Комментарий

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:

а) выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствует таковым при какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического поиска диагностическая концепция является вполне определенной и на II и III этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

б) описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе "дифференциальной диагностики", о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагностического поиска;

в) жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания. Это, так называемые, общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и проч.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа не представляется возможным и необходимо продолжить диагностический поиск.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) в момент наблюдения за ним (II этап диагностического поиска).

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, "лицо Гиппократа" и т.д.

Рост – в см

Вес – в кг

Температура тела –в градусах Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки.

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый. Окраска слизистых оболочек. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пигментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. "Сосудистые звездочки". Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты). Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Ногти: форма, ломкость, исчерченность, в форме "часовых стекол", "ложкообразные", "ногти-наперстки". Цвет (нормальный, бледные, синюшный).

Подкожная клетчатка

Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой. Места минимального отложения жира. Отеки: местные, общие, условия и время появления и исчезновения. Пастозность, выраженные отеки, консистенция отеков. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

Лимфатическая система

Описать прощупываемые лимфатические узлы: локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, сращения между собой, окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над лимфоузлами.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое, тонус мышц: нормальный, гипотония, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации.

Костная система

.Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. окружность пораженных суставов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия. Движения в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных движений. Хруст. Флюктуация.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечения из носа.

Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония).осмотр. Пальпация гортани.

Грудная клетка:форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка - астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки - эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны. Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см.). Тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 мин. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное). Перкуссия сравнительная (ясный легочный звук, укорочение, тупость, коробочный, тимпанический, притупленно - тимпанический) и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами, ширина полей Кренига.

Нижняя граница легких: справа слева

по окологрудинной линии ____________________________

по среднеключичной линии ____________________________

по передней подмышечной линии ________________________________

по средней подмышечной линии_____________________________________________

по задней подмышечной линии ___________________________

по лопаточной линии______________________________________________________

по околопозвоночной линии ________________________________________________

Подвижность нижнего легочного края (в см)

по среднеключичной линии _________________________________________________

по средней подмышечной линии ___________________________________________

по лопаточной линии_______________________________________________________

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Бронхофония.