Жалобы больного

Данный раздел истории болезни является важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким, что сразу может сложиться предварительная диагностическая концепция имеющегося у больного заболевания; при наличии патогномоничных жалоб это вполне возможно. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней, либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти "на поводу у больного", необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического "конца", не ограничиваясь краткой информацией больного о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, о тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.).

Семейный анамнез и наследственность

Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание является наследственным (или врожденным). Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью "от заболевания сердца" и т.п. Особо отмечается наличие в семье ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, нарушения мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца;деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер.Отмечают также состояние здоровьямужа (жены), детей.

Анамнез жизни

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение болезни. Данному разделу истории болезни придается большое значение еще со времен великого клинициста Г.А.Захарьина и его учеников и последователей - М.П.Кончаловского и В.Н.Виноградова, по мнению которыхопрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем переходить к семейному анамнезу и истории жизни, анамнез заболевания излагать в конце расспроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х.Василенко, А.Л.Мясников, Б.С.Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторонников данной точки зрения, собрав жалобы тут же переходит и к сбору анамнеза болезни.

Нам представляется оптимальным «захарьинский» методический подход с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза болезни, как логического итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и образа жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.