Синдром длительного раздавливания (травматический токсикоз)

Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного раздавливания (СДР, синонимы травматический токсикоз, краш-синдром, синдром освобождения и др.). Это симптомокомплекс общих расстройств, развивающихся у людей после длительного (свыше 4 – 6 часов) сдавления чаще нижних, реже – верхних конечностей, что наблюдается во время обвалов, подземных работах, землетрясениях и пр. Он отличается тяжелым клиническим течением и высокой летальностью.

В патогенезе СДР наибольшее значение имеют три фактора:

• сильное болевое раздражение, вызывающее грубые изменения в центральной нервной системе (ЦНС);

• травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей, особенно мышц. Среди токсических продуктов наибольшее значение имеют гистаминоподобные вещества и мышечный пигмент (миоглобин), которые вызывают ацидоз и связанного с ним выпадение кристаллов миоглобина, закупоривающих просвет почечных канальцев. Вследствие этого развивается почечная недостаточность, нередко приводящая к смерти;

• плазмопотеря, возникающая в результате массивного отека поврежденных конечностей и способствующая значительному сгущению крови.

В момент травмы отмечаются интенсивные боли в сдавленном участке тела, речевое и двигательное возбуждение. После освобождения возможны неадекватные реакции на окружающее, озноб, учащается пульс, снижается артериальное давление вплоть до коллапса и летального исхода.

Обычно первые признаки токсикоза выявляются через несколько часов после освобождения пострадавшего и выражаются в нарастании синдрома, напоминающего шок, в развитии прогрессирующего отёка, а в последующем некроза мышц и присоединения инфекции.

Местные проявления характеризуются резкой бледностью кожных покровов с наличием синюшных пятен и меток вдавлений. Через 30 - 40 мин поврежденная конечность начинает отекать и резко увеличивается в объеме. В результате отека на коже появляются пузыри, наполненные серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Между пузырями на коже - могут быть кровоизлияния. При пальпации мягкие ткани имеют деревянистую плотность за счет ущемления разбухших мышц фасциальными влагалищами. Происходит сдавление нервных стволов и чувствительность в зоне повреждения и ниже утрачивается. Движения в суставах вследствие тяжести повреждения невозможны. Пульс на сосудах пораженной конечности, как правило, не определяется. Выявляются выраженные изменения в крови: сгущение крови, увеличение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, повышается гематокрит. Происходят значительные изменения в почках уменьшается объем выделяемой мочи (менее 30 мл в 1 ч), которая в дальнейшем приобретает темно-бурую окраску вследствие большого количества эритроцитов и белка. В результате закупорки почечных канальцев миоглобином и спазма сосудов почек в крови накапливаются токсические продукты, что и обусловливает тяжесть общего состояния пострадавшего.

В клиническом течении СДР выделяют 3 периода: ранний (2 – 3 дня после травмы), промежуточный (3-12 дней) и поздний (от 12 дней до 1 - 2 мес). В ранний период происходит нарастание отека и гемодинамических расстройств, затем в промежуточный период развивается почечная недостаточность. Поздний период - период постепенного выздоровления. Смерть наступает обычно в начале второй недели при явлении уремии (отравления продуктами распада повреждённых тканей).

Оказание первой медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно. По показаниям сначала очищают дыхательные пути, при ранениях накладывают асептическую повязку, а поверх нее - эластический бинт. В обязательном порядке после высвобождения конечности осуществляют транспортную иммобилизацию, конечность обкладывают пузырями со льдом или холодной водой. Если внутренние органы не повреждены, то внутрь дают 50 мл разбавленного этилового спирта для снятия боли, обильное щелочное питье.