Направление

В цвлэк га (госпитализацию, консультацию) летного состава,

Диспетчеров увд, бортпроводников, бортоператоров, курсантов

(Слушателей) учебных заведений гражданской авиации

Фамилия_____________________________Имя _______________________________

Отчество __________________________ Год рождения _______________________

Должность ______________________________________________________________

Тип воздушного судна ____________________________________________________

Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие _______________

________________________________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________

Направляется лично (медицинская документация)

________________________________________________________________________

(куда)

Цель направления ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от "___"_________________200__г.

Приложения: 1. Медицинская книжка _________________экз.

2. Медицинские карты ________________________ экз.

3. Свидетельство о болезни __________________ __экз.

4. Выписки, консультативные листы и др.

медицинская документация ___________на _____л.

ЭКГ пленки _____________________________ шт.

________________________________________________________________________

Подпись врача ___________________________________________________________

(должность, фамилия)

"___" ___________200__г.

Приложение N 12

к ФАП МО ГА-2009

Штамп с наименованием

ВЛЭК ГА

Свидетельство о болезни № ____________

"___"________ 200__г. ВЛЭК ГА ___________________________________________

_______________________________________________________ освидетельствован

(полное наименование ВЛЭК ГА)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

(полностью)

2. Год рождения ______________ Место работы _____________________________

3. Должность ___________________________________________________________

4. Место постоянного жительства __________________________________________

________________________________________________________________________

5. С какого времени на летной работе ________, общее летное время _____________

6. Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение

ВЛЭК ГА________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Рост __________ , масса тела ___________, окружность груди _________________

8. Жалобы _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Анамнез _____________________________________________________________

(указать, при каких обстоятельствах и когда получена травма)

________________________________________________________________________

10. Перенесенные заболевания ______________________________________________

________________________________________________________________________

11. Находился на лечении, обследовании _____________________________________

(указать лечебные учреждение и время пребывания в них)

________________________________________________________________________

12. Применявшиеся лечебные мероприятия ___________________________________

________________________________________________________________________

13. Находился на санаторном (реабилитационном) лечении в межкомиссионный

период __________________________________________________________________

(указать где, когда и результаты лечения)

________________________________________________________________________

14. Находился на больничном листе в межкомиссионный период ________________

________________________________________________________________________

(указать по поводу какого заболевания или травмы и число дней)

15. Данные объективного обследования (по всем органам и системам) ____________

________________________________________________________________________

16. Результаты специальных исследований (лабораторного,

рентгенологического, ЭКГ и др. ____________________________________________

________________________________________________________________________

18. Диагноз: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:

на основании статьи ________________________________Требований к состоянию здоровья авиационного персонала___________________________________________

________________________________________________________________________

(полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА, класс Медицинского заключения)

20. Лечебно-профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _______________

________________________________________________________________________

21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА _________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение: медицинская документация

Председатель ВЛЭК ГА ____________________

(подпись)

М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА " " __________200__г.

Заключение ЦВЛЭК ГА: __________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

" " ________ 200__г.

Председатель ЦВЛЭК ГА ____________________

(подпись)

М.П.

Приложение N 13

к ФАП МО ГА 2009

Согласовано Утверждаю

Руководитель авиапредприятия Председатель ВЛЭК ГА

___________________________ _________________________

"___"__________ 200___г. "___"__________ 200__г.