4. Аудиометрическое исследование слуха.

Тональная аудиометрия. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсив¬ности. Принцип аудиометрии основан на регистрации па¬циентом самых слабых звуков того или иного тона (по¬рог слышимости звука), подаваемого в воздушный костный телефоны.

Речевая аудиометрия. С помощью специальных рече¬вых аудиометров удается графически установить уровеш разборчивости речи, также подаваемой в телефон с раз¬ной интенсивностью.

Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) ос¬нован на парадоксальном факте: иногда лица с резким снижением слуха на одно ухо начинают слышать пода¬ваемый в оба уха сильный звук, как одинаково воспри¬нимаемый. Этот факт может свидетельствовать о поражении в левом ухе волоскового отдела спирального органа.

Импедансометрия. По уровню регистрируемого акустичес¬кого импеданса (сопротивления) судят о работе стапедиальной мышцы, смещающей стремя в окне преддве¬рия.

тимпанометрия — надежный объективный способ оценки функции цепи слуховых косточек, слуховой трубы, барабанной перепонки, а также взаимоотношений этих анатомических структур.

метод Ломбарда. Мнимый глу¬хой читает вслух какой-либо текст. В ходе чтения в оба уха направляют сильный звук от специальных трещоток (трещотка Барани), чтобы полностью выключить слух. Если человек симулирует глухоту, то он непроизвольно начинает читать громче, глухой человек продолжает чи¬тать с той же громкостью.

3. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.

Этиология. Возбудитель — грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphtheriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей — выделяемый ими экзотоксин.

Классификация • По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации: •• Локализованные формы •• Распространённые формы •• Токсические формы.

Эпидемиология • Дифтерия — антропонозная инфекция • Источник заражения — больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки • Пути передачи — капельный, контактный, реже пищевой • Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину.

Клиническая картина • Периоды заболевания •• Продолжительность инкубационного периода — 2–7 дней (возможно до 12 дней) •• Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5–10 дней болезни) •• Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10–12 дня болезни до конца 6 нед заболевания) •• Период реконвалесценции (до 2–3 мес после завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца возможно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа • Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением.

Клинические синдромы

• Синдром интоксикации •• Непродолжительная субфебрильная или фебрильная лихорадка •• Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотензия и др.

Крупозный тип воспаления ••• Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на поверхности слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп) ••• Обструкция верхних дыхательных путей — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.

•• При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще инспираторного характера (при нисходящем крупе — смешанная)

Методы исследования • Выделение возбудителя в посевах на селективных средах • Обнаружение прироста титра антитоксических АТ в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических АТ >0,03 МЕ/мл) в первые дни болезни. Учёт реакции возможен только у пациентов, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА).

Лечение

• Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию.

• Специфическое лечение •• Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни •• Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность ••• Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин после инъекции ••• Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия).

• Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, например эритромицин парентерально или внутрь по 40–50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллин по 100 000–150 000 ЕД/кг/сут в 4 введения в/м.

• При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения ГК.

• При развитии осложнений — соответствующая патогенетическая терапия.

• При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).

Осложнения

• Миокардит (наблюдают с 4-го дня до конца 2-й недели болезни) •• Абсолютные критерии ••• Сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III степеней (прогностически неблагоприятны) ••• Сочетанные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстрасистолия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях) ••• Увеличение размеров сердца •• Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения.

• Моно- или полиневропатия: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения — 14–24-й день. На 4–5-й неделе возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц.

• Токсический нефроз (5–8-й день): ОАМ — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют редко.

• Токсический шок (первые 3–4 дня).

• Пневмония (2–4-я неделя).

• Асфиксия (3–5-й день).

Билет №4

1. Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

2.Лечение острого среднего отита. Постельный режим.

В первой стадии – неперфоративная, на¬значают обезболивающие средства (как в таблетках, так и в инъекциях- анальгин с амидопирином и фенобарбиталлом, седалгин, пенталгин), жаропонижающие, гипосенсибилизирующие и дегидратационная(в\в 20-40% рра глюкозы, рр глюкозы с 5%рром аскорбиновой кты) , антибиотики широкого спектра дей¬ствия (олететрин 4 раза в сутки по 500 000 ЕД, доксициклин по ОД г 2 раза в сутки и др.); сосудосуживающие растворы в полость носа; этиловый спирт (40 %) в виде теплых капель в ухо на 20—30 мин оказывает дезинфи¬цирующее и болеутоляющее действие. Для уменьшения боли в ухе в наружный слуховой проход закапывают капли 20 % раствора камфорного масла или 5 % раствор карболовой кислоты в глицерине (которые следует от-менить при появлении гноетечения из уха).

***пенициллин-новокаиновая блокада меатотимпанальная блокада, 250-500тыс.ЕД или натриевая соль в 1.5-3мл 1% рра новокаина, иглу в заушную область по линии прикрепления ушной раковины на уровне стыка задней и верхней стенок наруж. Слух.прохода и продвигают вглубь до надпроходной ости, вводят лекатсв. Средство.Если правильно. То появляется побеление кожи задней и верхней стенок наруж.слух. прохода в костном отделе и задних квандрантов бар.перепонки.

Применяют физиотерапевтические процедуры: согревающий комп¬ресс на область сосцевидного отростка, УВЧ, внутриушную лазерную терапию.

При сильной боли в ухе и вы¬пячивании барабанной перепонки, а также при появле¬нии признаков раздражения мозговых оболочек (усиле¬ние головной боли, тошнота, рвота, повышение темпе¬ратуры тела) производят парацентез (проводят в задних или нижних квадратах копьевидной иглой, анастезия- новокаин, 0.5% тримекаин).

Во второй стадии – перфоративная, 2-3 раза в день производить очистку нар.слух.прохода, лучше влажную. Неск. Раз закапывают в ухо 3%рр перекиси водорода, затем высушивают ватными тампонами, затем дезинфицир. Средства(3%рр борного спирта, спиртовые рры- 5%рр сульфацила натрия, 9,1%рр этакридина лактата).

Продолжают антибиотикотерапию с учетом флоры, используют анти-гистаминные препараты, УВЧ, сосудосуживающие кап¬ли для закапывания в полость носа.

В третьей – репаративная, стадии осуществляют меры по предотвра¬щению негативных последствий воспаления — восста¬новление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых_косточек, предупреждение возникновения спа¬ек в барабанной полости, рубцов. Применяют продува¬ние ушей, пневмомассаж с помощью баллона Политце-ра, воронки Зигле, электромассажера. Закапывают сосу¬досуживающие капли в полость носа, проводят физио¬терапевтическое лечение. Делают контрольные аудио-граммы, свидетельствующие о восстановлении слуховой функции.

Профилактика- современная санация верхних дыхательных путей. Правильное и рациональное лечение предупреждает развитие осложнений заболевания –мастоидита и стойких нарушений слуха.