__________________________________________________ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

форма № 111\У

Обменная карта № _______ Дата выдачи ______________

Врач (Ф.И.О.) _____________________________________

Индивидуальная карта № ____ беременной и родильницы

Паспорт ________________________________________ СНИЛС ____________________________

________________________________________________ Страховой полис ____________________

________________________________________________ Родовой сертификат _________________

________________________________________________ Реакция Вассермана

Группа крови _____________________________________ I. «_____» __________________ 20 ____г.

Резус принадлежность: беременной __________________ II. «_____» __________________ 20____г.

её мужа__________________ III. «_____» __________________ 20____г.

1. Для взятия на учет:__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

^{(взята впервые, переведена)}

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________

___________________________________________ Девичья фамилия ____________________________

Дата рождения ____________________________________________ Полных лет __________________

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) _________

Домашний адрес (место жительства) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Место прописки ________________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Профессия или должность _____________________ Условия труда (проф. вредности) _____________

Фамилия, возраст, место работы мужа, телефон ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Беременность (которая) __________________________ Роды предстоят ______________________

Осложнения данной беременности(дата, диагноз)__________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания (дата, диагноз) ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Исход беременности:аборт, роды в срок, преждевременные ________________________________

Дата: __________________________________________________________________________________

Особенности родов ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Ребёнок: живой, мертвый. Масса (вес) __________________ Рост ____________________ см ________

Дата выписки ___________________________________________________________________________