжка гіпоксія плода внаслідок затяжного народження голівки.

Розпочинають надання ручної допомоги в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна ціль — допомагати нормальному члено-розміщенню плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують на крижі плода. В міру народження плода руки пересувають по тулубу плода до задньої спайки роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс встановлюється в прямому розмірі. В цю мить треба цілеспрямовано направляти сідниці на себе, щоб полегшити самостійне народження з-під лобкової дужки переднього плечка. Для народження задньої ручки плід знову піднімають догори.

Ввійшовши в малий таз в косому розмірі, голівка плода затримує своє внутрішнє повернення, опускається на тазове дно і при добрій пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер піднімає тулуб плода догори, до лобка роділлі (виведення голівки за Брахтом). При утрудненнях, які виникають під час народження плечового поясу, а тим більше при закиданні ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода при змішаних сідничних та нижніх передлежаннях плода. Починати надання цієї допомоги слід після народження плода до нижнього кута передньої лопатки . Першою звільняється задня ручка плода, причому одноіменна рука акушера вводиться з боку спинки плода, два пальці ковзають по плечку для досягнення ліктьового згину.

Тулуб, відведений в бік, протилежний позиції, при досягненні ліктьового згину виводять в середнє положення і, натискуючи на ліктьовий згай, вмивальним рухом із статевої щілини виводять ручку. Долонями двох рук разом із звільненою ручкою охоплюють з боків тулуб плода «човником» і повертаючими рухами повертають так, щоб передня ручка перейшла з-під лобка в заднє положення, аби зберігся передній вид.

Аналогічно звільняють другу ручку, після чого плід садять в позу «наїздника» на звільнену руку акушера, головка плода в цей час переходить р прямий розмір. Середній палець цієї руки вводять в рот плода, легким потискуванням на нижню щелепу забезпечують згинання голівки. Вказівний та середній палець другої руки захоплюють вилкоподібно плечовий пояс плода зверху (обережно ключиці!). Цією ж рукою проводять тракції на себе вниз (до появи волосяної частини голівки та утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою та лобком), а потім догори.

Для запобігання притиснення голівкою плода пуповини після народження тулуба до нижнього кута лопатки подальше народження плода не повинно тривати більше за 5—7 хвилин.

. Для попередження гіпоксії плода необхідно вжити таких заходів:

1)часте вислуховування серцебиття плода (після кожної перейми);

2)пудендальна анестезія;

3)використання профілактичних препаратів;

4)введення роділлі но-шпи (2,0) чи атропіну (0,1%—1,0 або 0,25 на 0,1% розчині атропіну в 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно на початку II періоду пологів та безпосередньо перед народженням плода).

5)введення у сідницю плода атропіну (0,1% — 0,1) на початку врізування сідниць, який знімає рефлекторне збудження дихального та судинного центрів, попереджає внутрішньоутробну гіпоксію.

Описаним методом ведуться лише необтяжені пологи в тазових передлежаннях.

Ручну допомога, запропоновану Цов'яновим для ведення пологів при ножних передлежаннях, мета ручної

7

допомоги — перешкоджати народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомагати підсиленню пологової діяльності.

При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута лопаток, а далі звільнюється плечовий пояс і голівка класичною ручною допомогою.

ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із головних розмірів зменшений не менш як на 1,5— 2 см. Це поняття анатомічне і належить як до вагітності, так і до періоду після вагітності.

Форми таза, які зустрічаються часто

1.Загальнорівномірнозвужений таз.

2.Поперечнозвужений таз.

3.Плоский таз: а) простий плоский; б) плоскорахітичний.

4.Загальнозвужений плоский таз. Форми таза, які зустрічаються рідко

1.Косозміщений, косозвужений таз.

2.Воронкоподібний таз.

3.Кіфотичний таз.

4.Спондилолістичний таз.

5.Остеомалятичний таз.

6.Таз, звужений пухлинами та екзостозами. Розрізняють 4 ступені звуження:

І — істинна кон'югата менша за 11, більша за 9 см, II — істинна кон'югата менша за 9, більша за 7 см.

ІІІ — істинна кон'югата менша за 7, більша за 5 см. IV — істинна кон'югата дорівнює 5 см та менше.

Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження неможливі. Якщо зовнішня кон'югата 18

см та менше, таз вважають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідність таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри: 1) обвід живота; 2) обвід таза; 3) обвід променезап'ястного суглоба (індекс Соловйова); 4) форма та розміри ромба Міхаеліса; 5) висота симфізу; 6) два розміри виходу з малого таза; 7) бокові кон'югати; 8) діагональна кон'югата; 9) косі розміри великого таза; 10) істинна кон'югата; 11) розміри плода (довжина, маса, прямий розмір голівки).

Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, характер пологової Діяльності, час відходження вод. Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про подальше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.

Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі

Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприклад: нормальний таз – 25-28-31-20; ЗРЗ таз – 22-25-28-17. Біомеханізм пологів при ЗРЗ тазі такий самий як і при нормальних розмірах таза, але кожний з моментів більш різко виражений; його особливості:

1)максимальне згинання голівки при вході до малого таза;

2)вставлення голівки при вході до малого таза сагітальним швом в косому розмірі;

3)різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки;

4)фіксація голівки плода підпотиличною ямкою проходить не до нижнього краю симфізу, а біля гілок лобкової кістки, що призводить до більшої травматизації промежини.

Проходження голівки при вузькому тазі в зв'язку з максимальним згинанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, аніж при нормальному тазі.

Особливості біомеханізму пологів при поперечно звуженому тазі Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5—1 см і більше при

нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югаги. Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні ознаки, в тому числі і виміри великого таза, недостатньо інформативні. Діагностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхасліса.

При збігу зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням істинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.

Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані (сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.

Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180° може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді. При високому прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді) виникають ускладнення, які є показанням до кесарського розтину.

8

— запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділились під час однієї овуляції, сім'ярідиною різних батьків. Ускладнення перебігу багатоплідної вагітності:

1)передчасні пологи(у 50 % випадків);

2)гестози вагітних зустрічаються значно частіше, ніж при од-ноплідній вагітності;

3)багатоводдя (досить часте ускладнення).

Діагностика бзгатопліддя в першій половині вагітності досить важка, легша — у другій половині. При цьому слід звертати увагу на невідповідність розмірів матки строку вагітності, ознаки гестозу, набряки, задишку. Обвід живота — більший за 100 см, при пальпації багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки, при аускультації два або більше фокусів серцебиття плода та зона «мовчання» між ними, різна частота серцебиття. Висота стояння дна матки більша, ніж при одноплідній вагітності. При вимірюванні довжини плода тазовимірювачем - більша довжина плода при невеликій голові. Для постановки діагнозу та визначення розмірів та положення плодів використовують УЗД.

Дані об'єктивного дослідження: характерна форма матки -сідлоподібна (заглиблення в області дна), наявність на матці подовжньої поперечної або косої борозни від положення плода.

Варіанти можливих положень плодів

1.Обидва плода у поздовжньому положенні.

2.Обидва плода у поперечньому положенні.

3.При поздовжньому положенні плодів вони можуть бути в різних передлежаннях (обидва у головному, обидва у тазовому, один у головному, другий у тазовому та навпаки).

Проходження пологів при багатоплідді небезпечне ускладненнями:

а) слабість пологової діяльності, затягнутий перший період, затягнутий другий період; б) відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок — внутрішньоутробна загибель

другого плода; в) кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді;

г) колізія близнюків; д) поперечне положення другого плода;

е) субінволюція матки в післяпологовому періоді.

Прогноз пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при наявності одного плода. Проведення пологів при багатоплідді У першому періоді пологів треба уважно спостерігати за станом раділі та плодів.

Якщо існує багатоводдя, показний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на два пальці (4 см) та повільне випускання »од.

За показаннями проводять операції розродження: кесарський розтин, накладання акушерських щипців, витягання за тазовий кінець, Акушерський поворот при поперечному положенні другого плода. Якщо після народження першого плода другий не народився протягом 10—15 хвилин, показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалась кровотеча або виникла гіпоксія Плода, необхідно негайне розродження. Особливо небезпечний III період йологів та ранній післяпологовий період. При наявності кровотечі пока-іане негайне втручання.

Після народження проводять старанний огляд для з'ясування цілості плаценти та оболонок, виду двійнят (одноабо двояйцеві).

При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, існує загальний Хоріон, при двояйцевій плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існують свої хоріальна та амніотична оболонки.

У післяпологовому періоді необхідне дбайливе спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки.

Багатоводдя

Друга половина заняття присвячується вивченню патогенезу, клініки, діагностики та лікуванню багатоводдя.

У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5—1,5 л (2 л та більше — багатоводдя). Частота патології — 1%, Кількість вод може досягати 10 л та більше. Відрізняють гостре та-хронічне багатоводдя (перши, зустрічається рідко).

Етіологія багатоводдя вивчена недостатньо. Часто воно є ускладненням гестозу вагітних, тяжких серцевосудинних захворювань, виродливістю плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання, нерідко спостерігається при однояйцевих двійнях (при цьому у одного плода може бути багатоводдя, у другого — маловоддя).

За даними І. Л. Іванова, багатоводдя поліетіологічне (інфекція, виродливість плода, різні захворювання матері). Клініка багатоводдя При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення матки, біль у череві, задишка, загальне

нездужання, прискорення пульсу) набряки, напруження матки. Часто настають передчасні пологи. Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достро ково. Багатоводдя виявляється не раніше як у 5—6 місяців вагітності

Діагностика багатоводдя

Діагностика базується на характерних симптомах: надмірне збільшення та напруження матки, обвід живота більший за 100 см (ПО—120 см). Вагітна матка стає тугоеластичної консистенції, кулястої форми. Пальпація частин плода перешкоджена. Серцебиття плода погане або не прослуховується. Плід надмірно рухливий. Чітко визначається флюктуація. При вагінальному дослідженні визначається напружений міхур.

Лікування багатоводдя Госпіталізація в антенатальне відділення, при гострому багатоводді — повільна евакуація вод, призначання

10