3. Гострий ларинготрахеїт у дітей

Етіологія: респіраторні віруси+бактеріальна флора→видозмінюється перебіг, що визначає наслідок захворювання.

Патогенез: симптоми: зміна голосу, грубий кашель, стенотичне дихання. Стенозування: набряк та інфільтрація слизової оболонки, спазм м'язів гортані і трахеї, гіперсекреція залоз слизової оболонки трахеї та бронхів, скупченням густого слизо-гнійного виділення.

Клінічна класифікація гострого ларинготрахеїту в дітей:

• Вид ГРВІ:

­ грип, парагрип, аденовірусна інфекція, респіраторно-синцитіальна інфекція

­ ГРВІ – вказується в разі неможливості клінічної розшифровки та за відсутності експрес-діагностики

• Форма та клінічний варіант. Первинна та рецидивуюча форма.

­ 1-й варіант – раптовий початок за відсутності інших симптомів ГРВІ.

­ 2-й варіант – раптовий початок на тлі ГРВІ.

­ 3-й варіант – поступове наростання симптомів на тлі ГРВІ.

• Перебіг:

­ безперервний

­ хвилеподібний

• Стадія стенозу гортані:

­ компенсована, неповна компенсація, некомпенсована, термінальна

Лікування: долікарська допомога – надання доступу до повітря та зволоження його; перша допомога – проти набрякова терапія; лікарська допомога – поміщення дитини під тент, інтубація термопластичною трубкою, протинабрякова терапія, призначення антибіотиків, трахеостомія.

Билет №6

1. Сосковидний відросток.

Соскоподібний відросток являє собою кісткову тканину, яка містить наповнені повітрям комірки. За формою відросток нагадує конусоподібне утворення верхівкою донизу. Повітроносні комірки відростка вистелені сполучнотканинною оболонкою, вкритою плоским епітелієм. Комірки сполучаються між собою, а також з барабанною порожниною. Найбільшу порожнину називають печерою. Верхня стунка печери є продовженням покрівлі барабанної порожнини (у разі її руйнування гнійним процесом запалення може перекинутись на оболонки мозку). На внутрішній поверхні соскоподібного відростка міститься заглиблення, в котрому розміщена сигмо видна венозна пазуха, що здійснює відтік крові з мозку в яремну вену (у разі руйнування стінки можливе проникнення інфекції у венозну пазуху). У безпосередній близькості від комірок соскоподібного відростка проходить лицевий нерв (у разі запалення середнього вуха з втягуванням у процес комірок – можуть розвиватись параліч та парез лицевого нерва). Залежно від особливостей будови та поширеності повітряних комірок розрізняють 3 основних типи пневматизації соскоподібного відростка:

Пневматичний, Спонгіозний (комірок менше ніж у нормі), Склеротичний – комірки відсутні

Як правило останні два типи є наслідком перенесених хронічних гнійних захворювань середнього вуха.

2. Хронічний катаральний та гіпертрофічний нежить.

Хронічний катаральний риніт характеризується скаргами хворих на постійні слизові виділення з носа та періодичне утруднення носового дихання зі змінним закладанням то однієї, то другої половини носа. Під час передньої риноскопії визначено гіперемію слизової оболонки з ціанотичним відтінком, набряк, наявність слизових виділень, особливо на дні носової порожнини. Після змащування слизової оболонки носа судинозвужувальними розчинами настає значне зменшення об'єму тканин нижніх та середніх носових раковин, що свідчить про наявність набряку.

Хронічний гіпертрофічний нежить– хворі скаржаться на постійне утруднення дихання через одну чи обидві половини носа. Можуть бути слизові виділення з носа або вони відсутні. Розрізняють дифузну форму гіпертрофії, внаслідок якої настає збільшення об'єму всієї нижньої та середньої носових раковин. Колір слизової оболонки при цьому може бути рожевий або синюшний. У разі обмеженої гіпертрофії збільшується об'єм передніх та задніх відділів нижньої та середньої носових раковин. Гіпертрофовані ділянки нагадують ягоду шовковиці. Змащування судинозвужувальними засобами не сприяє зменшенню об'єму гіпертрофованих носових раковин, що вказує на істинну гіпертрофію слизової оболонки. Носові ходи дуже звужені.

3. Заглотковий абсцес.

Загорловий абсцес спостерігається переважно в дітей віком до 1 року і дуже рідко може бути в дітей віком 4-5 років. Це захворювання являє собою запалення та нагноєння лімфовузлів, розміщених у загорловому просторі. До 4-5 років ці вузли підлягають зворотному розвитку, що виключає розвиток цього захворювання в осіб старшого віку. У них можуть бути холодні натьоки в загорловому просторі, які розвиваються за умови ураження шийного відділу хребта туберкульозним процесом.

У разі гострого запалення верхніх дихальних шляхів або ангіни інфекція проникає в загорлові лімфовузли, де виникає запалення та розвивається загорловий абсцес. У носовій частині горла загорловий простір поздовжньою фасцією поділяється на праву та ліву половини, у зв'язку з чим загорловий абсцес буває правобічним або лівобічним. У ротовій та гортанній частинах горла абсцес займає серединне положення. Якщо абсцес своєчасно не розкрити, він може спуститись у заднє середостіння та спричинити задній медіастиніт.

Клініка. У дитини підвищується температура тіла, вона стає вередливою, відмовляється від їжі, тому що ковтання болюче. Якщо загорловий абсцес розміщується в носовій частині горла, порушується носове дихання. Згодом порушується дихання і через рот, у горизонтальному положенні дитина дихає особливо важко. Якщо їжа потрапить у гортань, може бути кашель.

Загальний стан важкий, живлення різко знижене через порушення ковтання. Під час огляду горла слизова оболонка його задньої стінки гіперемійована, інфільтрована, набрякла, випинає вперед. Під час пальцевого дослідження в ділянці випинання визначають флуктуацію. Для уточнення діагнозу можна провести пункцію випинання на задній стінці горла товстою голкою. Інколи виявляють припухлість під кутом нижньої щелепи, тому що загорловий абсцес може поширюватись у парафарингеальну клітковину.

Лікування полягає у розкритті загорлового абсцесу.

Хірургічне втручання проводять на тлі призначення протизапальної терапії. Наступні 2-3 дні проводять розведення країв розрізу для ліпшого випорожнення гнояка.

Билет №7

1. Слухова труба.

Слухова труба являє собою вузький канал завдовжки 30-38 мм, який починається в передній стінці барабанної порожнини і закінчується барабанним отвором у порожнині носової частини горла на рівні заднього кінця нижньої носової раковини. Анатомічно розрізняють кісткову та хрящову частини слухової труби. Ділянку переходу називають – перешийком слухової труби (це найвужче місце слухової труби). Просвіт слухової труби в кісткову частину – круглий, в хрящову – щілиноподібний. До хрящової частини прикріплюється м’яз натягач м’якого піднебіння. Під час ковтання м’яз скорочується, відтягує хрящову частину труби і відкриває горловий отвір слухової труби. У розширенні отвору слухової труби беруть участь також інші м’язи – м’яз-підіймач піднебінної завіски, та піднебінногорловий м’яз. Періодичне відкриття слухової труби забезпечує проходження повітря в барабанну порожнину та вирівнювання тиску у ній з тиском навколишнього середовища. Слухова труба вистелена слизовою оболонкою, в хрящовій частині – миготливий багаторядний епітелій, рух війок спрямований донизу, що сприяє евакуації секрету із барабанної порожнини в носову частину горла.

2. Вазомоторний нежить. Алергічна форма.

Вазомоторний нежить – залежно від переважання того чи іншого симптому може бути гіперсекреторної форми, коли основною скаргою є значні виділення з носа; вазодилататорної (закладання носа) та комбінованої (вазодилататорно-гіперсекреторна) форми, коли хворого турбують як значні виділення з носа, так і утруднене носове дихання. Алергічна форма може бути сезонною чи постійною.

Захворювання характеризується нападами, під час яких з'являється свербіння в ділянці носа, шкіри обличчя, кон'юнктиви, напади чхання, закладеність носа та рясні рідкі виділення з носа. Перебіг захворювання може відбуватися у вигляді постійного закладання носа та рясних виділень з нього.

Слизова оболонка блідо-рожевого кольору. Відрізнити алергічну форму від нейровегетативної дозволяє алергологічний анамнез. У хворих з алергічною формою можуть бути інші прояви алергії – бронхіальна астма, кропивниця, алергічний дерматит.

Нейровегетативна форма. Захворювання характеризується нападами, під час яких з'являється свербіння в ділянці носа, шкіри обличчя, кон'юнктиви, напади чхання, закладеність носа та рясні рідкі виділення з носа. Перебіг захворювання може відбуватися у вигляді постійного закладання носа та рясних виділень з нього.

Під час передньої риноскопії слизова оболонка носа має характерний сизий або синюшний колір, можуть бути сизі плями. Слизова оболонка набрякла, носові ходи звужені. Нейровегетативна форма іноді супроводжується іншими формами вегетативної дистонії.

3. Пухлини глотки

Юнацька ангіофіброма носоглотки.

Ця пухлина буває тільки в хлопців у віці 10-20 років. Після 25-річного віку відбувається зворотний розвиток пухлини. Це сфеноетмоїдальний тип пухлини, що характеризується тенденцією до проростання в носову порожнину, верхньощелепну пазуху, решітчастий лабіринт, орбіту, клиноподібну пазуху. Ангіофіброма носової частини горла являє собою утворення круглої форми з гладенькою поверхнею або крупновузлуватою поверхнею, щільною, іноді майже консистенції хряща.

На ранніх стадіях розвитку ангіофіброми носової частини горла клінічні прояви її нерізко виражені: помірне утруднення носового дихання, дряпання в горлі, катаральні явища. Найпоширенішим та важким симптомом ангіофіброми носової частини горла є сильні спонтанні носові кровотечі, що періодично виникають і призводять до розвитку анемії.

Діагностика грунтується на даних ендоскопічного, рентгенологічного, а в ряді випадків ангіографічного досліджень. Під час пальпації вона дуже кровоточить. Лікування тільки хірургічне та максимально радикальне.

Злоякісні пухлини глотки.

До злоякісних новоутворень горла належать рак, лімфоепітеліома, цитобластома, ретикулосаркома, саркома та змішані пухлини.

Лімфоепітеліома, цитобластома та ретикулосаркома складають окрему групу пухлин, які ростуть із лімфаденоїдної тканини. Ці пухлини надзвичайно чутливими до променевої терапії. З іншого боку, хірургічне нерідко викликає генералізацію процесу. Клініка. У пізніших стадіях хворі скаржаться на порушення носового дихання і закладання вуха за умови локалізації пухлини в носовій частині горла, відчуття стороннього тіла, які перешкоджають ковтати їжу, а потім слину за наявності пухлини в ротовій частині горла, порушення прохідності спочатку густої, а потім рідкої їжі, порушення дихання, якщо пухлина локалізується в гортанній частині горла. Із носової частини горла пухлина швидко дає регіонарні метастази. За умови розпаду пухлини цієї локалізації виникають сильні носові кровотечі.

Діагноз пухлини носової частини горла встановлюється на основі симптомів, даних ендоскопічного, пальпаторного та рентгенологічного досліджень. Обов'язково слід проводити цитологічні та гістологічні дослідження.

Хірургічне лікування злоякісних пухлин носової частини горла часто є неможливим. Ефективність променевої та хіміотерапії залежить від чутливості до них пухлин.

За умови раку та лімфоепітеліоми ротової частини горла найчастіше зустрічається інфільтративно-виразкова форма росту новоутворення. Одним із перших симптомів новоутворення цієї форми є дисфагія – відчуття незручності та болю під час ковтання. Саркома, як правило, характеризується екзофітним ростом, спричиняючи на ранніх стадіях розвитку відчуття стороннього тіла в горлі. З ростом пухлини, що стала виразковою, настає порушення акту ковтання, змінюється тембр голосу, з'являється біль, що іррадіює у вухо. Пухлина кореня язика викликає почуття незручності та біль під час ковтання. У разі поширення пухлини на ямки надгортанника можливе захлинання. Розпад пухлини супроводжується гнильним запахом із рота, рясною салівацією з домішками гною та крові в слині. Метастазування новоутворень середнього відділу горла настає рано, нерідко двобічне. Особливо рано виникають регіонарні метастази. При лімфоепітеліомі регіонарні метастази розміщуються дещо нижче від соскоподібного відростка, в защелепній та бічних шийних ділянках.

Розпізнавання злоякісних пухлин ротової частини горла базується на клінічних та гістологічних даних і не викликає утруднень. Диференціювати їх необхідно з доброякісними пухлинами, запальними захворюваннями горла, ангінами при захворюваннях кровотворних органів, ангіною Сімановського-Венсана-Плаута. Лікування в ранній період можливе комбіноване – хірургічне та променеве, у пізніх стадіях – тільки променеве та хіміотерапевтичне.

Гортанна частина горла порівняно з його верхніми відділами уражується головним чином плоскоклітинним раком. Основним симптомом злоякісних пухлин цієї локалізації є дисфагія, що виражається утрудненим ковтанням та больовими відчуттями. У разі локалізації пухлини на медіальній стінці грушоподібного закутка в процес рано втягується одна із стінок гортані, що приводить до порушення її рухливості. Це проявляється захлинанням та стійкою прогресуючою охриплістю. Ураження задньої стінки горла, як правило, рано стає виразковим, що супроводжується рясними слизо-гнійними виділеннями з домішками крові та смердючим запахом, а також значною салівацією. Для злоякісних новоутворень позаду перснеподібної ділянки характерне раннє їх проростання в один або обидва черпакуваті хрящі, що спричиняє їх нерухомість. У разі раку гортанної частини горла нерідко виникають регіонарні метастази в глибокі яремні, шийні та паратрахеальні лімфовузли.

У діагностиці пухлин гортанної частини горла, крім клінічних та інструментальних методів, дуже цінним є рентгенологічне дослідження, яке допомагає не тільки встановити наявність пухлин, але й визначити їх межі та взаємозв'язок із сусідніми органами і тканинами. У лікуванні пухлин гортанної частини горла перевагу надають комбінованій терапії, під час якої на 1-ше місце виступає оперативне видалення пухлини з наступним опроміненням шляхів лімфовідтоку.

Билет №8

1. Анатомія завитки.

Завиткова протока знаходиться у спіральному каналі завитки, закінчуючись на верхівці завитки купольним сліпим кінцем. Присінковий сліпий кінець сполучається з мішечком крізь сполучну протоку.

На поперечному розрізі завиткова протока має трикутну форму. Зовнішня стінка завиткової протоки зростається з окістям стінки спіральної стінки приростає до кісткової спіральної пластинки; верхня – присінкова стінка найтонша. Зовнішня стінка містить інтенсивне кровоносне русло та секреторні клітини, що продукують ендолімфу.

Вище та нижче від завиткової протоки спіральний канал завитки поділений на сходи, відповідно, сходи присінка та барабанні сходи, які заповнені перилімфою. Коливання перилімфи присінка під впливом коливань стремінця у вікні присінка передається перилімфі пристінкових сходів, яка крізь отвір завитки (гелікотрему) досягає перилімфу барабанних сходів. Повернувшись до присінка, коливання перилімфи амортизуються вторинною барабанною перетинкою. Внутрішня поверхня основної пластини барабанної стінки утримує на собі рецептор слухового аналізатора – спіральний орган. Волоскові сенсорні клітини спірального органа вкриті сітчастою перетинкою, над якою розташована покрівельна мембрана. Спіральний орган трансформує механічні коливання пери- та ендолімфи в нервовий імпульс.

2. Гострий гайморит.

До місцевих проявів належать закладання носа, відчуття розпирання та болю в ділянці відповідної пазухи, біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ураження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігаються виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійніНерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність. Загальними симптомами є погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом.

Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна виявити припухлість щоки та біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки. Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під середньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у вигляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини та нахиляння голови в здоровий бік.

Лікування. Проводять антибактеріальну терапію, призначають гіпосенсибілізувальну та болезаспокійливу терапію, за показаннями – серцеві та судинні препарати. Патогенетично обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцево застосовують судинозвужувальні засоби, які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків, кортикостероїдні гормони, за наявності густого в'язкого секрету в пазусі – ферментні препарати. Лікування амбулаторне, у разі важкого перебігу хвороби – в умовах стаціонару.

Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогенні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, ускладнений остеомієлітом верхньощелепної кістки.

Хронічний гайморит.

Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного гаймориту, рідше – катаральна, серозна та пристінно-гіперпластична, рідко – холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми.

Скарги. У разі ексудативного процесу – виділення з носа. У разі гнійного гаймориту – це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі катарального – рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний, ексудат має водянистий характер. У разі загострення можуть спостерігатися підвищення температури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного болю.

Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм. Якщо відбувається підсихання виділень, можуть утворюватися кірочки, видалення котрих іноді є причиною рецидивуючих носових кровотеч. Секрет, що витікає з пазухи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізняють справжні поліпи, але найчастіше утворюються поліпи на алергічному тлі з еозинофілами, котрі носять назву алергічних гранульом.

У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять серозну рідину янтарного кольору. Псевдокісти утворюються в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. у. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий локалізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.

Діагностика проводиться на підставі даних анамнезу, скарг та об'єктивного обстеження. Додатково хворим можуть виконуватися рентгенографія, термографія, комп'ютерна та MP томографія, діагностична пункція верхньощелепної пазухи, а в разі неясної картини захворювання – контрастна рентгенографія верхньощелепної пазухи. Патологічні виділення з носової порожнини та пазухи досліджуються на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Важливе діагностичне значення має ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з носовою порожниною.

Лікування. У разі одонтогенних форм запалення варто починати із санації ушкоджених зубів. Одним з найважливіших заходів є систематична анемізація середнього носового ходу (уведення судинозвужувальних розчинів крапельно, на турунді або у вигляді аерозолю). Для уведення в пазуху через пункційну голку після промивання антисептиками застосовують антибіотики широкого спектра дії, протеолітичні ферменти, кортикостероїди тощо. У разі неефективності проведеного консервативного лікування показана операція на верхньощелепній пазусі.

Лікування поліпозного синуїту починають із поліпотомії. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі необхідне радикальне хірургічне втручання. Кісти великих розмірів підлягають видаленню. Холестеатомний, казеозний та некротичний гайморит потребує хірургічного лікування з повним видаленням патологічно змінених тканин. У такому разі, як і за наявності поліпозу, показане радикальне розкриття верхньощелепної пазухи за методом Калдвелла-Люка.

Використовуються ендоназальні мікрохірургічні втручання, що дозволяють з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.

3. Гіпертрофія піднебінних мигдаликів.

Етіологія. Одна з найстаріших гіпотез вважає за причину конституціональні особливості дитячого організму. Згідно із цією гіпотезою такі діти є носіями певного лімфатичного діатезу. Підтвердженням правильності цієї гіпотези є факт успадкування даного конституціонального типу від батьків. Проте слід ураховувати й інші чинники: неправильне харчування, несприятливі соціально-побутові умови, гормональні впливи.

Гіпертрофовані мигдалики блідо-рожевого кольору, різко збільшені, виступають за краї піднебінних дужок, рихлої консистенції з чітко означеними криптами, гладенькою поверхнею. У більшості випадків у мигдаликах відсутні запальні зміни. Під час мікроскопії виявляють велику кількість фолікулів з частими ділянками мітозів, що є ознакою високої функціональної активності лімфаденоїдної тканини. Окрім лімфоцитів у фолікулах зустрічаються моноцити, виявляються змінені нервові елементи.

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів може поєднуватися з ознаками їх хронічного запалення. За цієї форми мигдалики більш щільні, аденоїдна тканина їх бідніша на лімфоїдні елементи і багата на сполучну тканину.

Розрізняють три ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів:

• І – мигдалики займають 1/3 відстані від піднебінно-язикової дужки до середньої лінії зіва

• II – 2/3 цієї відстані III – мигдалики стикаються один з одним

Симптоми гіпертрофії піднебінних мигдаликів такі: Порушення ротового дихання, Порушення ковтання, Порушення фонації, Кашель

Найбільш серйозні дихальні порушення іноді проявляються значною задишкою. Стан цей погіршується в горизонтальному положенні. Порушення ковтання і фонації пояснюється зменшенням порожнини горла, а також значним обмеженням рухливості м'якого піднебіння. Голос набуває гнусавого відтінку, дихання вночі супроводжується хропінням

Лікування. У разі слабко вираженого ступеня гіпертрофії піднебінних мигдаликів можна призначати лужні або в'яжучі полоскання для зменшення набряклості і явищ запального подразнення. Змащування мигдаликів розчином Люголя або 2-3% розчином азотнокислого срібла. Якщо мигдалики щільні, багаті на сполучну тканину, заважають дихальній і ковтальній функціям, а консервативне лікування малоефективне, проводять тонзилотомію – операцію часткового видалення мигдаликів.

Білет 9