4. Методика інтраамніального введення гіпертонічного розчину натрію хло­риду.

Амніонентез проводять трансабдомінальним, трансвагінальним або транс-цервікальним доступом. Місце проколу встановлюють залежно від локалізації плаценти і висоти стояння иередлежачої частини плода, які уточнюють за до­помогою УЗД. Знеболення здійснюють місцевим способом. Шкіру передньої черевної стінки оброблюють 5 % спиртовим розчином йоду або іншим анти­септиком. Після інфільтраційної анестезії (10,0 мл 0,25—0,5 % розчину ново­каїну) гтійснюють прокол передньої черевної стінки або склепіння піхви, стінки матки і плодових оболонок товстою голкою завдовжки 10—12 см. Про­водять евакуацій) навколоплідної рідини (150—250 мл залежно від терміну ва­гітності), потім у порожнину амніона повільно вводять 20 % розчин натрію хлориду в дозі, на 30—50 мл нижчій за видалену кількість навколоплідної рі­дини. Латентний період від моменту інстиляції розчину до появи переймім коливається віл 17 до 21 год. Викидень відбувається, як правило, через 24— 26 год.

5. Застосування ламінарних паличок у кількості від 6 до 20 з мстою полег­шити процес розширення каналу шийки матки на тлі застосування всіх вище­зазначених методик.

Після зганяння плодового яйця необхідно виконати кюрстаж стінок по­рожнини матки.

ОПЕРАЦІЇ З ПІДГОТОВКИ ПОЛОГОВИХ ШЛЯХІВ

До операцій, за допомогою яких готують пологові шляхи до пологів, від­носять:

— амнюіомію;

— рошіирення вічка шийки матки;

229

Акушерські операції

— застосування шкірно-іоловнич ЩИП­ЦІВ за Івановим:

— метрейриз;

— розгин промежини (епійотомія, пс-рпнеотомія).

Амніотомія

Амніогомія — розрив оболонок плодо­вого міхура.

Показання: багатоводдя, маловоддя (плоский плодовий міхур), неповне перед-лежання плаценти, багатопліддя (після на­родження першого плода), розкриття мат­кового вічка більше ніж на 7 см. пологости-мулювальні засоби при слабкості пологової діяльності, пізні гестози, ексіраіенігальна патологія (гіпертонічна хвороба, захворю­вання нирок, серцево-судинна патологія).

Техніка виконання: після оброблення зовнішніх статевих органів деинфекнійним розчином акушер виконує піхвове дослід­ження, лівою рукою підводить браншу ну­льових шиїтів до нижнього полюса плодо­вого міхура і на висоті переймів виконує Щяя% 77. Амніотомія розрив плодових оболонок (мал. 77). Праву

руку з піхви не виймає аж до вилиття навколоплідних вол, шоб запобігти ви­падінню пуповини.

Єпізіотомія

Епізіотомія — розтин промежини в напрямку до сідничого горба.

Показання: загроза розриву промежини; висока промежина (понад 4 см). передчасні пологи, таюве переллежання плода, скорочення другого періоду по­логів за показаннями з боку плода, перед застосуванням акушерських шиппів.

Умови виконання врізування псрсхіежачої частини плода.

Техніка виконання: у період між потугами браншу ножиць заводять між голівкою плода і шкірою промежини і розгинають на висоті потуги (мал. 78).

Перинсотомія

Перинсотомія — розтин промежини в напрямку до відхідника. Перинео-томію виконують, коли розрив промежини вже розпочався (мал. 79). Існує ризик подовження розрізу до відхідника (роїрив промежини III ступеня). При виконанні спізіотомп наявний ризик перетинання м'яза — підіймача відчини -

230

Розділ 22

Мал. 78. Ппізіогомія Л/лі. 79. Перинсотомія

ка, що може призвести в старечому віці до випадіння статевих органів. Заши­вання при спізіо- або перинсотомії виконується під пудендадьною анестезією ї урахуванням хірургічних принципів зашивання ран.

Шкірно-головні щипці

Шкірно-головні шппці (накладення на шкіру голівки плода щипців Мюзо при викритті шийки матки на 4—5 см та безперервне потягування ЇЇ за допо­могою вантажу 500—800 г), метрейриз (уведення резинового балону в порож­нину матки для прискорення пологів) та розтин вічка шийки матки на сьогод­ні не застосовують.

АКУШЕРСЬКІ ПОВОРОТИ

Акушерський ПОВОРОТ — це операція її зміни невигідного положення пло­да на сприятливіше, але завжди на поздовжнє. Класифікація:

— зовнішні повороти:

• зовнішній профілактичний поворот на голівку (за Б.О. Архангельсь­ким);

• зовнішній поворот при поперечних і косих положеннях плода;

— зовнішньо-внутрішні повороти:

• класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот;

• поворот за Брексгоном — Гіксом.

230

Акушерські операції

Операція зовнішнього повороту плода

Показання: неправильні положення плода, сідничне переддежання. Умови виконання:

— живий плід;

— вагітність 34—36 тиж.;

— відсутність загрози переривання вагітності;

— рухомість плода.

Протипоказання: заіроза переривання вагітності, маткова кровотеча будь-якого генезу, багатоводдя, маловоддя, багатоплідність, вузький таз. рубець на матці.

Підготовка: очищення кишок, спорожнення сечового міхура, уведення спазмолітиків.

Техніка виконання: лікар сідає праворуч віл жінки, яка перебуває в гори­зонтальному положенні, через живіт обхоплює рукою сілниці плода і відводить і\ ви вхолу в таз із наступним спрямуванням рухів від тазової частини до спин­ки, спинку — у бік голівки, голівку — до входу в таз (мал. 80). Поворот вва­жається закінченим, коли голівка розташована над входом у малий газ, а сід-нині — у дні матки. Нове положення плода фіксують за допомогою валиків або бандажа.

Операція класичного комбінованого зовнішньо-вн>трішнього повороту плода на ніжку

Показання: поперечне або косе положення плода (частіше при пологах двійнею, після народження першого плола). Умови виконання:

— повне розкриття шийки матки;

Розділ 22

— рухливість плода в матці;

— відповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;

— плодовий міхур цілий або нав­колоплідні води щойно вилилися;

— живий плід. Протипоказання:

— запушене поперечне положен­ня плода;

— загроза розриву матки;

— загибель плода;

— рубець на матці; Мол. 81. Уведення руки в порожнину _ вузький таз;

матки _ мертвий плід.

Знеболювання: комбінований пово­рот слід проводити під глибоким наркозом (повне розслаблення матки та м'язів передньої черевної стінки). Техніка виконання операції:

— уведення руки в порожнину матки; у порожнину матки вводять руку, яка відповідає позиції плода (при І позиції — ліву, при II — праву); другу руку розташовують зовні на дні матки (мал. 81);

— відшукування та захоплення ніжки: при передньому виді захоплюють нижчерозташовану ніжку, при задньому — вищерозташовану, для того щоб плід народився в передньому виді (мал. 82). Ніжка відрізняється від ручки та­кими ознаками: пальці дрібні, розташовані в ряд, великий палець не відво­диться вбік, визначається п'ятковий горб. Ніжку захоплюють внутрішньою рукою за гомілку. Друга рука лежить зовні на тазовій частині плода, наближа­ючи його до внутрішньої руки;

— власне поворот плода здійснюють після захоплення ніжки і виведення її із соромітної щілини до колінного суглоба (мал. 83);

— після виконання повороту пологи закінчують витяганням плода за ніж­ку (мал. 84).

Ускладнення: гіпоксія плода, відшарування плаценти та ін. (виконують лише якщо неможливо здійснити кесарів розтин).

Поворот за Брекстоном — Гіксом

Поворот за Брекстоном — Гіксом — зовнішньо-внутрішній поворот, який виконують при неповному викритті шийки матки.

Показання: неповне нередлежання плаценти при недоношеному або мерт­вому плоді.

Умови виконання: відкриття шийки матки на 4—5 см.

Техніка виконання: вказівний і середній пальці уводять у порожнину матки, другою рукою натискають на газову частину, притискаючи її до входу в таз. Внутрішньою рукою захоплюють ніжку і виводять її, надівши на неї петлю, до

232

Акушерські операші

Ми і 82. Вишукування та захоплення ви- Мол. 83. Власне поворот плода

щерозташованої ніжки при задньому виді

якої підвішують вантаж 200 г. Операція має багато ускладнень (розрив матки, кровотеча та ін.), тому її практично не використовують.

Витягання плода за тазову частину

Витягання плода за тазову частину — це операція витягання плода з поло­гових шляхів. Виділяють три варіанти виконання операції: витягання плода за одну ніжку, за обидві ніжки, за пахвинний згин. Треба відрізняти ручну допо­могу при газових переллежаннях (М Цов'яновим та ін.) від витягання плода за тазову частину. Ручна допомога — цс допомога роділлі, яку надає лікар, у разі самостійного народження плода при тазовому переллежанні.

Витягання (екстракція) плода за тазову частину — це операція, яку прово­дять піл загальним наркозом із попереднім уведенням спазмолітичних препа­ратів (атропін та ін.).

ІІокишшями до витягання плода за тазову частину є ускладнення, то ви­магають терміновою закінчення пологів:

— тяжка прееклампсія та еклампсія в пологах;

— тяжка екстрагенітальна патологія у роділлі;

— вторинна слабкість пологової діяльності;

— септичні ускладнення піл час пологів (ендометрит);

— гострий дистрес плода;

i 'і ...... І- Т І.'

345

Роїділ 22

— після виконання класичного акушерського повороту плода на ніжку.

Умови виконання:

— повне відкриття шийки матки;

— плодовий міхур відсутній;

— розміри голівки відповідають розмірам таза роділлі;

— живий плід;

— спорожнений сечовий міхур. Техніка виконання:

— перший етап — витягання пло­да до нижнього кута передньої лопат­ки; передню ніжку захоплюють усісю рукою, причому великий палець роз­мішують паралельно довжині гомілки (за Фсномсиовим). Решта пальців охоплює гомілку спереду; виконують

Мал. 84. Витягання плола за ніжку тракцію донизу. Ніжку у міру витя­гання захоплюють якомога ближче до соромітної шілини. Спочатку народжується ділянка переднього пахвинного згину та крило клубової кістки. Ця ділянка фіксується під симфізом для того, шоб задня сіднипя прорізалася над промежиною. Потім обома руками переднє стегно минім,по!і. догори, задня сіднипя народжується над промежиною, а задня ніжка випадає сама або її витяіують; після народження сіл ниць перено­сять руки на плід так, шоб великі пальці розмішувалися на крижах, а інші — охоплювали стегна. Тракції виконують донизу і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед до симфізу. Руки не можна розмішувати на животі плода, оскільки існує загроза ушкодження органів його черевної по­рожнини. Тракніями на себе тулуб втягають до нижнього кута передньої ло­патки;

— другий етап — звільнення плечового пояса шляхом надання класичної ручної допомоги. Спочатку вивільнюють задню ручку. Пліт захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб піднімають догори і в бік, паралельний пахвинному згину, протилежний ДО ручки, яку вивільнюють. Після цього акушер уводить два пальні (вказівний і середній) у пологові шляхи з боку кульшової западини, куди повернута спинка плола і де розмішене його плече. Потім підводять два їм п.ні до ліктьового згину і виводять ручку по обличчю умивальним рухом. Слідом за цим часто народжується передня ручка. Якщо цього не відбувається, виконують звільнення передньої ручки шляхом переведення передньої ручки в задню. З цією мстою лікар обома руками охоплює по бічній поверхні тулуб ІЗ ручкою, що народилася, і новертаг у косий розмір, протилежний тому, у якому він перебував. При цьому необхідно стежити, щоб спинка і иопілиця були повернул і вперед. Плечико і ручка повернуті назад і їх вивільнюють за допомо­гою тих самих прийомів, що й попередню ручку;

233

Акушерські операції

— третій стал — вивільнення голівки із застосуванням прийому Морісо — Лсврс. У піхву вволять ту руку, яка вивільняла другу ручку плода При цьому плід ніби садовлять "верхи" на передпліччя цієї руки. Кінець вказівного паль­ця внутрішньої руки вводять у рот плода, сприяючи цим згинанню голівки та її внутрішньому повороту. Вказівний і середній пальці зовнішньої руки згина­ють і вилоподібно розташовують з боків шиї так, щоб кінні пальців не натис­кували на ключиці та надключичні ямки. Далі зовнішньою рукою проводяіь гракиії плода донизу. Л коли ділянка підпотиличної ямки підійде піл лобковий симфіз, повільно тягнуть догори, після чого над промежиною спочатку ('являється рот, а далі — личко і вже потім — уся волосиста частина голови.

Під час операції витягання плода асистент обережно натискає на дію мат­ки, щоб зберегти правильне розташування частин тіла плода.

Операція витягання плода за обидві ніжки

Витягання плода за обидві ніжки використовують ігри повному ножному передлежанні. Кожну ніжку захоплюють рукою так, щоб великі пальці роз­міщувалися вздовж литкового м'яза, а інші охоплювали гомілки. По мірі витя­гання плода обидві руки поступово ковзають по ніжках вгору так, щоб постій­но розміщуватися біля вульви. Витягання плода за ніжки виконують у такий самий спосіб, як і витягання за тазову частину. За наявності заднього виду необхідно спробувати повернути плід спинкою допереду.

Операція витягання плода за пахвинний згин

Вказівний палець відповідної руки вводять у відповідний пахвинний згин плода. Великий палець накладають на крижі по всій протяжності. При вико­нанні операції вшяілінія за синиці акушер повинен допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променево-зап'ястковий суглоб першої робочої руки. Після захоплення таким чином газової частини плода тракнії проводять лон и -іу. Після того як народиться передня синиця і клубова кістка підійде під ниж­ній край лобкового симфізу, тракції спрямовують догори. При ньому відбу­вається бічне згинання тулуба і прорізується задня сідниня. У задній пахвинний згин уводять гачкополібно зігнутий вказівний палець другої руки і витягають плід до нижнього кута передньої лопаїки. Ніжки, як правило, випадають самі.

Вивільнення ручок і голівки технічно проводять так само, як і в разі па­лання ручної допомоги при тазових передлежаннях плода.

Також можливе витягання плода за тазову частину у такий спосіб: коли или народжується до пупка. Його обмотують вологою серветкою, питягуюгь ло нижнього кінця лопаток, повертаючи тулуб гак, щоб переднє плече підійш­ло гги лобковий симфіз, після чого акушер вивільнює передню ручку, ПОТІМ повертає іулуб плода, шоб задня ручка перейшла в передню, і виншьнює Друїу ручку Якшо голівка плода самостійно не народжується, її витягують прийо­мом Морісо або застосовують акушерські шинці.

234

Розділ 22

Інколи при мертвому ПЛОДІ витягання та пахвинний згин виконують за допомогою марлевої або іумової петлі, крючка Смсллі або краніокласта, одну гілку якого вводять у відхідниковий отвір мергвого плола, а іншу накладають

на його сідниці.

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА

Акушерські шипні та вакуум-екстракція плода — піхвові методи інстру­ментального розродження в екстрених випадках (якщо не можна виконати кесарів розтин). Частота застосування акушерських щипців та вакуум-екстрак-тора коливається в межах 1,5—15 % у різних країнах. Для зниження частоти застосування цих акушерських операцій рекомендують:

— активне ведення другого періоду з використанням окситоцину;

— вертикальне положення роділлі;

— підтримку з боку близьких під час пологів (партнерські пологи). Акушерські щипці — інструмент, який використовують для витягання пло­да за голівку через пологові шляхи.

Першим акушерські шинні винайшов шотландський лікар Чемберлен, який зберігав свій винахід у таємниці (XVII ст.). Тому пріоритет у винайденні акушерських щипців належить Пальфіну (Франція, початок XVIII ст.). У су­часному акушерстві існує велика кількість модифікацій акушерських щипців. Розрізняють щипці Сімпсона — Фсноменова (англійські), які мають головну і тазову кривизну; прямі шинці Кіланда та Лазаревича (російські), які мають тільки головну кривизну, та ін.

Будова щипців Сімпсона — Фсноменова. Шинні складаються з двох ложок (права та ліва). Кожна ложка мас ложку, замок і рукоятку. Маса щипців — близько 500 г. Для зменшення маси ложки зроблено з віконцями, а рукоятки — порожніми. Довжина інструмента — 35 см (рукоятка — 15 см, ложка — 20 см). Головна кривизна повторює кривизну голівки плода, тазова кривизна — про­виту вісь таза. Відстань між віддаленими точками головної кривизни — 8 см, між верхівками щипців — 2,5 см. Замок у шипнях помірно рухомий, рукоятки зовні ребристі, шоб не сковзали руки лікаря Над рукояткою на зовнішній частині шиїтів розмішені гачки Буша, які лають змоіу визначити правиль­ність накладення щипців та розвинути значну силу при їх витяганні. Ліва лож­ка ЩИПІІШ відрізняється віз правої тим. що на ній замок розташований зверху, її рукоятка при зібраних щипцях звернена до лівої руки лікаря, а права ложка — ПО правої руки.

Показання:

— з боку роліллі:

• ГЯЖКВ прсеклампсія або еклампсія;

• передчасне відшарування плаценти в другий період пологів;

• ендометрит у пологах;

• слабкість пологової діяльності у другий період пологів;

234

Акушерські операції

• тяжка скстрагснітальна п.потоми, яка иимаїас скорочення другого періо­ду пологів;

— з боку плода:

• дисгрсс плода. Протипоказання:

• вузький таз;

• аномалії розвитку плода;

• недоношений або гіганіський плід;

• розгинальні вставлення або високе пряме стояння голівки плода;

• тазове передлсжання плода. Умови виконання:

• живий плід;

• повне відкриття шийки матки;

• відсутність плодового міхура,

• відповідність розмірів голівки плода розмірам таза маїері;

• розташування голівки в порожнині або у виході в малий таз. Підготовка до операції нагсіадення акушерських щипців:

— дезінфекція зовнішніх статевих органів;

— катетеризація сечовою міхура;

— піхвове дослідження для визначення умов для накладення щипців. Техніка накладення акушерських щипців'.

— уведення і розміщення ложок шиїтів (мал. 85, 86);

— замикання щипців (мал. 87);

— пробна тракція;

Мал. 85. Уведення лівої ложки лівою рукою п

ЛІВУ ПОЛОВИНУ і.і і.і

Мал. 86. Уведення правої ложки правок» рукою в праву половину

236

Розділ 22

Site''

Мал. 87. Замиканий іншими

— витягання іііпі.і шляхом виконання робочих тракцій;

— зняття шиннім Правила накладення щипців (за

М.С. Малиновським):

— І потрійне правило — "три ліворуч — три праворуч"; спочатку вволять ліву ложку лівою рукою в ліву половину таза, потім — праву ложку правою рукою в праву поло­вину таза;

— II потрійне правило — "три осі"; при накладенні щипців мають збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців мас бути спрямо­ване верхівками догори, ложки ма­ють лягти на голівку біпарістальпо, провідна точка має перебувати в

одній площині із замковою частиною щипців (мал. 88);

— Ill потрійне правило — "три позиції — три тракції" (мал. 89, 90).

Перша позиція третього потрійного правил.і — голівка плода у вході в ма­лий таз. Акушер здійснює тракції донизу, в напрямку до своїх стоп. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і на сьогодні не застосовуються.

Друга позиція — голівка в порожнині малого таза. Тракції спрямовані на коліна акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називають­ся порожнинними.

Третя позиція — голівка у виході з малого таза. Тракції спрямовані на груди (на себе), а після утво­рення точки фіксації — на лице акушера, який си­дить (угору). Щипці, накладені при такому розміщен­ні голівки, називаються вихідними.

Накладення вихідних щипців:

— голівка розмішена на таювому дні. Стріловий шов — у прямому розмірі;

— шинці накладають біпарієгально в поперечно­му розмірі таза;

— тракції плода викопують по горизонталі доти, доки потилиця не з'явиться під лобковим симфізом, а потім догори, поступово наближаючись до верти­кального напрямку (третя позиція III потрійного пра­вила).

\Uu. 88 Правильно накладені ЩИПЦІ

236

Акушерські операції

Л/ал. 89. Роїташуваїшя рук акушера при Мал. 90. Напрямок ірлкиїи

гракпіях

Нападения порожнинних щипців:

— голівка — в порожнині таза. Стріловий шов — в одному з косих роз­мірів, потилиця повернена допереду. Щипці накладають біпарієтально в одно­му з косих розмірів таза: при першій позиції переднього виду — в лівому косо­му, при другій позиції передньою виду — в правому косому. При першій по­зиції, передньому виді: стріловий шов — у правому косому розмірі, щипці накладають у правому косому розмірі. Ліва ложка, уведена ззаду і зліва, там і залишається. Увести праву ложку спереду неможливо, отже, її вводять ззаду і праворуч, а потім уже введену праву ложку пересувають допереду, тобто "зму­шують її блукати";

— при другій позиції переднього Виду: стріловий шов — у лівому косому розмірі, щипці накладають у правому косому розмірі. Ліва ложка має розмішу­ватися спереду і зліва; оскільки спереду її не вдасться ввести. її вводять ззаду і вліво і переміщують допереду. Права ложка, уведена назад, там і залишається;

— тракті мають бути спрямовані на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під лобковий симфіз (друга позиція III потрійного правила).

Вакуум-екстракція плода - ро іроджунальна операція, при якій плід витягу­ють через природні пологові шляхи за допомогою вакуум-екстрактора. Вакуум -екстрактор (моделі Мальмстрема, Чачави та ін.) складається з вакуум-апарата (мал. 91) і чашок (мал. 92), які наклалакиь на голівку плода. Принцип роботи апарата ірунтується на створенні негативного тиску між внутрішньою поверх нею чашки і голівкою плода, шо дає змоіу ВИТЯГТИ плід з пологових шляхів.

//оказания: ті самі, шо і для накладення акушерських щипців, окрім випад­ків, коли треба виключити пологову діяльність і використанням наркозу.

Протипоказання: ті самі, шо й для застосування акушерських щипців.

Умови виконання

— живий плід;

237

Ро їді л 22

ч *

Л/в.і. 91. Вакуум-апарат

Мол. 92. Складові вакуум-екстрактора

— повне викриття шийки матки;

— відсутність плодовою міхура;

— відповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;

— голівка плола мас бузи розташована в порожнині малого таза або в ПЛО­ЩИНІ виходу з нього;

— активна участь роділлі в пологах.

Вакуум-екстракиію здійснюють під пудендальною анестезією.

Техніка виконання: після спорожнення сечового міхура правою рукою під контролем лівої руки вволять чашку вакуум-екстрактора бічною поверхнею в прямому розмірі таза, потім повертають у поперечний розмір і отвором при­тискують до голівки плода (мал. 93).

Асистент з'єднує шланги від чаш­ки і вакуум-апарата і поступово (упро­довж 2—3 хв) створює негативний тиск до 0,7 атмосцЬср. Під час тдійс-нення тракпій праву руку розташову­ють на шлангу біля самої чашки. Трак-цй виконують синхронно з потугами по осі, перпендикулярній до площини чашки. Поступово зменшують силу тяжіння і роблять паузу. Операцію по­чинають з пробної тракції. Кількість гракцій не повинна перевищувати 4, а тривалість операції — 15—20 хв. Трак­ції мають повторювати напрямок осі таза і залежати віл біомеханізму поло­гів. Піл час прорізування голівки пло­да виконують захист промежини (за показаннями — спізіотомію), після чого чашку знімають з голівки.

Мвс 9Х Накладення чашки вакуум-екс тракіора

238

Акушерські операції

Ускладнення:

— зісковзування чашки екстрактора. При повторних іісковзуваннях грак-ції необхідно припинити і за наявності умов закінчити полоіи шляхом засто­сування акушерських шипців;

— череп но-мозкова травма плода (крововилив), кефалоісматома;

— оперативні втручання в послідовий і післяпологовий період.

Ручне відділення плаценти і видалення посліду

Показання:

— кровотеча в третій період пологів;

— затримка посліду в порожнині матки більше ніж на ЗО хв;

— підозра на розрив матки;

— пологи в роділлі з рубнем на матці;

— після накладення щипців або плодоруйнівної операції.

Умови виконання: повне відкриття шийки матки; внутрішньовенний наркоз.

Техніка виконання: праву руку вволять у піхву, по пуповині вводять в матку до місця прикріплення плацент Лівою рукою фіксують дно матки через живіт. Правою рукою пиляючими рухами відокремлюють плаценту від стінки матки Лівою рукою потягують за пуповину і видаляють послід.

Ручна ревізія порожнини матки

Показання: дефект часточки посліду та ін.

Техніка виконання: обстеження починають з дна матки, досліджуючи всі її стінки При знаходженні залишків плаценти їх видаляють. Виконують масаж матки на кулаці. Після скорочення матки праву руку витяіають з матки.

Після операції призначають антибіотики та утеротоніки.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

Плодоруйнівні операції (етЬгіоіотіа) належать до найдавніших оператив­них втручань в акушерстві. їх широко застосовували раніше навіть на живому плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки виконання ке­саревою розтину значно знизили частоту плодоруйнівних операцій. У сучасно­му акушерстві їх здійснюють винятково на мертвому плоді.

Плодоруйнівними операціями називають навмисні пошкодження або роз­членування плода, завдяки чому створюються умови для видалення його через природні пологові шляхи в зменшених розмірах.

Плодоруйнівні операції поділяють на дві ірупи:

— операції, які зменшують об'єм тіла плода (краніотомія, свісперашн іа ні.).

— операції розчленування тіла плода для витягання його по частинах (де-каппаїня, спондилотомія).

239

Розділ 22

Залежно віл внутрішньоутробного положення плода виконують: при поз­довжньому — краніотомію, клейдотомію; при поперечному — декапітацію, ек-зентерацію, спондилотомію, екзартикуляпію.

Показання:

— загроза пологового травматизму роділлі при пологах мертвим плодом;

— необхідність негайного закінчення пологів в інтересах життя чи здоров'я роділлі за наявності протипоказань чи за відсутності умов для проведення розроджувальних операцій (кесарів розтин, акушерські щипці чи вакуум-екс-тракція плода).

Загаїїьні умови:

— мертвий плід;

— розмір справжньої кон'югати має перевищувати 6 см, інакше буде не­можливо видалити навіть зменшеного в розмірах плода;

— розкриття шийки матки має бути більше ніж 6 см;

— фіксація голівки плода;

— відсутність плодового міхура;

— усі операції, окрім перелому ключиці, мають виконуватися під наркозом. Підготовка:

— спорожнення кишок і сечового міхура;

— глибокий наркоз.

Краніотомія

Краніотомія — найпоширеніша плодоруйнівна операція, за допомогою якої досягають зменшення об'єму голівки плода. Показання:

— невідповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;

— клінічно вузький таз, загроза розриву матки;

— неправильні передлежанпя та аномалії вставлення голівки плода. Окрім загальних для всіх плодоруйнівних операцій умов при краніотомії

слід забезпечити надійну фіксацію голівки плода до входу в малий таз із боку передньої черевної стінки.

Краніотомію здійснюють у три етапи:

— І — перфорація голівки (perforation capitis);

— II — видалення головного мозку (excerebratio capitis);

— НІ — краніоклазія (cranioclasia).

У деяких випадках, коли немає потреби в негайному закінченні пологів, виконують тільки два перших етапи операції.

Спеціальні інструменти, які необхідні для виконання краніотомії: піхвові дзеркала та підіймачі, щипці Мюзо чи кульові щипці; скальпель, ножиці Фе-номенова або Зібольда, перфоратор Феноменова (трепаноподібний) або Бло (списоподібний); ексаерсбратор Агафонова або тупа кюретка, краніокласт Брауна.

Техніка виконання: перфорацію голівки плода виконують під контролем зору. За допомогою піхвових дзеркал та підіймачів відкривають піхву. Асистент

239

Акушерські операції

фіксує голівку через передню черевну стінку. Шкіру голівки фіксують двома щипцями Мюзо або кульовими в місці подаль­шої перфорації. При синоптич­ному вставленні голівки, при потиличному передлежанні міс­цем перфорації с стріловий шов чи задне тім'ячко. При асипклі-тичному вставленні перфорують переллежачу кістку. При иеред-ньотоловному передлежанні міс­цем перфорації с передне ті­м'ячко, при лобовому передле­жанні — лобовий шов, при лицевому передлежанні — оч­ний отвір або тверде піднебіння. Скальпелем (ножицями) розти­нають шкіру в місці перо>орацїі до кісток протяжністю 2—3 см, бажано перпендикулярно до стрілового шва. Потім пальцем через отвір відшаровують шкіру Ми. 94. Краніотомія

від кісток. Перфоратор відносно

оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально), щоб уникнути зі­сковзування і травмування пологових шляхів. Перфоратором Бло або Фсноме нова легко перфорують шви та тім'ячко і значно важче — кістки черепа з меіою розширити перфораційний отвір у черепі до 3—4 см у діаметрі (мал. 94).

Ексцерсбрація

У перфораційний отвір уводять велику тупу ложку (ложка Феноменова, екс-персбратор Агафонова) або велику кюретку, якою руйнують та видаляють мозок.

Краніоклазія

Краніоклазія — це видалення плода за голівку після перфорації та ексце-ребрашї за допомогою спеціального інструмента кранюкласта.

Краніоклазію здійснюють іільки при повному відкріпи шийки матки. Якщо перфорацію та ексцеребрацію проводили при неповному відкритті шийки матки, треба застосувати шкірно-головні шинні за Івановим, а в разі потреби екстрено закінчити пологи — виконати радіальні надріж на шийці маїки.

Краніокласт сконструйований на зразок щипців і складається з двох пере­хресних гілок — зовнішньої та внутрішньої. Подібно до акушерських щипців

240

Розділ 22

Мал. 95. Уведення внутрішньої Мал. 96 Уведення зовнішньої ложки краніо-

(масивної) ложки краиіокласта клас і л

краніокласт складається з гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гай-ковим пристроєм. Ложки краиіокласта мають тазову кривизну.

Внутрішня ложка масивна, з поперечними борознами. Зовнішня ложка — вікончаста, ширша за внутрішню. У перфораційний отвір під контролем паль­ців лівої руки першою завжди вводя і ь внутрішню (масивну) ложку (мал. 95). Після цього рукоятку введеної ложки передають асистенту. Зовнішню ложку вводять також піл контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і накладають на зовнішню поверхню черепа (краще на кістки лицевої частини черепа, які щільно ін'язані між собою) з таким розрахунком, щоб вона відпові­дала положенню внуїрішньої гілки (зміщення зовнішньої ложки забезпечує можливість замикання ложок краніокласта; мал. 96). Переконавшись у пра­вильному накладенні іілок краніокласта, накладають гвинто-гайковий набір і шляхом загвинчування змикають його (мал. 97). Пробна тракиія зазвичай по­казує, наскільки правильно накладено краніокласт. Напрямок і характер трак­ти мають бути такими, як і при -застосуванні акушерських щипців (мал. 98). Ложки краніокласта знімають, щойно голівку виводять із соромітної щілини.

Перфорація наступної голівки — це операція, яку виконують при пологах мертвим плодом із тазовим передлежанням і в разі невідповідності розмірів

241

Акушерські операції

97. Накладення гвинго-гайкового набору і його змикання

Мол. 99. Перфорація наступної голівки

Мол. 98. Тракції краніокласта

голівки розмірам таза (клінічно вузький таз, анатомічне звуження таза, гідроцефалія, розігнуте встав­лення голівки). Окрім загальних умов, необхідних для проведення

всіх НЛОДОруЙНІВНИХ опера! 1 пі

важливо здійснювати фіксацію голівки: один асистент витягає плід за ніжки, другий натискує на голів­ку через передню черевну стінку.

При тазовому переллежанні плода перфорацію наступної голів­ки проводять через великий поти­личний отвір (мал. 99).

Ця операція супроводжується значними труднотами: перфора­ційний отвір часто виконується че­рез кістки, простір для маніпуля­цій звужений, частіше спостері­

242

Розділ 22

гається зсув перфоратора, для профілактики якого потрібно розтинати шкіру голівки. Наступні етапи операції подібні до таких, шо і при головному перед-лежанні. Перфоровану і зменшену голівку витягають шляхом звичайного на­тискування на голівку згори, рідко за допомогою краніокласта.

Ембріотомія

Ембріотомія — це комплекс плодоруйнівних операцій, виконуваних на ту­лубі та шиї плода, чи його розчленування для більш легкого та швидкого ви­далення через пологові шляхи.

До ембріотомій відносять:

— декапітацію;

— екзентерапію (евісцерацію, евентерацію);

— спондилотомію;

— клейдотомію.

Декапітація

Декапітація — плодоруйнівна операція, при якій відділяють голівку від

тулуба.

Показання, задавнене поперечне положення мертвого плода.

Умови ті самі, як і при інших плодоруйнівних операціях.

інструментарій: декапітаційний гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Техніка виконання: якщо випала ручка плода, то на неї надягають петлю і передають асистенту, який відтягує її донизу і в бік тазової частини плода. Потім уводять руку в піхву і далі в матку, відшукують шийку плода і захоплю­ють її, встановивши великий палець спереду, а інші чотири — на шийку ззаду.

Мол. 100. Уведення декані- Мол. таційного гачка

101. Обертальні рухи тачка

Мол. 102. Пересікання ножиця­ми м'яких тканин шиї плода

243

Акушерські операції

По руці в матку вволять декапітаційний гачок (загостреним кінцем до долоні), повергають і захоплюють шию плода (мал. 100). Після нього рукоятку гачка Брауна сильно вілтяіують донизу і виконують обертальні рухи, щоб зламати хребет (мал. !01). Потягуючи гачок донизу, пересікають ножицями м'які тка­нини шиї плода (мал. 102). Тулуб плода витягають за ручку, що випала (мал. 103). Потім пальцем, уведеним у рот, натискаючи зовні на дно матки, виводять відокремлену від тулуба голівку (мал. 104).

Екзентерація

Екзентераиія. або свісиерація, — видалення внутрішніх органів плода, чим досягають зменшення об'єму тулуба.

Показання: значне збільшення об'єму черевної або грудної порожнини, наприклад, при асциті, гідротораксі, сплсногспатомсгалії, іноді мри задавнено­му поперечному положенні плода, при занадто високому розташуванні шиї плода, при якому декапітація неможлива.

Екзентеранію виконують за допомогою мерк.11 під контролем зору чи під контролем пальців із використанням довгих ножиць або перс|юратора Бло.

Техніка виконання: ліву руку вводять у піхву в пошуках місця для перфора­ції сі інки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини), після чого вводять перфоратор під контролем внутрішньої руки, перфорують тулуб у міжреброво-му проміжку і поступово розширюють перфораційний отвір (за потреби розсі­кають одне або два ребра). Через утворений у тулубі отвір аборшангом, щип­цями або пальцем поступово виймають зруйновані органи черевної чи грудної порожнини. Розтин хребта проводять ножицями Фсноменова або Зібольда.

243

Розділ 22

Спондилотомія

Спонлилотомія — операція з розтину хребта. Цю операцію проводять за відсутності умов для виконання інших плодоруйнівних операцій, наприклад декапітацй, при задавненому поперечному положенні плода. Якщо не вдається досягти шиї плода, здійснюють екзентерацію, а потім спондилотомію.

Операцію виконують за допомогою довгих ножиць під контролем пальців руки, уведеної в матку (мал. 105).

Клейдотомія

Клейлотомія — операція розтину ключиці, яку виконують для зменшення об'єму плечового пояса. Окружність плечового пояса при однобічній клейдо-томії зменшується до 2,5—3 см, при двобічній — на 5—6 см.

Показання: труднощі при виведенні плечиків плода.

Техніка виконання: клейдотомію виконують із використанням ножиць Фсномснова під контролем пальців руки, уведених у піхву і підведених до ключиці. Оператор міцними тупокінцевими ножицями (ножиці Фсноменова або Зібольда) досягає передньої ключиці і розтинає ЇЇ (мал. 106). Для розтину другої ключиці оператор досягає пальцями лівої руки задньої ключиці, яку розтинає в такий самий спосіб. Операція переважно показана після краніо­томії.

Травми, які можуть виникнути піт час втручання, зумовлені зісковзуван­ням гострих інструментів. Це травми зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки; гематоми вульви та піхви; перфорація матки; ушкоджен­ня сечівника, сечового міхура, кісткового таза.

Мал. 105. Спондилотомія Мол. 106. Клейдотомія

360

Акушерські операції

Після кожної плолоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілість пологових шляхів; виконати ручне дослідження стінок матки з попе­реднім видаленням посліду, шоб переконатися в цілості її стінок, і цією самою мстою здійснюють катетеризацію сечового міхура.

_ ^ ТЕСТОВІ

1. Що таке дскапітапія;

а) відокремлення голівки від ту­луба;

б) видалення голівки після перфо­рації;

в) видалення мозку з голівки;

г) розтин ключиці;

д) видалення внутрішніх органів із черевної порожнини''

2. Назвіть кількість етанів виконан­ня краніотомії:

а) один;

б) два;

в) три;

г) чотири;

д) п'ять.

3. Яку плодоруйнівну операцію ви­конують для зменшення об'єму плечового пояса:

а) клейдотомію;

ЗАПИТАННЯ _

б) краніотомію;

в) дскапітацію;

г) спонлилотомію;

д) екзентерацію?

4. У якому розмірі накладають вихід­ні акушерські шинці:

а) поперечному;

б) правому косому;

в) лівому косому;

г) будь-якому розмірі?

5. Яку операцію виконують при ви явленому дефекті часточки послі­ду відразу після пологів:

а) ручне виокремлення посліду;

б) масаж матки на кулаці;

в) ручну ревізію порожнини мат­ки;

г) амніотомію;

д) інструментальну ревізію порож­нини матки9

Правильні відповіді

1	2	3	4	5
а	в	а	а	в

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана І. Пологи другі, перші пологи закінчилися народженням дитини з масою тіла 4000 г. Передбачувана маса тіла плода — 4500 г. Потуги почалися 40 хвтому. Серцебиття плода не вислуховується. Самостійно народилася голів­ка плода, тулуб не виводиться з пологових шляхів.

Яку плодоруйнівну операцію сліл виконати:

а) клейдотомію;

б) спонлилотомію;

245

Розділ 22

в) скіснтсрацію;

г) декапітапію; л) краніотомію?

Задача 2. Роділля, 26 років, з доношеною вагітністю та регулярною поло­говою діяльністю, яка почалася 7 гол тому. Положення плода поперечне, голів­ка пальпується праворуч, сілниці — зліва. Дві голини тому бурхливо вилилися навколоплідні води у великій кількості. З піхви випинає ручка плода. Серце­биття плода не визначається. Матка в гіпертонусі.

Яку операцію треба виконати:

а) декапітапію;

б) витягання плода за тазову частину;

в) клейлотомію;

г) краніотомію;

д) поворот плода на ніжку?

Задача 3. Вагітність 39—40 тиж. Пологи треті. Пологова діяльність почала­ся 8 гол тому, на цей момент відсутня. Ніжки та тулуб плода звисають із соро­мітної щілини, плід мертвий. Виведення голівки плода за допомогою прийому Морісо — Лсврс безрезультатне.

Який вид плолоруйнівної операції треба виконати:

а) краніотомію;

б) декапітапію;

в) клейлотомію;

г) екзентерацію;

д) спондилотомію?

Правильні вілповілі

Задача І: а. Задача 2. а. Задача 3: а.

245

Розділ 23 КЕСАРІВ РОЗТИН

розтин (віл лат. cesare — різати, розсікати) — олна з найдавніших розподжувальних операцій. Спочатку її виконували тільки померлим роділлям. У XVI ст. придворний лікар французького короля Карла IX, хірург Амбруаз Паре, почав виконувати кесарів розтин живим роділлям, але операція завжди завершувалася їх загибеллю, тому що розріз на матці після операції не заши­вався. У 1881 році F. Kehrer уперше зашив розріз матки трьохрялним швом. Жінка залишилася живою. З цього моменту операцію кесаревого розтину по­чали виконувати з метою врятувати не тільки плід, а й жигтя жінки, яка не могла народити самостійно (абсолютно вузький таз, переллежання плаценти та пі ). Останнім часом частота виконання кесаревого розтину постійно зростає.

КЛАСИФІКАЦІЯ

За часом проведення:

1) у терміні гесташі до 28 тиж. — малий кесарів розтин;

2) у терміні гестації після 28 тиж. — звичайний кесарів розтин. За доступом:

1) трансабдомінальний;

2) піхвовий.

За екстреністю проведення:

1) плановий;

2) запланований (плановий, проведений з початком пологової діяльності чи в разі допологового вилиття навколоплідних вод);

3) ургентний (питаний про спосіб розродження постає в процесі пологів чи при виникненні екстреної ситуації в період вагітності).

246

Розділ 23

Група трансабдомінллміих кесаревих розтинів, у свою чергу, включає такі

різновиди:

— інграиеритонеальні (із розкриттям черевної порожнини);

— екстраперитонсальні (без розкриття черевної порожнини).

Інтрапсритонеа-іьний кесарів розгин

Інтраііеритонеальний кесарів розтин за типом розрізу на матні поділя­ють на:

1) класичний кесарів розгин (розріз віл мечоподібного відростка до лобка, виведеним вагітної матки в рану, розріз тіла матки в поздовжньому напрямку);

2) корпоративній кесарів розтин (розріз тіла матки в поздовжньому на­прямку без виведення вагітної матки в рану).

Донний розріз за Ргісюп — це поперечний розріз від одного трубного кута до іншого.

Кесарів розтин у нижньому матковому сегменті:

а) з поздовжнім розрізом;

б) з поперечним розрізом:

— за Гусаковим (передбачає розширення отвору пальцями (тупий спосіб) у поперечному напрямку; найпоширеніша операція);

— за Дерфлером (півмісячний поперечний розріз нижнього сегмента без додаткового розшаровування гупни способом);

— за КНсгегу (поперечний розріз вишс міхурово-маткової складки).

В останні рокзі пропагується методика операції кесаревого розтину в мо­дифікації Старка з використанням череворозтину за Джоел-Кохсном (розсі­чення очеревини не в поздовжньому, а в поперечному напрямку).

Захисні варіанти кесаревого розтину

Виділяють захисні варіанти кесаревого розтину, які застосовують за умови високого ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень (три­валість безводного періоду, наявність вогнипі інфекції в організмі (пієло­нефрит, абсцес), вагітність, що завмерла, тощо).

До захисних варіантів кесаревого розтину відносять:

— кесарів розтин із тимчасовим обмеженням черевної порожнини (за В.А. Покровським, В.Н. Маркіним);

— сксіранеритонсальний кесарів розтин;

— операцію Порро (при мертвому плоді — екстирпація матки разом із пло­дом, при ЖИВОМУ плоді — кесарів розтин з наступною екстирпацією матки).

ПОКАЗАННЯ ДО ВИКОНАННЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ

Тривіально показання до кесаревого розтину поділяють на абсолютні і від­носні Абсолютні — такі показання, при яких розродження через природні пологові шляхи неможливе, повне передлежання плаценти, вузький таз III—

246

Кесарів роїтан

IV ступеня звуження, пухлини малого таза, шо перешкоджають просуванню плода, тощо. Відносні — показання, при яких полоти через природні пологові шляхи можливі, проте ризик ускладнень з боку роділлі і плода настільки висо­кий, шо перевагу віддають кесаревому розгину. Додатково їх поділяють на:

— показання з боку роділлі;

— показання з боку плода. Показання з боку роділлі:

— анатомічно вузький та* III—IV ступеня звуження (справжня кон'югата — до 7) чи вузький таз рідкісних форм (спондилостегичний, поперечно-звуже-ний. осгеомалягичний та ін.);

— клінічно вузький таз;

— центральне передлежання плаценти;

— часткове передлежання плапеніи з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи;

— передчасне відшарування нормально розташованої її і.пісній і відсут­ність умоо для термінового розродження через природні пологові шляхи;

— загрозливий розрив матки чи розрив, шо почався;

— неспроможність післяопераційного рубця на матці;

— рубець на матці після корпорального кесаревого розтину;

— рубцеві зміни шийки матки і піхви;

— аномалії пологової діяльності, шо не піддаються медикаментозній ко­рекції;

— виражене варикозне рошіирення вен шийки маїки, піхви, вульви;

— вади розвитку матки і піхви;

— стан після розриву промежини III ступеня;

— стан після хірургічного лікування сечостатевих і кишкових нориць;

— пухлини малого таза, шо перешкоджають народженню дитини;

— рак шийки матки;

— відсутність ефекту від лікування тяжких форм гестозу і неможливість розродження через природні пологові шляхи;

— травматичні ушкодження таза і хребта;

— екстрагенітальна патологія за наявності висновку відповідного фахівця про необхідність виключення другого періоду полони (артеріальна гіпертен­зія III ступеня; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої великої артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду до 40 %; "свіжі" крововиливи в сітківку на тлі діабетичної чи ипергонічиоі антіопаш, захво­рювання легень, шо зумовлюють загрозу пневмотораксу; легеневі кровотечі, шо виникли менше ніж за 4 тиж. до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, силеномегалія. діафраг-мальна грижа, гіперіснзійио-лікворнии синдром, стан після гемораї ічноіо інсульту);

— гостра форма тотального герпесу протягом З тиж. до полопв;

— мертвонародження в анамнезі в поєднанні з іншою акушерською пато­логією;

247

Розділ 23

— ВІЛ-інфікування вагітної. Показання з боку плода:

— листрес-синлром плода, підтверджений об'єктивними методами дослід­ження:

• патологічна ЧСС понад 170 за 1 хв або до 110 за І хв;

• наявність густо забарвлених мсконісм навколоплідних вод;

• критичні зміни кровотоку в судинах пуповини (нульовий реверсний чи

негативний);

• зниження серцевого ритму плода на піку децелерації до 70 за 1 хв неза­лежно від виду й амплітуди денслерації відносно базальної ЧСС;

• стійка монотонність ритму, ранні, варіабельні децелерації з амплітудою понад 50 за 1 хв та пізні децелерації з амплітудою понад 30 за 1 хв;

• перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію;

• патологічний біофізичний профіль плода (оцінка 4 бали і нижче за від­сутності біологічної зрілості шийки матки);

— тазові передлежання плода при очікуваній масі його тіла понад 3700 г чи до 2500 г (при передчасних пологах чи СЗРП);

— тазові передлежання плода в поєднанні з будь-яким ступенем звуження таза вагітної;

— ножні передлежання;

— випадіння пульсівних петель пуповини;

— поперечне чи косе положення плода;

— високе пряме стояння стрілового шва;

— розгинальні передлежання голівки плода (лобове, передній вид ди­невого);

— вагітність після використання програм допоміжних репродуктивних тех­нологій чи тривалою лікування безплідності;

— багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода;

— СЗРП;

— атональний стан або клінічна смерть роділлі при живому плоді. Найпоширенішою на сьогодні є методика операції кесаревого розтину за

Гусаковим, однак у деяких ситуаціях потрібне проведення корпорального ке­саревого розтину.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

— недоступність нижнього сегмента матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину;

— поперечне положення плода;

— вади розвитку плода (зрощені близнюки);

— великий інтрамуральний міоматозний вузол у нижньому сегменті матки;

— виражена васкуляризація нижнього сегмента матки внаслідок передле­жання плаценти, варикозу, передчасного відшарування низько розташованої плаценти по передній стінці матки;

— передчасні пологи при інформованому нижньому сегменті матки;

— карцинома шийки матки;

— атональний стан роділлі при живому плоді.

248

Косарів розтин

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ВИКОНАННЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ

Абсолютних протипоказань до проведення кесаревою розгину не існує.

Усі відносні протипоказання в основному пов'язані з ризиком розвитку в післяопераційний період гнійно-сеитичних ускладнень.

Фактори високого ризику розвитку гнійно-сеитичних ускладнень після кеса­ревого розтину.

— хронічні захворювання чи їх загострення під час вагітності (пієлонефрит, пневмонія, грип, ГРВ1 та ін.):

— імунодефіцит ні стани;

— тривалість безводного періоду понад 12 год;

— часті мануальні й інструментальні піхвові маніпуляції;

— несприятлива епідеміологічна обстановка в акушерському стаціонарі;

— внутрішньоутробна загибель плода, тривала гіпоксія плола чи глибока недоношеність вагітності за відсутності впевненості в народженні живого плола;

— вали роівніку плода.

У разі високого ризику проявлення інфекції в післяопераційний період вдаються до захисних варіантів кесаревою розтину.

Протипоказання до проведення екстраперитонеального кесаревого розтину.

— загроза розриву матки;

— передчасне відшарування плаценти;

— неспроможність тісляоперанійного рубця на матці;

— варикозне розширення вен у ділянці нижнього сегмента матки;

— пухлини матки і придатків;

— аномалії розвитку матки.

ПІДГОТОВКА ДО АБДОМІНАЛЬНОГО РОЗРОДЖЕННЯ

Результат кесаревого розтину залежить від умов, у яких проведено опера­цію. Плановий кесарів розгин має певні переваги перед екстреним.

Перед плановим кесаревим розтином проводять повноцінну доопераційну підготовку, шо включає повний спектр методів клініко-лаборагорното дослід­ження (клінічний аналіз крові, сечі. Група крові і КЬ-фактор, глюкоза крові, коагулограма, загальний білок, білірубін, креатин ін, сечовина, реакція мікро-прсципіташї чи реакшк Вассермана, електрокардіографія, мазки на мікрофло­ру, консультація терапевта, отоларинголога, УЗД), лікування супутніх екстра-геиітальних захворювань і ускладнень вагітності, профілактику гнійно-септич­них, громбоемболічних. геморагічних ускладнень і профьзактику та лікування ннугрішньоутробної гіпоксії і їло. і.і Планові операції варю проводити нагще.

Перед ургентними операціями в обов'язковому порядку видаляють шлун­ковий вміст. Крім того, спорожнюють сечовий міхур (каїеіером) і кишки (очисна клізма).

248

Розділ 23

Для профілактики кислотно-аспірапійного синдрому (синдром Мендель-сона) за 20—30 хв до операції призначають: машію оксид 5—10 г на 30 мл питної води; альмагель 2 чайні ложки всередину. Застосування натрію гідро­карбонату недоцільне у зв'язку з вираженим газоутворенням і, отже, підви­щенням тиску всередині шлунка.

Окрім того, перел операцією слід обробити піхву І % розчином діоксидину чи 0,05 % водним розчином хлоргексидину біглюконату.

У кожному конкретному випадку передопераційна підготовка індивідуаль­на, шо залежить віл загального стану вагітної, наявності в неї хронічних вог­нищ інфекції, екстрагенітальних захворювань чи ускладнень вагітності.

Положення хворої на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени — з нахилом уліво, шо досягається шляхом нахи­ляння операційного стола.

Перед проведенням операції слід налагодити внутрішньовенну інфузію кровозамісних препаратів.

Особливу увагу приділяють анестезіологічному забезпеченню кесаревого розтину. На сьогодні в акушерській практиці при абдомінальному розродженні застосовують два основних види анестезії: провідникову (снідуральну) і загаль­ну (комбінований ец'юграхейний наркоз). Місцеву інфільтраційну анестезію застосовують лише в екстремальних ситуаціях.

Метол анестезії вибирають з урахуванням ступеня ризику операції та анес­тезії, матеріального забезпечення операції (апаратура, медикаменти) і екстре­ності її виконання.

Загальну анестезію проводять у два етапи:

— до витягання плода;

— після витягання плода і перетискання пуповини.

Виділення двох етапів пов'язане зі здатністю практично всіх наркотичних препаратів легко і швидко проникати через планетарний бар'єр і спричиню­вати в новонародженого наркотичну депресію. М'язові релаксанти також мо­жуть проникати через плацентарний бар'єр і впливати на дихальні м'язи дити­ни. Тому на першому етапі призначають міорелаксанти і наркотичні речовини короткої дії, що швидко руйнуються і виводяться з організму.

Питання про гемогрансфузію та обсяг інфузійної терапії піт час операції вирішують індивідуально залежно від обсягу крововтрати, наявності пізнього гестозу чи інших акушерських або екстрагенітальних ускладнень.

Згідно з наказом МОЗ України N9 582 віз 15.12.03 р. для проведення кеса­ревого розтину потрібно отримати згоду вагітної чи її родичів на виконання оперативного втручання.

Техніка проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки попереч­ним розрізом.

— розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або розтин зл Пфаннеиштїлсм. При ггроведсняі екстреного оперативного втру­чання, за умови нез'ясованого обсягу оперативного втручання, за наявності кровотечі, гострого листрес-синдрому плода — виключно нижня серединна

лапаротомія;

249

Кесарів роттин

— після розтину черевної порожнини в бічні канали вводяп> дві великі серветки з метою запобігти потраплянню в черевну порожнину навколоплід­них вод і крові;

— виявляють і виправляють за необхідності ротацію матки;

— уводять міхуровий рстрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром;

— ножицями розтинають посередині міхурово-маткову складку очеревини на 2—3 см вище віт місця прикріплення її до сечового міхура і розсікають у поперечному напрямку до круглих зв'язок матки;

— поперечний розріз матки здійснюють скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-матконої складки.

Метод Гусакова: скальпелем виконують поперечний розріз матки завдовж ки 3 см, у розріз уводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його втору і в обидва боки (до 10—12 см завдовжки).

Метод Дерфлера: скальпелем виконують розріз завдовжки 2,5—3 см через усі шари матки, потім вправо і вліво віл середини ножицями, піднімаючи міс­це розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору;

— техніка витягання плода залежить віл виду переллежання тя положення плода в матці;

• при головному передлежанні в порожнину матки вволять чотири пальт правої руки (крім великого) таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівку захоплюють і обережно повертають потилинею допере-ду, потім лето змішують допереду, одночасно натискаючи на дно матки, при цьому відбувається розтинання ГОЛІВКИ і вона виводиться з матки;

• після виведення з порожнини матки голівку плода захошпоють обома долонями за шічио-скреневі ділянки й обережними тракціями поступово ви­тягають плід ло плечиків, після чого вволять вказівні пальці в пахвові ямки та витягають дитину;

• при тазовому передлежанні пліт витягають за пахвинний згин (при сід­ничному передлежанні) або за передню ніжку (при ножному або змішаному сідничному перехіежанні), голівку виводять за методом Морісо — Левре;

• при поперечному положенні плода рукою, уведеною в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, виконують поворот плода на ніжку і витягають його, голівку виводять за методом Морісо — Левре;

• відсмоктують слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискають і перерізають пуповину; дитину передають акушерці;

— видалення посліду проводять активно. Відразу після народження лиш­ни внутрішньовенно крапельно вволять 10 ОД розчину окситоиину в 500 мл ізотонічною розчину натрію хлориду зі швидкістю 60 крапель за 1 хв (з про­довженням після завершення операції протягом 2 тол), виконують масаж мат­ки через передню черев ну стінку з одночасним поіяіуванням за пуповину. За наявності дефекту з боку посліду здійснюють вишкрібання стінок матки;

— після відділення дитини здійснюють профілактику виникнення септич­них ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіоіи-ка в середньодобовій дозі, виняток становлять панісніки з урогенпальною ін­фекції ю. яким антибіотики потрібно вволити за показаннями;

250

Рогділ 23

— після видалення посліду за потреби розширюють канал шийки матки з наступною зміною хірургічних рукавиць;

— розріз матки ушивають після ревізії його можливого продовження при

виведенні плода:

• ушивають рану однорядним безперервним швом, або двома рядами без­перервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка), або двома рядами безперервних кстгутових швів.

Ушивання передньої черевної стінки. Перед ушиванням передньої черев­ної стінки проводять:

• контроль за гемостазом;

• видалення згустків крові із черевної порожнини;

• видалення серветок із бічних каналів;

• контроль за цілістю сечового міхура;

• підрахунок кількості серветок та інструментів.

Передню черевну стінку пошарово ушивають наглухо. Для контролю за гемостазом та введення лікарських речовин у черевну порожнину вводять мікроіригатор. Після виведення сечі проводять обробку піхви для видалення згустків крові.

УСКЛАДНЕННЯ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ