Задача № 9

Больной К. 30 лет, поступил в хирургический стационар с диагнозом инфицированная рана затылочной области, абсцесс мозга. 8 дней назад получил травму головы, при этом в мягкие ткани внедрилась небольшая щепка. Через 4 дня была проведена первичная обработка раны. При поступлении больной предъявлял жалобы на головные боли. Объективно: выражен птоз правого века, сглаженность носо-губной складки, гиперестезия болевой чувствительности на той же стороне лица, резко выраженная ригидность затылочных мышц. Через несколько часов состояние резко ухудшилось: появился тризм, дисфагия, опистотонус. В дальнейшем течение необычно бурное: значительной силы судороги, сопровождающиеся остановкой дыхания, что требовало реанимационных мероприятий. Ко 2-му дню болезни возник исключительной выраженности тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, опистотонус, температура 40°С, пульс 160 ударов в минуту, АД – 80/50 мм рт. ст. Резкая потливость. Больной умер на 4 день пребывания в стационаре.

1. Поставьте диагноз?

2. На каком этапе медицинской помощи были допущены ошибки?

3. Лечение?

4. Можно ли было предотвратить летальный исход?

Задача № 10

Больной М. 45 лет, находился в хирургическом отделении с диагнозом флегмонозный аппендицит. Через 6 дней после операции у больного появилось резкое напряжение мышц живота. При попытке пальпации живота у больного возникло тоническое сокращение мышц спины. Температура поднялась до 39°С, имел место выраженный гипергидроз.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какая ошибка профилактического порядка была допущена врачом-хирургом?

3. Лечение?

Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1

1. Промыть рану мыльной водой, прижечь настойкой йода.

2. Введение ПСС, активно – пассивная иммунизация при которой инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1,0 мл комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 МЕ независимо от возраста, или можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 250 МЕ. Антирабический иммуноглобулин в дозе 20 МЕ/кг, основной частью дозы инфильтрируют область раны, оставшуюся часть вводят внутримышечно. КОКАВ – курс иммунизации 6 инъекций (на 1, 3, 7, 14, 30 и 90 день после укуса).

Задача № 2

1. Бешенство.

Задача № 3

1. Бешенство.

2. Антирабический иммуноглобулин в дозе 20МЕ/кг, КОКАВ. Введение ПСС, активно – пассивная иммунизация при которой инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1,0 мл комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 МЕ независимо от возраста.

3. Неблагоприятный.

4. Нельзя проводить иссечение раны, так как приводит к дополнительной травматизации и укорочению инкубации. Не проведена активно – пассивная иммунизация.

Задача № 4

1. Столбняк.

2. С истерией, бешенством.

Задача № 5

1. Столбняк.

2. Серотерапия, для связывания циркулирующего токсина вводят внутримышечно 100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина, нейроплегическая смесь (аминазин, промедол, димедрол, скополамин), сердечно-сосудистые препараты.

Задача № 6

1. Истерия.

2. Столбняк, бешенство.

Задача № 7

1. Микроскопия первичного материала в мазках – отпечатках и бактериологическое исследование посевов этих материалов на специальные среды для анаэробов. В экссудатах из ран можно обнаружить столбнячный токсин с помощью реакции непрямой гемагглютинации с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом.

2. Лечение больных столбняком должно проводиться в специализированных центрах. Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая), включающей: 1) борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; 2) нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; 3) противосудорожное лечение; 4) поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.); 5) борьбу с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием; 6) профилактику и лечение осложнений; 7) правильный режим, полноценное питание, хороший уход.

3. Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной сыворотки. Сыворотку вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100 000-150 000 МЕ. Противосудорожная терапия: введение хлоралгидрата в клизмах (по 1,5-2 г на клизму) 3-4 раза в течение суток, дополняя лечение нейроплегической (литической смесью), включающей 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствор промедола, 2-3 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида.