1.Ко рений кесарів розтин

Ведення пології в головному пере л лежанні

Ведення пологів чЄра природні пологові шляхи
	г		1
Ускладнення під час пологів			Нсускладнсний перебіг пологів
	1			г
Кесарів ропин дГю витягання плода за пахвинну складку
			Ручна допомога

Мол. 42. Алгоритм ведення вагітної з тазовим передлежанням плода в акушерському стаціонарі

В ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Планова госпіталізація вагітних із тазовим передлежанням плода при фізіологічному перебігу вагітності показана в терміні: 2.

а) 32 тиж., 38 тиж.;

б) 28 гиж., 40 тиж.;

в) 34 тиж., 38 гиж.

У чому полягає суть ручною при­йому та Цон'яновим при тазових

Розділ 8

3.

4

5.

б.

переллежаннях:

а) збереження розташування час­тин тіла плола;

б) прискорення пологів при тазо­вих переллежаннях;

в) усунення слабості пологової

діяльності;

г) усунення еклампсії;

д) замість витягування плода при газовому передлежанні?

Назвіть прийом, застосовуваний при змішаному сідничному перед­лежанні:

а) метол Цов'янова;

б) поворот плода на голівку;

в) витягання плола за тазову час­тину;

г) класичний ручний прийом.

Метод Цов'янова застосовують при:

а) ножному передлежанні;

б) колінному передлежанні;

в) сідничному передлежанні;

г) повному сідничному передле­жанні.

Визначте ступінь закидання ручки при тазовому передлежанні, якщо руч­ка розташовується на дичку плола:

а) 1;

б) II;

в) III.

До класичного ручного прийому при тазовому передлежанні вда­ються:

а) у перший період пологів;

б) на початку другого періоду по­логів;

в) при народженні плода до пупка;

г) при народженні плода до ниж­нього кута лопатки.

7. З якого етапу народження плода при тазових переллежаннях вини­кає стиснення пуповини:

а) після народження до пупка;

б) після народження до нижнього кута лопатки;

в) після народження ніжок;

г) у процесі народження голівки?

8. У який період застосовують звіль­нення ручки при тазових перелле­жаннях у ході виконання класич­ного ручного прийому:

а) народження до пупка;

б) народження до нижнього куга лопатки;

в) народження ло верхнього кута лопатки?

9. З якою мстою під час виконання класичного ручного прийому при тазовому передлежанні вводять палець у ротову порожнину плода:

а) для посилення тракцій;

б) для зручності маніпулювання рукою;

в) щоб не допустити розгинання голівки?

10. Перерахуйте протипоказання до застосування допологових методів виправлення положення плола:

а) передлежання плаценти;

б) багатоплідність;

в) пухлини матки або придатків;

г) анатомічно вузький таз;

д) аномалії розвитку матки;

е) усе вищеперераховане.

Правильні ні ншві її

І	2	3	А	5	6	7	8	9	10
	а
	41	г	в	а	г	а	0	в	е

90

Роїгннальні, тазові персллсжання та нсирапильні положення плола

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана І. К . ЗО років, з першою вагітністю нерсбувас в пологовому відді­ленні в терміні вагітності 38—39 тиж. Діагноз — тазове передлежання плода. Серцебиття плола виражене, ритмічне, 132 за 1 хв, вислуховується ліворуч нише пупка, компенсаторні можливості плода задовільні, передбачувана маса тіла плола 3800± 200,0 г.

Вагітність настала після лікування безплідності протягом п'яти років. У зн'язку із загрозою переривання вагітності тричі проходила стаціонарне ліку­вання Розміри таза вагітної: 26—28—30—20.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте раціональний план ведення пологів.

Задача 2. Вагітна з першою вагітністю. 26 років, перебуває в пологовому відділенні в терміні вагітності 39—40 тиж. При зовнішньому акушерському до­слідженні спинка плода визначається ліворуч попереду. Над входом у малий таз — м'яка частина, шо не балотує. Серцебиття плода вислуховується ліворуч иишс пупка, виражене, ритмічне, 136 за 1 хв. Розміри газа вагітної нормальні. При УЗД встановлено сідничне передлежання. Передбачувана маса тіла плода — 30001200.0 г. Компенсаторні можливості плода задовільні. Соматичний статус вагітної без особливостей.

1. Встановіть діагноз.

2. Які методи дослідження погрібно застосувати для визначення раціо­нальною плану ведення пологів?

3. Визначте раціональний план ведення пологів.

Правильні відповіді

Задача І.

1 Вагітність у терміні 38—39 тиж. Тазове передлежання іьзола, перша по­зиція. Обтяжении гінекологічний анамнез (безплідність протягом п'яти років)

2. З огляду на передбачувану масу тіла плода 3800+200.0 г при його тазово­му передлежанні, а також на тс, то вагітність настала після тривалого лікування безплідності, показане розродження шляхом виконання кесаревого розтину.

Задача 2

1. Вагітність у терміні 39—40 тиж., перші пологи, перша позиція тазового передлежання, передній вій плола.

2. УЗД для визначення маси тіла плода та йото біофізичного профілю; піхвове дослідження для визначення ступеня Зрілості шийки матки; клініко лабораторне дослідження для виключення тяжкої екстраіенітальної патології.

3. Зогляд> на масу тіла плода 3000±200,0 і. нормальні розміри таза матері, задовільні компенсаторні можливості плода за даними його бюфішчного про­філю, відсутність тяжкої ексграгенітальної патології пологи слід вести чере» природні пологові шляхи. Погрібно ретельно стежити за внуїрішні.оутробним сіаном плода Піл час полопв допустиме засіосуваиня методу Цов'янова, за потреби — класичного ручного прийому.

91

Рої діл Я

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

До неправильних положень плода належать поперечне (situs Iransvcrsus) і косе (situs obliquus) положення плода, частота яких становить 0,5—0,7 % усіх пологів. Ці положення плода переважно характерні для повторних вагітностей і належать до патологічних, тому що пологи доношеного плода через природні пологові шляхи зазвичай неможливі або супроводжуються тяжкими усклад­неннями як з боку плола, так і з боку роділлі.

Поперечне положення (мал. 43) — не таке положення плода, при якому поздовжня вісь плола утворює з ПОЗДОВЖНЬОЮ віссю матки прямий кут. Якщо кут гострий, визначають косе положення плола. Важливо пам'ятати, що при поперечному положенні плода велика частина його тіла (голівка, тазова час­тина) розташовується вище, а при КОСОМУ — нижче гребеня клубової кістки.

Позицію плода при цих положеннях визначають за голівкою: якщо голівка ліворуч — перша позиція, праворуч — друга позиція. Вид, як і при поздовжньо­му положенні, визначається за спинкою: спинка спереду — передній вид, спинка ззаду — задній вид. Окрім цього, при поперечному положенні плода його спинка може бути повернена донизу, до входу в малий таз (situs dorsoinfehor) або доюри, до дна матки (situs dorsosuperior).

Розташування спинки плола донизу є найнссприятливішим у зв'язку з ут­рудненням доступу до дрібних частин тіла плода за потреби виконати класич­ний іовнішньо-внутрішній акушерський поворот плода на ніжку.

До факторів, що спричинюють аномалії положення плода, належать:

1) з боку роділлі:

— пухлини матки на рівні входу в малий таз або в його порожнині (лейо-

міома);

Ротна і мі і. тяюві передлежання ті неправильні положення плола

— вали розвитку магки (сідлоподібна, дворога матка);

— передлежання плаценти;

— знижений тонус матки, в'ялість м'язів передньої черевної стінки, роз­ходження прямих м'язів живота.

2) з боку плода:

— багатоплідність;

— нервово-м'язові порушення:

— мало- або багатоводдя.

Діагностика поперечного і косого положень плода

Діагностика поперечного і косого положень плода грунтується на даних зовнішнього та внутрішнього акушерського досліджень Велике значення має УЗД.

При зовнішньому акушерському дослідженні увагу привертає поперечно-овальна або косо-овальна форма живота, висота стояння дна матки не відпові­дає передбачуваному терміну вагітності, частина, шо переллежить. не визна­чається, праворуч або ліворуч віт середньої лінії живота можна протупати голівку плола. Серцебиття плода при поперечному положенні найкраше вислу­ховується в ділянці пупка.

Піхвове дослідження в плані діагностики поперечного або косого положен­ня плода найінформативиіше після вилипя навколоплідних вод і розкриті я маткового вічка. При ньому вдасться пальпувати бік плода, лопатки, кульшову западину. У разі випадіння із соромітної щілини ручки діагноз поперечного положення плода не викликає сумнівів. Якщо вдається визначити, яка ручка випала (права або ліва), то при встановленій позиції плода можна визначній його вид. При першій позиції випадіння правої ручки свідчить про передній вид, лівої — про задній. При другій позиції випадіння правої ручки вказує на задній вид, лівої — на передній.

З появою ультразвукових методів обстеження вагітних встановлення діаг­нозу поперечного положення плода не становить труднощів. При УЗД можна також чітко визначити позицію, вид плода, розташування спинки до входу в малий таз. Особливо ефективний цей метод дослідження для діагностики по­перечного або косого положення плода в разі багатоплідної вагітності, коли один плід перебуває в поздовжньому, а другий — у поперечному положенні.

Клінічний перебіг і ведення вагітності та пологів

Н.іі її ми Мі при поперечному або косому положенні плода перебігає без особливостей. Якшо до 34—35 гиж. вапіності неправильне положення само­вільно не іміниться на поздовжнє, то вагітній призначають коригувальну гім­настику або виконують зовнішній поворої плода на голівку за відсутності про-гинокаїань. Оскільки при поперечному і косому положеннях плода відсутній пояс притиснення і не відбувається розподіл вод на передні й задні, до кінця ваш носи можливе передчасне вилиття навколоплшних вод.

92

Розділ *

При поперечному або косому положенні плола розродження проводять

шляхом виконання планового кесаревою розтину.

Госпіталізувати вагітну з поперечним або косим положенням плода потріб­но за 2—3 тиж. до передбачуваного терміну пологів. Якшо не було вчасно діагностовано поперечне положення плода і розпочалися пологи, то можливе виникнення задавненого поперечного положення плола (див. мал. 43, б), про яке свідчать такі ознаки:

1) плід втратив рухливість:

2) плече стоїть глибоко і нерухомо, ручка набрякла і синюшна;

3) плече зазвичай відсунуте вбік унаслідок того, що з ним поруч низько опустилася грудна клітка;

4) перерозтягнення нижнього маткового сегмента;

5) загроза розриву магци.

Окрім нього, у зв'яжу з передчасним або раннім вилиттям навколоплідних вод може розвинутися слабкість пологової діяльності, можливі випадіння пу­повини або дрібних частин тіла плода, інфікування пологових шляхів. Часто виникає листрсс-сиилром плола.

Украй рідко пологи в поперечному положенні можуть завершитися само­стійно шляхом самоповороту або народження плода зі складеним навпіл тулу­бом, але тільки в разі глибоко недоношеної вам шості й активної пологової

ДІЯЛЬНОСТІ.

При багатоплідній вагітності з головним передлежанням першого плода і поперечним положенням другого за умови повторних пологів можливо пологи провести через природні пологові шляхи. В такому разі після народжений пер­шого плола виконують класичний комбінований ювнішньо-внутрішніГі пово­рот другого плода на ніжку з наступним його витяганням.

У разі виникнення запушеного поперечного положення плода при мертво­му плоді здійснюють ембріотомію (декапітаиію), при живому плоді — ексгра-перитонсальний кесарів розтин, технічно надзвичайно складний.

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

І. Які фактори спричинюють виник­нення неправильних положень тіла

плода:

а) пухлини матки;

б) імунологічна несумісність крові вагітної і плода;

в) передлежаннн плаценти;

г) загроза переривання вагітності;

д) маловоддя;

е) вади розвитку матки?

б) відсутність передлежачої час-і ини;

а) над входом у малий газ визна­чається м'яка велика частина, шо не балотує;

муть про поперечне положення

плола:

в) висота стояння дна матки не відповідає передбачуваному термі­ну вагітності — нижча;

2. Які ознаки при зовнішньому аку­шерському дослідженні евгдчити­і) висота стояння дна матки не виповідає передбачуваному термі­ну вагітності — вища;

93

Роїгниальні. і а юні іісре.исжаиня та неправильні положення плода

д) серцебиття плода вислуховуєть­ся ліворуч вите пупка; с) серцебиття плода вислуховуєть­ся в ділянці пупка?

3. Які ускладнення вииикаюіь при проведенні пологів через природні пологові шляхи при поперечному положенні плода:

а) передчасне вилиті я навколо­плідних вол;

б) запізніле вилиїтя навколоплід­них вод;

в) первинна слабість пологової діяльності;

і) випадіння петель пуповини;

д) загроза розриву матки;

е) стрімкі пологи?

4. Які ознаки свідчать про запушене поперечне положення плода:

а) плід втратив рухливість;

б) плече стоїть глибоко і нерухо­мо, ручка набрякла і синюшна;

в) загроза розриву матки;

г) усе вишсисрсраховапс?

5.' Після народження першого плода в * головному переллежанні через ці­лий плодовий міхур другого нлола промацуються його бік, лопатка, пахвова ямка. V такій ситуації слід:

а) виконати кесарів розтин;

б) продовжити пологи через при­родні пологові шляхи;

в) здійснити амніотомію і комбіно­ваний зовнішньо-внутрішній по­ворот плода на ніжку з наступним його витягненням.

6. При веденні пологів через при­родні пологові шляхи виникло за­пушене поперечне положення пло­да. Серцебиття плода не ирослу-ховується. Визначте подальшу тактику ведення пологів:

а) виконати декапітанію;

б) виконати кесарів розтин;

в) здійснити краніотомію;

г) витягти плід за ніжку.

Правильні відповіді

		3	4	5	6
а, в, д, е	6. в. с	а. в. г,д	Г	в	а

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1. У вагітної з повторною вагітністю. 25 років, у жіночій консуль-ілпп встановлено поперечне положення плода. Термін вагітності — 30—31 тиж. Серцебиття плода не порушене. Визначте тактику ведення ваііїності і по­летів.

Задача 2. Вагітну. 23 роки (перша вагітність), доставлено в пологову залу з регулярною пологовою діяльністю. Дві години тому сталося вилиїтя навколо-пльїних вод. Термін вагітності — 37—38 тиж. Серцебиття плода виражене, рит­мічне, 132 за І хв, вислуховується В ДІЛЯНЦІ пупка При піхвовому дослідженні: шийка матки вкорочена, нропускас палень, плодовий міхур відсуіиій. частина, ній передлежить, не визначається.

94

Розділ 8

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте акушерську тактику.

Правильні відповіді

Задача І.

За відсутності протипоказань вагітній призначають коригувальну гімнас­тику. За відсутності ефекту і наявності умов виконують зовнішній поворот плода на голівку.

Задача 2

1. Вагітність у терміні 37—38 тиж., перші пологи, поперечне положення

плода.

2. Кесарів розтин.

94

Розділ 9

НЕВИНОШУВАННЯ І ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

Нсвиношувзння вагітності — мимовільне (споніапне) переривання вагіт­ності. До 12 тиж. — ранній мимовільний аборт, у 13—22 тиж. — пізній ми­мовільний аборт, у 23—37 тиж. — передчасні полоні. Частота невиноінуваїїня становить у середньому 10—35 %. Якшо переривання вагітності відбувається більше двох разів, його називають звичним.

Мимовільний аборт — переривання вагітності в перші 22 тиж. Маса тіла плода в цих випадках не перевищує 500 г.

Передчасні пологи — це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням родової діяльності і народженням плода з масою тіла понад 500 г у термін ва­гітності віл 23 до 37 тиж.

Невиношування — поліетіологічна патологія. Серед факторів невиношу-вання виокремлюють сприятливі:

• генетичні фактори та хромосомні аномалії;

• ендокринна патологія;

• інфекційні;

• патологія матки;

• імунологічні порушення;

• патологія вагітності;

• екстрагенітальні захворювання вагітної.

Генетичні фактори та хромосомні аномалії призводять до затримки розвит­ку, загибелі ембріона і викидня в ранні терміни нам шості.

Ендокринна патологія. В етіології невиношування найбільше значення ма­ють гормональні порушення і насамперед гормональна недостатність яєчників (гіпофункція яєчників) і плаценти.

Інфекційні фактори. До них належать загальні гострі та хронічні інфекційні захворювання матері, а також місцеві ураження сіаіевих органів, спричинені

95

Püióíj 9

бактеріальною флорою, міконлазмамн. хламідіями, токсоплазмами, вірусами,

грибами та ін.

Патологією матки є аномалії розвитку статевих органів, синехії в порож­нині маїки. істміко-исрвікальна иелостатність, гіпоплазія матки, аленоміоз, оперативні втручання.

Імунологічні норунісшія. Доведено участь автоімунних (антифосфоліпідний синдром) і алоімунних процесів (ізоантигенна несумісність крові вагітної і плода за резус-фактором і системою ABO, сенсибілізація іа фетальними анти­генами ra tu.) у розвитку мимовільного аборту.

Патологія вагітності. Цс ранній і пізній гестоз, неправильні положення плода, багатогіліддя. багатоводдя, маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку плаценти, її передчасне відшарування.

Екстраіснітальні захворювання. У вагітних з екстрагенітальною патологією адаптаційні можливості організму значно нижчі, ніж у здорових вагітних, тому частота передчасного переривання вагітності у них значно виша. Крім перера­хованих причин ііепииошупапіїн С '"критичні періоди" ембріогенезу, коли ем­бріон с найчутливішим до впливу ріших факторів ювнішнього середовища та захворювань материнського організму. До таких факторів належать також не­повноцінне харчування вагітної, екологічні фактори (радіаційне опромінення), шкідливі звички, виробничі шкідливості, стресові ситуації.

Патогенетично розрізняють чотири варіанти переривання вагітності.

1-й — за типом відшарування плодового яйця (у І і на початку II триместрів);

2-й — за типом пологів (II і III триместри);

3-й — за типом пологів, проте з коротшою тривалістю їх при істміко-цер-вікальній недостатності (II і III триместри);

4-й — аборт, шо не відбувся, при первинній загибелі плода (у будь-який

термін вагітності).

Класифікація

Згідно з МКХ-ІО за стадіями розвитку виокремлюють:

1. Загрозливий аборт (abortus imminens).

2. Аборт, що розпочався {abortus icipiens).

3. Аборт в ходу (abortus progredient).

4. Неповний аборт (abortus incompletus).

5. Повний аборт (abortus completus).

Крім юго, виокремлюють аборт, що не відбувся (missed abortion), інфікова­ний аборт. У деяких класифікаціях відсутня сіалія аборту, що розпочався (на­каз МОЗ України № 624 від 03.11.2008).

Діагностика

Діагноз мимовільного аборту зазвичай не становить труднощів і грунтуєть­ся на даних анамнезу та загальною і гінекологічного досліджень, скаргах, ре­зультатах кольпоцитолопчного, гормонального й ультразвукового методів до­слідження.

95

Невнношування і переношування вагітності

Серед даних анамнезу при мимовільному аборті виокремлюють: пізнє ме-1 нархе і тривалий період встановлення менструального никлу; часті захворю­вання вірусної етіології га іпфекційно-алергійного харакіеру в пре- і пубертат­ний періоди; порушення менструального циклу; медичний аборт, особливо перший; безплідність, у лікуванні якої застосовували допоміжні репродуктивні технології; мимовільні аборти піт час попередніх вагітностей; перинатальні втрати в анамнезі; патологічний псрсбії попередніх вагітностей і пологів; гіне­кологічні операції; перенесені ТОКСН-інфекціі в репродуктивний період; хронічні захворювання (хронічний юнзилії та ін.); алсріійні захворювання полівалентного характеру, провокаційні фактори (травмування, падіння, фі­зичне навантаження, статевий акт).

Клінічні прояви мимовільного аборту залежать від терміну вагітності, сталії аборту і причин, що зумовили переривання вагітності.

Для мимовільного аборту в І триместрі характерне поєднання больовою синдрому і кров'янистих виділень. У II триместрі початковим проявом ми­мовільного аборту є переймоподібний біль уни (у живота. Кровотеча виникає пізніше. Винятком є мимовільне переривання вагітності на тлі передлежання плаценти, коли провідним симптомом стає кровотеча.

Генетичні фактори зумовлюють мимовільний аборт у ранній термін вагіт­ності. Аборт, причиною якого є істміко-первікальпл недостатність, настає в II три­местр вагітності, починаючись із вилиття навколоплідних вод і завершуючись швидким народженням плода на тлі слабких майже безболісних иереймів.

Мимовільні аборти на тлі андрогени в ранній термін вагітності розпочина­ються з кров'янистих виділень, потім приєднується больовий синдром, нерід­ко формується синдром вагітності, що не розвивається; у пізній термін можли­ва внутрішньоутробна загибель плода.

Загибель плодового яйця з наступним зганянням його з матки можна спос­терігати при хронічних і гострих інфекційних іахворюваннях: вона супрово­джується незначними кров'янисіими виділеннями.

Загрозливий аборт (мал. 44)

Клінічно загрозливий аборт характеризується: слабким ниючим болем уни­зу живота і (або) у крижовій ділянці; відчуттям тиснення на сечовий міхур, пряму кишку, піхву; іноді з'являються мізерні, темні кров'янисті виділення i піхви в дні передбачуваних менструацій або їх може не бути.

Об'єктивно: посилення скоротливої здатності матки, підвищення її тону­су; зниження базальної температури тіла в І іриместр до 37 "С і нижче; розм'якшення, вкорочення ШИЙКИ маїкн, іноді шийка матки може бузи сфор­мованою, зовнішнє вічко й закрите

Нхографічними ознаками загроіливого аборту є: локальне стовщення мю-метрія у вигляді валика, що виступає в порожнину матки; деформація контурів плодового яйця; ділянки відшарування хоріона або плаценти. Деякі ехографіч-ні загальні ознаки за відсутності клінічних проявів самостійного іначення не мають.

96

Розділ 9

Аборт, то розпочався (мал. 45)

Клінічно проявляється сильним болем унизу живота і в ділянці крижів; почастішан­ням сечовиділення, дефекації; появою кро­в'янистих виділень.

Об'єктивні ознаки: підвищення тонусу мат­ки, її болючість, розміри матки виповідають терміну вагітності; шнження базальної темпе­ратури; піл час піхвового дослідження виявля­ють вкорочення шийки матки і незначне ви­криття її зовнішнього вічка.

Ехографічними ознаками аборту, що роз­почався, є: підвищення тонусу міометрія; час­ткове відшарування плодового яйця (плацен­ти); подальше вкорочення і відкриття шийки матки.

Аборт в ходу (мал. 46)

Аборт в ходу супроводжується сильним переймоподібним болем унизу живота, рясни­ми кров'янистими виділеннями. Під час біма-нуального обстеження цервікальний канал від­критий, плодове яйце частково в каналі шийки матки або в піхві.

Ехографічною ознакою є повне або майже повне відшарування плодового яйця (до 12 тиж.); наявність ділянки відшарування плаценти (піс­ля 12 тиж.).

Аборт неповний і повний (мал. 47)

Якщо частина плодового яйця вийшла з матки, а в порожнині матки виявляють йото излишки, такий аборт називають неповним. Провідним симптомом нього етапу перериван­ня вагітності є кровотеча різного ступеня ви-раженості — віт незначної до масивної, що призводить до розвитку геморагічного шоку.

При повному аборті плодове яйце повніс­тю виривається віт стінки матки, в п порож­нині можуть залишатися лише рештки дециду-альноі оболонки. Подібна форма аборту над-ншчайно рішена і діагностують її іазвичай наприкінці II триместру вагітності.

96

Иеншннтн.пшч і іісрсм»ііі>пання вагішосіі

Аборт, що не відбувся

Припиняється ро (ниток вагітності із затрим­кою плодових тканин у матці. Вагітна скаржить­ся на зникнення суб'єктивних ознак вагітності, підвищення температури тіла, іноді на появу кров'янистих виділень з матки. Піт час біману-ального обстеження розміри матки не відповіда­ють терміну гестапії. шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Для діагностики припи­нення розвитку ембріона (плода) використову­ють УЗД, кольпоцитологічне, гормональне і клінічне дослідження в динаміті Уразі підтвер­дження діагнозу слід терміново провести еваку­ацію ембріональних (плодових) тканин з порож­нини матки. Слід враховувати тс, що перебуван­ня їх у порожнині матки протягом 4 тиж. і довше підвищує ризик коагулопатичиих ускладнень, у зв'язку з чим потрібно бути готовим до усунення можливої кровотечі (визначити групу крові, ре­зус-фактор, коагулограму). Індукцію скоротли­вої діяльності матки під час вагітності, що не розвивається, у II триместрі здійснююгь із за­стосуванням препаратів простагландинів (мізо-простол) або утеротонічних засобів (окситонин).

Клінічна картина істміко-цервікальної недо­статності мало виражена. Біль часто відсутній, с тільки відчуття важкості і тиснення внизу живо­та і на пряму кишку. Під час обстеження за до­помогою дзеркал видно пролабований плодовий міхур із зовнішнього вічка матки. У разі подаль­шого відшарування плодового яйця з'являються сукровичні виділення, розривається навколоплід­ний міхур, народжуються плід, плацента. Вольо­ві відчуття помірні. Переривання вагітності при істміко-исриікальній недостатності відбувається найчастіше а термін 16—24 тиж.

Лікування невиношування вагітності

У разі іагрозливого аборту і аборту, шо роз­почався, проводять консервативну терапію,спря­мовану на збереження ваш ноем. В реши випад­ків показане інструментальне видалення плодо­вого яйіоі або його залишків

Мал. 46. Аборт в ходу

Мал. 47. Неповний аборт

97

Роїділ 9

Призначаючи лікування і підбираючи дозу медикаментозних препаратів, погрібно пам'ятати про їх можливий ембріотоксичний і тератогенний вплив, особливо в І триместр вагітності.

На жаль, виявити причину переривання вагітності вдасться не завжди. З появою ознак загрози переривання вагітності проводять госпіталізацію в ста­ціонар. Амбулаторно загрозу мимовільного аборту не усувають.

Схема лікування включає: І) повноцінне, збалансоване, вітамінізоване хар­чування; 2) постільний режим; 3) нсмедикаментозні методи впливу. 4) призна­чення лікарських засобів, що знижують психоемоційні порушення і розслаб­люють м'язи тіла матки.

До комплексу лікувальних заходів входять: госпіталізація вагітних за наяв­ності симптомів загрози мимовільного аборту, а також вагітних із групи ризику в критичні періоди НГІТНОСГІ і перед терміном, під час якого сталося перери­вання попередньої вагітності.

Нормалізації нервово-психічного статусу вагітної досягають застосуванням седативних засобів (настойки валеріани, ново наситу, пересну), в І! триместрі за потреби — тазепаму, седуксену. Надзвичайно актуальною с психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких фор­мується синдром нереалізованого материнства, що характеризується невротич­ними розладами, наявністю депресії.

Із спазмолітичних засобів використовують папаверин, но-шпу, вібуркол (ректально), спазмалгон. Після 16 тиж. вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, застосовують баралгін, триган. максиган. Токолітичну те­рапію застосовують після 16 тиж. вагітності внутрішньом'язово або внутріш­ньовенно краплинно: 25 % розчин магнію сульфату, мате В6, р-адреномімсти-ки (партусистсн, гініпрал, алупент, ритодрин).

Щоб усунути побічну дію р-адреноміметиків, одночасно призначають ан­тагоністи кальцію, зокрема ізоитин (верапаміл).

Токолітичну терапію також проводять блокаторами кальцієвих каналів. Для досягнення гострого токолізу призначають коринфар (ніфедипін).

Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію гормонального балан­су в системі мати — плацента — плід, проводять піт контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної та гормональної кольпоцитограми.

Принципи гормональної терапії:

• обгрунтованість застосування;

• індивідуальний підбір дози;

• призначення гормональних засобів після 8 тиж. вагітності. Виняток ста­новлять вагітні з лікованою безплідністю шляхом застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональну корекцію в цих пацієнток проводять виразу після перенесення ембріона.

Призначають гестагенні препарати: прогестерон, утрожестан перорально або вагінально, дуфастон.

Дозу гормональних препаратів підвищують зі збільшенням терміну вагіт­ності. Виміняють їх поступово; різка відміна може спровокувати переривання вагітності.

98

Нсвиноїшвання і переношування вагітності

При пперандрогенії налнирковозалозного гснеіу проводять лікування кор-' тикостероїлами: преднізолон, лексамстазон. Кортикостероїди призначають для пригнічення секреції АКТІ*, то сприяє зниженню синтезу андрогенів у над­ниркових залозах вагітної. Таку терапію проводять до 32-го тижня вагітності, потім її відміняють, щоб уникнути пригнічення функції надниркових залоз плода. Критичні терміни гестлції при цій патології — ІЗ, 24, 28 тиж., коли проявляється гормональна активність плода.

Мри гіперандрогенїі яєчникового генезу кортикостероїди призначають до терміну 20—24 тиж.

Ефективна вітамінотерапія: вітамін Е. полівітаміни (прегнавіт. пренатал. гендсвіт. матерна). Призначення фолієвої кислоти в терміні до 12 тиж. пози­тивно впливає на формування нервової трубки плода за наявності загрози пе­реривання вагітності.

Для пригнічення надмірної продукції простагландинів після 16 гиж. вагіт­ності призначають інгібітори простагландинів, які зумовлюють скорочення мат­ки (інломстацин, диклофенак ректально).

Для зниження продукції ендогенних простагландинів і запобігання гормо­нальному впливу на плід за наявності ангифосфоліпідного синдрому призна­чають лексамстазон, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин). Також застосовують реокоригувальну терапію: реополіглюкін, грентал; антикоаіулннтну терапію: фраксииарин; лікування фезоплацентарної недостатності.

Нсмеликаментозні методи включають: електроанальгезію, електрорелакса-пію. голкорефлексотерапію, фізіо- і баротерапію.

Хірургічне лікування при істміко-цервікальній недостатності проводять у II триместрі вагітності. Лікування полягає в накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього вічка для звуження каналу шийки матки (операції Мак-Дональда. Любимової. Широдкара). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення ефекту від операції дотри­муються таких умов: оптимальний термін операції 13—16 тиж.: бактеріоскоиіч-нс і бактеріологічне дослідження матеріалу із сечових і статевих органів жінки; токолітична терапія під час операції і в післяопераційний період.

Протипоказання до операції:

• з боку вагітної — відносні: виражений гіпертонус матки, кольпіг; абсо­лютні: нсвиношування вагітності за станом здоров'я, внутрішньоматкова ін­фекція;

• з боку плода — аномалії розвитку.

Щоб забезпечити життєдіяльність і розвиток плодового яйця в разі вияв лення плацентарної недостатності застосовують засоби, шо поліпшують мат-ково-нлацситарний кровообіг, реокоаіуляційні властивості крові: еуфілін, тсо-нікол. трентал, реополіглюкін. низькомолекулярні гепарини, курантил; функ­цію плаценти, стан плода: розчин глюкози з актовеїтном, інстеноном внут­рішньовенно, есенціалс, гіпербаричну оксигенашю, озоноісраіню. Додатково проводять метаболічну терапію, шо включає препарати-синерпети, субстрати і кофактори циклу Кребса: ціанокобаламін, фітин, калію оротаг. вітамін Е, фолієву кислої;., хофітол, метіонін.

99

Розділ 9

У разі загрози передчасних пологів проводять профілактику респіраторно­го дистрес-синдрому. На курс лікування призначають дексаметазон 24 мг. преднізолон 60 мг на добу, дексазон 24 мг.

Для пригнічення імунної ВІДПОВІДІ організму вагітної на антигени фетопла-нентарного комплексу, щоб запобігти розвитку реакції відторгнення застосо­вують: імунал, афлубін. енгістол. протефлазид, анти-ЯЬо (О)-імуноглобулін; сорбпійну терапію (ентеросорбенти); системну ензимотерапію (вобензим); плазмаферез.

Терапію антифосфоліпідного синдрому проводять після чіткого встанов­лення діагнозу, використовуючи ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу, нс-фракціонований гепарин 5000 ОД підшкірно кожні 12 год, або низькомолеку­лярний гепарин у середній профілактичній дозі (під контролем рівня тромбо­цитів).

Окрім хірургічного видалення плодового яйця або його залишків існує медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки. Для цього вико­ристовують мізопростол — 800— 1200 мкг одноразово онутрішньовагінально. Через кілька годин (3—6) після введення препарату починаються скорочення матки і зганяння залишків плодового яйця. Проте цей метод небезпечний че­рез можливість виникнення алергійних реакцій, кровотечі.

До методів відновлення репродуктивної функції після мимовільного абор­ту належать:

• профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хро­нічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування ТОКСН-інфскцій;

• психологічна реабілітація після перенесеного аборту;

• неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова терапія, за 3 міс до зачаття призначення фолієвої кислоти (400 мкг на день), нормалізація раціону харчування, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок;

• медико-генетичне консультування.

Передчасні пологи

Передчасні пологи с актуальною проблемою в практичному акушерстві у зв'язку з тяжкими ускладненнями, насамперед для плода (новонародженого). Перинатальна смертність унаслідок пологів у 20 разів перевищує цей показник при термінових пологах у зв'язку із загальною фізіологічною незрілістю ор­ганізму новонародженого. Зазначені раніше причини нсвиношування вагіт­ності повністю стосуються і передчасних пологів.

У зв'язку з особливостями акушерської тактики і догляду за дітьми, які народилися за різних термінів гестації, варто виокремити такі періоди гестації:

• 22—27 тиж.;

• 28—33 тиж.;

• 34—37 тиж.

Передчасні пологи приймають у спеціалізованих акушерських стаціонарах за наявності умов, потрібних для проведення інтенсивної терапії та реанімації

новонароджених.

99

Нсвиноипвання і переношування вагітності

За клінічними проявами виокремлюють загрозливі передчасні пологи, пс-1 редчасні пологи, що розпочинаються, і такі, що розпочалися.

Загрозливі передчасні пологи характеризуються незначним болем унизу живота або в ділянці крижів. Часом скарги відсутні. Піт час пальпації матки визначають її підвищений тонус і збудливість. Серцебиття плода в нормі. Під час обстеження піхви змін з боку шийки матки не виявлено. При передчасних пологах, шо розпочинаються, біль посилюється, сіас переймоподібним. Вияв­ляють вкорочену або згладжену шийку мазки. Нерізко спостерігають вилиття навколоплідних вол.

Передчасні пологи, що рошочалися. характеризую і ься регулярними пе­реймами, розкриттям шийки матки, шо свідчить про незворотність пронесу переривання вагітності.

Діагностика і підтвердження початку передчасних пологів. У вагітної з'яв­ляються переймоподібний бізь унизу живота і в ділянці крижів, слизисто-кров'янисп або водянисті (внасдізок вилиття навколоплідних вод) виділення і піхви. Під час обстеження піхви визначають змінену форму і розташування шийки матки, прогресивне її скорочення і згладжування, поступове опускання голівки плода в малий таз.

Тактика ведення передчасних пологів залежить віт перебігу, терміну вагіт­ності, стану роділлі і плода, стану плодового міхура, ступеня розкриття шийки матки.

Консервативна тактика (пролонгування вагітності) показана при загрозли­вих пологах або пологах, ЩО розпочинаються, у термін до 36 тиж., цізому плодовому міхурі, відкритті вічка шийки матки до 4 см, задовітьному стані плода, за вшеутності тяжкої акушерської і соматичної патології та ознак ін­фекційного процесу.

Комплекс лікування загрозливих і передчасних пологів, що розпочинають­ся, включає: 1) постільний режим; 2) збалансоване харчування; 3) призначення лікарських препаратів; 4) фізіотерапію; 5) рефлексо- і психотерапію. Вагітним призначають седативні препарати, спазмолітики, ангипростагландини, анта­гоністи кальцію. Особливе місце в усуненні загрош переривання вапгності займають препарати токолітичної дії — р-алреномімстики. Лікування розпо­чинають із внутрішньовенного краплинного введення препаратів, після досяг­нення ефекту переходять до їх иерорального застосування. Медикаментозне лікування доповнюють фізіотерапевтичними процедурами (електрофорез маг­нію синусоїдальним модульованим струмом).

Обов'язково проводять профілактику респіраторною дистрес-синдрому плода Протягом 3 днів вагітні приймають кортикостероїди (дексаметазон або преднізолон), які сприяють синтезу сурфактангу і дозріванню легень плода. Через і тиж. курс кортикостероїдної терапії можна повторити.

Особливої уваги потребують вагітні із загрозливими і передчасними поло­гами, шо розпочинаються, в яких відбулося видніти нанколопліїних вод. За відсутності інфекційного процесу та у разі задовільною стану вагітної і плода в термін вагітності до 34 тиж вагітність можна пролонгувати, дотримуючи правил профілактики інфекції (використання стерильних підкладок, дезінфек­

100

Розділ 9

ція зовнішніх статевих органів, введення в піхву супозиторіїв або таблеток антибактеріальної ДІЇ). Потрібно вчасно виявляти перші ознаки інфекції поло­гових шляхів. З появою їх призначають терапію, ЩО стимулює пологи.

Активну тактику заірозливих пологів і пологів, шо розпочинаються, засто­совують при тяжких захворюваннях вагітної, гестозах, гіпоксії плода, вадах розвитку і загибелі плода, ознаках інфекції.

Передчасні пологи, шо розпочалися, ведуть через природні пологові шляхи під постійним кардіомоніторингом. Широко застосовують спазмолітики, адек­ватне знеболення без наркотичних препаратів. При порушеннях пологової діяльності проводять луже обережну її регуляцію. Слабкість пологової діяль­ності коригують шляхом внутрішньовенного введення простагландинів або ок-ситоішну під ретельним контролем КТІ.

Передчасні пологи часто усюїалнюються стрімким або швидким перебі­гом. У такому разі показані токолітики або магнію сульфат. Обов'язково про­водять профілактику гіпоксії плода.

Функцію дихання в недоношених новонароджених оцінюють у дипамиці за шкалою Сільвсрмана (табл. 5).

Таблиця 5. Оцінка функції дихання за інкалою Сільвермана

Показники	Бали одразу після народження
Рух грудної клітки	0-1-2
Угягнення міжребрових проміжків	0-1-2
Утягнсния груднини	0-1-2
Участь крил носа, положення нижньої щелгпи	0-1-2
Характер дихання	0-1-2

Підраховують загальну кількість балів. Оцінка 0 балів свідчить про відсут­ність синдрому дихальних розладів (СДР), віл І до 3 балів — про початкові ознаки СДР, 4—5 балів — про середній ступінь тяжкості СДР. При сумарній оцінні 6 балів і більше констатують тяжкий перебіг СДР.

ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ

Частота переношування вагітності (понад 42 тиж.) коливається від 4 до 14 %. Пологи у разі переношеної вагітності визначають як запізнілі.

Переношена вагітність супроводжується високим показником перинаталь-ної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень під час пологів і в післяпологовий період як у роділлі (породіллі), так і в плода (новонародже­ного).

Симптомокомплекс переношеного плода називається синдромом Белен-тайна—Руніс. Він характеризується: підвищенням щільності кісток черепа, звуженням швів черепа і тім'ячок, різким зменшенням або відсутністю пер-

101

и

і нсрсноїшвання нагітносп

шорідної змазки, зменшенням пілшкірної жирової клітковини, зниженням тургору шкіри, яушеИНЯМ шкіри ("рука прачки", "лазнева стопа"), збільшен­ням довжини нігтів, ЩІЛЬНИМИ Хрящами вушних раковин і носа. Характерними змінами посліду є: ділянки петрифікатів і жирового переродження, збільшення маси, зменшення товщини, склеротичні й дистрофічні зміни, вогнища некро­зу, тонка пуповина.

При переношеній вагітності спостерігають: відсутність збільшення маси тїла вагітної або її зменшення більш ніж на 1 кг; іменшеннн окружності живо­та на 5—10 см, шо пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вол, маловоддя, наявність мсконію в навколоплідних водах у разі розриву плодових оболонок; виділення молока з І рудних залоз; листрес-синдром у плода; не­зрілість або недостатню зрілість шийки матки.

Для діагностики переношеної вагітності і вибору раціональної акушерської тактики найбільше значення має правильне оцінювання стану плода. Для ньо­го використовують ультразвукові методи в поєднанні з допплєромстричним дослідженням кривих швидкої їси кровотоку в артеріальному й венозному рус-

Характсрними ознаками переношеної вагітності при УЗД є маловоддя, від­сутність збільшення біпарієгадьного розміру голівки плода в динаміці, відсут­ність росту плода, стоншення плаценти, її незрілість.

Методом .ічіш.іі ромі-1ріі в плода встановлюють послідовне поетапне погір­шення гемодинаміки. шо вшворює зростаючий ришк несприятливих перина-гальних наслідків. При переношеній вагітності прогресує погіршення гемоди­наміки плода. У разі незначного переношування іемолинаміка плода не зазнає змін Навіть при інволютивних змінах у плаценті і зрілості головного мозку плода в нього вистачає компенсаторних можливостей адаптуватися до умов зниженого надходження кисню. Далі настає централізація кровообігу плода. Не універсальний захисно-пристосувальний механізм, дія якого спрямована на посилення кровопостачання і підтримку потрібного рівня оксигенаші голо­вного мозку. На цьому етані варто розрізняти дві послідовні стадії. По-перше, цс централізація кровообігу з незмінним венозним і внутрішньосернсвим кро­вотоком, що характеризується зниженням резистентності в середньо-мозковіи артерії (СМА); систоло-ліастолічнс відношення (СДВ) > 2.8. зменшенням ко­лірного показника крові (КПК < 1.10), збільшенням судинного опору в аорті (СДВ > 7,0), збільшенням резистентності в ниркових артеріях (СДВ > 5,0). Пі (інше формується централі ілцін кровообігу з включенням сфінкгсрноіо ме­ханізму венозної протоки і збільшенням швидкості кровотоку на клапані аор­ти. Додатково виявляють зростання середньої швидкості кровотоку (Т^) у венозній протоці (Т^ > 32 см/с), підвищення середньої лінійної та об'ємної швидкості кровотоку на клапані аорти. У разі тяжких порушень відбувається исшралізаиія кровообігу плода з порушенням венозного відтоку і декомпенса­цією ннугрпнньосерцевої гемодинаміки ll.ti.in знижусться судинна резистент­

Діапюстика переношеної вагітності

К і І

101

Розділ 9

ність в СМА (СДВ < 2,20), зменшується КЛІК < 1.0, прогресивно наростає судинна резистентність в аоргі і ниркових артеріях (СДВ > 8,0; КПК > 6,0), у венозній протоці — зменшується середня швидкість кровотоку і підвищується резистентність (Т^ й 28,4 см/с), у нижній порожнистій вені — порушується венозний відтік, у яремних венах — знижується середня швидкість кровотоку і зростає судинний опір, знижується середня лінійна та об'ємна швидкість на клапанах аорти й легеневого стовбура.

Зазначені зміни гемодинаміки плода відтворюють послідовне погіршення його стану в умовах хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.

За таких показників імовірність розвитку перинатальних ускладнень (гі-поксично-ішемічне ураження ЦНС, аспірація меконію, антс- й інтранатальна заіибель плода) значно зростає.

Кардіомоніторинг, як і допилерометрія, кровотоку плода є одним з основ­них методів оцінювання стану плода при переношеній вагітності. КТГ дає змогу виявити ознаки початкової, помірної і тяжкої гіпоксії плода і правильно визначити акушерську тактику.

Акушерська тактика при переношеній вагітності

Перинатальні наслідки при переношеній вагітності визначаються обраною акушерською тактикою, яка залежить від правильного оцінювання стану пло­да, що грунтується на даних сонографічного дослідження з допплєромстрією кровотоку плода і КТГ. Іншим фактором, шо визначає акушерську тактику при переношеній вагітності, є належна біологічна готовність організму вагітної до пологів.

! 11 нитика шийки матки. Запорукою успішного початку і розвитку полого­вої діяльності надалі вважають зрілість шийки матки (за Бішопом).

При незрілій шийці матки підготовку її до індукції проводять із застосу­ванням простагландинів Е, та Е,. Якщо ступінь зрілості шийки матки стано­вить до 5 балів, можна призначати ламінарії. При цьому її канал вволять від І до 5 ламінаріїв на термін до 24 гол. За потреби процедуру можна повто­рити.

Застосування естрогенів та простагландинів ї:7 для підготовки пологових шляхів до розродження недостатньо ефективне.

Індукція пологової діяльності доказана при терміні вагітності 42 тиж. і біль­ше, якщо стан плода за біофі нічним профілем оцінюють не менше ніж 7— 8 балів, зрілості шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа; при відповідності розмірів плода розмірам таза роділлі, відсутності плодовою міх­ура (амніотомія).

Протипоказання до індукції пологів такі самі, як і при термінових пологах. Індукцію пологів проводять лише за умов отримання письмової згоди роділлі.

Методом вибору індукції пологів є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним уведенням розчину окситоцину.

Індукцію пологів слід розпочинати зранку (з 6-ї до 8-ї години); проводять амніотомію обов'язково з оцінюванням якості й кількості навколоплідних вод;

102

Нсвнноїщвамня і порсноїшваїшя вагітності _

_ ^ ТЕСТОІ

1. Назвіть ознаки, не характерні для переношеної вагітності:

а) зменшення окружності живота;

б) зменшення висоти стояння дна матки;

в) відсутність збільшення маси тіла вагітної;

г) фетопланентарна недостатність;

д) збільшення окружності живота

2. Кількість навколоплідних вод при переношеній вагітності:

а) збільшена незначно;

б) зменшена;

в) без змін.

3. Симптоми неповного мимовіль­ного аборту в ранній термін вагіт-

ЗАПИТАННЯ _

пості:

а) магка щільна, збільшена, вічко матки закрите;

б) розміри матки не відповідають терміну вагітності, матка щільна, вічко закрите;

в) матка нормальних розмірів, є кров'янисті виділення;

г) матка м'якої консистенції, роз­міри її не відповідають терміну ва­гітності, внутрішнє анатомічне вічко відкрите, с кров'янисті виді­лення.

4. Найпоширенішою причиною ми­мовільною аборту в ранні терміни вагітності є:

а) статевий інфантилізм;

102

і моменту проведення амніотомії записується партоірама. За відсутності поло­гової діяльності через 2—3 гол після амніоюмії вводять окситонин внутріш­ньовенно краплинно за такою схемою: 1 мл оксигоиину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину нагрію хлориду. Обов'язково катетеризують лік­тьову вену роділлі для забезпечення її активної поведінки. Початкова швид­кість введення — 6—8 крапель за І хв. У разі досягнення ефекту через 30 хв швидкість введення залишають такою самою. За відсутності ефекту ШВИДКІСТЬ уведення збільшують кожні 30 хв на 6 крапель. Максимальна швидкість уве­дення не перевищує 40 крапель за 1 хв.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності вважа­всь 4—5 скорочень матки протягом 10 хв; тривалість скорочень — 40—50 с. За відсутності ефекту протягом 6 юд тактику ведення пологів слід змінити і за­вершити їх кесаревим розтином.

Застосування окситонину пов'язане з можливим розвитком дистрее-сипд-рому плода та підвищенням базального тонусу матки.

Ведення третього періоду ВОЛОСІВ. Для профілактики кровотечі пропонують активне ведення третьою періоду пологів згідно з наказом МОЗ України № 620.

При вагітності в термін 42 тиж. і більше у разі неефективності попередніх заходів шодо підготовки шийки матки до розродження та за умови незадовіль­ного стану плода показане оперативне розродження — кесарів розтин.

Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за ста­ном породіллі та новонародженого.

Розділ 9

5.

б) травма;

в) несумісність та резус-фактором; т) гіпофункція жовтого тіла;

л) інфекційне захворювання.

Які з нпжченавслемих ознак не враховуються піл час оцінювання стану плода за Сільверманом: а) рух грудної клітки піл час вди­ху;

б) втягнення міжребрових про­міжків;

в) втягнення груднини;

г) участь в акті дихання крил носа;

д) характер дихання;

е) характер крику?

Правильні відповіді

1	■і	3	4	5
	2
д	6	Е __	а, г	е

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача І. Хвора, ЗО років, госпіталізована зі скаргами на біль унизу живо­та і кров'янисті виділення з піхви. В анамнезі — 2 мимовільних аборти. Під час обстеження піхви: шийка матки сформована, піанотична, зовнішнє вічко про­пускає палець, матка м'якої консистенції, збільшена до 6—7 тиж. вагітності, придатки не визначаються, склепіння глибокі. Остання менструація — 2 міс тому. Встановіть діагноз:

а) дисфункція яєчників;

б) загрогіивий аборт;

в) аборт, шо розпочався;

г) аборт в ходу;

д) позаматкова вагітність.

Задача 2. У жіночій консультації на диспансерному обліку перебуває вагіт­на 26 років. Скарг немає. В анамнезі — один медичний аборт і два мимовіль­них аборти в терміни 18 і 21 тиж. Під час обстеження піхви, проведеному в термін вагітності 17 тиж., визначено: шийка маски вкорочена до 1,5 см, розм'якшена по всій довжині, вічко шийки матки вільно пропускає один па­лець. Визначте лікарську тактику.

а) продовжити амбулаторне спостереження;

б) призначити седативну і спазмолітичну терапію;

в) провести лікування токолігиками;

г) госпіталізувати вагітну;

д) видати лікарняний листок, рекомендувати дотримувати постільного ре­жиму і повторно з'явитися через тиждень.

Правильні відповіді

Задача І: б. Задача 2: г.

104

Розділ 10 АНОМАЛІЇ КІСТКОВОГО ТАЗА

Вузький тазе однією з причин акушерської і перинатально! патології. Вчен­ня про вузький таз розробляли Дсвснтер. Смсллі. Н.М. Амбодик-Максимович. Бодслок. Роберт, Лішман, Негслс, Міхаеліс. Вастсн, Гентер. А.Я. Красовсь-кий, І.П. Лазаревич. М.М. Феноменов, М.С. Малиновський, БО. Архангель­ський, Р.І. Калганова та інші відомі акушери.

В акушерстві розрізняють поняітя анатомічно і клінічно вузького таза.

АНАТОМІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Анатомічно вузьким називають таз. усі або один із розмірів якого зменше­ний на 1,5—2 см порівняно з нормою. Частота цієї патології сягає 8 %. До сіюлогічних факторів розвитку анатомічно вузького таза належать перенесе­ний рахіт, поліомієліт, туберкульоз, травми, пухлини кісток таза, порушення обмінних процесів в організмі, недостатнє харчування тощо. Заняття деякими видами спорту з раннього дитинства (фігурне катання, спортивна гімнастика та ін.), стреси, дисгормональні розлади, інфантилізм також призводять до ви­никнення різних форм вузького газа.

Класифікація вузького таза грунтується на його формі та сіл пені звуження.

Класифікація вузького таза за ступенем звуження

Виділяють чотири ступені звуження таза, які визначаюіь іа величиною справжньої кон'югати (conjúgala vera);

— І ступінь — 11—9 см (якщо плід невеликий, пологи можуть закінчитися самовільно);

— ii ступінь — 9—7,5 см (значні утруднення в пологах);

— iii ступінь — 7,5—6 см (пологи через природні полоіові шляхи немож­ливі, тільки кесарів розтин або илодоруйнівиа операція).

104

Розділ 10

Ми.і. 48. Зліольнорівномфноінужсний їжі Мял. 49. Простий плоский таз

— IV ступінь — менше ніж 6 см (абсолютно вузький таз; пологи та плодо-руйнівні операції неможливі, тільки кесарів розтин, навіть при мертвому

плоді).

Кіасифікація таза за формою звуження включає поширені га рідкісні типи

вузького таза.

Поширені форми анатомічно вузького таза

Загальїіорінномірнозвужсний таз — таз, усі розміри якого зменшені на 1,5—

2 см (мал. 48).

До загальнорівномірнозвужених форм таза відносять інфантильний таз, таз чоловічого типу і карликовий.

Інфантиіьний, або дитячий, таз. Для нього характерні вузькі плоскі крижі та вузька лобкова дуга (2—2,5 см), високе стояння крижового мису. Інфан­тильний таз властивий жінкам із загальними ознаками інфантилізму.

Таз чоловічого типу. Чоловічим (андроїлним) називається таз із масивними кістками, гострим лобковим кутом, високою і лійкоподібною порожниною. Чо­ловічий таз властивий жінкам високого зросту з чоловічим типом будови тіла.

Карликовий таз. Карликовим називається таз із крайнім ступенем загаль­ного рівномірного звуження всіх розмірів. Карликовий газ спостерігається в жінок-карлиць.

Плоский таз — таз зі зменшеними прямими розмірами.

Простий плоский таз (девентерівський) — таз з усіма зменшеними прями­ми розмірами (мал. 49).

Плоскорихітичпий таї — таз зі зменшеним прямим розміром площини входу (мал. 50).

Загальнозвужений плоский таз — таз з усіма зменшеними розмірами і особ­ливо прямими (мал. 51).

105

Аномалії кісткового таи

Поперечно-звужений таі (робертівський) — таз зі звуженням поперечних розмірів при нормальних прямих розмірах, аналої апдроідноіо таза (мал. 52).

Рідкісні (/юрми анатомічно вузького таза

Косозміиісний таз харакіеризусться вкороченням або анкілозом однієї з нижніх кінцівок і зменшенням косих розмірів з одного боку (мал. S3).

Косозвужсний, або лійкоподібний, таз проявляється недорозвиненням од­ного з крил крижів.

Оетеомалятичний (спалии) газ виникає при розм'якшенні кісток унаслідок декальцинації (мал. 54).

105

Розділ 10

Спондилолістичний таз вимикає при зісковзуванні І поперекового хребця з

І крижового лопсрелу. то призводить ло зменшення розміру входу в малий таз.

Асиміляційний таз має подовжену форму завдяки зрошенню І поперекового хребця з І крижовим. Газ звужений екзостозами і кістковими пухлинами.

Кіфотичиий таз — аналог лійкоподібного, зумовлений кіфозом (горбом).

Іноді користуються європейською класифікацією анатомічно вузького таза (мал. 55):

— гінскоїдний таз (нормальний жіночий таз);

— андроїди ий (чоловічого тилу);

— антропоїдний (прямий розмір входу перевищує поперечний розмір);

— платииелоїлний (плоский).

Діагностика включає анамнез (перенесені дитячі хвороби, перебіг поперед­ніх пологів та ін.ї, об'єктивне дослідження (зріст, маса тіла, будова скелета, наявність екстрагеиітальних захворювань, форма живота; мал. 56).

Також вимірюють кут нахилу таза. Оглядають ромб Міхаеліса, який змі­нює форму при вузькому тазі (мал. 57).

Визначають променево-зап'ястковий індекс Соловйова. Проводять пель-віометрію. Розраховують передбачувану масу тіла плода. Проводять УЗД (уль­тразвукову пельвіомегрію).

Особливості біомеханізму пологів при загальнорівпомірнозвужепому тазі:

— вставлення голівки стріловим швом в один із косих розмірів;

— максимальне зіинання голівки плода, голівка починає згинатися вже у вході в малий таз;

106

Аномалії кісткового тата

Мол. 56. Форма живота: гострокінцева при першій нагїт-ності або відвисла при наступних

0 ♦

З

4

Мал. 57. Форма ромба Мічасліса при ріших типах таза / — нормальним. 2 — плоский; 3 поперечно- шуженнн. 4 - косо-1ХПШСІІИН, 5 — ^агд-їьморівномірноінужснин

— долтхоцефалічна форма іо пики плода за рахунок конфігурації (мал. 58). Пологи триваліші, ніж при нормальному тазі, часто супроволжуюпля по­логовими травмами.

Особливості біомеханізму пологів при простому москому тазі:

— вставлення голівки плода до входу в малий тат стріловим швом у попе­речному розмірі; часто виникає асинклітичне вставлення, переважно перелік (Негеле). при якому стріловий шов роїмпцений ближче до мису крижів, шо супроводжується вираженою конфігурацією кісток голівки плода;

— опускання голівки стріловим швом у поперечному розмірі до вузької площини порожнини малого та*а (низьке поперечне стояння голівки плода). Мри сприятливому прогнозі виникає рогашя голівки;

— внутрішній поворот (роїацін) голівки при переході и широкої у вузьку частину порожнини малого таза, закінчується на тазовому дні нри максималь­ній її конфігурації (брахіоцефалічна форма);

— розгинання голівки (має затяжний харакіер).

107

Розділ Ю

Ма.і. 58. Доліхоцефалічна форма голівки пледа

Ма.і. 60. Задній асинклітизм

Мла. 59. Передній асинклітизм

Особливості біомеханізму пологів при п.іоскорахітинному тазі:

— голівка вставляється в попе­речний розмір, її стояння тривале;

— незначне розгинання голівки у вході (переднє тім'ячко розміщене нижче заднього);

— виникає передній асинклітизм Нетеле (мал. 59), рідше — задній асин­клітизм Літамана (мал. 60);

— різка конфігурація голівки;

— голінка швидше проходить інші частини пологового каналу.

При загальнозвуженому плоскому тазі розродження доношеним плодом через природні шляхи, як правило, неможливе.

Ускладнення пологів при вузькому тазі:

— несвоєчасне вилиття навколо­плідних вод;

108

Аномалії кісткового газа

— випадіння петель пуповини та дрібних частин плода;

— неправильне вставлення голівки плода;

— аномалії пологової діяльності;

— травми пологових шляхів (розриви шийки та тіла матки, розрив лобко­вого симфізу, утворення норииь);

— септичні захворювання.

— травматизм плода (дистрес плода, ксфадоіематома, крововилив у мозок, перелом кісток черепа).

КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Під клінічно (функціонально) вузьким тазом розуміють функціональну не­відповідність між голівкою плода і тазом матері незалежно від їхніх розмірів Частота клінічно вузького таза становить 3—5 %.

Фактори ризику виникнення клінічно вузькою таза включають анатомічно вузький таз, великий плід, розгинальні передлежання голівки плода, перено­шену вагітність, гідроцефалію плода, пухлини і вади розвитку плода, пухлини і вади розвитку таза матері, пухлини органів малого таза.

Треба пам'ятати, що не існує надійного способу точного допологового прогнозування клінічно вузького таза. Цей діагноз встановлюють лише в по­логах.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

— відсутність поступального руху голівки при нормальній пологовій діяль­ності;

— симптом Генкеля — Вастсна врівень або позитивний. Розмір Ііангсмсй-стера більший за зовнішню кон'югату:

— нависання шийки матки;

— високе розташування контракційною кільця;

— поява потуг при високому розташуванні голівки илола;

— набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні ста­теві органи;

— симптоми стиснення сечового міхура.

Симптом Генкеля — Вастена позитивний — поверхня голівки перебуває вище від поверхні симфізу; врівень — передня поверхня голівки плода перебу­ває на одному рівні із симфізом; негативний - передня поверхня юлівкп роз­міщена нижче від площини симфізу (мал. 61).

Діагноз клінічно вузького таза встановлюють за наявності декількох ознак.

Акушерська тактика. Діагноз клінічно вузького таза є показанням до за­вершення пологів шляхом виконання кесаревого розгину. За умови загибелі плода розродження проводять шляхом гиюдоруЙНІВНОЇ операції. Акушерські ЩИПЦІ та вакуум-екстракпія плода при клінічно вузькому тазі протипока­зані.

109

Розділ 10

Мол. 61. Симптом Гснксля Вастсна: / — поіигивнии; 2 - врівень; 3 — негативний

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Для якої форми вузького таза ха­рактерні такі розміри: міжостьова відстань — 26, міжгребснева від­стань — 27, міжвертлюгова від­стань — ЗІ, зовнішня кон'югата —

17: 4.

а) іаіальнорівномірнозвужсний таз;

б) простий плоский таз;

в) илоскорахітичний таз;

г) нормальний таз;

д) поперечно-звужений таз?

2. При якому ступені звуження таза розродження проводять лише шля­хом виконання кесаревого розти­ну, навіть при мертвому плоді:

а) І; 5.

б) II;

в) III; і) IV?

3. Який симптом є діагностично зна­чущим при клінічно вузькому тазі: а) Шредера;

б) Гснксля — Вастсна;

в) Ккн:тиера — Чукалова;

г) Гснтера?

При якій формі таза розродження через природні пологові шляхи до­ношеним плодом неможливе:

а) загальнорівномірнозвужений

таз;

б) простий плоский таз;

в) илоскорахітичний таз;

г) загальнорівномірнозвужений плоский таз;

д) поперечно-звужений таз?

Яку з перерахованих форм вузько­го таза відносять до поширених:

а) кіфотичний таз;

б) лійкоподібний таз;

в) коксалгічний таз;

г) остеомалягичний таз;

д) поперечно-звужений таз?

IIрапильні виновій

1	2	3	4	5
в	г	6	г	л

110

Аномалії кісткового rata

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана /. Другий період пологів триває понад І гол. Передбачувана маса тіла плода — 4200 г. Серцебиття плода — 160 та 1 хв. Потуги — по 40—50 с кожні 2—3 хв. Розміри таза — 25—28—ЗІ—20 см. Контрактним кільце — на рівні пупка. Відкриття маткового вічка повне. Голівка притиснута до входу в малий таз. Мису не досягнуто.

Визначте акушерську тактику:

а) застосування акушерських щипців;

б) вакуум-екстракція;

в) плодоруйнівна операція;

г) кесарів розтин;

д) поворот плода на ніжку.

Задана 2. Другий період пологів триває більше ніж І гол. Артеріальний тиск — 120/80 мм рт. ст. Передбачувана маса тіла плода — 4200 г. Серцебиття плода — 160 за І хв. Потуги — по 40—50 с кожні 2—3 хв. Розміри таза — 25— 28—ЗІ—20 см. Контракційне кільце — на рівні пупка. Відкриття маткового вічка повне. Голівка притиснута до входу в малий таз. Мису не досягнуто. Виз­начте, яка патологія ускладнила пологи:

а) анатомічно вузький таз;

б) клінічно вузький таз;

в) пресклампсія;

г) передчасне відшарування плаценти;

д) емболія навколоплідними водами.

Задана 3. До пологового будинку поступила вагітна з першою вагітністю в терміні 39—40 тиж. Зріст — 150 см. Розміри таза — 23—26—28—18 см. Перед­бачувана маса тіла плода — 3500 г. Форма живота — гострокінцева. При аку­шерському обстеженні голівка над входом у малий таз, легко змішується. Сер­цебиття плода ритмічне. 136 за 1 хв. Визначте план розродження:

а) застосування акушерських щипців;

б) вакуум-екстракція;

в) плодоруйнівна операція; і > кесарів розтин;

д) поворот плода на ніжку.

Задана 4. До пологового будинку поступила вагітна з першою вагітністю в терміні 39—40 тиж. Зріст — 150 см. Розміри таза — 22—25—27—17 см. Перед­бачувана маса тіла плода — 3500 г. Голівка розташована високо над входом у малий таз, легко змішується. Серцебиття плода ритмічне.

Визначте форму вузького таза:

а) загальнорівномірнозвужений таз;

б) простий плоский таз;

в) плоскорахпичний таз;

б Алушг(к-тм>

161

Розділ 10

г) загальнорівноміріюзвужсний плоский таз;

д) поперечно-звужений таз.

Задача 5. До пологового будинку поступила роділля з переймами по 20 с кожні 5 хв. Пологи треті. Розміри таза — 26—27—31 — 17 см. Перші пологи за­кінчилися застосуванням акушерських щипців і мертвонароджснням, другі по­логи — плолоруйнівною операцією. Передбачувана маса тіла плода — 3600 г.

Визначте план розродження:

а) застосування акушерських щипців;

б) вакуум-екстракція;

в) плодоруйнівна операція;

г) кесарів розтин;

д) поворот плода на ніжку.

Правильні відповіді

Задача 1: г. Задача 2: б. Задача 3: г. Задача 4: а. Задача 5: г.

111

Розділ 11

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ РОДІЛЛІ І ПЛОДА

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ РОДІЛЛІ

До пологового травматизму роділлі належать травматичні ушкодження газ час пологів м'яких тканин пологових шляхів: шийки матки, піхви, вульви, про­межини; розходження та розрив симфізу (тазових з'єднань); розриви уретри, сечового міхура і прямої кишки.

Розриви слизової оболонки вульви і піхви

Такого роду травми бувають мимовільними і насильницькими (при опера­тивному розродженні). Виникають переважно при статевому інфантилізмі, кольпіті, швидких і стрімких пологах, великому плоді та поєднуються з розри­вами промежини. Найчастіше трапляються розриви нижньої третини піхви та її бічних стінок. Діагностують розриви верхнього бічного склепіння піхви як наслідок продовження розриву шийки матки. Нерідко розриви піхви супро­воджуються ушкодженням судин припіхвової клітковини, навіть парамстрія. Розриви верхньої частини піхви здебільшого циркулярні — відрив склепіння піхви від шийки матки (кольпопорексис).

Клінічна картина. Клінічними проявами розривів слизової оболонки вуль­ви і піхви є кровотечі різного ступеня вираженості наприкінці другого періоду, у послідовий або ранній післяпологовий період. Інтенсивність кровотечі ви­значається її локалізацією (різні ділянки слизової оболонки мають різне кро­вопостачання). Рясна кровотеча спостерігається при травмуванні ділянки клі­тора. Травма склепінь піхви може супроводжуватися помірною зовнішньою кровотечею і значною — в ділянці параметрія.

Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі ретельного огляду зовніш­ніх статевих органів і піхви. Огляду підлягають усі породіллі в ранній післяпо­логовий період.

Лікування. Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран. Для зашивання розривів піхви їх ого-

111

Роїділ II

люють за допомогою дзеркал і накладають шви. починаючи з верхнього кута рани. Ізольовані кровоточиві судини захоплюють затискачами і перев'язують. Кровотеча з ран піхви зазвичай припиняється після зашивання розриву.

Окремі, ізольовані розриви сгінки піхви, малих і великих соромітних губ

також зашивають.

Розриви варикозних вузлів вульви і піхви

Лікування оперативне. Однак прошивання ранової поверхні, шо кровото­чить, може спричинити ускладнення, тому шо проколювання неушкоджених варикозних вен призводить до утворення гематом. Тільки відеспаровування ушкоджених судин з наступним їх перев'язуванням дає позитивний результат. Якщо не вдається накласти лігатуру на кровоточиві судини, здійснюють тугу тампонаду піхви на 24 год.

Гематоми зовнішніх статевих органів І піхви

Розриви судин без ушкодження шкіри та слизової вульви і стінок піхви призводять до утворення гематом, розміри яких залежать від калібру ушкодже­ної судини, тривалості кровотечі, часу виявлення гематоми. При значній кро­вотечі гематома може поширитися в припіхвову, приматкову клітковину і далі — до припупкової ділянки, локалізуючись заочеревинно. Гематома може опуска­тися під шкіру соромітних губ, на сідницю, промежину.

Етіологія. Гематоми пологових шляхів є наслідком не тільки механічного ушкодження стінок піхви під час оперативного розродження. їх утворенню також сприяють підвищена проникність судинної стінки при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок і вен зовнішніх статевих органів, піхви, сома­тична патологія породілей (серцево-судинні захворювання, патології нирок, анемії вагітних, авітамінози), порушення гемостазу.

Клінічна картива зумовлена розмірами гематоми. Гематоми невеликих роз­мірів характеризуються безсимптомним перебігом. Великі гематоми можуть стис­кати прилеглі тканини й органи, проявлятися болем у ділянці великих сороміт­них губ, промежини, прямої кишки. Біль зазвичай з'яшшєгься в ранній післяпо­логовий період. Іноді біль супроводжується тенезмами. Гематоми луже великих розмірів можуть містити 400—500 мл крові і призводити до анемізааії породіть.

Можливе нагноєння гематоми, що супроводжується підвищенням темпе­ратури тіла, ознобом, погіршенням загального стану. При нагноєнні гематом розвиваються прогресуючий флеботромбоз і тромбофлебіт вен матки і малого таза, параметрит і навіть генералізована інфекція.

Діагностика грунтується на скаргах породіллі, результатах огляду зовнішніх статевих органів і піхви за допомогою дзеркал. Гематома має вигляд пухлино­подібного утворення синьо-багряного кольору, без чітких контурів, еластичної консистенції. Пальпація утворення різко болюча.

Лікування. Невеликі гематоми лікують консервативно: призначають спокій, холод на ділянку промежини, кровоспинні засоби.

112

Пологовим іраичаплч роліллі і плода

Невеликі, які проте проловжують збільшуватися, або великі гематоми роз­тинають, лігують судини, шо кровоточать, накладають різкі шви і залишають дренаж. Нагноєну гематому також ротіпають і лікують як гнійну рану.

У деяких випадках з мстою зупиниш паренхіматозну кровотечу при рідкіс­них тяжких ушкодженнях слизової оболонки піхви вдаються до перев'язування внутрішньої клубової артерії або емболізації судин малого заза.

Розриви промежини — найпоширеніший вид травматизму роділей.

Класифікація. Розрізняють мимовільні (без цінніший по впливу) і насиль­ницькі (при акушерських операціях, неправильному веденні подоіів) розриви промежини. За клінічним перебігом роіріліиюіь заіроіливий роїрин проме­жини, такий, шо почався, і такий, шо відбувся. Клінічними симптомами за­грозливого розриву промежини є ціаноз і набряк тканин унаслідок венозного застою, надалі шкіра стає блідою і блискучою. Про початок розриву свідчить поява кров'янистих виділень з піхви. За глибиною ушкодження розрізняюсь розриви промежини трьох ступенів:

— 1 ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см). м'язи промежини нілі;

— II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м'язів про­межини. М'яз — замикач відхідника та пряма кишка цілі;

— III ступінь — окрім розривів шкіри та м'язів промежини вибувається розрив зовнішнього м'яза — замикача відхідника (неповний розрив III ступе-

ня); у разі розриву слизової оболонки прямої кишки діагностують повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом є центральний розрив промежини, при якому спостеріга­ються розриви задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка і зовнішній м'яз — замикач відхідника залишаються ЦІЛИМИ. Пологи відбуваються через новоутворений отвір.

Ктіологія. Виникнення розривів промежини залежить від анатомо-функ-ціонального стану пологових шляхів і тактики ведення пологів. Розривів пере­важно зазнає висока, малопіддатлива, нееластична промежина роліль старшого віку, які народжують уперше, рубпево-змінсна промежина після попередніх полопв. В етіології розривів промежини мають значення швидкі і стрімкі по­логи, розгинальні вставлення голівки, тазові передлежання. великий плід, не­правильне виконання прийомів захисту промежини, утруднення при виведен­ні плечового пояса, оперативні втручання та ін.

При розриві промежини можлива кровотеча різного ступеня нираженості Рана є вхідними воротами для висхідної інфекції. Надалі рана промежини, шо зажила вторинним натягом, сприяє зяянню соромітної щілини, порушенню фізіологічного середовиша піхви, розладам статевої функції: розірвані м'язи тазового дна не можуть виконувати свою функцію, поступово розвиваємся опушення і випадіння матки й ниви. При розривах промежини III ступеня визначають нетримання іаив і калу, шо зумовлю* інвалии іацію породіллі.

Розриви промежини

112

Р О їді А II

Діагностика. Після пологів здійснюють огляд пологових шляхів. В асептич­них умовах розводять великі і малі соромітні губи й уважно оглядають промежи­ну, піхву. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, уточнюють висоту розриву слизової оболонки піхви, ступінь ушкодження промежини. За підозри на розрив промежини III ступеня вводять палень у пряму кишку і, натискаючи па пере цію стінку, визначають наявність ушкоджень кишки і м'ні.і -- ьзмикача відхідника

Лікування. Цілість промежини відновлюють піл місцевою чи провіднико­вою анестезією розчином новокаїну або під загальним наркозом Промежину починають зашивати з верхнього кута розриву, потім послідовно зверху вниз накладають на край стінки піхви шви до формування задньої спайки. Голку варто проводити піл всією рановою поверхнею, оскільки можуть залишитися "кишені", у яких накопичується кров. Такі гематоми перешкоджають первин­ному загоєнню рани.

При розривах промежини II ступеня спочатку накладають шви на верхній кут рани, потім з'єднують розірвані м'язи промежини, а потім уже накладають шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки і на шкіру. Таким чином, при розриві промежини І ступеня накладені шви розташовуватимуться в один поверх, при II ступені — у два поверхи.

При розриві промежини III ступеня стінку прямої кишки ушивають вузлу­ватими швами, занурюючи їх в отвір кишки. Потім ушивають зовнішній м'яз — замикач відхідника вузловими швами, безперервними швами ушивають задню стінку піхви, окремими швами — ніжки м'язів — підіймачів відхідника після їх виділення. Окремі шви накладають на шкіру промежини.

При зашиванні центрального розриву промежини спочатку розрізають но­жицями тканини, які залишилися неушколженими в ділянці задньої спайки, і в такий спосіб перетворюють його на розрив промежини II ступеня. Потім рану зашивають у звичайний спосіб.

Післяопераційне ведення полягає в обробленні швів промежини тричі на добу і після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном та обробляють розчином калію перманганату або І % спиртовим розчином брильянтового зеленого. Швидшо­му загоєнню рани сприяє ультрафіолетове опромінення промежини.

Профілактика. З мстою профілактики розривів промежини під час пологів здійснюють її розсічення — перинеотомію або епізіотомію. В основі профілак­тики розривів промежини лежить правильна тактика ведення пологів при ви­веденні голівки і плечового пояса.

Розриви шийки матки

Класифікація. Розриви шийки матки можуть бути мимовільними і насиль­ницькими при форсованому або оперативному розродженні. Розрізняють розриви шийки матки трьох ступенів:

— І ступінь - розрив шийки матки завдовжки не більше ніж 2 см;

113

Пологовий гравчатиіч роділлі і плода

— II ступінь — розрив завдовжки понад 2 см, який не досягає склепіння піхви;

— III ступінь — розрив шийки матки, який досягає склепіння піхви або який переходить на верхній відділ піхви.

Етіологія і патогенез. Незначні бічні надриви шинки матки с фізіологічни­ми. Вони виникають практично в усіх роділь при перших пологах. Ці надриви можуть перетворюватися на розриви за наявності паюморфологічних змін у тканинах шинки матки (статевий інфантилізм, рубці, запальні процеси тощо), аномалій пологової діяльності, великого плода, насильницької травми при оперативному розродженні.

Клінічна картина. І'оіриви шийки матки проявляються кровотечею, шо по­чинається виразу після народження плода. Інтенсивність кровотечі залежить віл калібру ушкодженої судини (від незначної до рясної).

Діагностика. Діагноз розриву шийки матки встановлюють при огляді ший­ки матки за допомогою дзеркал.

Лікування. Розриви шийки матки зашивають вузловими швами. Для заши­вання шийку матки вікончастими щипцями ииііягують до входу в піхву і від­водять у бік. протилежний розриву. Перший шов накладають трохи вище від місця розриву. Якшо верхній кут рани на шийці матки візуально не визна­чається, варто припиниш огляд шийки матки в дзеркалах і виконати ручне дослідження порожнини матки для встановлення цілості ЇЇ стінок.

Розриви шийки матки небезпечні ше й тому, що не тільки спричинюють кровотечу, а й виступають джерелом післяпологових виразок і ВИСХІДНОЇ інфек­ції в післяпологовий період. У процесі загоєння незашитого розриву шийки матки утворюються рубці, які сприяють вивороту шийки матки (ектропіон), розвитку псевдоерозій та інших фонових для раку шийки матки станів.

Профілактика. З метою профілактики розривів шийки матки проводять своєчасну підготовку шийки матки до пологів у роділь старшого віку при пер­ших пологах, у вагітних з тенденцією до переношування. Широко застосову­ють спазмолітичні засоби, аналгезію під час пологів. Технічно правильно на­кладають акушерські шинні з дотриманням усіх умов і правил.

Під час пологів СЛІД запобігати ущемленню шийки матки між голівкою плода і лобковим симфізом. З появою кров'янистих вилічень із пологових шляхів у другий період пологів лікар виконує піхвове дослідження і заправляє передню губу шийки матки за голівку плода.

Розриви матки

Частота розривів матки — 0,1—0,05 % випадків віт загальної кількості по­логів. Серед причин материнської смертності розриви матки займають одне і провідних місць. Кожен випадок розриву матки в роділлі або породіллі підля­гає розбиранню для з'ясування обставин, які призвели до тяжкого акушерсько­го травмування.

Класифікація. В акушерській практиці найбільшого поширення набула кла­сифікація МО. Рєпіної (1984).

114

Розділ II

За патогенезом:

1) мимовільний розрив магки:

— при морфологічних змінах міометрія;

— при механічній перешкоді народженню плода;

— при поєднанні морфологічних змін міометрія та механічної перешкоди

народженню плода;

2) насильницький розрив матки:

— чистий (при розроджувальних піхвових операціях, за наявності зовніш­ньої травми);

— змішаний (при різних поєднаннях грубого втручання, морфологічних змін міометрія та механічної перешкоди народженню плода).

За клінічніш перебігом:

1) загрозливий розрив матки;

2) розрив матки, то розпочався;

3) розрив матки, шо відбувся. За характером ушкодження:

1) неповний розрив матки (не проникний у черевну порожнину):

2) ПОВНИЙ розрив матки (прониклий у черевну порожнину).

За локалізацією:

1) розрив у нижньому сегмсігті матки:

— розрив передньої стінки;

— бічний розрив;

— розрив задньої стінки;

— вирив матки віт піхвових склепінь;

2) роїрив у тілі матки:

— розрив передньої стінки;

— розрив задньої стінки;

3) розрив у дні матки.

Етіологія і патогенез. В патогенезі розриву матки основне місце займає поєднання гістопатологічного фактора з механічним. Патологічні зміни м'язів матки є сприятливим чинником, а механічний фактор — вирішальним. Від переважання того чи того фактора залежать особливості патогенезу і клінічної картини розриву.

За теорією Л; Бандли (1875) розрив матки є наслідком перерозтягнення нижнього сегмента, пов'язаного з механічною перешкодою для народження плода (вузький газ. великий плід, неправильні вставлення голівки, неправиль­ні положення плода, фіксовані в малому тазі пухлини яєчника або матки, значні рубцеві зміни шийки матки).

За теорією Я. Вербова (1911 — 1913) серед причин розривів матки виділя­ють морфологічні зміни стінки матки. При затяжних пологах відбувається значне порушення енергетичного метаболізму, яке супроводжується нагромад­женням токсичних сполук, що ушкоджують тканини (біохімічна травма мат­ки). М'язи матки стаюіь в'ялими, легко рвуться. Розрив матки відбувається на тлі ослаблених скорочень або дискоординованої пологової діяльності.

114

_Пологовий трата ти ге роділлі і плода_

114

До причин неповноцінності міометрія відносять інфантилізм і вали роз-. витку матки (матка бідна на м'язову тканину, низькоедастична). рубцеві зміни у зв'язку з абортами, ускладнений иеребії попередніх пологів, інфекційні про­неси Найпоширенішою причиною неповноцінності м'язового шару матки < рубець після попереднього кесаревого розтину, особливо в раїі прикріплення плаценти в ділянці рубця.

Клінічна картина. Кіінічна картина загрозливого розриву матки:

1) інтенсинна пологова діяльність, часті інтенсивні болісні перейми, пога­не розслаблення матки поза переймами;

2) роділля неспокійна, збуджена; скаріи на вічуття страху, сильний біль у животі й попереку, шо не припиняється, незважаючи на введення спазмолітиків;

3) матка псрсрозтягнута, стоншена в ділянці нижнього сегмента, болюча при пальпації;

4) при повному відкритті маткового вічка границя між тілом матки і ниж­нім сегментом (контракшйнс кільце) змішується до рівня пупка і займає косе положення. Матка набуває вигляду пісочного годинника;

5) круглі зв'язки матки напружені, сечовипускання болісне, прискорене або відсутнє внаслідок розвитку синдрому тиснення сечового міхура;

6) пальпація частин плода утруднена у зв'язку з напруженням матки;

7) при диспропорції плода і таза роділлі визначається позитивна ознака Вастена;

8) відсутнє просування переллежачої частини плода;

9) утворюється пологова пухлина на голівці плода, що поступово заповню* ділянку малого таза роділлі;

10) набрякання шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів;

11) передчасне, раннє видиття навколоплідних вод.

Клінічні симптоми заірозливого розриву матки при морфологічних змінах міометрія наростають поступово і характеризуються;

1) патологічним перебігом прелімінарного періоду;

2) слабкістю пологової діяльності, відсутністю ефекту віт пологостимуляціі;

3) надмірною пологовою діяльністю після слабкості пологових сил у від­повідь на пологостимулювальну терапію;

4) можливим больовим синдромом (постійний біль і локальна болісність після псрсймів у ділянці рубця на матні або нижнього сегмента, постійний біль невизначеної локалізації після переймів. який іррадіює я крижову ділянку; частіше — відсутність болю);

5) передчасним, раннім нилиттям навколоплідних вод;

6) клінічними проявами інфекційного процесу під час подомв (хоріонам-нюнп, метрит);

7) інтранатальною гіпоксією, антенатальною загибеллю плода.

У зв'язку зі збільшенням кількості випадків абдомінального роїродження почастішали випадки розривів матки по лінії рубця після перенесеного кесаре­вого розтину. В аспекті діагностики неповноцінності маткового рубця важливе шачення мають такі ознаки, як: І) гарячка в післяопераційний період; 2) на пий ним післяопераційного шва. іагосння йою вторинним иаіягом; 3) корио­

Розділ II

ральний кесарів розтин; 4) поява при вагітності болю в животі; 5) лані УЗД, м вкагують на стоншення (■ 0,5 см) П нерівномірнійЬ рубни До факіорів. які вказують на можливість ротрнву матки по лінії рубця, відносять розташу­вання плаценти по передній стінці матки, невеликий (до двох років) інтервал між перенесеним кесаревим розтином і теперішньою вагітністю, поєднання рубця на матці з вузьким тазом, поперечним і косим положенням плода, не­правильними вставленнями голівки.

Цинічна картина загрози розриву матки по рубцю в нижньому сегменті після перенесеного кесаревого розтину включає такі симптоми:

1) біль унизу живота в ділянці рубця піл час вагітності, в останньому її триместрі, а на початку пологів — між переймами;

2) болісні перейми на тлі об'єктивно слабких скорочень матки;

3) слабка або дискоорлинована пологова діяльність, шо не підлягає ко­рекції;

4) підвищена болючість в одній з ділянок рубця на матці при пальпації, стоншення, симптом ніші;

5) затримка просування плода при повному викритті.

Цинічна картина розриву матки, що розпочався, подібна до такої при за­грозливому розриві матки. Однак перейми набувають судомного характеру, з'являються кров'янисті виділення з піхви, у сечі — кров. Виникають симпто­ми гіпоксії плода, порушуються ритм і частота серцебиття.

Клінічна картина розриву матки, що відбувся:

1) момент розриву матки супроводжується відчуттям сильного раптового кинджального болю, іноді відчуттям того, що "в животі щось розірвалося". Роділля скрикує, хапається за живіт;

2) пологова діяльність раптово припиняється (тиша в пологовій залі);

3) змінюються контури і форма матки, з'являються симптоми подразнення очеревини;

4) плід виходить з порожнини матки і промацується під шкірою поруч із

маткою;

5) серцебиття плода не вислуховується;

6) можливі кров'янисті виділення зі статевих органів. Однак переважно кровотеча відбувається в черевну порожнину. Ступінь крововтрати і характер роїриву матки визначають картину геморагічного (і травматичного) шоку.

Певні труднощі при діаі ностиііі становлять неповні розриви матки в ниж­ньому сегменті на тлі збереження цілості очеревини. Однією з головних ознак такого розриву є виникнення заочеревинних гематом у прилеглих до матки ділянках. З'являються симптоми внутрішньої кровотечі.

Легальність при розривах матки, що відбулися, досягає 80 %, причиною чого є геморагічний і травматичний шок.

Іноді симптоми розриву мазки можуть буги не настільки яскраво вираже­ними. Тому якшо в процесі другого періоду пологів з'являються кров'янисті виділення незрозумілого генезу, народжується мертвий плід (або плід у стані тяжкої асфіксії) і раптово погіршується стан роділлі, терміново проводять ре-іельне ручне дослідження стінок матки.

116

Пологовий травма їм т роділлі і плода

При ньому слід звернути увагу на кровотечу зі статевих оріанів, відсутність 1 ознак відокремлення плаценти, біль при пальпації матки, можливі нудогу, блювання, симптом перекритого дна магки (дно матки не контурусться), ви­явлення при пальпації ребра матки болісного утворення (гематоми).

Основні принципи надання невідкладної допомоги. Уразі виникнення загрози розриву матка:

— припиняють пологову діяльність;

— проводять негайне розродження.

Пологову діяльність припиняють шляхом уведення токолітиків та введен­ня роділлі в наркоз. Наркоз має бути досить глибоким, щоб наступні аку­шерські маніпуляції не призвели до скорочення перерой я гнутої матки і не спровокували її розрив.

Під час встановлення діагнозу загрози розриву матки за життєвими пока­заннями проводять термінове розродження. При живому її io.il виконують ке­сарів розгин, в інших випадках — плодоруйнівні операції. У ран загрози розри­ву матки протипоказані поворот плода, накладення акушерських щипців, ви­тягання плода за тазову частину. Ці операції і навіть спроби їх застосувати неминуче призводять до розриву матки.

У разі загрози розриву матки по лінії рубця негайно виконують кесарів розтин

При розриві матки, що відбувся, так само негайно проводять череворозтин на тлі лікування геморагічного шоку і повноцінного знеболений. Після розтину черевної порожнини здійснюють її ревізію, видаляють мертвий ПЛІД. Потім оглядають матку, особливо судинні пучки по обидва боки, тому що нерідко матка розривається по бічній стінці в місці перетинання м'язових волокон. Виявляють обсяг ушкодження, їх локалізацію, глибину роїривів, стан нижньо­го сегмента матки, звертаючи увагу на структуру стінки. Ретельно оглядають прилеглі органи (сечовий міхур), які можуть бути ушкодженими при насильни­цьких розривах матки. Обсяг операції (зашивання розриву, ампутація, екстир­пація матки) залежить віл тривалості розриву матки, характеру змін стінки матки, віку породіллі, наявності інфекції. Типовою операцією при розриві мат­ки, шо відбувся, є її екстирпація. Показаннями до органозбсріїадьних операцій є неповний розрив матки, лінійний розрив із чіткими краями, відсутність оз­нак інфікування, збережена скоротлива здатність матки.

При масивній крововтраті з порушенням згортання крові виконують перев'язування внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев'язування внутрішніх клубових артерій виконують до початку основного етапу операції

За відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев'язування внутрішніх клубових артерій, операцію починають з накладення клем на ос­новні судини по ребру матки.

У післяопераційний період проводять протишокову, інфузійно-трансфузій-ну та антибактеріальну терапію, профілактику тромбоемболічних ускладнень.

При тяжкому стані породіллі операцію проводять у два-три етапи, з опе­раційною паузою після зупинення кровотечі, піл час якої тривають реаніма­ційні заходи щодо усунення шоку.

116

Ромділ II

Профілактика. Для запобігання розривам магки виявляють і вчасно госпі-галізують вагітних з групи ризику в лопологовс віллілсння. У стаціонарі іх ре­тельно обстежують і визначають тактику розродження: плановий кесарів роз­тин або ведення пологів через природні пологові шляхи. Групу ризику станов­лять вагітні з рубцем на матні, з кількома ускладненими пологами в анамнезі, кі 11,кома абортами або ус к іа іненим абортом, в> ч.ким га юм. великим плодом, неправильним положенням плода.

Виворіт матки

Рідкісним вилом пологової травми є виворіт матки, шо буває мимовільним і насильницьким. Акушерський виворіт матки, як правило, буває насильниць­ким. Він виникає при неправильних діях лікаря або акушерки в третьому пе­ріоді пологів: потягуванні за пуповину плаценти, шо не відокремилася, засто­суванні прийому Бреде — Лазаревича щодо виділення посліду та інше.

Шляхом натиснення на дію розслабленої гіпотонічної матки можна легко спричинити її виворіт, шо часто ускладнюється травматичним шоком. При цьому з піхви звисає пухлиноподібне м'яке яскраво-червоного забарвлення утворення, на якому іноді локалізується плацента. Лікування полягає у вправ­ленні матки під наркозом. У разі неефективності маніпуляції та за наявності ділянок некрозу в стінках матки, які виникають у зв'язку з різким порушенням кровопостачання органа після вивороту, а також інфікування застосовують хірургічні методи лікування (видалення матки).

Розходження і розриви симфізу

У період вагітності в кістках і суглобах таза відбувається набрякання, роз­пушення, серозне просочування з'єднань зв'язкового апарату таза. Особливо ці зміни виражені в лобковому симфізі. Розходження кісток лобковою симфі­зу іноді визначається під час спонтанних пологів великим плодом, у вагітних і вузьким тазом, частіше при оперативному розродженні (акушерські щипці, ішодоруйнівні операції, витягання плода за тазову частину). Така ситуація виникає і внаслідок розривів зв'язкового апарату лобкового симфізу (рідше — крижово-клубового).

Виділяють три ступеня роїривів симфізу за величиною розходження лоб­кових кісток (фізіолопчне розходження — до 0,5 см): І ступінь — 6—9 мм. II — 10—20 мм. III ступінь — понад 20 мм. Величину розходження вимірюють на рсттеноірамах.

Клініка. Породілля скаржиться на біль у ділянці симфізу, що посилюється "І"' р*)шедениі nil іігнутих у колінних і кульшових суглобах, ЮЙМ8С вимушене положення тіла — лежачи на спині з розведеними стегнами при трохи зігнутих колінах (симптом М.М. Волковича). Пальпагорно тканини набряклі, виявляєть­ся заглибина між лобковими кістками, шо розійшлися Пальпація болюча.

Лікування. При легких ступенях ушкодження симфізу рекомендують змі­нювати положення тіла в ліжку - по черзі лежати то на лівому, то на правому

117

Молотовий іравматиіч роділлі і плода

боні. На спині припустимо лежати ло 2 гол на лобу. На лілянку великого всрі люга накладають плоску подушку з піском масою 3—5 кг. Положення тіла лежачи на боці рекомендують для зближення кісгок симфізу й утримання його в правильному положенні. Можна також використати "гамак", що ПІД впли­вом маси тіла стискає таз із боків Якшо при ушкодженні симфізу утворилася гематома, проводять також і консервативне лікування Нагноєння гемагоми вимагає хірургічного втручання. У разі формування у симфізі исевлосуглоба (гусяча хола) показане ортопедичне лікування.

Післяпологові фістули

Сечостатеві і кишково-піхвові фістули — найтяжчі ускладнення пологів, що призводять ло втрати працездатності, порушення сгатсвої, менструальної, генеративної та інших функцій.

Розрізняють міхурово-піхвові, шийково-міхурові, сечівниково-піхвові, сс-човілно-піхвові. кишково-піхвові фістули. Фістули виникають унаслідок на­сильницького ушкодження суміжних органів інструментами при травматично­му оперативному втручанні, тривалого стиснення тканин між голівкою плода і тазом роділлі, з некрозом і наступним відторгненням ДІЛЯНОК тканин сечо­вивідних шляхів, прямої кишки і піхви. Тривале стиснення тканин пологового каналу спостерігається в разі невідповідності розмірів голівки плода розмірам таза вагіттюї (анатомічно або клінічно вузький таз, аномалії вставлення і перед-лежання, великий плід). Особливе значення мають затяжні пологи, шо пов'я­зано зі слабкістю пологової діяльності. Прямокишково-піхвова фістула може сформуватися при неправильному ушиванні розриву промежини III ступеня (якшо лігатура проходить через пряму кишку)

Характерними клінічними ознаками фістул є нетримання сечі і виділення її через піхву (сечостатеві фістули), а також відходженнн газів і калу через піх­ву (кишково-піхвові фістули). Поява них ознак у перші години після оператив­ного розродження вказує на те. шо фістули спричинені травмуванням, на 6— 9-й день — некрозом тканини внаслідок стиснення.

Огляд піхви за допомогою дзеркал і дослідження за допомогою катетера дають змогу встановити локалізацію і розміри фістул. Для діагностики вико­ристовують цистоскопію та інші спеціальні методи дослідження. Щоденний догляд включає туалет статевих органів, змащування шкіри зовнішніх статевих органів і слизової оболонки піхви антисеппічними маслами, емульсіями. Че­рез 3—4 міс після пологів показане хірургічне лікування

ПОЛОГОВІ ТРАВМИ ПЛОДА

Під терміном "нолотова травма" розуміють ушкодження плода, шо виник­ли при його проходженні через пологові шляхи Ушкодження плода внаслідок акушерських маніпуляцій (поворот, накладення шиїтів, хірургічні втручання) при ускладнених пологах прийнято визначати як акушерську травму Хронічна

118

Розділ II

і гостра внугрішньоугробна гіпоксія плода збільшус імовірність пологового травматизму навіть при фізіологічних пологах.

Ксфалогематома

Ксфалогематома — крововилив піл окістя тім'яної або потиличної кістки, поширеність — І—2 % випадків. Флуктуюча пухлина ніколи не поширюється та межі кістки, над якою вона локалізується. Вона безболісна, не пульсує, мас тенденцію до збільшення протягом першого тижня після пологів, потім її роз­міри поступово зменшуються і повна резорбція вибувається до 6—8-го тижня. При кефалогематомі великих розмірів і двобічній ксфалогематомі часто (18— 20 % випадків) виявляють тріщину кісток черепа, для виключення якої варто виконати рентгенографію.

Пункцію здійснюють при дуже великих, наростаючих ксфалогематомах або при нагноєній гематомі (у поєднанні з антибіотикотерапією).

Тріщини і переломи кісток черепа

Тріщини й переломи кісток черепа є наслідком акушерських втручань (на­кладення щипців та ін.) або результатом стиснення голівки при аномаліях таза роділлі. Хірургічне втручання застосовують лише в разі появи неврологічних симптомів, шо свідчать про підвищення внутрішньочерепного тиску, нарос­тання крововиливу або стиснення мозкової тканини.

Внутрішньочерепні пологові травми

Внутрішньочерепні пологові травми супроводжуються ушкодженням ткани­ни мозку з розвитком ЇЇ набряку. Клінічні прояви зумовлені ступенем порушеній* гемоліквородинаміки. У тяжких випадках смерть дитини настає вже в перші го­дини життя, тоді як при легких формах зміни можуть мати зворотний характер.

Розрізняють спідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньомозко-ві і змішані крововиливи. При розриві намету мозочка (гематома в задній че­репній ямці) вибувається стиснення мозкового стовбура. Стан новонародже­ного тяжкий: порушені акти смоктання і ковтання, спостерігаються анізокорія, грубий вертикальний або ротаторний ністагм, плаваючі очні яблука. У тяжких випадках наростають розлади дихання і серцевої діяльності.

У гострий період внутрішньочерепної пологової травми в клінічній картині переважають загальномозкові симптоми, зумовлені порушенням мозкового кро­вообігу і набряком мозку. Переважають симптоми загального пригнічення фун­кцій: атонія м'язів, відсутність активних рухів і реакції на зовнішні подразники, пригнічення дихальної функції й уповільнення серцевого ритму, симптоми ура­ження центрів лицевого, трійчастого, під'язикового нервів.

Більш пізній період характеризується руховим неспокоєм, неадекватною реакцією на подразники, розладами сну, розгинальною гіпертонією, різким іремором кінцівок, судомами, порушенням терморсіуляції. Відновлення функ-

118

Пологовий ір.ікч.тііч роліллі і плола

цій відбувається повільно з розвитком різних клінічних синдромів: всгетовіс-псральних дисфункпій, рухових порушень. и*ЯЗОВОІ гіпотонії і гіпертонії.

Діагностика внутрішньочерепної пологової травми грунтується на даних клінічного обстеження, результатах дослідження спинномозкової рідини, оч-

Лікування пологової травми в іострий період полягає в забезпеченні повного спокою, проведенні адекватної оксигенотерапії, інфузійної терапії з мстою дегід­ратації і поліпшення мікропиркуляції, уведенні протисудомних препаратів. При субарахноїдальних і субдуральних крововиливах показані люмбальні пункції.

Діти з пологовою травмою в анамнезі повинні перебувати піл спостере­женням невропатолога.

Пологова травма спинного мозку виникає внаслідок форсованого витяган­ня за голівку при фіксованих плечах плода або витягання за плечі при фіксо­ваній голівці, а також при надмірній й ротації. При цьому можуть виникати

ушкодження хребта (підвивихи, зсув тіл хребців, переломи тошо), ушкодження міжхребцевих дисків, крововиливи в спинний мозок, його оболонки й епіду-ральну клітковину, ішемія в басейні хребтових артерій.

Клінічна картина залежить кіл локалізації й виду ушкодження. При травмі шийного відділу хребта спостерігаються виражений больовий синдром, криво­шия, при ушкодженні шийних сегментів на рівні C,^)v — м'язова гіпотонія, арефлексія і дихальні рохіали, симптом короткої шиї, поза жаби, що може поєднуватись із симптомами ураження стовбура мозку і порушенням функції органів малого таза. У разі травмування спинного мозку на рівні Сш_IV може розвинутися парез діафрагми, переважно правобічний.

Залежно віл локалізації ушкодження плечового сплетення розрізняють три і м 11 и паралічу верхніх кінцівок:

— верхній царалІЧ (Дюшена — Ерба) при ушкодженні пучків V—VI ший­них сегментів;

— нижній параліч (Дсжсрин — Клюмике) при ушкодженні VII—VIII ший­них і І грудного сегмента;

— тотальний (повний) параліч при комбінованому ушкодженні всіх ком­понентів плечового сплетення.

При верхньому паралічі рука дитини приведена до тулуба, розігнута в лік­тьовому суглобі, повернена всередину, рогована в плечовому суглобі, пронова-на в передпліччі. Рухи кисп й пальпів вільні. При нижньому паралічі рука івисає. відсутні рухи кисті й пальців. Рухи в ЛІКТЬОВОМУ і плечовому суглобах бережені, чутливість не порушена. Прогноз несприятливий.

Полоюва травма спинного мозку в попереково-крижовій ДІЛЯНЦІ нронв-іжіься нижнім в'ялим парапареюм на тлі збереження нормальних рухів у верхніх кінцівках.

Діагноз спінальної травми всіановлююгь на підставі даних анамнезу, типо­вої клінічної картини і результатів ренггеної рафічного дослідження хребта.

ного дна, ЕЕГ, УЗД. КТ, ЯМР.

Пологова травма спинного мозку

119

Розділ //

Лікування. За підозри на травму шийного відділу спинного мозку цю ді­лянку іммобілізують шляхом накладення влтно-марлевого коміра. При паралічі Дюшена накладають гіпсову пов'язку на кінцівку у фізіологічному положенні на 3—6 тиж. (забешечують спокій для верхніх кінцівок) Через 2 тиж. дозволя­ють легкі пасивні рухи у всіх суглобах, масаж і фізіотерапевтичні процедури.

Травми ключиці та кінцівок

Травми ключиці та кінцівок спостерігаються переважно в новонароджених з великою масою тіла і масивними плечима (наприклад, при діабетичній фсто-патії). Також виникають унаслідок утрудненого витягання ручок (тазове перед-

лежання плода).

Перелом к.гюнии,і — одна з найпоширеніших пологових травм. При прома­цуванні в перші години і дні життя визначаються крепітація в ділянці ключиці й обмеження активних рухів руки, до 2-го тижня формується кістковий мо­золь. Загальний сіан дитини не порушений Лікування полягає в накладенні пов'язки, шо фіксує руку і плечовий пояс. Наприкінці 2-го тижня життя дити­ни перелом ключиці зростається.

Перелом п.іечо*ої кістки локалізується здебільшого в її середній або верх­ній третині. Іноді він комбінується з ні пікіруванням епіфіза кістки. У цьому разі можливі крововилив у суглоб і незначний зсув кісткових уламків. Роз­пізнають травму за виїсутністю самостійних рухів в ушкодженій руці. Під час пальпації виявляють порушення цілості плечової кістки. Діагноз уточнюють рсніїенографічно. Ці переломи зростаються повністю іа рахунок проведеної іммобілізації кінцівки на 2—3 тиж. При значному зсуві улахіків показане спе­ціальне лікування з участю травматолога.

Найпоширеніша пологова травма нижніх кінцівок — перелом стегнової кіс­тки як наслідок витягування плода за ніжку. Для цього перелому характерний значний зсув кісткових уламків у результаті м'язовою перенапруження. Ліку­вання в умовах спеціалізованого відділення.

Субкапсулярна гематома печінки, крововилив у надниркові залози

Факторами виникнення субкапсулярної гематоми печінки є тазові перел-лежання плода, макросомія, гемолітична хвороба новонароджених та ін. На­ростаюча гематома може супроводжуватися розривом, у результаті чого кров проникає в черевну порожнину. У дитини діагностують геморагічний шок і колапс. Ехотомограма дає змогу встановити діагноз.

Симптоми при крововиливі в надниркові залози з'являються протягом пер­шого тижня життя, часто атипові. Це анорексія, блювання, діарея, в'ялість, порушення ритму дихання, гематурія, зниження рівня гемоглобіну. Діагноз нсіанонлюють метолом внутрішньовенної пієлографії та УЗД.

Діти з пологовою травмою в анамнезі потребують спостереження не тільки педіатра, а й невропатолога та ортопеда.

120

Пологовий гра мати їм роліллі і плода

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Який тип розриву матки характе­ризується утворенням заочеревин-ної гематоми:

а) неповний;

б) повний?

2. Розрив матки по її ребру при на-птності буває:

а) пстоиатичним;

б) механічним.

3. При встановленні діагнозу загроз­ливого розриву матки пологову діяльність слід:

а) зупинити;

б) посилити;

в) залишити на попередньому рівні

5.

Піт час пологів трапився розрив промежини з ушкодженням зов­нішнього м'яза — замикача відхії-ника та стінки прямої кишки. Ваш діагноз:

а) розрив промежини І ступеня;

б) розрив промежини II ступеня;

в) розрив промежини III ступеня

Кольпопорсксис — це:

а) глибокий розрив піхви;

б) розрив переднього склепіння піхви;

в) вітрив матки віт склепінь піхви;

т) поєднання розриву матки й піхви.

Правильні ві uiimui

1	2	3	4	5
б	а	а	в	в

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана 1. Роділля, 32 роки, поступила в пологову залу і регулярною поло­говою діяльністю (перейми по 45—50 с кожні 2—3 хв, шо переходять у потуги). Положення плода поздовжнє, голівка — в порожнині малого таза. Розміри таза 26—29—31—21 см. Серцебиття плода — 136 за І хв. чітке, ритмічне. При піхво­вому дослідженні шийка згладжена, викриття матковою вічка повне. Голівка плода на тазовому дні стріловидним швом у прямому розмірі виходу з таза, мале тім'ячко — попереду лобкового симфізу, велике — недосяжне. Екзостози таза відсутні. Увагу привертає значне випинання промежини. Шкіра над про­межиною блискуча і трохи синюшна. У ділянці задньої спайки під час потуги шкіра блідне, а з припиненням потуг із соромітної шілини з'являється крон. На тлі проведеного захисту промежини народився живий доношений хлопчик i масою тіла 3400 г. Послід відокремився і видьзився самоспйно через 10 хв. ці­лий. При огляді за допомогою дзеркал шийка і піхва цілі, у ділянці промежини визначається глибокий розрив шкіри проіяжшстю до вьтхілника, задньої стін­ки піхви, м'язів, окрім зовнішнього м'яза — замикача відхідника.

1 Встановіть діагноз.

2 Визначте тактику лікаря.

3 Назвіть способи профілактики розривів промежини.

121

Розділ И

Задана 3. Роділля, 24 роки, і першими пологами, поступила в пологову залу з регулярною пологовою діяльністю. Розміри таза в нормі. Положення плода правильне. Серцебиття плода — 136 за 1 хв. Через 15 хв відійшла помір­на кількість світлих вод, почалися потуги і народився живий доношений хлоп­чик з масою тіла 3900 г. Відразу ж після народження дитини почалася незначна кровотеча. Сечу виведено за допомогою катетера. Через 10 хв самостійно наро­дився послід, без дефектів. Матка щільна, куляста, дно — на І палець нижче пупка. Кровотеча не припиняється, кров згортається в щільний згусток. Кро­вовтрата становить 500 мл. Промежина ціла. При огляді за допомогою піхвових дзеркал праворуч виявлено розрив шийки матки протяжністю до правої части­ни склепіння піхви.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику лікаря.

Правильні відповіді

Задача 1.

1. Розрив промежини II ступеня.

2. Ушивання розриву з дотриманням правил асептики й обов'язковим зне-

боленням.

3. Своєчасне розсічення промежини (перинео- або епізіотомія). Задача 2.

1. Кровотеча в послідовий і ранній післяпологовий період. Розрив шийки матки НІ ступеня.

2. Ушивання вузловими швами. Одночасно при зупиненні кровотечі вжи­ти заходів щодо поповнення ОЦК.

121

Розділ 12

ПРЕЕКЛАМПСІЯ ТА ЕКЛАМПСІЯ ВАГІТНИХ

Частота вагітностей і пологів, ускладнених пізнім гсстозом, в Україні ко­ливається від 10 до 15 %. Генує очевидна тенденція до збільшення частоти тяжких форм гестозу.

З часу затвердження принципів доказової медицини находи до класифіка ції, діагностики, тактики ведення та лікування гіпертензивних розладів вагіт­них, зокрема прееклампсії, істотно переглянуто.

ПРЕЕКЛАМПСІЯ

Пресклампсія та еклампсія — симптомокомплекс поліорганної та полісне-темної недостатності, шо виникає під час вагітності. Пресклампсія та еклампсія — не самостійні захворювання, а клінічний прояв неспроможності адаптаційних механізмів організму вагітної адекватно забезпечити потреби плода, шо розви­вається. Реалізується ия неспроможність через різного ступеня вираженосгі иерфузійно-дифузійну недостатність у системі мати — плацента — плід.

Класифікашзі

Згідно з МКХ-10, прееклампсію класифікуюіь як:

— Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія без значної протеїнурії. Прееклампсія легкого ступеня

— Прееклампсія середньої тяжкості

— Тяжка прееклампсія

— Прееклампсія, неуточнена

— Еклампсія

— Еклампсія під час вагітності

— Еклампсія під час пологів

— Еклампсія в післяпологовий період

— Еклампсія, не уточнена за терміном

121

Розділ 12

Етіологія та патогенез

Хоча нині відомо близько ЗО різноманітних теорій стіопатогенсзу преек-лампсії, її патофізіологія залишається те не повністю з'ясованою. Однак клю­човим фактором розвитку хвороби вважають ішемію плаценти. У ранній період вагітності цитотрофобласгичні клітини проникають у спіральні артерії матки, заміщуючи в них ендотеліальний шар, а надалі спричинюючи деструкцію медіальної м'язової тканини. Така перебудова спіральних артерій забезпечує дуже низький судинний опір. Цс морфологічно підтверджує правильне завер­шення інвазії трофобласта в децидуальну оболонку, що створює умови для значного посилення кровопостачання плода, який росте.

При пресклампсії інвазія спіральних артерій матки обмежується прокси­мальною частиною депидуальної оболонки, при цьому будова 30—50 % спі­ральних артерій не змінюється. У жінок із преекламисісю середній зовніш­ній діаметр спіральних артерій матки становить менше половини діаметра подібних артерій при нсускладненій вагітності. Кровопостачання плаценти значно знижується, що призводить до розвитку ішемії плаценти різного сту­пеня.

Унаслідок ішемії та гіпоксії плацента виділяє низку різних факторів, що впливають на судинні ендотеліальні клітини, які виконують багато важливих функцій, у тому числі регулюють тонус непосмугованих м'язів, а також анти-коагулянтну, антигромбопитну і фібринолігичну функції.

Неадекватне кровопостачання і гіпоксія плаценти призводять до вивіль­нення медіаторів запалення, які спричинюють генералізовану ендотедіальну дисфункцію, що на сучасному етапі вважається основним у розвитку преек-лампсії як імунокомплексної патології. Порушення ендотеліальної функції спричинює гіпертензію, генералізований вазоспазм, гіповолемію, зниження внугрішньосудииного опору, інтерстиціальний набряк і тромбоз, які призво­дять до формування мультиорганної генералізованої хвороби.

Зміни в органах, характерні для прееклампсії:

1. Серцево-судинна система: генералізований вазоспазм, підвищення пе­риферійного судинного опору, гіповолемія.

2. Гематологічні зміни: активація тромбоцитів, що супроводжується коаі-у-лопатісю споживання, зниження об'єму плазми, підвищення в'язкості крові, гемоконцентрація.

3. Сечова система: протеїнурія, зниження швидкості клубочкової фільтра­ції, зниження екскреції сечової кислоти.

4. Печінка: перипортальні некрози, субкапсульна гематома,

5. ЦНС: набряк головного мозку, внутрішньочерепні крововиливи. Виділяють тяжку клінічну форму гестозу — HELLP-синдром (hemolysis —

мікроанпопатична гемолітична анемія; elevation of liver enzymes — підвищена концентрація ферментів печінки в плазмі крові; low platelet count (LP) — зни­ження рівня тромбоцитів).

Патофізіологічні зміни при HELLP-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінні

122

Прітк лачпсія та еклампсія вагітних

і розтягнення фіброзної оболонки печінки (Гліссонової капсули) Геиагоислю-лчрний некроз зумовлює підвищення рівня грансамінаї у крові.

Тромбоцитопенія і гемоліз виникають унаслідок ушкодження ендотелію в обструктивно змінених судинах. Якшо не "хибне коло", сформоване з ушкод­ження ендотелію та внутршіньосулинної активації системи згоріання крові, не переривається, то протягом кількох годин розвивається ДВЗ-синдром з леталь­ною кровотечею.

Фактори ризику розвитку преек-іампсії:

1. Екстрагенітальна патологія: захворювання нирок, печінки, артеріальна ііпертснзія. хронічні захворювання легень і бронхів, вали серця, цукровий діа­бет, ожиріння та інші прояви ендокринопатії.

2. Акушерсько-гінекологічні фактори ризику:

— спадковість гіпергеїпивних розладів (сімейний анамнез);

— наявність прсеклампсп при попередній вагітності;

— вік вагітної (до 19 років і понад ЗО років);

— багатоводдя, багатоплідна вагітність;

— анемія вагітної;

— ізосенсибілізація за Кп-фактором та АВО-системою.

3. Соціально-побутові фактори:

— шкідливі звички;

— професійні шкідливості;

— не збалансоване харчування.

Знання факторів ризику розвитку пресклампсп та їх своєчасне виявлення дає змогу формувати трупи ризику шодо виникнення преекламсії.

Клінічна картина та діагностика

Класичну тріаду симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, артеріальна гі­пертензія) було описано в 1913 році німецьким акушером Цангеменєтром. Го­ловний біль, порушення зору, біль у надчеревній ділянці та правому підребер'ї « клінічними проявами тяжких форм пресклампсії.

Діагноз нрееклампей є правомірним у іерміпі вагітності понад 20 тиж. при рівні артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст. або в разі підвищення рівня діастолічного тиску на 15 % віт виханих показників у І триместрі, за наявності ирогеїнурїї (вміст білка в лобовій сечі перевищує 0,3 г/л) і генералізованих набряків (збільшення маси тіла вагітної більше ніж на 900 г за тиждень чи на * кг за місяць). Діагноз "пресклампсія" встановлюють за наявності артеріаль­ної гіпертензії в поєднанні з иротеїнурією або генералізованими набряками чи іа наявності всіх трьох ознак

На сьогодні розрізняють чисті і поєднані форми гестозу яапгних. Поєд­наний гестоз. як правило, розвивається на тлі екстрагснітхіьних захворю­вань Діагноз поєднаних форм пізнього гестозу встановлюють залежно віт проявів і ступеня тяжкості, а потім зазначають, на тлі якої екстрагспітальної патології вони виникли. Як критерій встановлення тяжкості артеріальної гі-пертензії у вагітних, визначення показань до проведення антигпіеріеінивно-

123

Роїділ 12

Таблиця п Діяпіостичиі критерії тяжкості лрееклампсії

Діапюі	Діастол ічний і мі к. чім рт. ст.	Протеїиурія, г на лобу	інші м їм ,ікИ
Гсстаційна ар­теріальна гіпертензія або прееклампсія легкого ступеня	90-99	<0.3
Прееклампсія серед­нього ступеня тяж­кості	100-109	0,3-5,0	Набряки на обличчі, руках. Головний біль (рідко)
Тяжка прееклампсія	¿110	>5	Набряки генералізовані, значні. Головний біль Порушення зору. Біль V надчеревній ділянці або/та правому підребер'ї. Гіисррсфлексія. Олігурія (<500 мл на добу). Тромбоцитопенія

Примітка наявність у вагітної хоча 6 однісі і оінак тяжкої пресклампем с пілставою для вста­новлення вілповілного діагнозу.

Таблиця 7. Додаткові клініко-лабора горні о пики лрееклампсії

Оінаки	Прееклампсія легкого ступеня	Прееклампсія середньо­го ступеня тяжкості	Тяжка прееклампсія
Сечова кислота, ммоль/л	<0,35	0,35-0,45	>0,45
Сечовина, ммоль/л	<4,5	4.5-8,0	>8
Креатинін, мкмоль/л	<75	75-120	>120 або олігурія
Тромбоцити, ЮУл	>150	80-150	<80

ю лікування та його сфекіивності використовують показники діастолічного артеріального тиску (табл. 6), при вимірюванні якого слід враховувати V тон Короткова (а не IV, як раніше), а також додаткові клініко-лабораторні озна­ки (табл. 7).

Для проведення моніторингу стану вагітних з групи ризику щодо розвитку ирееклампей слід виконувати скринінгові тести (контроль за масою тіла, ар­теріальним тиском, визначення рівня тромбоцитів, вмісту білка, бактеріо-скопічне дослідження сечі) І раз на 3 тиж. у першій половині вагітності і 1 раз на 2 тиж. з 20-го по 28-й тиждень та щотижнево після 28 тиж. вагітності, вжи­вати заходів щодо усунення високого психоемоційного напруження в побуті і на виробництві.

123

Ирсскдампсія та еклампсія вагітних

Лікарська тактика Прескламнсія легкого ступеня

Надання допомоги залежить віл стану вагітної, показників артеріального тиску та протеїнурії. У ран прееклампсії легкого ступеня в терміні вагітності до 37 тиж. можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування Паніснтку навчають здійснювати моніторинг основних показників розвитку преекламп­сії. вимірювати артеріальний тиск, контролювати баланс рідини га набряків, реєструвати рухи плода.

Лабораторне досіідження включає проведення загального аналізу сечі, ви­значення добової протеїнурії, рівнів крсатиніну та сечовини плазми крові, ге­моглобіну, гематокрнтного числа, тромбоцитів, АлЛТ і АсЛТ, стану плода (нестресовий тест по можливості), коагулограму. Медикаментозну терапію призначають не завжти. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі.

Показаннями до госпіта-іізації с: поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середнього ступеня тяжкості та порушення стану плода.

У разі стабільного стану вагітної з прееклампсісю легкого ступеня тактика ведення вагітності вичікувальна. Розродження проводять згідно з акушерською ситуацією.

ІІреекламнсія середнього ступеня тяжкості

Вагітну планово госпіталізують до стаціонару. Первинне лабораторне до­слідження включає проведення загального аналізу крові, загальною аналізу сечі, визначення гематокрнтного числа, рівнів тромбоцитів, АлЛТ і ЛсЛТ, гру­пи крові та резус-фактора (іа відсутності точних відомостей), коагулограму, визначення добової протеїнурії. вмісту креатнніну, сечовини, сечової кислоти плазми, електролітів (нагрій, копій), оцінювання стану плода.

Рекомендують напівпостільний режим, обмеження фізичного та психічно­го навантаження, раціональне харчування (споживати їжу, багату на білок, не обмежувати споживання солі, води, продуктів, які спричинюють відчуття спра­ги) Призначають комплекс вітамінів та мікроелементів, за потреби — препа­рати заліза. При рівні діастолічного артеріальною тиску понад 100— 109 мм рт. ст. призначають гіпотензивні препарати (метиддофа по 0,25—0,5 г 3—4 рази на добу, максимальна доза — 3 г на добу; за погреби додають ніфе-лиіпн по 10 мт 2—3 рази на добу, максимальна добова доза — 100 мг на добу).

При терміні вагітності до 34 тиж. иришачають кортикостероїди ДЛЯ про­філактики респіраторного дисгрсс-синдрому дорослих (РДСД) — дексаметазон по 6 мг кожні 12 год чотири рази впродовж двох діб.

Дослідження проводять зі встановленою частоїою динамічного контролю за показниками.

— контроль за артеріальним тиском — кожні 6 год у першу добу, надалі — двічі на добу:

— аускультація серцебиття плода кожні 8 год;

124

Роїділ 12

— аналіз сечі — щодоби;

— визначення добової протеїнурп — щодоби;

— визначення рівнів гемоглобіну, тромбоцитів. АлЛТ і ЛсЛТ. креатиніну, сечовини, а також гематокритного числа, коагулограма - кожні три дні;

щоденний моніторинг сіану плода. У разі проірссування пресклампеії розпочинають підготовку до розроджен­ня Метод розродження в будь-якому терміні гестаци визначається готовністю пологових шляхів та станом плода. За неефективності проведеної підготовки пологових шляхів із застосуванням простагландинів виконують кесарів розтин. Якшо шийка матки достатньо зріла, розродження проводять через природні пологові шляхи.

До алгоритму ведення вагітної з тяжкою прссклампсісю вдаються в разі посилення хоча б однієї з таких ознак:

— діастолічнші тиск — понад 110 мм рт. ст.;

— головний біль;

— порушення зору;

— біль у надчеревній ділянці або правому підребер'ї;

— ознаки печінкової недостатності;

— олігурія (до 25 мл/год);

— тромбоцитопеноз (до ІОО.ОхЮУл);

— ознаки ДВЗ-синлрому;

— підвищення активності АлАТ, ЛсАТ.

Преек-іампсія тяжкого ступеня

Вагітну госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії стаціонару III рівня для оцінювання ступеня ризику прсеклампсії для вагітної і плода та вибору методу розродження протягом 24 год. Вагітній виділяють ін­дивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу. Виникає потреба в консультації терапевта, невропатолога, офталь­молога.

Катетеризують периферійну вену для тривалої інфузійної терапії, за потре­би здійснити контроль за ÜBT — центральну вену, хзя контролю зз погодин­ним діурезом — сечовий міхур. За нокаїанннми виконують трансназальну ка­тетеризацію шлунка.

Первинне лабораторне дослідження включає проведення загального аналізу крові, сечі, визначення гематокритного числа, вмісту тромбоцитів, АлАТ, АсАТ, Групи крові та резус-фактора, протеїнурії, рівня креатиніну, сечовини, загального білка, білірубіну та йото фракцій, електролітів, коагулограму.

Ретельне динамічне спостереження охоплює:

— контроль за артеріальним тиском — щогодини;

— аналіз сечі — кожні 4 год;

— погодинний діурез (катетеризація сечового міхура катетером Фался);

— визначення рівня гемоглобіну, креатиніну, вмісту тромбоцитів плазми, ге­матокритного числа, проведення функціональних печінкових проб — щодоби;

— моніторинг стану плода.

125

Прескламнсія та еклампсія вагітних

Лікування. Призначають суворий постільний режим, при терміні вагітності ' до 34 тиж. — кортикостероїди для профілактики РДСД (дексамстазон по 6 мг кожні 12 гол чотири рази впродовж двох діб).

Тактика ведення активна, із розродженням у найближчі 24 год з моменту встановлення діагнозу незалежно віл терміну ваіітності.

Антигіпертензивиа терапія (табл. 8). Лікування артеріальної гіпертензії не патоіснетичне. однак необхідне для вагітної і плода. Артеріальний тиск знижу­ють з мстою запобігти гіпертензивній енпефалопатії та мозковим крововили­вам. Слід прагнути довести артеріальний тиск до безпечного рівня — 150/90— 160/100 мм рг. ст.. який забезпечує ібереженни адекватного мозкового та пла­центарного кровотоку. Швидке і різке зниження рівня артеріального тиску може спричинити погіршення стану вагітної і плода. Антигіпсртснзивну тера­пію проводять у разі підвищення діастолічного тиску понад 110 мм рт. ст. До­ведено, що медикаментозну антиііпсртензивну терапію не слід розпочинати, якщо рівень артеріального тиску нижчий від 150/100 мм рт. ст. Постійна аніи-гіпертензивна терапія ідатна запобігти прогресуванню артеріальної гіпертензії (розвитку тяжкої гіпертензії) та підвищенню тяжкості прееклампсії. що розви­нулася, проте не розвитку иреекламисії. Постійна антигіпертеизивна терапія не поліпшує наслідки вагітності для плода і навіть призводить до збільшення частоти народження дітей з низькою для гестапійного віку масою тіла. У ціло­му зниження артеріального тиску завдяки медикаментозній терапії може по­кращувати наслідки вагітності для вагітної. Серед антигіпергензивних засобів під час вагітності перевагу віддають метиллофі 1,0—3,0 г на добу (препарат вибору), ніфедипіну 5—10 мг під язик, лабеталолу внутрішньовенно 10 мг, ад-реноблокаторам, 0,01 % розчину клонідину 0,5—1 мл внутрішньовенно чи внутрішньом'язово або 0.15—0,2 мг піт язик 4—6 разів на день, гідралазину 20 мг (1 мл) внутрішньовенно.

Слід уникати застосування сечогінних препаратів, особливо при прееклам­псії (виняток — набряк легень або ниркова недостатність). Категорично про­типоказані інгібітори АПФ і блокагори рецепторів ангіотензину II.

Як .пі пі кой в> u.c.пі і з одночасною антнііпергснзивною дією використову­ють магнію сульфат, що є препаратом вибору хія профілактики та лікування судом, які у госпіталізованих вагітних виникають унаслідок недостатнього лі­кування прееклампсії тяжкого ступеня.

Магнезійна терапія — не болюсне введення 4 г сухої речовини магнію сульфату з наступною безперервною внутрішньовенною інфуїігю зі швидкіс­тю, яка залежить віл стану хворої. Магнезійну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний тиск перевищує 130 мм рт. сг. Мста маг­незійної терапії — підтримати концентрацію йонів магнію в крові вагітної па рівні, потрібному для профілактики судом.

Моніторинг стану вагітної під час проведення антигіперіензивиої та маг­незійної терапії включає вимірювання артеріального тиску кожні 20 хв. визна­чення ЧСС, спостереження за частотою та характером дихання (частота дихан­ня мас бути 14 за І хв), визначення сатурації кисню (не нижче 95 %), кардіо-моніторинг, ПКГ, перевірку колінних рефлексів кожні 2 год, погодинною

126

Роїділ 12

ліурсзу (не менше ніж 50 мл/гол). Крім того, контролюють симптоми нарос­тання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння в очах, мерехтіння мушок перел очима), біль у надчеревній діляніп; симптоми можли­вого набряку легень (відчуття важкості у грудях, кашель (продуктивний чи непродуктивний), задишка, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хри­пів при аускультації легень, підвищення ЧСС та посилення гіпоксії, зниження рівня свідомості); стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).

Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль за об'ємом вве­деної і випитої рідини та діурезу. Діурез мас становити не менше ніж 50 мл/гол. Загальний об'єм рідини, шо вводиться, мас відповідати лосювій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30—35 мл/кг) з додаванням об'єму нсфізіологіч-них втрат (крововтрата тошо). ГІрсиараіами вибору інфузійної терапії до мо­менту розродження є ізотонічні сольові рОЗЧННИ (Рінгсра, натрію хлориду), розчини гшроксиетилкрохмалю 6 або 10 % (стабізол, рефортан), донорська свіжозаморожена плазма для усунення гіпопротеїнемії (рівень білка плазми — до 55 г/л) і нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, шо є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовий період.

Розродження іфоводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу від­дають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (спі-луральна анестезія або інгаляція закисом азоту).

За умови готовності полоювих шляхів виконують амніотомію з наступною пологостимуляцісю окситоцином.

За умови незрілості шийки матки та за відсутності ефекту від підготовки простагландинами або в разі ироірссування артеріальної гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом кесаревого розтину.

Показанням до планового кесаревого розтину в разі прееклампсії тяжкого ступеня є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода на тлі нсго-товності пологових шляхів роділлі.

У разі погіршення стану роділлі або плода у другий період пологів накла­дають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракнію плода на тлі адек­ватною знеболення.

У третій період пологів здійснюють утеротонічну терапію з метою про­філактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Мстилергомет-рин не застосовують.

Лікування прееклампсії в післяпологовий період визначається станом по­роділлі, клінічною симптоматикою та лабораторними показниками. Проводять моніторинг артеріального тиску й антигіпергензивну терапію. Дози ангигіпер-тензивних препаратів поступово знижують, але не раніше ніж через 48 гол після пологів. Магнезійна терапія триває не менше ніж 24 год після пологів.

Преекламисія в післяпологовий період

Призначають охоронний режим, контроль за артеріальним тиском, зба­лансоване харчування.

126

11|>іч-к.имііі ія va еклампсія RJiumiv

Лабораторне дослідження нключас загальний аналіз крові (рівень ісмо-глобіну. гематокритне число, кількість тромбонні їв) та сечі, біохімічне дослід­ження крові (рівні АлАТ. АсАТ. бьзірубіну. креатиніну. сечовини, загального білка), коагулограму.

Лікування. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів у післяпологовий період продовжують їх уволити- У разі недостатньої ефектив­ності терапії додають тіазидш діурстики (лив. табл. Н). У разі виникнення ар­теріальної гіпертензії вперше після пологів лікування розпочинають із засто­сування тіазидних діурстиків. Магнію сульфат призначають за показаннями в разі ризику виникнення еклампсії. Проводять ретельний контроль за інволю­цією матки. Профілактику кровотечі здійснюють шляхом уведення оксито-иину.

Породіллю з пологового стаціонару виписують після нормалізації стану під нагляд лікаря жіночої консультації та спеціалістів відповідного профілю.

ЕКЛАМПСІЯ

[Еклампсія вагітних — найважча форма пізнього гестозу. Основний клініч­ний прояв еклампсії — судоми із непритомністю. Нападу судом зазвичай переду­ють ознаки порушення мозковою кровообігу: запаморочення, сильний головний біль, порушення зору (туман, "мушки" перед очима), млявість, сонливість або збудження, шум у вухах, висока гіпертензія (діастолічпий АТ > 120 мм рт. ст.), нудота, блювання, біль у правому під ребер 'і та/або надчеревній ділянці.

У нападі еклампсії розрізняють 4 періоди. Перший, вступний, супровод­жується фібрилярними посмикуваннями мімічних м'язів, а потім верхніх кін­цівок. Погляд фіксований в один бік. Цей період триває близько 30 с. Для другою періоду характерні тонічні судоми, які поширюються віл голови до ніг; голова відхиляється назад, дихання зупиняється, пульс майже не промацуєть­ся, язик часто прикушений, шкіра та слизові оболонки ціанотичні. Триває близько 30 с. Третій період супроводжується клонічними судомами, що також поширюються донизу, після припинення їх. зазвичай через 2 хв, відбувається глибокий, переривчастий вдих, з рота з'являється піна, дихання стає регуляр­ним, зникає ціаноз. Жінка опритомнює після нетривалою коматозного стану, про напад вона не пам'ятає Висновок про тяжкість еклампсії роблять з кіль­кості нападів, тривалості їх і тривалості непритомності. Часом вагітна не всти­гає вийти ІЗ коми, як починається нас гупни й напад. Таку серію нападів прий­нято називати екламптичним статусом (status eclamlicus). Особливою формою еклампсії є та, коли вагітна без жодного нападу непритомніє ("еклампсія без еклампсії", або "сопла hepática"). Вона дуже часто завершується смертю.

Шкування у разі нападу судом починається на місці, де він стався. Розгор­тають палату інтенсивної терапії чи вагітну госпіталізують до відділення анес­тезіології та інтенсивної терапії її вкладають на рівну поверхню в положенні на лівому бот. швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рога і вису­ваючи вперед нижню щелепу, імр.ис.іьно ви і.і омом, вміст ротової порожни­ни За можливості, якшо збережене спонтанне дихання, вводять повітровід іа

127

Розділ 12

проводять інгаляцію кисню При роївигку тривалого апное негайно розпочи­нають примусову вентиляцію за допомогою посолииевої маски з передаванням 100 % кисню в режимі позитивною тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або пацієнтка залишається в стані коми, їй вводять м'язові ре­лаксанти і переводять на штучну вентиляцію легень (ШВЛ) у режимі помірної ішервсніїїляції. Головна мста екстреної допомоги — цс припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів, запобігання повторним судомним нападам, усунення гіпоксії й ацидозу (дихального і метаболічного), профілак­тика аспіранійного синдрому, невідкладне розродження.

Паралельно із заходами, спрямованими на відновлення адекватного газо­обміну, иійснююгь катетеризацію периферійної вени і вводять протисуломні препарати (магнію сульсфат 4 г болюсно протягом 5 хв внутрішньовенно, потім пілтримувальну терапію — 1—2 г/год) під ретельним контролем АГ і ЧСС. Ка­тетеризують сечовий міхур. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міху­ра, акушерські маніпуляції) проводять піл загальною анестезією. Після усунен­ня судом здійснюють корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. Вагітну обстежують не­вропатолог та окуліст. Лабораторні аналізи: розгорнений аналіз крові (тромбо­цити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, альбумін, глю­коза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, кальцій, магній, фібри­ноген і продукти його деградації, протромбін та протромбінований час, аналіз сечі, добова протеїнурія.

За жінкою, яка перенесла еклампсію, ведуть спостереження в умовах пала-іи реанімації та іігтенсивної терапії або організовують індивідуальний пост.

Розродження здійснюють у терміновому порядку. Якщо акушерська ситуа­ція не лає змоги провести негайне розродження через природні пологові шля­хи (напад еклампсії стався в другий період пологів), виконують кесарів розгин Розродження здійснюють відразу після ліквідації нападу судом на тлі ностійно-ю введення магнію сульфату та проведення антигінертензианої терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження здійснюють після переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ проводять до стабілізації стану пацієнтки. У післяпологовий період лікування продовжують відповідно до стану породіллі Магнезійна терапія мас тривати не менше ніж 48 гол.

Спостереження за жінкою, яка перенесла напад прееклампсії/ек.іампсії, піс­ля виписування з паюгового стаціонару. В умовах жіночої консультації за участю гераневта встановлюють диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла серед­нього ступеня або тяжку ирсеклампсію чи еклампсію:

— патронаж на дому;

— консультація профільних спеціалістів (за потреби);

— комплексне обстеження через 6 гиж. після пологів.

Жінки, які погребують лікування гіпотензивними препаратами, після ви иисування з пологового стаціонару проходять щотижневий огляд з обов'язковим лабораторним контролем за протеїнурією та концентрацією креатиніну в плаз­мі крові.

127

Ирсеклачпсія та еклампсія вагітних

У разі збереження артеріальної гіпертензії протягом 3 тиж. після пологів хвору госпіталізують ло терапевтичного стаціонару. Тривалість диспансерного нагляду ПІСЛЯ перенесеної середнього або тяжкою ступеня прееклампсп чи еклампсії становить один рік.

Обсяг і терміни обстеження:

— загальний аналіз сечі — через 1, 3, 6, 9 і 12 міс після пологів:

— загальний аналіз крові через 1 і 3 міс;

— офтальмоскопія — через 1, Зі 12 міс;

— ЕКГ — через 1 міс, надалі — за приіначенням терапевта.

Породіллям, які перенесли ирсеклампсію, призначають щоденний конт­роль за артеріальним тиском протягом року після пологів, оскільки у ході великих проспектианих досліджень продемонстровано, шо в жінок, які пере­несли гестаиійну гіпертензію або ирсеклампсію, існує підвищений ритик роз­витку артеріальної гіпертензії, загибелі вьз інсульту та серцево-судинної пато­логії. Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регуляр­но проходити обстеження щороку (визначення вмісту холестерину і глюкози крові).

Велике значення для жінок, які перенесли еклампсію (а також .тля їхніх чоловіків), має допомога психолога, оскільки тяжкі ускладнення вагітності часто призводять до виникнення посттравматичних стресових розладів.

Таблиця Я. Препарати, рекомендовані для лікування преек-іачнсії/екламисії

Міжнародна нспагснтоваїїа назва	Торгова наша
Ацетилсаліцилова кислота	Аспірин, аспекард. анопірин. анссал, терапін. упсарин та ін.
Препарати кальцію	Кальпію фосфат, кальцію глюконат, кальцію карбонат, кальцію лактат, кальцію лактоглюко-нат. кальцію гліцерофосфат, кальцію ацетат
Мстилдофл	Допепт, альдомст, альфалопа. лопанол
Клонілин	Гсмітон, клофелін, катапресан. хлофззолін
Піндолол	Віскен
Окспрснолол	Тразикор
Атснолол	Атснобсне, атснова, тснолол. унілок, атсносан. блокатенол. аткардил та ін
Мстопролол	Вазокардин, корнпол, лопресор, меюпролол
Лабеталол	Лакардія
Ніфсдипін	■Vt.ii.ii. кориифар. аніфед. корлиніи. нікардія. ніфебенс, ніфедикор. ніфекард. фармалинін. «1". ті і іпн га ін
Всрапаміл	Ізоптин, фіноптин.лекоптин
Гідралазин (липдрала жн)	Апресин

128

Ради І2
Закінчений табл 8
Міжнародна нспаггніованя наїва	Торгова наїва
Натрію нітропрусил	Наніпрус
Плрохлортіазид	Гіпоііазид, гідротіазил
Фуроссмід	Лазикс, діуфур, елсимід. фрусемід, фурон
Празозин	Празозинбене. польпресин, празозин
Пророксан	Піроксен
Препарати заліза двовалентного	Гіно-тардифсрин. ирдиферон, сорбіфер дурулес, акіиферин, гсмо(|)ер пролонгатум, ферро-фаду-мет, тотема, хеферол. рлнферон 12 та ін.
Дексамста зон	Дсксазон, дексавен, фортскортин, дскадрон, дск- сабенс
Простагландин Е} (для місисвого застосування)	Прспідил-гсль, простий Е.
Діазепам	Рсланіум, валіум, седуксен, сибазон, фаустан, діапам та ін.
Гідроксиетилкрохмаїь	Інфукол ГЕК 6 %, інфукол ГЕК 10 %, рефортан. рефортан плюс, стабізол, хасс-стерил
Де кс гран	Дсксіран 40 000, реополіглюкін, рсомакродекс, ре ос сломан
Тіопентал - натрій	Тіопентал
Дсполяризувальні мюрелаксанти	Диіилін
Суксаметонію хлорид	Лістснон, хлорсукцинал
Недсполяризувальні міорелаксанти	Ардуан
Панкуроній-бромід	Мускурон, павулон
Губокурариіі-хлорид	Тубокурарин

- ^ ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ _

1. Під час чергового огляду у лікаря жіночої консультації у вагітної в терміні вагітності ЗО тиж. виникли судоми з короткочасним знепритомненням. Артеріальний тнек — 170/100 мм рт. ст., генералізовані набряки. У сечі за тиждень до нападу визначалися білок (3 г/л), гіалінові циліндри. Встановіть імов рний діагноз:

а) еклампсія;

б) епілепсія;

в) артеріальна гіпертензія вагітних; і) судомний синдром; д)пресклампсія.

129

І Іріск іачпсія та еклампсія вагітних

2. Вагітна. 19 років, у терміні вагіт­ності ЗО тиж. скаржиться на голов­ний Сііль. мерехтіння мушок перед очима. Об'єктивно: генералііовані набряки, артеріальний тиск — 190/110 мм рт. ст., протеїнурія 2.0 г/л. Гіпотрофія плода. Встановіть найімовірніший

діагноз:

а) прееклампсія тяжкого ступеня; б)артеріальна гіпертензія;

в) прееклампсія легкого ступеня;

г) еклампсія:

д) прееклампсія на тлі артеріаль­ної гіпертензії.

Вагітна у терміні вагітності 37 тиж. скаржиться на утруднене дихання через ніс. набрякання всього тіла протягом тижня. Артеріальний тиск — 190/120 мм рт. ст. У сечі — білок (3 г/л). Від госпіталізації відмовлялася. З'явилися посмику­вання м'язів обличчя, які пе­рейшли у тонічні і клонічні судо­ми, знепритомніла. Опритомніла через 3 хв.

Визначте тактику ведення вагітної: а) кесарів розтин;

б) роїродження з виключенням другого періоду пологів;

в) розродження з укороченням другого періоду пологів;

г) консервативне лікування про-тяіом 24 гол;

д) консервативне лікування про­тягом 16 гол.

4. У жіночій консультації вагітна в терміні 37 тиж. поскаржилася на різкий головний біль, погіршення зору, біль у ділянці черевного сплетення. Об'єктивно: артеріаль­ний тиск — 170/110 мм рт. ст., набряки нижніх кінцівок. Яку першу невідкладну допомогу слід надати вагітній:

а) уведення 20,0 мл 25% магнію сульфату, 0,02 мл сибазону внут­рішньовенно, госпіталі іанія до акушерського стаціонару:

б) уведення 2,0 мл 50 % анальгіну;

в) внутрішньовенне введення 40 мг лазиксу;

г) внутрішньовенне введення 5 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти;

д) внутрішньовенне введення 150 МГ кокарбоксилази?

Правильні віпюві п

1	2	3	4
а	а	а	а

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана І. Термін вагітності — 37 тиж. Генсрдлізовані набряки, аріеріаль-ний тиск — 170/120 мм рт. ст., протеїнурія 4 г/л. При УЗД — ознаки плацен­тарної недостатності та гіпотрофії плода.

Встановіть діагноз, визначте лікарську такіику.

Задана 2. На прийомі в жіночій консультації вагпна в терміні 37 тиж. по­скаржилася на різкий головний біль, погіршення зору, біль у ділянці черевно­го сплетення. Об'єктивно: артеріальний тиск — 180/110 мм рг. ст.. анасарка У

130

Розділ 12

сечі визначається білок (6 г/л). При офтальмоскопії артеріоли звужені, венули

розширені.

Оцініть результати інструментальних досліджень.

Задача 3. Вагітна з першою вагітністю перебуває на обліку в жіночій кон­сультації (термін — 34 тиж.). Скарги на набряки нижніх кінцівок протягом останніх трьох діб. На гомілках, на стопах — помірні набряки. Артеріальний тиск — 130/90—140/90 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів патології не вияв­лено. Положення плода поздовжнє, над площиною входу в малий таз — бало­тування голівки плода. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 за І хв. Аналіз сечі: відносна густина — 1,019, протеїнурія — 0,6 г/л, лейкоцити — 3—4 в полі зору.

Оцініть результати лабораторних досліджень.

Задача 4. Вагітна, 25 років, перша вагітність, поступила зі скаргами на сильний головний біль, біль у надчеревній ділянці, мерехтіння мушок перед очима. Згідно з анамнезом та даними жіночої консультації термін вагітності 30 тиж. Об'єктивно: загальмована, обличчя одутле, на нижніх кінцівках та пе­редній черевній стінні виражені набряки, артеріальний тиск — 175/100— 180/100 мм рт. ст., пульс — 84 за 1 хв. Матка — в нормотонусі, неболюча, дно — на 28 см вище від лобка. Положення плода поздовжнє, голівка рухома над площиною входу в малий газ. Серцебиття плода глухе, ритмічне, 130 за 1 хв. У сечі — білок (4 г/л).

Встановіть діагноз і визначте лікарську тактику.

Правильні відповіді

Задача /.

Діагноз: Вагітність 37 тиж.

Прсеклампсія тяжкого ступеня. Затримка внутрішньоутробного розвитку

плода.

Лікарська тактика: кесарів розтин Задача 2.

Прееклампсія тяжкого ступеня. Задача 3.

Прееклампсія легкого ступеня. Задача 4.

Діагноз: Вагітність 30 тиж. Прсеклампсія тяжкого ступеня.

Лікарська тактика: Дострокове розродження шляхом кесаревого розтину.

130

Розділ 13

ПЛАЦЕНТАРНІ УСКЛАДНЕННЯ

До плацентарних ускладнень відносять передлежання і передчасне відша­рування нормально розташованої плаценти.

Терміном "передлежання плаценти" (віл лат. plácenla praevia; prae — попе­реду, via — дорога) позначають патологію, що характеризується розташуван­ням плаценти вділянні нижнього сегмента матки, у зв'язку з чим вона пере­криває повністю або частково внутрішнє маткове вічко.

Виділяють такі види передлежання плаценти:

— повне (центральне) передлежання (placenta pracvia totalis), при якому внут­рішнє маткове вічко повністю перекривається плацентарною тканиною (мал. 62);

— неповне (часткове) передлежання (placenta pracvia partialis) — плацента перекриває лише частину внутрішнього маткового вічка, біля плацентарної тканини визначаються плодові оболонки (мал. 63).

Неповне передлежання поділяють на бічне і крайове. Бічне передлежання (placenta praevia lateralis) — цс передлежання. при якому Внутрішнє маткове вічко перекрите плацентою на 2/3 його площі. У ході піхвового дослідження у вічку визначаються плодові оболонки і тканина плаценти.

Крайове передлежання (placenta pracvia marginalis) проявляється наявністю у вічку навколоплідних оболонок і лише краю плаценти

Вил передлежання визначають піл час піхвового та ультразвукового дослід­жень.

РОЗРІЗНЯЮТЬ також низьке прикріплення плаценти (плацента розташована в нижньому матковому сегменті, але не досягає внутрішнього маткового вічка; мал 64) та істміко-цервікальне прикріплення плаценти (плацента розташована в нижньому сегменті матки з інвазією ворсин).

ПЕРЫЛЕЖА1ШЯ ПЛА11ЕНТИ

Класифікація

7 Лкушгрггк»

193

Розділ із

Л/аі. 62. Повне (центральне) перед-лежання плаценти

Afar. 63. Неповне (часткове) передле-жання плаценги

Мол. 64. Низьке прикріплення пла­центи

Виділяють передлежання плаценти перейти, яке формується одразу при вагітності, і вторинне, то проявляється нідацією плодового яйця в ділянці тіла матки, а потім його переміщенням у нижній матковий сегмент (феномен міг­рації).

Виділяють дві основні групи причин передлежання плаценти:

I. Захворювання матки, до яких належать усі патологічні процеси, то при­зводять до дистрофічних Імін енломегрія, перешкоджаючи імплантації плодо­вого яйіоз в типовому місці:

• ендометрити (післяабортні, післяпологові, на тлі застосування внутріш-ньоматкових контрацептивів, унаслідок впливу хімічних речовин і фізичних факторів);

• деформації порожнини матки в результаті аномалій її розвитку або пух­лин, зокрема субмукозної фіброміоми;

• гіпоплазія матки;

• застійні гемолинамічні явища в малому тазі (при захворюванні серця, іапаленні внутрішніх статевих органів, ендометрюзі та ін.);

II. Патологія плодовою яйця. У результаті сповільненого дозрівання гро-фобласта (брадигенез) плодове яйце прикріплюється в ділянці перешийка або шийки матки (за Гофмайсром). Як НАСЛІДОК виникає передлежання плаценти або шийкова вагітність.

Одним з гіпотетичних варіантів формування передлежання плаценти є так ■ . plat сич capsuiaris. При цьому зберігається частина ворсин, розташованих

у ділянці decidua capsuiaris, у результаті чого формується не гладенький хоріон

(chorion laevc), а ворсинчастий (chorion frondosum).

Виникнення вторинного передлежання пояснюють феноменом міграції

(так звана динамічна плацента). Міграція плаценти відбувається в результаті

Міни архітектоніки перешийка і формування нижнього маткового сегмент

Етіологія та патогенез

131

Плацентарні ускладнення

Окрім нього, міграція плаценти може бути пов'язана з її компенсаторним збільшенням, шо підвищує матково-плаиентарний кровообіг.

При передлежанні плаценти виникає низка своєрідних морфологічних змін у нижньому сегменті. Плацентарні ворсини вділянні перешийка інвазу-ються значно глибше, ніж у ділянці тіла матки, унаслідок чого нерідко виникає інтимне прикріплення плаценти (placenta adhacrens), а іноді навіть справжнє її приростання (placenta accreta). Нижній сегмент матки перетворюється на губ­часту їапалу тканину, не здатну до листракції, і в результаті виникає зсув по площині двох поверхонь, а саме нижнього сегмента матки і плаценти. Ворсини плаценти втрачають взаємозв'язок зі стінкою матки, шо спричинкх кровотечу із судин плацентарної площадки (материнська крововтрата).

Піт час пологів при неповному передлежанні кровотеча може припинити­ся після розриву плодових оболонок і механічного притиснення плаценти пс-реллежачою частиною плода, що опускається в малий таз.

Клінічна картина та діагностика

Основним симптомом перехтежання плаценти є маткова кровотеча, яка переважно виникає в другій половині вагітності.

Час появи кровотечі лише певною мірою виповідає виду передлежання плаценти. Є така закономірність: шо раніше у вагітної розпочинається крово­теча, то виша вірогідність повного перехтежання нланенти. Обсяг крововтрати не завжди відповідає ступеню перехтежання. Так. дуже рясна кровотеча мож­лива як при повному, так і при частковому псрсхіежанні. Кровотеча зазвичай з'являється на тлі абсолютного благополуччя, переважно вночі, після фізично­го навантаження (акт дефекації, статевий акт тощо).

Характерна особливість подібних кровотеч — це їх повторне виникнення. Значно рідше кровотеча під час вагітності виникає одноразово, а потім понов­люється з початком пологів.

Унаслідок кровотеч, що повторюються, виникає прогресуюча анемія. За подібних умов навіть незначна кровотеча під час пологів може зумовити клініч­ну картину декомпенсованої крововтрат, шо становить суттєву небезпеку хія життя породіллі.

При передлежанні плаценти спостерігається високий відсоток неправиль­них положень плода, тазових перехтежань і передчасних пологів.

Під час пологів інтенсивність кровотечі іалежить від характеру пологової діяльності, ступеня передлежання плаценти. Що сильніші перейми, то утруд-неніший венозний відтік крові з міжворсинчасіих просторів унаслідок стис­нення венозної сітки і рясніша кровотеча.

Діагностика грунтується на даних анамнезу та об'їктивного обстеження Кардинальний симптом, на підставі якого лікар повинен іапідозриіи переллє -жання плаценти, це виникнення кровотечі (часто повторної) зі сі ніс них органів у другій половині вагітності Кровотеча може бути вілраіу рясною або частіше незначною. Уран звернення вашпої і такими скаргами в жіночу консультацію лікар повинен обмежитися обережним загальним зовнішнім акушерським до­

132

Розділ /Я

слідженням і негайно направити вагіт­ну в пологовий будинок.

Для передлежання плаценти ха­рактерні такі ознаки:

— високе стояння переллсжачої частини і дна матки при нормальному її тонусі;

— неправильне положення плода (косе, поперечне);

— нечітке промацування персдле-жачої частини плода.

Піхвове дослідження в умовах жі­ночої консультації не проводять, ос-Л/аі. 65. Передлежання плаценти УЗД КІЛЬК|| ы>т може спричинити поси.

лення кровотечі.

Під час госпіталізації до пологового будинку вагітної (роділлі) зі скаргами на кровотечу з пологових шляхів здійснюють поглиблене обстеження з метою провести диференціальну діагностику нижи захворювань, що супроводжують­ся кровотечею, і визначити відповідну лікарську тактику.

Кровотеча з пологових шляхів у вагітної може бути зумовлена крім перед­лежання плаценти такими чинниками, як:

— передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

— розрив кратним пазухи плаценти;

— розрив пуновинних судин при оболочковому прикріпленні пуповини;

— поліп шийки матки;

— ектопія шийки матки;

— рак шийки матки;

— розрив варикозно-розширсних вен піхви.

У стаціонарі з метою провести диференціальну діагностику здійснюють огляд за допомогою дзеркал, що дає змоіу виключити захворювання шийки матки та піхви. Піхвове дослідження проводять лише в умовах операційної у зв'язку з небезпекою розвитку кровотечі.

При піхвовому дослідженні про передлежання плацента свідчитиме пастоз-ність склепінь піхни. пульсація судин, через склепіння іноді визначається губчас­та тканина. При розкритті маткового вічка на 3—4 см вдається пальпувати тка­нину плаценти разом з оболонками або без них. У разі низького прикріплення плаценти визначатимуться шорсікі оболонки і флуктуаційний симптом Телалла.

Основне значення має УЗД, при якому можна чітко визначити локаліза­цію плаценти, вил її передлежання, а також здійснювати динамічне спостере­ження за можливою міграцією плаценти (мал. 65).

Лікування, тактика ведення вагітності та пологів

Тактика ведення вагітної з передлежанням плаценти (схема І) залежить від інтенсивності кровотечі, величини крововтрати, стану плода, терміну вагіт­ності, наявності або відсутності іюлоіової діяльності.

133

Плацентарні ускладнення

Кроной і гш а до 250 мл

Крововтрата понад 250 ид неилсжно від терміну вагітності

Консервативна іграмія, підготовка легень плода (до 34 їм* вагітності)

Припинення кровотечі

і

Відновлення кровотечі

Повне передлФжвння плаценти незалежно від обсягу- крововтрати

Кесарів розтин

Розродження при недозрілих легенях плода

Відсутня	кровотеча
3
Пологи через природні пологові шляхи
Припинення кровоісчі

Низька планснтаїїія, неповне перехтежання

Незрілі пологові шляхи

Зрілі полоюві шляхи

Дистрсс-синдроч плода

Газове передлежанмя

Л ми ни ом ія

Кровотеча

('хема /. АДГОрКТМ ведення вагітних і» иерсисжашшм плаценти

Піл час вагітності при незначній крововтраті (ло 250 мл). недоношеній ва­гітності, та відсутності регулярної пологової діяльності, дисгрсс-синдрому пло­да тактика консервативно-вичікувальна, з терапією, завданням якої є пролон­гація вагітності. Вагітна повинна дотримувати суворого постільного режиму. При жачають:

— гемостатики, за винятком препаратів Са'*, які зумовлюють скорочення матки і тим самим посилюють відшарування передлежачої плаценти;

— токолітики;

— кортикостероїди — дексамстаюіі 6 мг внутрішньом'язово кожні 12 гол упродовж двох днів;

— антиансмічну терапію (за потреби);

— моніторинг стану плода.

У разі прогресування кровотечі зі значним обсягом крововтрати незалежно віл іерміну вагітності і стану плода і іл відсутності умов хзя рОЗрОДЖСННЯ ЧСрС і природні пологові шляхи проводять в екстреному порядку кесарів розтин.

Під чає пологів лікарська тактика залежить від ступеня перехтежання плаценти. Повне перехтежання є абсолютним показанням ло кесаревого

134

Po ід і л U

розтину. При неповному переллежапні і виникненні кровотечі за можли­вості досягти амніотичних оболонок, а також при головному передлежанні плода виконують інструментальну амніотомію під контролем зору, оскільки пальцевий розтин оболонок може посилити відшарування плаценти і спри­чиниш профузну кровотечу. Амніотомія сприяє опусканню голівки плода і тампонаді ділянки плаценти, шо відшарувалася.

За умови досягнення гемостазу і за відсутності впутрішньоутробного страж­дання плода пологи можна вести через природні пологові шляхи. У разі від­новлення кровотечі здійснюють кесарів розтин.

Після народження плода виконують ручне відділення плаценти і виділен­ня посліду, прово;іять ревізію порожнини матки для оцінювання стану ниж­нього маткового сегмента.

У ранній післяпологовий період потрібне ретельне спостереження за ста­ном породіллі у зв'язку з можливістю виникнення гіпотонічної кровотечі.

ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (separatio pla­centae) — це відшарування плаценти, розташованої в типовому місці, до на­родження плода.

Класифікація

Розрізняють повне відшарування плаценти і часткове, яке, у свою чергу, по­діляється на центр&іьне, при якому відшарування плаценти починається з цен­тру, краї плаценті залишаються прикріпленими, ЗОВНІШНЯ кровотеча спочатку відсутня, і крайове, або периферійне, при якому відшарувашш плаценти почи­нається з периферії. При цьому, як правило, виникає зовнішня кровотеча.

Етіологія та патогенез

Чинники передчасного відшарування нормально розташованої плаценти умовно можна класифікувати як такі, що сприяють, і такі, що безпосередньо зумовлюють цю патологію.

До першої групи чинників належать патологічні стани, що супроводжу­ються:

— васкулопатіями з підвищеною проникністю і ламкістю капілярів;

— деструктивними аутоімунними процесами в плаценті;

— перерозтяїненням стінок матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність.

крупний плід).

Васкулопатіі виникають на тлі пізніх гестозів, при артеріальній гіпертензії, захворюванні нирок і сполучної тканини, діабеті. Деструктивні аутоімунні змі­ни в плаценті відбуваються при імунологічному конфлікті між органі імами

134

ІІлаиентарні ускладнення

вагітної і плода, запальних процесах в енломстріі і міомегрії, навколоплідних оболонках і плаценті (плацентиіи. хоріонамніоніги). Перерозтягнення стінок матки провокус передчасне відшарування илаиеніи.

Додрутої групи чинників, які безпосередньо зумовлюють відшарування пла­центи, належать різного роду несприятливі фактори (механічні, психічні, непрямі).

Механічний вплив виникає внаслідок стиснення живота (забиття, падіння), проведення грубих маніпуляцій ( товнішній поворот плода, акушерське дослід­ження), а також надмірно сильної пологової діяльності, особливо ятрогенного характеру (при передозуванні прямих утеротоніків).

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти можуть спри­чинити психоемоційні навантаження, відчуття страху, надмірне збудження під час пологів.

До непрямих впливів виносять ситуації, в яких відшарування плаценти зумов­лене короткою пуповиною або надмірною рухливістю плода, пізнім розривом плодових оболонок. Відшарування плаценти можливе в результаті різкого зни­ження внутршіньоматкового тиску при бурхливому вилитті навколоплідних вод. Відшарування плаценти можливе при гетерозиготних близнюках після народ­ження першого плода внаслідок різкого зниження внуїрішньоматкового тиску.

Патофізіологічні зміни при відшаруванні плаценти. Передчасне відшаруван­ня нормально розташованої плаценти розцінюють як перехід хронічної форми недостатності матково-плацентарного кровообігу в гостру.

Плацента утримується на стінці матки за рахунок її' зв'язку з ленидуальною оболонкою та впливу внуїрішньоматкового тиску.

Стан матково-нлапентарноіо кровообігу прямо залежить віл будови і функ­цій термінальних відділів спіральних артерій ленилуально-м'язової оболонки матки в ділянці прикріплення плаценти.

Кровообіг порушується внаслідок консгрнкцїї артеріол і капілярів, підви-шення в'язкості крові, тромбозу, відкладення фібрину в між ворсинчастому про­сторі, що призводить до порушення між ворсинчастого кровообігу, некрозу і склерозуваннн ворсин. У результаті змін, що відбуваються в термінальних відді­лах судин і ссптах міжворсинчастих просторів, останні стаюіь крихкими, втра­чають еластичність, шо спричинює їх розрив навіть унаслідок незначного впли­ву механічних факторів, зміни тиску в маткових судинах або амніотичній по­рожнині. Розрив спіральних судин і сені лецилуальної оболонки іумовлює утворення рсфоіілацсніарної гематоми. При значному відділенні поверхні пла­центи кров, яка скупчується в рсіроіілаиснтарній гематомі, може впливати на відокремлення оболонок від стінки матки, що проявляється ювнішньою крово­течею.

У ділянці регроплапенгарної гематоми стінка матки просякає кров'ю, втрачає тонус і скоротливу здатність унаслідок механічного ушкодження м'яза і судин Виникає гіпо- або атонія матки.

Дифузно просякнута кров'ю матка називається маткою Кувелера (французь­кий акушер, який уперше описав цю патологію в 1912 році).

Матка Кувелера характеризується фіолетовим забарвленням, й тканина в'яла, крихка, майже повністю не реагує на механічні, термічні і фармакологіч-

но

■

Роіділ ІЗ

ні подразники. Порушення моторної функції е наслідком ушкодження нерво-во-м'я юного апарату маїки при просяканні її кров'ю і порушень метаболізму.

Унаслідок імбібіції стінки маїки кров'ю утворюються тромбопластичні субстанції, які потрапляють у кровотік і запускають тромбогеморагічний син­дром, шо призволить до порушення згортальної системи крові. Подразнення нервових рецепторів маїки гематомою може спричинити больовий шок. Виключення з ОЦК частини крові зумовлюї розвиток геморагічного шоку. Унаслідок виключення з матково-планснтарного кровообігу частини плаценти в плода розвивається гоезрий дистрес-синлром, тяжкість якого визначається ступенем відшарування плаценти.

Клінічна картина та діагностика

Клінічні прояви передчасного відшарування нормально розташованої пла­центи залежать від плоті відшарування і ступеня крововтрати. Розрізняють від­шарування легкого, середньої тяжкості і тяжкого ступеня. До основних симпто­мів передчасного відшарування нормально розташованої плаценти відносять:

— больовий синдром;

— гіпертонус матки;

— дистрес-синдром плода;

— кровотечу зі статевих органів (не завжди).

Відшарування плаценти легкого ступеня, як правило, не призводить до виникнення виражених порушень гемолинаміки і матково-плацентарного кро­вотоку, характеризується асимптомагичним перебігом і діагностується лише після народження посліду. При огляді материнської поверхні плаценти вияв­ляють невелике кратеронодібне втиснення, заповнене темним згустком крові.

При відшаруванні плаценти середнього ступеня тяжкості (ділянка відша­рування — до І/З її плоші) роділля скаржиться на биь у животі, переважно в місці відшарування. Надалі біль може поширитися по всій матці. Біль найви-раженіший при відшаруванні плаценти за центральним типом.

Якщо плацентз прикріплена по передній стінні матки, то при її відшаруван­ні середнього сгупсіш тяжкості може змінюватися конфігурація матки (випинан­ня в місці відшаруїання). Відзначається виражений гіпертонус матки, аж до те-іанії. який не ндастіїся кунірувати спазмолітичними і токолітични.ми засобами.

Зовнішня кровотеча виникає при відшаруванні плаценти за периферійним тином. Відшарування плаценти за центральним тином може не проя&інтисн зовнішньою кровотечею, але при цьому з'являються ознаки геморагічного шоку (зниження артеріальною тиску, збільшення ЧСС. поява холодного лип­кого поту тошо).

У всіх випадкгх відшарування плаценти середнього ступеня тяжкості роз­вивав іься дистрес-синдром плода.

При відшаруванні плаценти тяжкого ступеня (відшарування більше ніж І/З її плоші) наявні всі КЛІНІЧНІ ознаки, характерні для відшарування середньо­го ступеня іяжкості, проте виражені більшою мірою. Відшарування нлаиеніи більше ніж на 1/2 її плоші призводить до внутрішньоугробної загибелі плода.

136

Планетарні ускладнення

При відшаруванні середнього ступеня тяжкості і тяжкому, як правило, вини кас гостра форма тромбогемораітчного синдрому, розвивається гіпокоагуляшя.

Серед клінічних ознак, шо свідчать про розвиток тромбогеморагічного син­дрому, виділяють:

— відсутність кров'яних згустків;

— тривалу кровотечу на тлі скороченої матки і відсутності травм пологових шляхів;

— крововиливи в місцях ін'єкцій, з клітковини і з кукси шийки матки (ямно Суло проведено ампутацію матки).

Діагностика передчасного відшарування нормально розташованої ііланснги ґрунтується на даних анамнезу (скарги пацієнтки на біль уділянні матки) і ре­зультатах зовнішнього акушерського дослідження (гіпертонус матки, її дефор­мація у він лялі локальною випинання, болючість при пальпації). Аускультатив-но виявляють ознаки гострого диетрес-синлрому плода або його загибелі.

При внутрішньому акушерському дослідженні звертають увагу на напру­ження плодового міхура, появу кровотечі з пологових шляхів, на забарвлення навколоплідних вод кров'ю.

Пінне діагностичне значення мас УЗД, при якому між стінкою матки і плацентою візуалізусться схо-негативне вогнище певних розмірів (регропла-пентарна іематома).

Лікування

Тактика ведення вагітної або роділлі з передчасним відшаруванням нор­мально розташованої плаценти залежить від ступеня відшарування, величини крововтрати, стану плода, наявності або відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

У ран незначного і неироірссуючого відшарування плаценти, яке не су­проводжується ознаками дистрсс-синдрому плода, при недоношеній вагітності (до 34 тиж ) можливе динамічне спостереження і проведення терапії, направ­леної на купірування гіпертонусу матки. Така тактика ведення можлива тільки в лікувальних закладах, оснащених обладнанням для здійснення постійного контролю за станом вагітної і плода (КТГ і УЗД у динаміці).

При відшаруванні плаценти, шо супроводжується симптомами геморамч-ного шоку. ДВЗ-синдрому. гострого дистрес-синдрому плода, незалежно від терміну вагітності виконують термінове розродження.

За наявності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи при головному переллежанні здійснюють накладення порожнинних або вихідних акушерських щипців, при тазовому витятають плід за тазову частину За відсутності умов для розродження через природні пологові шляхи викону­ють кесарів розтин (абсолютне показання до операції).

Слід зазначити, що під час виконання кесаревою роїгину і приводу перед часною відшарування нормально розташованої плаценти погрібно здійснимі ретельну ревізію синок матки для визначення б здатності скорочуватися, а також виключення або підтвердження діагнозу матки Кувелера. при якій вико нують екстирпацію матки з матковими трубами За наявності коагулопатті її доповнюють перев'язуванням внутрішніх клубових артерій

136

Рол) і л ІЗ

В ішшвілуальїіич випадках при збереженні здатності матки скорочуватися, відсутності ознак ДВЗ-синдрому консиліумом лікарів вирішується питання про збереження матки.

У таких випадках з метою посилити контрактильні властивості матки про­водять її деваскуляризанію. Деваскуляризація матки полягає в перев'язуванні висхідних гілок маткових артерій више від внутрішнього маткового вічка на 1—2 см, власних зв'язок яєчників — у ділянці їх основи, круглих маткових зв'язок — у безсудинній зоні на відстані 3—4 см від матки за Цииишвілі. У післяопераційний період здійснюють ретельне спостереження за гемолинамі-кою і гемостазом породіллі.

_ Я ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ _

1. Назвіть симптоми, характерні для часткового передчасного відшару­вання нормально розташованої плаценти:

а) рясна кровотеча зі згустками;

б) помірні кров'яні виділення;

в) тахікардія в плода і роділлі;

г) передчасне вилиття вод;

д) біль у животі, кров'яні виділення.

2. Повне і неповне передлежання пла­центи можна діагностувати при викритті маткового вічка на:

а) 2—3 см;

б) 4-5 см;

в) 6—7 см;

г) повному відкритті.

3. Яких екстрених заходів уживають під час пологів при неповному пе-редлежанні плаценти з метою запо­бігти її подальшому відшаруванню:

а) пологостимуляиія;

б) амніотомія;

в) спазмолітична терапія; і) седативна терапія;

д) застосування закису азоту?

4. Визначте тактику при гострому прогресуючому передчасному від­шаруванні нормально розташова­ної нланенти:

а) пологостимуляиія;

б) спазмолітична терапія;

в) розродження в екстреному по­рядку;

г) седативна терапія.

5. Назвіть симптом, найхарактерні­ший для передлежання плаценти в НІ триместрі вагітності:

а) раптовий гострий біль у животі;

б) піхвова кровотеча;

в) передчасний розрив оболонок;

г) високе стояння передлежачої частини.

6. Основним чинником, що визначає розвиток гострої форми ДВЗ-син­дрому при передчасному відшару­ванні нормально розташованої плаценти, є:

а) матково-плацентарна апоплексія;

б) морфофункніональні зміни пла­центи;

в) ушкодження ендотелію судин;

г) потрапляння тромбопластичних тканинних субстанцій у кровонос­ну систему роділлі;

д) усе вищеперераховане.

7. Найхарактернішим клінічним сим­птомом передлежання плаценти є:

а) хронічна внутрішньоутробна гі­поксія плода;

б) артеріальна гіпотензія;

137

Плацентарні ускладнення

в) повторні кров'яні виділення з пологових шляхів;

г) переймоподібний біль унизу живота;

д) гіпохромна анемія.

8. При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти під час пологів уживають усіх пе­рерахованих нижче заходів, окрім:

а) кесаревого розтину;

б) стимуляції пологової діяльності;

в) екстракції плода за тазову час­тину;

г) плодоруйнівних операцій;

д) накладення акушерських щипців.

9. Передчасне відшарування нор­мально розташованої плаценти можливе:

а) під час вагітності;

б) у прелімінарний період;

в) у перший період пологів;

■г) у другий період пологів; д) усе вишеперераховане правиль­но.

10. Розвиток матки Кувелера супро­воджується: а) утворенням ретроплансніарноі гематоми;

б) інфільтрацією м'язового шару кров'ю;

в) порушенням скоротливої функ­ції матки;

Г) формуванням ДВЗ-синдрому; д) усе вишеперераховане правиль­но.

11. У якому терміні вагітності закін­чується міграція плаценти:

а) 16-18 тиж.;

б) 20-25 тиж.;

в) 32—35 тиж.;

г) 38 тих.;

д) 40 тиж?

12. За підозри на передлежання пла­центи піхвове дослідження прово­дять:

а) у жіночій консультації;

б) у приймальному відділенні по­логового будинку;

в) у пологовому відділенні і лише в умовах операційної;

г) у будь-яких умовах;

д) не проводять у зв'язку з небезпе­кою виникнення профуиюї кро­вотечі.

Правильні відповіді

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	II	12
д	6	6	В	б	г	В	6	д	д	н	в

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача І. Термін вагітності 40 тиж., перші пологи. Пологова діяльність відсутня. Дві години тому почалася значна тривка кровотеча. Положення пло­да поздовжнє, перша позиція, передній вид. передлежить голівка, рухома над входом у малий таз. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, від­криття — 5 см, внутрішнє вічко повністю закрите губчастою тканиною. Після дослідження кровотеча посилилася.

1 Встановіть діагноз.

138

Роїділ ІЗ

2. Иншачтс тактику лікаря.

Задана 2. Термін вагітності 39 тих., ПОЛОГИ Другі, перший період пологів. Перейми почалися 3 гол тому. Кровотеча то посилюється, то зменшується. Роділля бліда. Розміри таза нормальні. Положення плода поздовжнє, перша ПОЗИЦІЯ, передній вил, передлежить голівка, рухома над входом у малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 за І хв. При піхвовому дослідженні: у піхві — згустки крові, відкриття шийки матки повне, плодовий міхур цілий, зліва скраю нависає край плаценти, голівка рухома над входом у малий таз.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику лікаря.

Задана 3. Роділля. 36 років, пологи другі, ЗО хв тому відійшли воли і поча­лися потуги. Голівка — в порожнині малого таза. На тлі потуги роділля зблідла. Почалося блювання. Живіт напружений, спереду і справа в ділянці матки з'явилися різко болючі випинання, кров'яні виділення з пологових шляхів. Серцебиття плода — 90 за 1 хв. При піхвовому дослідженні: розкриття шийки матки повне, голівка плода — в порожнині малого таза, стріловий шов — у лівому косому розмірі.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику лікаря.

Задана 4. Повторні пологи. Перейми почалися 2 год тому. Положення плола поздовжнє, перша позиція, передній вид, голівка рухома над входом у малий таз. На висоті перейм їв роділля зблідла. Дихання утруднене, пульс — 100 за 1 хв, малого наповнення, артеріальний тиск — 90/50 мм рт. ст. У ділянці дна матки — болючість при пальпації, зникло серцебиття плода, з'явилася зовнішня кровотеча. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, від­криття маткового вічка — 4 см. Плодовий міхур цілий.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику лікаря.

Правильні КІ.іікіі.. і:

Задана І.

1. Повне передлежапня плаценти.

2. Кесарів розтин. Задана 2.

І - Неповне, часткове иередлежання плаценти (крайове). 2. Амніоюмія. Задана 3.

1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

2. Накладення порожнинних акушерських шиїтів.

Задача 4

1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

2. Кесарів розтин.

139

Розділ 14

ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ.

ДИСТРЕС ПЛОДА. ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ ПЛОДА

ПЛАЦЕНТАРНА 11 ДОСТАТНІСТЬ, ДИСТРЕС ПЛОДА

іаиентарна недостатність — не комплекс порушень функцій плаценти інспортної, трофічної, ендокринної, метаболічної), зумовлених морфофунк-ніональннми змінами в ній і розладами матхово-іілацснтарного кровообігу. Плацентарна недостатність с причиною внутрішньоугробної гіпоксії (листре-су) плода, затримки його розвитку, патологічних станів і захворювань новона­родженого. Плацентарна недостатність лежить в основі порушень закономір­ностей розвитку плода і с провідним об'єктом досліджень у перинатології.

Причинами патології плаценти с порушення формування та дозрівання плаценти в жінок із патологією ендомстрія, гормональними порушеннями, в яких були штучні аборти та нсвиношувания, хронічні інфекції і судинні розла­ди Важливу роль у виникненні плацентарної дисфункції відводять акушерській патології, інфантилізму, багатоплідності, екстрагенітальній патології матері.

Основна частина зрілої плідної плаценти має численні ворсини хоріона, які поєднуються в часточкові утворення — котилелонн, кількість їх досягає 15—20 Часточки плаценти утворюються внаслідок поділу ворсин хоріона пе­регородками (септами). шо виходять із базальної пластинки. До кожної з таких часточок пітхолить своя велика судина Прийнято розрізняти два види ворсин стовбурові та термінальні, шо несуть судини плода. Термінальні ворсини, а таких більшість, занурені в міжворсинчасгий простір лецилуальної оболонки і немовби плавають у материнській крові. Матково-плаценіарний кровообіг (діиснюється за допомогою 150—200 материнських спіральних артерій, шо від­криваються у міжворсинковий простір. Артеріальна кров омиває ворсини хоріона, видаючи при цьому в кров плода кисень, необхітні поживні речови­ни Кров, шо містить COj й інші продукти метаболізму плода, виливається у

139

Роїділ 14

венозні отвори материнських вен; загальна кількість їх перевищує 180. Крово­обіг у міжворсинчастому просторі наприкінпі вагітності досить інтенсивний — в середньому становить 500—700 мл на хвилину. Спіральні артерії відіграють дуже важливу роль у взаєминах організму матері та плода. Дистальні відділи їхньої стінки в дешідуальній зоні планетарної ділянки позбавлені м'язового шару, тому устя таких артерій не здатні скорочуватися і розширюватися, у них дуже низький судинний опір, ато морфологічно підтверджує правильне завер­шення інвазії трофобласту в деиидуальну оболонку. Порушення ферментатив­ної активності хоріона, що супроводжується гальмуванням процесів інвазії, і вшеутність гестаційних перебудов у спіральних артеріях призводять до дискре­дитації матково-плацентарних взаємин, невідповідності кровотоку масі пла­центи і о>ормуванню гіпоксичних порушень.

За морфофункшональними характеристиками планетарної недостатності розрізняють плацентарно-мембранну, клітинно-паренхіматозну і гемодинаміч-ну плацентарну недостатність, що вказують відповідно на порушення транс­портної, ендокринної, метаболічної, а також газообмінної функцій плаценти. Варіанти плацентарної недостатності визначаються часом її виникнення.

Відповідно, первинно виникла патологія формується в період раннього емб­ріогенезу і нлацентації, шо пов'язане з анатомічними порушеннями структури, положення і прикріплення плаценти, супроводжується загрозою переривання вагітності або призводить до мимовільного аборту. Ускладнений перебіг вагіт­ності й екстрагенітадьна патологія спричинюють виникнення вторинної пла­центарної недостатності на тлі вже сформованої плаценти в другій половині ваш пості. Патологічні стани під час вагітності (прескламисія, загроза перери­вання вагітності, переношування, імунологічний конфлікт, анемії вагітних, ексграгенігальні захворювання матері) зумовлюють хронічні порушення тро­фічної, гормонпродукувальної і дихальної функцій плаценти. Гостра плацен­тарна дисфункція припускає раптове порушення матково-плацентарного кро­вотоку.

Плацентарна недостатність може мати компенсований (стан плода не по­рушений), субкомпенсований (стан плода ще не порушений за відсутності різ­номанітних видів навантажень на фегоплаиентарний комплекс) і декомпенсо­ваний (порушений стан плода визначається навіть без проведення функціо­нальних проб ше до початку пологової діяльності) характер.

Виділяють такі основні групи чинників, які призводять до розвитку пору­шень матково-плаиентарної іемопсрфузії та оксигенації крові в міжворсинчас­тому просторі.

Група патологічних станів, які зумовлюють порушення транспорту кисню до матки, включає порушення оксигенації материнської крові (серцево-судинна і легенева патологія матері), гемічну гіпоксію матері (анемії вагітних), циркуля-торні порушення генералізованого характеру (артеріальна гіпотензія вагітних, гіпертонічна хвороба, пізні гестози з переважно гіпертензивним синдромом).

До циркуляторних порушень у матково-нлацентарному комплексі відно­сять патологічні зміни спіральних артеріол у зоні п.іацентарного майданчика внаслідок перенесених запальних захворювань енлометрія і численних медич-

140

Плацентарна недостатність. Дистрсс нлола. Затримка міутріїїіііьоугробного рп плітку нлола

них абортів, оклюїійні судинні ушкодження і периферійний вазоспазм. які є характерними дія гестозів і переношувань вагітності.

Серед власне плацентарних чинників виділяють первинну плацентарну не­достатність унаслідок порушень розвитку і дозрівання плаценти, інфекиійно-токсичні ушкодження плаценти в пізні терміни вагітності.

Усі зазначені чинники зумовлюють порушення оксигенацй або швидкості материнського кровотоку в міжворсинчасіому просторі, гемоциркулиторні розлади матково-плацентарно-плодового кровообігу, порушення газообміну, зміни активності дихальних ферментів, зниження біосингетичних і трофічних процесів, які зрештою клінічно проявляються порушенням функціонального стану плода або призводять до затримки його розвитку.

Діагностика гіпоксії плода грунтується на результатах безпосереднього оці­нювання його стану (параметри серцевої діяльності, рухова і дихальна актив­ність, біологічні показники), а також на вивченні його життєзабезпечення (ультразвукова структура плаценти, інтенсивність кровотоку в системі мати — плацента — плід, кількість і біохімічний склад навколоплідних вод, показники гормональної функції фстоплацентарного комплексу, стан метаболічних про­цесів, гемостазу та ін.).

Аускультація серцебиття плода є найдоступнішим методом оцінювання внутрішньоутробного стану плода. Оцінюють частоту, ритм, звучність серце­вих тонів, наявність шумів. Фізіологічний норматив визначення ЧСС плода становить 120—160 за І хв; ЧСС, шо не відповідає цьому інтервалу, свідчить про дистрес плода.

На сьогодні одним із найпоширеніших методів, шо лають змогу судити про

стан плода як під час вагітності, так і піт час пологів, є моніторинг його серце­вої діяльності за допомогою А'7Т(табл. 9). Використовують два способи реєст­рації кардіотокограми: прямий і непрямий. При прямому способі (застосування якого можливе тільки в разі вилиття навколоплідних вод і при головному перед-лежанні плода) електрокардіограму плода реєструють за допомогою електрода, фіксованого на шкірі голівки плода, а ДЛЯ реєстрації внутрішньоматкового тис­ку використовують спеціальний катетер, уведений у порожнину матки.

Для реєстрації кардіотокограми непрямим методом використовують ультра­звуковий датчик, який ро імітують на передній черевній стінці вагітної в точці найкращого вислуховування серцебиття плода у вигляді ритмограми. Синх­ронно на папері реєструкиь токограму за допомогою тензометричного датчи­ка, закріпленого на передній черевній стінні вище від цупка, ближче до право­го кута матки Синхронний електронний запис серцевого ритму плода і матко­вих скорочень проводять кожні 10—15 хв.

При аналізі показників кардіотокограми оцінюють такі параметри: базаль­ну ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуду і частоту осииляній). наяв­ність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (лкиелерашя) або уповільнення (деиелерашя) серцевого ритму.

За наявності патологічних параметрів ЧСС, які свідчать про заіроіливии стан плода, пропонується здійснювати безперервний запис кардіотокограми під час пологів.

141

1

Розділ 14

Таблиця 9 Оцінювання карліотокоірами піл час пологів і тактика їх веления

Пока ін и к	Граді иіі		Оцінювання стану плода	Рекомендація
Перший перім) пологів
БЧСС, за 1 хв	Нормокарлія	110-170	Задовільний	Спостереження
	Тахікардія	171-180	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>180	Дистрсс	Кесарів розтин
	Брадикардія	109-100	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		<100	Дистрсс	Кесарів розгин
Варіабельність, и 1 хв	Хвилеподібна	10-25	Залові паїіш	Спостереження
	Звужена	5-9	Допустимий	Моніторинг ЧСС
	Монотонна	3-4	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		2 і менше	Дистрсс	Кесарів розтин
Ленелераиіі (амплітуда, за 1 хв)	Ранні	Відсутні	Задовільний	Спостереження
		<50	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>50	Дистрсс	Кесарів розтин
	Пізні	Відсутні	Задовільний	Спостереження
		<30	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>30	Дистрсс	Кесарів розтин
	Варіабельні	Відсутні	Задовільний	Спостереження
		<50	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>50	Дистрсс	Кесарів розтин
Другий період пологів
БЧСС, за 1 хв	Нормокардія	110-170	Задовільний	Спостереження
	Тахікардія	171-190	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>190	Дистрсс	Екстракція плода
	Брадикардія	109-90	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		<90	Дистрсс	Екстракція плода
Варіабельність, и 1 хв	Хвилеподібна	10-25	Задовільний	Спостереження
	Звужена	5-9	Допустимий	Моніторинг ЧСС
	Монотонна	3-4	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		2 і менше	Дистрсс	Екстракція плода
Децелера шї (амплітуда, за 1 хв)	Ранні	Відсутні	Задовільний	Спостереження
		<60	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>60	Дистрсс	Екстракція плода

142

Плацентарні недостатніет*. Листрес плода. Затримка вн>трішньоуіро6носо роївнтку ШЯвШ

Закінчення табл 9

Покаїмик	Градації		Оцінювання стану плаї а	РекочснлаїІІн
	Пізні	Відсутні	Задовільний	Спостереження
		<45	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>45	Дистрес	Екстракція плода
	Варіабельні	Відсутні	Задовільний	Спостереження
		<60	Допустимий	Моніторинг ЧСС
		>60	Дистрес	Екстракція плода

Показанням до екстреного розродження с наближення хоча б одного з показників кардіогокоірами до рівня, який свідчить про дистрес плода, то підтверджено записом на плівці. Про несприятливий ироіноз свідчать також уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації до 70 за 1 хв незалеж­но від вигляду й амплітуди децелерації виносно БЧСС, перехід пізніх або варіабельних децелерацій у стійку брадикардію.

За бальною системою кожний із параметрів карліотокограми оцінюють у два бали при задовільному стані плода, в один бал — за наявності початкових ознак гіпоксії (дистресу) і в нуль балів — при вираженому стражданні плода Відиовино, загальна оцінка при нормальному стані плода становить 8— 10 балів, при загрозливому стані плода — 7 балів, при початкових ознаках гіпо­ксії — 5—6 балів і при вираженому стражданні плода — 4 бали і менше.

Діагностичне і прогностичне значення має застосування функціоиа.іьии.х проб Найбільшого поширення набув нестресовий тест (HCT) завдяки своїй нешкідливості, а також високій діагностичній і прогностичній цінності. Суть методу полягає в появі акнелерації у відповідь на мимовільні рухи плода або мимовільні скорочення матки. Позитивний HCT у 99 % випадків є достовірним критерієм благополучного стану плода. Відсутність почастішання серцебиття (нереактивний HCT), особливо при повторному контрольному дослідженні, може свідчити про напруження і виснаження компенсаторних реакцій плода.

Для зниження частоти отримання нсевлонегативннх результатів HCT за­стосовують стресову кардіотокографію з використанням функціональних проб: навантаження ("стсп-тсст" — дозоване фізичне наваніаження матері, тест зі зміною положення плода), термічних (холодова і теплова), медикаментозних (окс и і (її міновим тест), проб із затримкою дихання та ін.

Актографія — реєстрація рухової активності плода за допомогою ульїра-звука в реальному масштабі часу Метод дає змогу виявляти гіпоксію плода (при цьому спостерігається відсутність або значне зниження рухової актив­ності). Недоліками методу є значні витрати часу на розшифрування отриманих реіульгатів і низька інформативність при ізольованому оцінюванні актоірам (значно поступається аналізу серцевої діяльності), проте в комплексному оці­нюванні біофізичною профілю плода метод використовують досить широко.

142

Рої діл 14

Збіг суб'єктивних віл чутті в вагітної з даними об'єктивного дослідження при оцінюванні рухової активності плола спостерігається у 82—87 % випад­ків, тому жінок обстежують скрипінг-методом для раннього визначення дис-тресу плода (підрахунок здійснюють протягом ЗО хв, нормою вважається три ворушіння за 10 хв).

Для підвищення діагностичної і прогностичної точності використовува­них метолів вивчення стану плода їх оцінюють у комплексі з визначенням БПП за п'ятьма змінними складовими (значні рухи тулуба плода, дихальні рухи, тонус плода, нсстрссовпй тест, об'єм амніотичної рідини; табл. 10).

Таблиця 10. Оцінювання показників БПП (ІД. \fanning)

Параметри	Бали
		1	0
НСТ (реактивність серцевої діяль­ності плола піс­ля його во­рушіння за да­ними КТГ)	5 і більше акцелера-цій, ЧСС з ампліту­дою не менше ніж 15 за І хв, тривалістю не менше ніж 15 с, пов'язані з рухами плода, протягом 20 хв спостереження	2—4 акцелеранії, ЧСС з амплітудою не мен­ше ніж !5 за 1 хв. три­валістю не менше ніж 15 с, пов'язані з руха­ми плода, протягом 20 хв спостереження	1 акцелерація або відсутність її про­тягом 20 хв спосте­реження
Дихальні рухи плода (ДРП)	Не менше одного епі­зоду ДРП тривалістю 60 с і більше протягом 30 хв спостереження	Не менше одною епі­зоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с протя­гом 30 хв спостере­ження	ДРП тривалістю до 30 с або їх відсут­ність протягом 30 хв спостережен­ня
Рухова актив-	Не менше 3 генералі-	1 або 2 генералізова-	Відсутність гене-
ність плода	зованих рухів протя­гом 30 хв спостере­ження	них рухи протягом 30 хв спостереження	ралі зова них рухів
Тонус плода	Один епізод і більше розгинань із повер­ненням у згинальне положення хребта та кінцівок протягом 30 хв спостереження	Не менше одного епі­зоду розгинання із по­верненням у згиналь­не положення за ЗО хв спостереження	Кінцівки в розги­нальному положен­ні
Об'єм навколо­плідних вод	Всріикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше	Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см	Тісне розташування дрібних частин плода, вертикаль­ний діаметр вільної ділянки менше 1 см
Оцінка БПП	7—10 балів — задовільний етан плода; 5—6 балів — сумнівний тест; 4 бали і менше — патологічна оцінка БПП

143

Плацентарна недостатність. Дистрсс плода. Затримка вн>-ірініньоутро6ного роніитку плода

Акушерську тактику вибирають з урахуванням ознак зрілості плода і сту­пеня готовності до пологів. Оцінка до 3 балів вказус на несприятливий прогноз для плода. У цьому разі потрібне негайне розродження.

Цопп.\срометрія. На сьогодні широко впроваджується в практику дослід­ження об'ємно-швилкісних характеристик кровотоку в судинах матки, пупо­вини і плода методом Допплсра. Порушення матково-плапсптарно-плодовоіо кровотоку об'єктивно характеризує ступінь страждання плода- До індикаторів перииатального ризику належать, у першу чергу, відношення систоли — діас­толи й індексу судинної резистентності в судинах пуповини.

Допплєромстрія швидкості кровотоку в артерії пуповини відтворює стан мікрониркулянії в плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє ключову роль у фстошіацснтарній гемолинаміці.

Діагностичні критерії:

— фізіологічний кровотік — високий компонент діастоли на допплерогра-мі виносно ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли; становить не більше 3;

— патологічний кровотік:

• сповільнений кровотік — зниження компоненту діастоли, співвідношен­ня амплітуди систоли ло діастоли; становить більше 3;

• термінальний кровотік;

• нульовий кровотік у фазі діастоли припиняється (на лопплерограмі їм і сутній компонент діастоли);

• негативний (реверсний, зворотний) кровотік у фазі діастоли набуває зво­ротного напрямку (на лопплерограмі компонент діастоли низький відносно ізолінії).

Характер і ступінь вираженості порушень у різних ланках кровообігу в системі мати — плацента — плід дає змогу оцінити ступінь гіпоксії плода, ефективність її терапії, визначити тактику ведення вагітності і пологів, а також спрогнозувати перебіг періоду новонародженості.

Ехокардіографію плода проводять при виконанні УЗД у другій половині вагітності. Визначають такі показники, як систолічний і діастолічний об'єм шлуночків серця плода, ударний об'єм і маса міокарда.

імніснкопія — трансиервікальний огляд нижнього полюса плодового міху­ра. У холі проведення амніоскопії звертають увагу на колір і консистенцію навколоплідних вол, домішку мсконію або крові, наявність і рухливість плас­тівців казеозної змазки.

Для проведення амніоскопії вагітну вкладають у гінекологічне крісло і проводять піхвове дослідження для вивчення прохідності каналу шийки матки В асептичних умовах після оголення шийки матки за допомогою дзеркал у її канал за внутрішнє вічко вводять тубус з мандреном. Діаметр тубуса підбира­ють залежно від розкриття шийки (12—20 мм). Після витягання мандрена і ввімкнення освітлювача тубус розташовують так. щоб було видно иередлежачу частину плода, віл якої відбивається світловий промінь.

Амніоцентез — операція, мстою якої є отримати навколоплідні води для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного і генетичного до­сліджень, що дають змогу судити про стан плола. Залежно віл місця пункті

144

Розділ 14

розрізняють транс вагінальний і трансабломі пальний амніопснтсз. Операцію завжди виконують під УЗ-конфодсм. вибираючи найзручніше місце лункий

іадежно від розташування плаценти і дрібних частин плода.

При грансабдомінальному амніонентезі після обробки передньої черевної сішки антисептиком ідіиснююгь анестезію шкіри, підшкірної жирової клітко­вини і пілапоневротичного простору 0.5 % розчином новокаїну. Для виконан­ня процедури можна застосовувати толку для спинномозкової пункції. Для дослідження беруть 10—15 мл навколоплідних вод.

Трансвагінальннй амніоцентез проводять через переднє склепіння піхви, канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення пункти -ної голки залежить віт розташування плаценти. Після попередньої санації піх­ви шийку матки фіксують кульовими шиппями, змішують вгору або вниз за­лежно від обраного методу і проколюють стінку піхви під кутом до стінки матки. У разі потрапляння пункнійної голки в порожнину плодового міхура починають виділятися навколоплідні води.

Ускладнення, можливі при амнюцентезі: передчасне виліптя навколоплідних вод (частіше при транснервікальному доступі), поранення судин плода, пора­нення сечового міхура і кинюк вагітної, хоріоамніоніт, передчасний розрив навколоплідних оболонок, передчасні пологи, відшарування плаценти, пора­нення плода і ушкодження пуповини. Протипоказанням до проведення амніо-центезу с загроза переривання вагітності. Цитологічне дослідження навколо­плідних вод дає змогу визначити ступінь зрілості плода. Відсотковий вміст у мазку так званих помаранчевих клітин (продукт сальних залоз плода) відповідає ступеню зрілості плода: до 38 тиж. — 50 %. Для оцінювання сформованості ле­гень плола визначають концентрацію (|юєфоліпідів у навколоплідних волах і, в першу черіу, співвідношення ленитин/сфінгомієлін (Л/С). Лецитин, насичений фосфатилилхоліном, є основною діючою складовою сурфактанту. Інтерпрета­ція величини співвідношення Л/С мас бути такою: Л/С=2:1 або більше.

Методика кордоцентезу полягає у взятті крові із судин пуповини шляхом внутрішньоутробної її пункції під УЗ-конгролем. Мста дослідження — отрима­ти інформацію про стан плола методом безпосереднього дослідження його крові, взятої з пуповини або голівки. Результати дослідження газового складу і КОС крові передлежачої частини плола є достовірними ознаками гіпоксич-ного ураження плода, для якою характерне зниження рН нижче 7,2.

Фетоскопію, або безпосередній огляд плода, використовують для виявлен­ня природженої і спадкової патології. Метод дає змогу оглянути частини плода через ендоскоп, уведений в амшоїичну порожнину, і через спеціальний канал узяти для аналізу зразки крові, епідермісу. Фетоскопію здійснюють як кінце­вий етап генетичного дослідження за підозри на природжену аномалію плода.

Амніоненіез, кордоцентез і фетоскопію використовують у сучасних умовах значно рідше, ніж ультразвукові методи діаіпоетики стану фетоплацентарноіо комплексу, у зв'язку з технічною складністю виконання, інвазивністю і висо­ким ризиком для матері і плода.

Важливою складовою комплексного оцінювання етапу плода, особливо при вагітності групи високого ризику, є біохімічний профіль. Серед ензимів марке­рами стану плода є лужна фосфатаза, лактатдегідрогеназа, у-глутаматтранспеп-

145

Плацентарна недостатність. Дистрсс плода, іа гримка шіутрінііім)тробнога ромиїку плой

, гіиаза креатинфосфокіназа та інші ферменти. Несприятливою прогностичною ознакою і. і-і плода с швидке нілнишенни активності лужної с|юсфагази в кроні (особливо термостабільної фракції) і наступним різким її шиженням. Про іі-поксію плода може свідчити пивишеннн активності лактатдегирогенази.

У комплексі з іншими метолами також використовують визначення різних типів специфічних бьзків вагітності. Інформаїивним показником вважається зниження рівнів АФП. / глобуліну Діаіностичнс значення має визначення концентрації трофоб.шетепецифічного р-глікопротешу, оскільки іа ним показ­ником визначають гесгаційний вік плода і він корелює з масою тіла плода і плаценти Найпоширенішими серед гормональних показників функції пла­центи і стану плода є показники концентрації естріолу, корти юлу і плацентар­ного лактогену в крові матері та екскреції сегріолу із сечею. Концентрацію гормонів оцінюють в абсолютних числах і у відсотках від нормального рівня для кожного терміну гестації. У стадії компенсаторних змін спостерігається підвищення в крові рівня одного чи двох гормонів і зниження інших. У разі подальшого розвитку паголоіічних імін відбувле гься ірив компенсаторних ме ханізмів, шо проявляється різким зниженням концентрації (на 30—50 %) і більше для естріолу і кортизолу. Зниження рівня плацентарного лактогену (більше ніж на 20 %) і зменшення відношення вмісту плацентарного лактогену в кроні вагітних до такого в навколоплідних водах (до 6:1 і менше) свідчать про плацентарну недостатність і тяжкі порушення стану плода.

Основні методи лікування плацентарної недостатності і тактика ведення ва-міносіі і пологів при дистресі плода. Основними напрямами терапії плацентар­ної недостатності і дистресу плода є призначення спазмолітиків і дезагрегантів, лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення цієї патології, та поетапне динамічне спостереження за станом плода.

Серед показань до госпіталізації — патологічна оцінка БГІП (6 балів і ниж­че), повторна (через лобу) сумнівна оцінка БПП (7—8 балів), сповільнений кровотік діастоли в артеріях пуповини, критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий і реверс ний)

Розродження через природні пологові шляхи можна проводиш (піл кардю-монпорним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці в артеріях пуповини за відсутності дистресу плода. Показання до екстреного розродження шляхом кесаревого розтину в терміні після 30 тиж вагітності — критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий і ренер-снии). гострий дистрсс плода (патологічні брадикардія і леїіелераіін ЧСС) неза­лежно ви гину кровотоку в артеріях пуповини під час вагітності, патологічний БПП (оцінка 4 бали і нижче) за відсутності біологічної зрілості шийки матки.

Показаннями до екстреного розродження » досягнення хоча б одним по­казником КТГ рівня, який свідчить про листрес плода, шо підтверджено запи­сом на п.нвпі. Про несприятливий прогноз спілчан, також уповільнення сер­цевою ритму плода на піку депелераїш нижче 70 за І хв незалежно від вигляду и амплітуди децелеранії виносно БЧСС. перехід пізніх або варіабельних депе-лераши у стінку брадикардію. Наявність густою меконію в амнюгичніи рідині н ііоі інаниі з патологічними змінами серцевою ритму плода вимагають термі­новою розродження при головному передлежанн! плода.

145

Розділ 14

СИНДРОМ ЗАТРИМКИ ВН>ТРІШНЬО\ТРОБІІОГО РОЗВИТКУ ПЛОДА

Синдром затримки шіу'ірннньоутробного розвитку плола (ЗВУР) — уповіль­нення росту і розвитку плода, що проявляється при народженні недостатньою масою тіла і низькими морфологічними показниками зрілості відносно геста-пійного віку. ЗВУР виявляють у 5—12 % доношених новонароджених, у недо­ношених частота зростає до 18—24 %. ЗВУР розвивається в результаті плацен­тарної недостатності (при гестозі, тривалій загрозі переривання вагітності та іншій патології).

Класифікація. Виділякнь основні форми ЗВУР:

— симетричну — маса і довжина тіла плода зменшені пропорційно;

— асиметричну — зниження маси тіла плола при нормальних показниках довжини його тіла.

Фактори ризику виникнення ЗВУР:

— медичні:

• хронічна артеріальна гіпертензія;

• цукровий діабет;

• системні захворювання сполучної тканини;

• тромбофілія;

• захворювання нирок;

• пресклампсія вагітних;

• багатоплідна вагітність;

• крововтрата під час вагітності;

• аномалії пуповини та розташування плаценти;

• перинатальні інфекції;

• ЗВУР в анамнезі;

• хромосомні та генетичні порушення;

• медикаментозний вплив (варфарин, фені і тії).

— соціально-економ ічні:

• недостатнє харчування;

• тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;

• забруднення навколишнього середовища;

• професійні шкідливості.

Діагностика. Для діагностики ЗВУР застосовують біометричні методи: ви­значення висоти стояння дна матки у II—III триместрах вагітності на основі іравідограми (у нормі до 30-го тижня приріст висоти стояння дна матки ста­новить 0.7-1,9 см на тиждень, у 30—36 тиж. — 0,6— 1,2 см на тиждень, у 36 тиж. і пі плис — 0,1—0,4 см; відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2—3 тиж. при динамічному спостереженні дає підстави запідозрити ЗВУР), ультразвукову фетометрію, яка включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна плода. У разі встановлення невідповід­ності одного або кількох основних фетометричних показників терміну вагіт­ності виконують розширену фегометрію та розраховують співвідношення лоб-но-потиличноіо розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності

146

Плацентарна недостатність. Дистрсс плата. Затримка шіутрішньоут ровного по ній тну плода

живота, бі парі стального роїміру до довжини стегна, довжини сгеїна до окруж­ності живота. Найціннішим показником е прогнозована маса тіла плода. За даними УЗД виділяють три ступені тяжкості ЗНУР:

— 1 ступінь — відставання показників фстомстрії на 2 тиж. віл гссгашйпо-го терміну;

— II ступінь — відставання на 3—4 тиж. від геста цій ного терміну;

— III ступінь — відставання більше ніж на 4 тиж. Фстомстрія інформативна з 20-го іижни вагітності.

Принципи лікування ЗВУР. Основним принципом лікування ЗБУР є ліку­вання захворювань вагітної, які при зводять до виникнення ЗВУР. І Кри нормаль­них показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбула­торне спостереження ra пролонгування вагітності до доношеного терміну. Гос­піталі запію вагітної до акушерською стаціонару здійснюють за наявності таких результатів дослідження ВПП і/або допплсрометрп кровотоку, як патологічна оцінка БПП. повторна сумнівна оцінка БПП, сповільнений діастодічний кро-вотік в артеріях пуповини, критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини. По­гіршення показників плодового кровотоку у терміні після ЗО тиж. с показанням до розродження шляхом виконання кесаревою розтину. У терміні вагітності до ЗО тиж., зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода і високу ймовір­ність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішують індиві­дуально залежно від акушерської ситуації та згоди поінформованої вагітної.

Профілактика та лікування ЗВУР полягає у виявленні факторів ризику та здійсненні динамічного контролю за вагітними цієї ірупи. дотриманні вагіт­ною режиму вщпочинку та раціонального харчування, відмова віл шкідливих звичок (тютюнопалінни, вживання алкоголю тощо).

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Основною причиною гострої нс-компенсованої плацентарної не­достатності є:

а) загроза передчасних пологів;

б) професійні шкідливості;

в) генітальний інфантилізм;

і) передчасне відшарування пла­центи;

д) усе перераховане.

3. Основна мста проведення антена­тальної кардіотокографи є:

а) встановлення строку пологів;

б) ВСЯНОВЛСННЯ ступеня тяжкості гіпоксії плода під час моніторингу його серцевої діяльності;

в) вимірювання розмірів голівки плода;

г) встановлення передбачуваної ваги плода;

л) усе перераховане.

в) хронічні інфекції;

г) недоношування вагітності;

д) усе перераховане.

2. До факторів ризику формування хронічної планетарної дисфунк­ції належать:

а) анемії вагітних,

б) алкоголізм та тютюнопаління ваіпної;

4. Кордоцентез — це:

147

Раїділ 14

а) віяли кроні із судин пуповини; в) взяття навколоплідних вод;

б) взяття крові з маткових судин г) взятгя аспірату з ворсин хоріона; вагітної; д) нічого з перерахованого.

Правильні шпоні м

1	2	3	4
г	д	б	а

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1. У роділлі М. у перший період пологів спостерігається активна, регулярна пологова діяльність. Положення плода поздовжнє, головне передле-жання. Під час перейм серцебиття плода 80 за І хв, а після їх закінчення не повертаються до норми. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, розкриття до 5 см, иередлежить голівка плода в площині входу в малий таз, плодовий міхур цілий.

Встановіть діагноз та визначте тактику лікаря.

Задача 2. У пологову залу поступила першоролілля з регулярною полого­вою діяльністю. Положенння плода поздовжнє, головне передлежання. Серце­биття ритмічне — 170—176 за 1 хв, приїлушепс. Відкриття матки повне. Голів­ка плода врізується. Встановіть діагноз та визначте тактику лікаря.

Задача 3. У жінки з терміном вагітності 34 тиж. є підозра на наявність плацентарної недостатності. Який метод пренатальної діагностики найбільш інформативний у цьому випадку?

Віїиовіді

Задача 1 Перший період пологів, дистрес плода, негайний кесарів розтин. Задача 2. Пологи перші, другий період пологів, епізіотомія. Задача і. Ультразвукова доиплєрометрія.

147

Розділ 15

ІЗОСЕРОЛОГГЧНА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ ВАГІТНОЇ І ПЛОДА

Організми вагітної і плода різняться своїми антигенними властивостями. Імунні взаємозв'язки в процесі фізіологічної вагітності між рініими в антиген­ному аспекті організмами вагітної і плода, як правило, не переростають в імунний конфлікт, проте в деяких випадках виникають Імунні реакції, що проявляються гемолітичною хворобою новонароджених. Найчастіше імуноло­гічні ускладнення розвиваються внаслідок несумісності організмів вагітної і плода за еритроцитними ізоантигенами генетичних систем груп крові і резус(Кзт)-фактором.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

На сьогодні відомо понад 10 ізосерологічних систем еригроцитних анти­генів (система ABO; Rh-Hr; Келла; Даффі; MNSs; І'р; Лютсрана; Льюїса). Час­тота гемолітичної хвороби внаслідок несумісності крові за системою ABO — 1:200- 1:256 пологів.

При гетероспеиифічній вагітності гемолітична хвороба плода і новонарод­женого переважно розвивається за наявності в матері 0(1) групи крові, у батька (і відповідно, плода) А(П) групи. Цей факт, очевидно, можна пояснити вищим титром анти-А-антигену порівняно з титром анти-В-антигену і більшою ак­тивністю антигену А. Крім того, молекулярна маса u-частинки з 0(1) ірупою крові в 5 разів менша, ніж з В(III) групою. Групові антигени системи ABO ви­являють в еритроцитах зародка на ранніх стадіях його розвитку, починаючи J 5— 6-го тижля вагітності.

Аглютинабсльна активність антигенів А і В у новонароджених у 5 разів нижча, ніж у матері. Групові ізоаглютини, на відміну but антигенів А і В, з'являються значно пізніше.

148

Розділ 15

РтрІЗіШЮП дві категорії групових антитіл-аглюгинінів: природні, шо ви­никають у процесі формування організму, та імунні, шо з'являються в резуль­таті імунізації антигенами Л або В. Окрім гемаглютинінів у сироватці крові виявляють групові гемолізини, але в невисокому титрі, які переважно утворю­ються при ЛВО-ізоімунізації. а-Гсмолізини активніші порівняно з ß-гсмолізи-нами. Поява імунних антитіл може бути спричинена переливанням несумісної крові, вагітністю та пологами, абортом. Відомо, шо деякі вакцини у зв'язку з особливостях!»! живильних середовиш, на яких впрошують мікробні культури, містять фактор А. Тому сенсибілізація жінки з l(0)aß або ІП(В)а групами крові виникле досить часто шс до вагітності і поза зв'язком з гемотрансфузією. Вона може бути зумовлена повторними профілактичними вакцинаціями.

Важливо підкреслити, шо до зазначених антигенів також виникають і.мунні антитіла як унаслідок переливання крові, так і в зв'язку з вагітнісгю. Антитіла можуть проникати через плаценту і, отже, бути потенційно шкідливими для пло­да. Однак з усіх клінічних форм гемолітичної хвороби, шо розвивається в резуль­таті несумісності крові вагітної і плода за еригронитнимн антигенами, найпоши­ренішою і найтяжчою с гемолітична хвороба на тлі резус-несумісності.

Резус-фактор було відкрито в 1940 році К. ^ndsteiner і А. Wiener.

Виділяють три основних різновиди резус-фактора, шо якісно відрізняють­ся один від одного. Антиген D (Rh) міститься в крові 85 % осіб, антиген С (Rh') виявляється у 70 % осіб, антиген Е (Rh") міститься в крові 30 % осіб. За наявності хоча б одного з цих антигенів в еритроцитах людини фактор визна­чається як резус-позитивний.

Кров резус-негативних осіб також не позбавлена антигенних властивостей. Виділяють гри різновиди антигену Нп антигени сі, с, е. Фактор "d" — аморфна маса, не здатна впливати па утворення антитіл. Антиген "с" має виражені анти­генні властивості. Антиген "є" володіє слабкими антигенними властивостями.

Успадкування резус-ангигенів визначається серією алельних генів, лока­лізованих на одній хромосомі, причому гени І) і d, С і с, Е і е взасмовиклю-чаютьолин одного. Наявність І)-антигену на еритроцитах зумовлена геном D, шо мас алель d. Таким чином, розрізняють три генотипи: DD-гомозиіотний. Dd-гстсрозиготний і dd-іомозиготний. Усі три ієни однієї хромосоми успадко­вуються одночасно.

Рсзус-антигсни успадковуються не окремими антигенами, а цілим комп­лексом — DCe. Беручи до уваги шість основних алелей антигенів системи ре­зус, виділяють вісім основних їхніх комбінацій: CÜe, ede, CDE, cDe, cd, Cde, cDE, Cd. Однак у різному поєднанні генів ремус виявляється не з однаковою частотою. Найпоширенішими серед європейською населення є три комбінації хромосом: CDe (R1), cDE (R;), cde (г).

Якщо взяти до уваги, шо дитина успадковує по одному гену від кожного з батьків, ТО існує принаймні 36 можливих генотипів системи резус. На жаль, на сьогодні повністю визначити ГЄНОТИП людини за системою резус неможливо у зв'язку з відсутністю антисироватки анти-d. Тому можна говорити лише про ймовірний генотип, встановлюючи і урахуванням інших наявних антигенів ступінь імовірності тієї або іншої комбінації.

148

І «серологічна несумісність крові вагітної і плода

148

» Складність структури резус-систсми зумовлена більшою кількістю мутацій кожного гена. Існує кілька антигенів, які належать до системи резус, але во­лодіють дешо відмітними властивостями порівняно з основними антпіенами. Комплексні антигени не є простою сумішшю двох або трьох антигенів. У ре­зультаті поєднання антигенів формується новий антиген, що володіє іншими серологічними властивостями.

Антигени-резус на виміну ви групових антигенів Л і В якщо і переходять у рідини організму, то в такій незначній кількості. ЩО за допомогою сучасних методів дослідження виявити їх пракіично не вдасться. Відсутність анти ген -резусу в рідинах організму є наслідком нерозчинності його у воді. Отже, сиро­ватка або плазма крові плода, а також амніотична рай на не в змозі належним чином нейтралізувати антитіло-рсзус. що проникає з організму магері. Цим пояснюють той факт, що гемолітична хвороба плода і новонародженого здебіль­шого пов'язана з резус-фактором.

Диференціація резус-фактора починається в ранній термін внутрішньоут-робного розвитку: виявляється в плода в терміні 8—9 ТИХ. вагітності. До 5—6-го місяця внутршіиьоутробного розвитку ступінь аглютинабельності резус-пози-тивних еритроцитів досягає ЗО %, ступінь активності аглютиногенів Л, В, М в еритроцитах плода набагато нижчий.

У крові жінки природні антитіла до резус-фактора відсутні. Імунні антирс-зус-аітггіла з'являються у відновіть на потрапляння резус-антигену. Наявність у крові резус-негативних осіб антнрезус-антитіл свідчить про сенсибілізацію організму до резус-фактора.

Поява антитіл у резус-негативних жінок залежить від різних обставин: повторності потрапляння ангиісиу, інтервалів між ними потрапляннями, кіль­кості антигену, толерантності організму тощо. Продукція антитіл вшшачасться через 3—5 міс і пізніше з моменту проникнення антигену в кровотік. Сен­сибілізація організму посилюється в міру тривалості дії антигену.

Імунні антирезус-антигіла належать до класу глобулінів М, О, А. Нанпо ширешшими способами виявлення антирезус-антитіл є пряма і непряма проби Кумбса із застосуванням антиглобулінової сироватки. Виявленню антитіл, особливо на тлі слабкої реакції, сприяє застосування еритроцитів, попередньо оброблених ферментами: трипсином, хімотрипсином, иапаїном га ін.

Про активність антитіл судять за їхнім титром. Однак тигр і біологічна активність антитіл не обов'язково збігаються, тому шо титр зазвичай характе­ризує фіксована кількість антитіл у реакції з еритроцитами і не вказує на КІЛЬ­КІСТЬ вільних антитіл у розчині Реакція взаємодії антиіену з аніштлом є обо­ротною і підлягає закону дії мас: антиіен+антитіло <-> (антиген-антигіло). Реакція протікає до настання рівноваги між вільними і зв'язаними антитілами При високій сполучній здатності антитіл на тлі тих самих концентрацій ериї-роцинв їхній титр буде вищим, ніж в антитіл з низької сполучною здатністю, навіть за умови однакових концентрацій.

Окрім сполучної здатносп антити на реакцію між антигеном й антитілом впливають pH середовища і іемпература. іа якої проіікас реакція. На показ­ники титру антитіл впливаюіь срнгропиіи. тому що кількісіь антигенних

Розділ 15

сторін на еритроцитах різних фснотишн рпна. Еритроцити з більшою кількіс­тю антигенних сторін (генотип CcDEe, ccDEE) за інших однакових умов зв'язуватимуть більшу кількість антитіл.

Резус-фактор має виражені антигенні властивості. Олнс переливання ре-іус-иоіиі инної крові резус - негативному реципієнтові стимулює утворення ан­титіл в 50 % випадків.

До імунізації резус-негативної людини може призвести не тільки внутріш­ньовенне, а й внутрішньом нзове введення крові. Імунізація жінок з резус-не-гативною кров'ю переважно є наслідком вагітності і пологів плодом з резус-иозитивною кров'ю. Найімовірніший час одержання первинного стимулу — післяпологовий період. Різні оперативні втручання при пологах, особливо ручне відділення посліду, кесарів розтин, значною мірою посилюють транс-плаиснтлрний перехід еритроцитів плода в кров матері. У зв'язку з вираженою антигенністю резус-фактора в значної кількості резус-нсгативних жінок у ре­зультаті трансплапентарного переходу еритроцитів плода розвивається імуніза­ція, частота якої залежить віл величини трансплаиентарного кровотоку.

Після першої вагітності плодом з позитивним резус-фактором сенсибілізу­ються 10 % резус-нсгативних жінок. Якщо резус-негативна жінка уникла імуні­зації при першій вагітності, то при наступній вагітності плодом з резус-пози-тивною кров'ю у 10 % випадків виникає ризик імунізації. Народження дитини з резус-позиіивною кров'ю, несумісною з кров'ю матері за системою ABO, знижує можливість імунізації.

Сенсибілізацію організму до резус-фактора можуть спричинити не тільки пологи. її причиною нерідко є мимовільне або штучне переривання вагітності. На розвиток сенсибілізації окрім трансплаиентарного переходу еритроцитів впливають також група крові і генотип за резус-фактором плода. Окрім того, мають значення стать плода, імунологічна толерантність організму матері, зни­ження імунологічної реактивності організму під час вагітності, генетичні фак­тори. Якими б не були шляхи розвитку сенсибілізації, виниклий імунний статус залишається на все життя. У плода вагітної, сенсибілізованої до резус-фактора, уже при першій вагітності може розвинутися гемолітична хвороба (мал. 66).

Ізоімунізаіня впливає не тільки на розвиток плода, а й на перебіг вагіт­ності. Одними з найпоширеніших ускладнень при ізоімунізаиії материнського організму є загроза переривання вагітності, анемія, значне порушення функ­ціонального стану печінки, ню залежніь віл ступеня сенсибілізації. В ізоімуні-зованих жінок зміна рівня білків крові, особливо глобулінів й альбумінів, свід­чить про дисфункцію печінки Порушення синтезу білків залежить не тільки від печінкової недостатності, а й від пригнічення функції кіркової речовини надниркових залоз, яка регулює білковий обмін. Існують дані про зміни при ізосснсибілізанії вмісту електролітів і мікроелементів у крові.

При тяжкій формі гемолітичної хвороби плода в матері розвивається син­дром. ЩО нагадує гестоз, — так знаний иссвдогестоз, або материнський синд­ром. Розвиток водянки в плода і гестозу в матері — це наслідок різко вираже­ної імунізації. У разі поєднання ізоімунгзаий з гестозом прогноз для плода несприятливий.

150

І юссрологічна несумісність крові вагітної і плола

Фетоплацснтарна циркуляція

Материнська циркуляція

А 0

V.

(^Материнські

© \

Плодові еритроцит и з антигеном Iі (Нгі-позитивні)

аятолла, які продукуються у відповідь на фетальні еритроцити

Материнські еритроцити з антигеном р (Кп-негаїивні)

V

Наступна вагітність

г V»

Материнські аігги-О-антитіла

проходять крпь У плацентарний бар'єр. Уч призводять до лізису

фетальних еритроцитів

Ми. 66. Схема патогенеіу рсіус-нссумісності крові вагітної і плода

КЛІНІЧНА КАРТИНА ГЕМОЛІТИЧНО! ХВОРОЬИ

Гемолітична хвороба плода і новонародженого — форма патологи, яка етіологічно пов'язана з імуноконфліктною реакцією між органі імами матері і плода. Гемолітична хвороба розвнвасться в результаті проникнення материнсь­ких ли піт через плаценту до плода. Резус-антитіла вступаюіь у реакцію з резус-позитивними еритроцитами плода, шо призводить до їх гемолізу.

Анемія, шо роївивається. спричинює компенсаторну реакцію оріанізму. формування вогниш екстрамелулярного кровотворення з подальшим розвит­ком іспатоспленомегалії. Продукти розпалу еритроцитів стимулюють кістко­вий мозок до утворення молодих, незрілих форм червоної крові У результаїі переважання процесу руйнування еритроцитів нал іемопоезом у плода розвн­васться анемія.

Виникнення і посилення жовтяниці пі)и гемолітичній хворобі пов'язане п збільшенням у крові новонародженого вмісту непрямого білірубіну. У разі об­межених можливостей печінки щодо переведення непрямого білірубіну в иря

151

Розділ IS

мий перетворення продуктів рошаду еритроцитів виявляється для неї значним навантаженням. У зв'язку з ним спостерігається швидке нагромадження не­прямого білірубіну, шо характеризується токсичністю і не виводиться нирка­ми. Його токсичність проявляється порушенням тканинного метаболізму внаслідок виключення дихальних ферментів і процесів фосфорилування. У ре­зультаті перевантаження печінки залізом, білірубіновими пігментами і розвит­ку фіброзу порушується її функція, особливо синтез білків, шо призводить до виникнення гіпопротеїнемії п посилення проникності судин. Розвиток серцевої недостатності і збільшення печінки зумовлюють застій у великому колі крово­обігу, випотівання рідини в тканини й порожнини з розвитком анасарки

До сьогодні відсутні переконливі дані про причину різноманітності клініч­них форм гемолітичної хвороби, шо, можливо, залежить від компетентності захисних механізмів, які сприяють збереженню вагітності, індивідуальних у кожному конкретному випадку.

КЛАСИФІКАЦІЯ І КЛІНІЧНА Х\РАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ФОРМ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Відповідно до існуючої класифікації виділяють три основні форми гемолітич­ної хвороби (табл. 11): 1) гемолітичну анемію без жовтяниці і водянки; 2) гемолі­тичну анемію з жовтяницею; 3) гемолітичну анемію з жовгянинею і водянкою.

Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки — найлегша форма захворю­вання. Основним її симптомом є блідість шкіри в поєднанні з низьким рівнем гемоглобіну й еритроцитів. Відзначаються незначне збільшення печінки та се-пезінки, петехіальні висипання. Анемія розвивається не стільки внаслідок ге­молізу, скільки в результаті гальмування функції кісткового мозку і затримки виходу з нього незрілих і зрілих форм еритроцитів.

Гемолітична анемія з жовтяницею — тяжка і поширена форма гемолітич­ної хвороби. Серед її симптомів — анемія, жовтяниця, гепатоспленомегалія. У тяжких випадках спостерігаються симптоми ураження ЦНС. Нерідко при по­логах відмічають жовтяничне забарвлення навколоплідних вод, першорідної змазки, шкіри. Анемія перевахно нормохромна або гіперхромна і зазвичай не досягає вираженого ступеня, можливо, унаслідок високої рспаративної актив­ності кісткового мозку і наявності вогнищ екстрамедулярного кровотворення. Григробласзоз, не будучи постійною ознакою, слугує показником тяжкості за­хворювання. Поява і посилення жовтяниці зумовлені підвищенням у крові рівня непрямого білірубіну.

Гемолітична анемія з жовтяницею та водянкою (універсальний набряк) — найтяжча о>орма гемолітичної хвороби. Плід з універсальним набряком зазви­чай народжується мертвим або гине незабаром після народження. Різко вира­женими симптомами захворювання є загальний набряк (анасарка, асцит), значна анемія, менше вираженими — жоптиііиїм, гепатоспленомегалія, ісмо-динамічні порушення (гіперволемія, підвищення венозного тиску, застій у ма­лому і великому коді кровообну, серцево-легепева недостатність). Часто при ній формі захворювання с п ос ге р і гається геморагічний синдром.

151

Ізосерологічна нсс>ліісність крові вагіїноі і ііло;іа

Габлиця II Критерії ступеня тяжкості гемолітичної хвороби

		Ступінь тяжкості
-_
Основні клінічні сннлрочн	1 — л ІаІ кий		1! — середньої тяжкое ГІ	НІ — іяжкіїн
Анемія (вміст НЬ у кроні пуповини, г/л)	До 150		150- 100	< 100
Жовтяниця (вміст білірубіну в кроні пу­повини, мкмоль/л)	До 85.5		85,5- 136,8	> 1.16.9
Набряковий синдром	Пастозність пілшкірн жирової клітковини		Пастозність і ас­цит	Набряки

ДІАШОСТИКА ІМУНОЛОГІЧНОГО КОНФЛ1КГЛ

Для діагностики імунологічного конфлікту і визначення його тяжкості ви­користовують такі методи дослідження, як:

— імунологічні (визначення тигру антитіл, комплементу, гемолізинів, бло­кувального фактора сироватки крові);

— генетичні (визначення генотипу крові батька й дитини);

— амніоцентез (визначення ріння білірубіну, загального білка, групи крові і статі плода, титру антитіл, фосфоліпідного складу, поверхневого натягу, в'язкості, щільності, питомої електропровідності навколоплідних вод, спектро-фегомстрія);

— визначення стану плода (ГКГ, ФКГ, КТГ, УЗД, допплерометрія).

Імунологічний аналіз

Імунологічний аналіз у жінок із рсзус-нсіативною кров'ю — один із най­важливіших методів клінічного дослідження. Однак величина титру антитіл у крові матері мас лише виносне значення як для прогнозу результату вагіт­ності, так і для встановлення наявності резус-конфлікгу. Виявлення в крові вагітної антитіл дас змогу лише зробити висновок про імовірність наявносіі захворювання в плода і про необхідність застосування лікувально-профілак-тичних заходів.

Генотип крові батька

Для прогнозу гемолітичної хвороби плода певне значення мас визначення існогипу крові батька шодо антиген-резусу. Відомо, шо імовірність виникнення ісмолітнчноі хвороби плода в чотири рази перевищує цей показник при гомози-готному типі крові батька. Наявність антитіл у крові вагіїноі і гомозиготний тип крові батька свідчать про можливість розвитку в плода гемолітичної хвороби.

152

Розділ 15

Водночас результати імунологіч­них досліджень не лають змогу в усіх випадках достовірно встановлювати діагноз захворювання плода і прогно­зувати результати вагітності. У резус-негативних жінок із симптомами ізо-імунізації. а також при призначенні відповідних засобів терапії і профілак­тики імунопатології крім імунологіч­них даних слід враховувати й інші, які безпосередньо вказують на стан пло­да (ЕКГ. ФКГ, УЗД, допплєрометрія, КТГ).

Результати аналізу серцевої діяль­ності плода з різними формами гемо­літичної хвороби вказують на стан хро­нічної гіпоксії плода, шо розвивається внаслідок анемії та інтоксикації організ­му продуктами розпаду еритроцитів, особливо непрямого білірубіну.

Визначаючи тактику ведення вагітності при резус-конфлікті, особливу ува­гу варто приділити зміні серцевої діяльності плода. Різке погіршення даних ЕКГ. ФКГ, УЗД і доііплєромстрії слід розглядати як показання до амніоценте-зу або дострокового розродження.

Мал. 67. ГІ.і.зиентомегалія

Ультразвукове дослідження

Застосування УЗД дає змогу в динаміці стежити за ростом і розвитком плода. Про тяжкість гемолітичної хвороби плода свідчать розміри плаценти: наприкінці нсусклалненої вагітності товщина її не перевищує 5 см; у разі роз­витку гемолітичної хвороби плода її товщина перевищує 5 см (мал. 67).

При товщині плаценти 7—8 см у плода, як правило, діагностують набря­кову форму гемолітичної хвороби. Кулясті порожні ділянки на ехограмі, по-

Мал. 68. ПОДВІЙНИЙ контур голівки

Мал. 69. Асцит у плода

153

Ііоссро.іогічиа несумісність крові вагітної і плода

Таблиця 12 Трактування результатів спектрофотометрії

Оптична густина	Вміст білірубіну в навколоплідних водах, мі .і	Стал плода: риіик роївитку гемолітичної хвороби
0,15-0.20	0-2,8	НніькиЙ
0,21-0,34	2,9-4,6	Помірний
0.35-0,70	4.7-9,5	Високий
Понад 0,70	Понад 9.5	Украй високий

Спектрофотометричне дослідження навколоплідних вод є одним із провід­них методів встановлення діагнозу гемолітичної хвороби в антенатальний пе­ріод, ступеня ЇЇ тяжкості і прогнозу для плода. Точність визначення ступеня тяжкості гемолітичної хвороби на підставі спектрофотометричного аналізу підвищується при повторному дослідженні.

Одноразове дослідження навколоплідних вод, особливо в пізньому терміні вагітності, не завжди дає змогу встановити правильний діагноз, тому дослід­ження доцільно розпочинати в терміні 30—32 тиж. вагітності і новіорюваїи лнічі-гричі.

8 Акушерство

225

' лвійний контур голівки (мал. 68), гспатоснлсномсгалія, асцит (мал. 69) свідчать про універсальний набряк плода і плаценти.

Для діагностики гемолітичної хвороби легкого або середнього ступеня тяжкості дані ультразвукового сканування менш інформативні порівняно т тяжкою формою

Амігіоцентез

В антенатальній діагностиці гемолітичної хвороби плода в акушерській практиці амніоцентез використовують з наступним дослідженням навколо­плідних вод у терміні вагітності понад 26 гиж.

Показання до амніоцентезу.

— титр антитіл — 1:64 або вищий;

— наростання титру антитіл у чотири рази при повторному дослідженні через 2 тиж.;

— наростання титру антитіл у поєднанні з ультразвуковими ознаками ге­молітичної хвороби плода;

— випадки народження мертвого плода або дітей з гемолітичною хворо­бою в анамнезі в поєднанні з ультразвуковими ознаками гемолітичної хвороби плода при дійсній вагітності.

II .іьмі.иш шиї води. Стан плода не може не вплинути на склад і якість амніо-тичної рідини, яка є для плода навколишнім середовищем. Таким чином, навко­лоплідні води слуїують найважливішим джерелом інформації про стан плода.

Для визначення рівня білірубіну досліджують оптичну густину навколоплід­них вод спектрофотометричним методом при довжині хвилі 450 нм (табл. 12).

Розділ 15

Труднощі інтерпретації змін рівня білірубіну в навколоплідних волах вима­гають додаткових тестів для поліпшення антенатальної діагностики. При тяж­кої формі гемолітичної хвороби ПЛІД перебуває в стані метаболічного інсульту. Безсумнівно, зміна його стану проявляється змінами з боку основних біохіміч­них компонентів навколоплідних вод.

Одним із тестів є визначення рівня загального протеїну в навколоплідних во­дах за методом Лоурі. Існує тісна кореляція між концентрацією загального протеїну і білірубіну. При легкій формі гемолітичної хвороби концентрація загального протеїну становить 2,1 г/л, при хворобі середньої тяжкості підви­щується до 3,4 г/л, при тяжкій формі — до 8 г/л.

Численні дослідження свідчать, шо при набряковій формі в плода виникає виражена гіпопротеїнсмія, яка сприяє розвитку генералізованого набряку. Вона пов'язана, з одного боку, з порушенням здатності печінки синтезувати протеїн, з іншого — із втратою його організмом плода. Виходячи з цього при­пущення, можна стверджувати, що високий рівень протеїну в навколоплідних волах при набряковій формі захворювання є наслідком втрати його плодом і свідчить про настання необоротних змін у печінці. Вміст протеїну в навколо­плідних водах певною мірою відтворює функціональну здатність печінки пло­да. Проте слід відзначити, шо визначення вмісту протеїну в навколоплідних волах як діагностичний тест поступається перед спектрофотометричним мето­лом, тому що індивідуальні коливання концентрації протеїну в амнІотичній РІДИНІ досить високі. Отже, визначення вмісту протеїну в навколоплідних во­дах є додатковим тестом до спектрофотометричного методу.

ЛВО-несумісність крові вагітної і плода при її резус-імунізації — захис­ний механізм проти тяжкого ураження плода. Визначення групи крові плода в ході дослідження навколоплідних вод є одним із провідних прогностичних тестів. Слід відзначити особливу цінність раннього визначення групи крові плода за підозри на розвиток АВО-конфліктної вагітності. Якщо в нього вста­новлено групу крові, несумісну з материнською, то ступінь тяжкості захво­рювання визначають за допомогою тих самих тестів, що і при резус-несуміс-ності.

За наявності антитіл у навколоплідних водах майже в усіх дітей з резус-позитивним типом крові розвивається тяжка форма гемолітичної хвороби. Не­рідко, незважаючи на високий титр антитіл, що містяться в навколоплідних волах, плід має резус-негативний тип крові. За відсутності антитіл у навколо­плідних водах можливе народження резус-негативної дитини в 25 % випадків. У резус-позитивних дітей перебіг гемолітичної хвороби, яка розвинулася за відсутності в навколоплідних водах антитіл, легкий.

Дослідження статевого хроматину в клітинах епідермісу плода дає змогу визначити стать дитини, шо також є пінною прогностичною ознакою. Неспри­ятливі наслідки гемолітичної хвороби в хлопчиків спосгсріїаються удвічі часті­ше порівняно з дівчатками.

Для діагностики резус-коифлікту велике значення має визначення фос-азоліпідного складу сироватки крові и амніотичної рідини. При імунологічному

154

І юссро.кхічна несумісність крові вагітної і плода

конфлікті загальна кількість фосфолпнлів у сироватці крові вагітних і в амніо пічній рьтині значно зменшується порівняно з фізіологічною вагітністю. При вмісті загальних фосфоліпілів у сироватці крові до 130 мт/% (після 20 тиж.). в амнютичній рідині — до 40 мг/% (після 30 тиж.) стан плода СЛІД вважати за­грозливим: розвивається тяжка форма ісмолітичної хвороби.

Паралельно ним змінам відбувається зниження вмісту фосфоліпілів в ам­нютичній рідині, шо вказує на ризик виникнення дихальної недостатності в новонародженого. Ця патологія підтверджується результатами пінного тесту Клсмснтса (проміжний, негативний результат), співвідношенням лецитин — сфінгомієлін.

Таким чином, фізико-хімічні параметри амніотичної рідини можуть бути використані як експрсс-діагностика стану плода. Підвищення в'язкості, поверх* исвого натягу' і зниження питомої електропровідності при імунологічному конфлікті вказують на патологію плода.

При рсзус-несумісній вагітності в мембранах еритроцитів плода і новонаро­дженою виникають складні структурно-функціональні порушення, які у своїй сукупності становлять деяку послідовність прихованих патологічних змін, шо призводять до їх руйнування (гемолізу). Тому в комплексному дослідженні вагітних для ранньої діагностики гемолітичної хвороби використовують метод визначення електромеханічної міцності еритроцитних мембран за допомоіою імпульсного електричного поля високої напруги. Кров плода одержують мето-

кордоцентезу.

ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ ПЛОДА

У лікуванні гемолітичної хвороби велике значення мас своєчасне вжиття лікувально-профілактичних заходів, шо включають ранню діагностику несу­місності крові матері і плода. Наявність резус-антитіл у крові в період вагіт­ності вказує на необхідність проведення терапії і ретельного контролю за ста­ном здоров'я вагітної та дитини.

З метою профілактики й лікування гемолітичної хвороби в антенатхіьний період застосовують комплекс заходів, який включає: І) динамічне спостере­ження в амбулаторних умовах за станом здоров'я вагітної і плода; 2) система­тичне імунологічне дослідження; 3) госпіталізацію на 12—14 днів у терміні 12. 28 і 32 тиж. вагітності для проведення лікування та детальнішого обстеження вагітної і плода.

Згідно з наказом МОЗ України .V? 676 віл 31.12.04 р.. тигр ангирезус-анти-тіл у К.п-негативних вагітних варто визначати при першому відвідуванні жіно­чої консультації, в терміні 20 тиж., а надалі — кожні 4 тиж.

За відсутносп антирезус-антиттл і симптомів загрози переривання вагіт­ності в 28—32 тиж. здійснюють профілактичне внутрішпьом'язове введення 300 мкг анти-Юю (О) імуноглобуліну. За наявності симптомів загрози перери­вання вагітності імуноглобулін уводять у терміні до 28 тиж У терміні вагпносп до ІЗ тиж. доза зазначеного імуноглобуліну становить 75 мкг.

155

Розділ 15

За наявності антигкпус-антитіл проводять їх повторне визначення кожні 4 тиж-, а в разі обтяженого акушерського анамнезу (мертвонародження або ге­молітична хвороба новонародженого при попередніх пологах) — кожні 2 тиж.

Згідно із зазначеним наказом МОЗ України, неспецифічну медикаментозну профілактику й лікування резус-конфлікту при вагітності проводити не рекомен­дується.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Розродження ваііїних з Rh-нсгативним типом крові залежно від рівня ан­титіл виконують достроково.

Показання до дострокового розродження при резус-конфлікті:

— титр антитіл становить 1:64 (критичний рівень) або вище;

— збільшення титру антитіл при повторному аналізі в 4 рази;

— концентрація білірубіну в ампіотичній рідині — 4,7—9,5 мг/л, оптична іустина навколоплідних вод — 0,35—0,7 і вище;

— ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби плода;

— мертвонародження або народження дітей з гемолітичною хворобою в анамнезі.

У разі дострокового розродження в терміні до 34 тиж. вагітності признача­ють глюкокоргико'ши для профілактики респіраторного дистрес-синдрому но­вонародженого.

При набряковій формі гемолітичної хвороби вагітність переривають у будь-якому терміні, тому що плід нежиттєздатний і доношування вагітності

недоцільне.

Розродження проводять, як правило, через природні пологові шляхи. Після народження дитини пуповину варто відразу перетиснути з метою виключити потрапляння антирезус-антитіл у кров новонародженого. Кесарів розтин вико­нують за неможливості здійснити розродження через природні пологові шляхи або за наявності додаткових акушерських ускладнень (передлежання плаценти, неправильне положення плода, рубець на матці, випадіння пуповини тощо).

ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Для лікування застосовують 4>енобарбітал, замісне переливання крові, ін-фузійну та фототерапію.

Показання до замісного переливання крові:

— поява жовтяниці відразу після пологів або в перші години життя;

— вміст непрямого білірубіну в пуповинній крові — 68,14 ммоль/л і більше;

— погодинний приріст вмісту білірубіну в перші години життя — 6,8 ммоль/л

і більше;

— низький рівень НЬ — 150 r/л і менше;

155

І юссрологічна несумісність прові вагітної І плода

— поява перших ознак білірубінової інтоксикації (наростаюча в'ялість, зниження смоктального і колінного рефлексів, напали апное) незалежно віл рівня білірубіну і дня життя дитини.

Виводять і вводять кров дрібними лозами по 20 мл. Після введення кож­них 100 мл крові донора вливають розчини кальцію глюконату й глюкози. Операцію завершують уведенням 20 мл плазми або 20—25 мл 10 % розчину альбуміну,

При гемолітичній хворобі, спричиненій іЧп-конфліктом. використовують одногрупну. завжди Юі-нсгативну кров у кількості 50 мл/кг.

Фототерапія (світлолікування) спрямована на руйнування фракції непря­мого білірубіну в поверхневих шарах шкіри новонародженого. Опромінення проводять до зникнення жовтяниці лампами денного або синього світла (дов­жина хвиль — 480 нм).

Фенобарбітал призначають для поліпшення білірубінзв'язувальної функції печінки з першого дня життя протягом 3—5 днів по 10 мг 3 рази на добу.

Інфуіійну терапію проводять з першого дня виявлення гемолітичної хворо­би до стійкого зниження рівня непрямого білірубіну:

— глюкоза внутрішньовенно крапельно 8—10 мг/кг 5—10 % розчину;

— альбумін 5—8 мг/кг 10— 20 % розчину;

— плазма 8—10 мг/кг (загальний обсяг рідини мас становити 60—70 мг/кг);

— антиоксидант на терапія (вітамін їі внутрішньом'яюво 0,2 мл 20—30 % розчину один раз на добу);

— рибофлавін;

— антибактеріальна терапія;

— вигодовування перші 3—5 днів донорським молоком, тому що фішчне навантаження може посилити гемоліз еритроцитів. Прикладати до грудей — після зниження вмісту білірубіну в крові і послаблення жовтяниці.

Для лікування і смолі пічної хвороби слід застосовувати біологічний ліпід­ний препарат аміфосфодин, що сприяє стабілізації ериіроцитарних мембран у новонародженого, затримуючи гемоліз.

Г/рофі пік тик и резус-сенсибиізації:

— будь-яке переливання крові мас проводитися з урахуванням КІі-налсж-ності крові реципієнта й донора;

— збереження першої вагітності в резус-нсгативної жінки;

— профілактичне введення Ют-негативним ваги ним однієї дози (300 мкг) антк-Юю (О) імуноглобуліну внутршліьом'язово:

• у терміні 28—32 тиж. — усім Кп-нсгатианим ваііїним з Яп-позитинними плодами;

• у разі появи симптомів загрози переривання вагітності — до 28 тиж.;

• після амніоцентезу або біопсії хоріона;

• після видалення міхурового заносу;

• після позаматкової вагітності;

• після переривання вагітності (не пізніше ніж через 48 гол після аборту);

• після переливання іромбонитної маси або донорської крові;

156

Розділ 15

• після передчасного відшарування нормально розташованої плаценти або

в разі маткової кровотечі нез"ясованої етіології;

• протягом 72 гол після пологів.

Протипоказанням до введення анти-ИИо (И) імуноглобуліну с анафілактичні

або системні алергійні реакції на медикаменти.

^ ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. У вагітної із сенсибілізацією за ре­зус-фактором правильним мето­лом ведення вагітності є:

а) призначення міні-доз анти ре­зус-антитіл у терміні 12, 20, 28 і 34 тиж. вагітності;

б) профілактичне лікуваїіня в 32 тиж. вагітності;

в) дослідження рівня білірубіну в амніотичній рідині (у динаміці);

г) ретельне стеження за рівнем білірубіну в крові вагітної.

2. Після пологів потрібно ввести анти-Юіо (І)) імуноглобулін породіллі:

а) сенсибілізованій резус-фактором;

б) яка перенесла краснуху;

в) із несумісністю за ірупою крові з плодом.

3. У патогенезі гемолітичної хвороби но­вонароджених основне значення мас:

а) гемолі* еритроцитів матері;

б) гемоліз еритроцитів плода.

4. При гемолітичній хворобі в крові новонароджених накопичується білірубін:

а) прямий;

б) непрямий;

в) обидві фракції білірубіну.

5. Найтяжчим проявом гемолітичної хвороби новонароджених є:

а) анемія;

б) набряковий синдром;

в) збільшення розмірів печінки;

г) ядерна жовтиншоз;

д) синдром згущення жовчі.

6. Гемолітичну хворобу новонародже­них слід диференціювати від ниж-ченаведених станів, окрім:

а) кефалогематоми;

б) вірусного гепатиту;

в) токсоплазмозу;

г) пупкового сепсису.

7. Показанням до замісного перели­вання крові в новонароджених є приріст вмісту білірубіну (за 1 гол).

а) 1 мкмоль/л;

б) понад 2 мкмоль/л;

в) понад 4 мкмоль/л;

г) понад 6 мкмоль/л.

8. Який рівень білірубіну в крові пу­повини (мкмоль/л) свідчить про розвиток тяжкої форми гемолі­тичної форми новонароджених:

а) 36,8;

б) 85,5;

в) 136,9?

9. Які показники оптичної густини білірубіну навколоплідних вод (на спектрофотометрі) свідчать про тяжку форму гемолітичної хворо­би новонароджених:

а) 0,16;

б) 0,05;

в) 0,35?

157

Іюссрологічна несумісність крові вагітної і плода

10.

11

Який із препаратів, призначених роділлі до пологів, може знизити рівень непрямого білірубіну в кро­ві плода:

а) резус-імуноглобулін;

б) вікасол;

в) фенобарбітал; і) вітамін О;

д) вітамін В|2?

Яке головне ускладнення спосте­рігається в новонародженого при резус-конфліктній вагітності:

а) гідроцефалія;

б) гілрамніон;

в) гепатомегалія;

і) гіпербілірубіисмія?

Наявність анти-О-антитіл у крові вагітної свідчить про:

а) гемолітичну хворобу плода;

б) сенсибілізацію за резус-факто­ром;

в) анемію вагітних;

г) гемофілію.

13. Найдостовірнішим методом ран­ньої діагностики гемолітичної хво­роби плода є:

а) визначення тигру антитіл у ва­гітної;

б) УЗД;

в) амніоскоиія;

г) спектральний аналіз навколо­плідних вод.

14. Профілакзичнс введення анти-іЛпо (О) імуиоглобуліну резус-нс-і.мийним вагітним з резус-пози-і іншим плодом за відсутності оз­нак загрози переривання вагітності здійснюють у терміні:

а) 20- 22 тиж.;

б) 28- 32 тиж.;

в) 34— 36 тиж.;

г) 14— 16 тиж.

Правильні відповіді

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	II	12	13	14
в	а	6	б	г	а	г	в	в	в	г	в	г	б

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1. Вагітна, 27 років, у терміні вагітності 28 тиж. поступила в поло-ювий будинок з явищами загрози переривання вагітності. Вагітність друга, перша вагітність завершилася мертвонароджениям у терміні 37 тиж. У вагітної 0(1) КИ-неіаіивна кров. У чоловіка — А(ІІ) кзі-позигивиа кров.

1 Встановіть попередній діагноз.

2. Які спеціальні методи дослідження слід застосувати в цьому випадку?

3. Визначте тактику ведення вагітності.

Задача 2. Вагітна, ЗО років, у терміні 32 тиж. перебуває на стаціонарному лікуванні з 28 тиж. з приводу загрози передчасних пологів, імунологічного конфлікту за резус-фактором. Друга вагітність. Перша вагітність завершилася медичним абортом у терміні 10 тиж. У 28 тиж. вагітній було введено 300 мкг анти-Шю (О) імуиоглобуліну внутрішньом'язово. При попередньому аналізі в крові іитр кзз-антитіл становив 1:16. Через 2 тиж. відзначено наростання анти­тіл до рівня 1:64. Наявні ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби плода.

158

Розділ IS

1. Визначте тактику подальшого ведення вагітності.

2. Назвіть особливості ведення пологів.

3. Назвіть особливості ведення періоду новонародженості.

Правильні відповіді

Задана І.

1. Вагітність 26 тиж. Загрозливі передчасні пологи. Імунологічний конф­лікт.

2. Імунологічний аналіз крові з визначенням титру антирезус-антитіл; УЗД; амніоиентез із визначенням концентрації білірубіну в навколоплідних водах.

3. Уводять 300 мкг анти-Kho (О) імуноглобуліну внутрішньом'язово; ви­значають титр антирезус-антитіл кожні 2 тиж; для профілактики респіраторно­го дистрес-синдрому плода за потреби виконують дострокове розродження; призначають глюкокортикоїли; при наростанні титру антитіл або підвищенні концентрації білірубіну в амніотичній рідині вирішують питання про достро­кове розродження.

Задача 2.

!. З огляду на наростання титру антитіл протягом 2 тиж. і наявність уль­тразвукових ознак гемолітичної хвороби плода пролонгація вагітності недо­цільна. Показане дострокове розродження в терміні 32 тиж.

2. У терміні 32 тиж., як правило, відсутня готовність шийки матки до по­логів. Тому пацієнтці показаний кесарів розтин. Після витягування плода як­найшвидше перетискають пуповину і відлучають новонародженого від матері для запобігання потраплянню Rh-антитіл у його кровотік.

3. У новонародженого відразу визначають рівень гемоглобіну, білірубіну, а надалі контролюють погодинний приріст концентрації білірубіну. За наявності ознак білірубінової інтоксикації з рівнем білірубіну 68,1 ммоль/л і більше або низьким рівнем гемоглобіну (до 150 г/л), погодинним приростом білірубіну на 6,8 ммоль/л і більше новонародженому проводять замісне переливання крові. Вигодовування новонародженого грудним молоком показане лише після пов­ної стабілізації біохімічних показників.

158

Розділ 16

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ПЛОДА ТА ЙОГО ПРИДАТКІВ. ПИТАННЯ МЕДИЧНОЇ ГЕНЕТИКИ

Під терміном "природжена вада розвитку" слід розуміти стійкі морфоло­гічні зміни органа або всього організму, що виходять за межі варіацій їх будо­ви. Тератологія (віз грен. ісгаїоз — виродок, чудовисько) — наука про етіоло­гію, патогенез і прояви природжених вад розвитку. Природжені вади розвитку плода займають трете місце в структурі причин перинатальної загибелі плода і новонародженого.

Етіологія. Причини виникнення аномалій розвитку і природжених захво­рювань плода численні, різноманітні за своїм характером. За етіологічною оз­накою розрізняють три групи вад: а) спадкові, чи ендогенні (генні мутації, хро­мосомні аберації, ендокринні захворювання, "перезрівання" статевих клітин, вік батьків), екзогенні <фі нічні фактори — радіаційні, механічні; хімічні — лікар­ські засоби, побутова хімія, гіпоксія, неповноцінне харчування; біологічні — віруси, мікоплазми, протозойні інфекції, ізоімунізація), мультифакторт (внас­лідок поєднаного впливу генетичних та екзогенних чинників).

Аномалії розвитку плода можуть виникати в різні періоди онтогенезу. За­лежно від часу дії шкідливих чинників і, відповідно, об'єкта ураження виділя­ють такі форми вад розвитку:

— гаметопатії і бластопатії зумовлені змінами генетичного апарату, а також можуть виникати в процесі дозрівання статевих клітин, під час заплід­нення чи на початкових стадіях дроблення заплідненої клітини (перші 15 діб). Важність здебільшого переривається через 3—4 тиж. після ушкодження або загибелі зародка;

— ембріопатії виникають у період з 16-го дня по 10-й тиждень після за­пліднення. У цей період формування зачатків усіх важливих органів (органоге­не з) відбувається посилений процес диференціювання клітин і тканин. Заро­

158

Розділ 16

док надзвичайно чутливий до дії ушкоджувальних факторів. Вагітність нерідко іакінчусться мимовільним абортом, народженням дитини з виродливістю чи мертвонародженням;

— фетопатії — захворювання і функціональні розлади, шо виникають у плода під впливом екзогенних чинників у період з 11-го тижня вагітності і до народження.

До природжених вад відносять такі порушення розвитку, як:

— агенезія — повна відсутність органа;

— аплазія — відсутність органа з наявністю його судинної ніжки;

— гіпогиазія — недорозвинення органа;

— гіпотрофія — зменшення маси органа;

— гіпертрофія — збільшення маси органа;

— макросомія — збільшення довжини і маси тіла плода;

— гетеротипія — наявність клітин або тканин органа в іншому органі, де їх бути не повинно;

— ектопія — зсув органа;

— атрезія — відсутність каналу або отвору;

— стеноз — звуження каналу або отвору;

— нерозд'иенпя (злиття) органів, двійнята, що не розділилися, називаються пагами, до цієї назви додасться латинський термін, який означає місце злиття (торакопаги, краніопаги); нерозлілення кінцівок або їх частин — синдактилія;

— дисхронія — порушення темпів розвитку. Класифікація природжених ваз розвитку (ВООЗ, 1995):

— природжені вади розвитку органів і систем:

• ЦНС і органів чуття;

• обличчя і шиї;

• серцево-судинної системи;

• дихальної системи;

• органів травлення;

• кістково-м'язової системи;

• сечової системи;

• статевих органів;

• ендокринних залоз;

• шкіри і її придатків;

• посліду;

• інші вади;

— множинні природжені вади:

• хромосомні синдроми;

• генні синдроми;

• синдроми, зумовлені екзогенними чинниками;

• синдроми невсіановленої етіології;

• множинні неугочнені вади.

Виділяють також ізольовані (локилізовані в одному оріамі), системні (в межах однієї системи оріанів) і множинні (в органах двох систем і більше)

вали.

159

Аномалії роївнім ilti и іа нот прийти. Питання медичної генетиці_

Вали розвитку ЦНС

ГілроіісфалІя характеризується обструкцією на одній з ділянок циркуляції спинномозкової рідини. Гідроцефалія представлена переважно стенозом водо­проводу мозку, відкритою глроцсфаіісю (розширення шлуночків мозку і суб-арахноїлальиої системи мозку в результаті обструкції позашлуночкової систе­ми шляхів відтоку спинномозкової рідини), синдромом Денді — Уокера (поєд­нання гідроцефалії, кісти задньої черепної ямки, дефектів черв'яка мозочка; кіста з'єднується з порожниною IV шлуночка; мал. 70—72).

Папілома судинного сплетення — новоутворення, яке локалізується на рівні присінка бічних шлуночків. Вона предстаїзлена тканиною ворсин, гістологічно подібною до тканини інтактного судинного сплетення, мас доброякісний пе­ребіг і, як правило, поєднується з гідроцефалією. Папілому судинного спле­тення діагностують за допомогою нейросонографії або КТ.

Дефекти нервової трубки. Піл ним терміном об'єлнуюіь аненцефалію, не-фалоцеле і spina bifida. Spina bifida — серединний дефект дорсальних дуг хреб­ців, іио супроводжується "оголенням" вмісту спинномозкового каналу. Spina

bifida може бути складовою генетичних синдромів (з ізольованим мутантним геном) або хромосомних аномалій (трисомія за 13-ю і 18-ю парами хромосом, триплоілія. незбалансована гранслокація або кільцева хромосома), результатом дії на плід тератогенних чинників у період органогенезу. Розрізняють кістозну форму спинномозкової грижі з утворенням грижового мішка, шо містить обо­лонки мозку та/або речовину мозку, і приховану форму, яка не супроводжуєть­ся утворенням грижового випинання. Спинномозкова грижа часто поєднується з гідронсфалісю, природженими вада­ми серця і сечової та статевої систем.

Припни залежить ні.і рівня і сту­пеня ураження, наявності супутніх ано­малій. Виживаність дітей, які отрима­ли лікування в ранній неонатальннй період, не перевищує 40 %, причому 25 % з них залишаються паралізова­ними. У разі вия&зення патології і за наявності нежиттєздатного плода по­казане переривання вагітності. Пока­занням до дострокового переривання вагітності с швидке наростання вент-рикуломегалн і макрокранії.

Аненцефалія — відсутність півкуль мозку і більшої частини склепіння че­репа, шо супроводжується дефектом лобової кістки вище ні і супраорбі-гальної (надочноямкове»!) ділянки, відсутністю скроневої і частини поти­личної кісток. Верхня частина голови а/<и. 70. Гідроцефалія Препарат

160

Розділ 16

Мол. 71. Гідроцефалія МРТ

вкрита судинною мембраною. Структури середнього і проміжного мозку част­ково або повністю зруйновані. Гіпофіз і ромбоподібна ямка переважно збере­жені. До типових проявів можна віднести витрішкуваті очі, великий язик, ко­ротку шию. До чинників ризику належать цукровий діабет у матері. В експери­ментах на тваринах встановленотератогеннісгь іонізувального випромінювання, саліцилатів, сульфаніламідних препаратів, підвищеного вмісту вуглекислого газу в крові. Ехографічно діагноз може бути встановлений вже в 12—13 тиж. вагітності. Серед новонароджених з цісю патологією 32 % народжуються жи­вими. При внутрішньоутробній діагностиці аненцефалії переривання вагітності показане в будь-якому її терміні.

_ І Іефи.ище.зе (розщеплення чере­па) — вибухання вмісту черепної ко­робки через кістковий дефект. Термі­ном "краніальне менінгоцеле" позна­чають випинання через лео>скт тільки мозкових оболонок. Наявність у гри­жовому мішку тканини мозку позна­чають терміном "енцефалоиелс". Це-фалоцеле — патологія рідкісна і є компонентом багатьох генетичних синдромів (синдром Меккеля, синд­ром серединної розколини лиця) і не-існсіичних (амніотичні нереінжки). Прогноз залежить від наявності тка­нини мозку в грижовому мішку і су-

Мол. 72. Гідроцефалія УЗД

161

Аномалії рошгге\ іиода та його придатків. Питання медичної генетики

путніх гідро- або мікроцефалії. Показане переривання вагітності в будь-якому її терміні.

Мікроцефалія (мікросніїефадія) — клінічний синдром, для якого характерні зменшення окр>-жності голівки і розумова відсталість. Частота виникнення — 1,6 на 1000 жнвонароджених. Мікроцефалія є полістіологічним захворюван­ням, у розвитку якого важливу роль втирають генетичні (хромосомна абера­ція, моногенні дефекти) та екологічні чинники. Прогноз залежить від наяв­ності поєднаних аномалії!. Трисомії за 13-ю і 18-ю хромосомами та синдром Меккеля належать до фатальних уражень. У разі відсутності супутніх аномалій прогноз залежить від розмірів голівки: що вона менша, то нижчий індекс інте­лектуального розвитку. Мікроцефалія — невиліковне захворювання. Аку­шерська тактика — переривання вагітності.

Вали розвитку сечових органів

Полікістозна хвороба нирок інфантильного тину (полікістозна хвороба ни­рок І типу, аугосомно-репесивне полікістозне захворювання нирок) прояв­ляється двобічним симетричним збільшенням нирок унаслідок заміщення па­ренхіми вторинно-розширеними збиральними канальнями беї проліферації сполучної тканини. Прогноз несприятливий. Смерть настає від ниркової недо­статності. Акушерська тактика полягає в перериванні вагітності в будь-якому терміні.

Полікістозна хвороба нирок дорослого типу (аутосомно-домінантна хворо­ба, гепаторенальна полікістозна хвороба дорослого типу, синдром Поттера III типу) характеризується заміщенням паренхіми нирки численними кістами різ­них розмірів, які утворюються внаслідок розширення збиральних канальців та інших каиальнсвих сегментів нефрона. Нирки уражені з обох боків і збільшені, але однобічний процес може бути першим проявом захворювання. Печінка також залучається до патологічного процесу — розвивається перипортальний фіброз вогнищевого характеру.

Етіологія захворювання невідома. Проте тип успадкування створює 50-від­сотковий ризик розвитку хвороби, а її іенетичний фокус розташований у 16-й парі хромосом. Носієм мутантного гена є одна особа із тисячі. Иенеграпія гена відбувається в 100 % випадків, проте перебіг захворювання може варіювати від тяжких форм зі смертельним наслідком у исонатальпий період до безсимптом-них, що виявляються тільки ПІД час аутопсії.

Полікістоз нирок — хронічне захворювання, перші симптоми його з'являються у віці 35 років (ПОСТІЙНИЙ біль у поперековій ділянці, збільшення нирок, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність і уремія). Акушерська тактика полягає в ранній діагностиці і перериванні вагітності. Пренатальну діагностику здійснюють шляхом проведення біопсії ворсин хоріона.

Полікістоз нирок (мульїикістозна хвороба, кістозне захворювання нирок, синдром Поттера II типу, лиснластична хвороба нирок) характеризується кіс-іоіним переродженням ниркової паренхіми внаслідок первинного розширен­ня ниркових канальців. Процес може бути двобічним, однобічним і сегменглр-

162

Роїділ 16

ним. Захворювання виникає переважно спорадично і може бути вторинним у комплексі з іншими синдромами. Акушерська тактика при двобічному про­цесі, діагностованому в ранні терміни, у зв'язку з несприятливим прогнозом полягає в перериванні вагітності. При однобічному процесі і нормальному каріотипі без поєднаних аномалій показане розродження через природні поло­гові шляхи з подальшою консультацією дитини у фахівіш.

Природжений гідронефроз (пієлоектазія) є наслідком обструкції сечовивід­них шляхів у місці з'єднання ниркової миски і сечоводу. Частота його розвит­ку не встановлена, оскільки ця патологія є спорадичним феноменом. У хлоп­чиків його діагностують у 5 разів частіше. У 25 % дітей з гідронефрозом вияв­ляють міхурово-сгчовілний рефлюкг. двобічне подвоєння сечоводів, двобічний обструктивний мегаурегер, нсфункпіонуючу контралатеральну нирку та її аге­незію. Акушерська тактика залежить віт терміну виникнення і тривалості пе­ребігу патологічного процесу, а також ступеня порушення функції нирок.

Природжені вади серця

Частота природжених вад серця становить від 1—2 до 8—9 на 1000 живо-народжених. Найпоширенішими серед них є дефекти між пере дсердної і міжш-дуночкової перегородок, незарощення артеріальної протоки, стеноз легеневої артерії, гіпопластичний синдром лівих відділів серця, єдиний шлуночок та ін. У 90 % випадків вади серця є наслідком багатофакторного ушкодження (гене­тична схильність і середовищні чинники). ЕхоКГ плода — найінформативні-ший метод пренатальної діагностики природжених вад серця.

Показання до пренатальної діагностики визначаються станом матері і плода:

— показання, зумовлені станом матері:

• наявність природжених вад серця у членів сім і;

• цукровий діабет;

• приймання вагітною лікарських засобів під час органогенезу;

• алкоголізм;

• системний червоний вовчак;

• фенілкетонурія;

— показання, зумовлені станом плода:

• багатоводдя;

• нсімунна водянка;

• дизаритмії;

• ексгракарліальні вади;

• хромосомні порушення;

• симетрична форма затримки внугрішньоутробного розвитку плода. Прогноз залежить ви виду вади, наявності супутніх аномалій і хромосом­них порушень.

Акушерська тактика полягає у проведенні після ретельного ехокардіогра-фічного дослідження кордо- або амніоцентезу з мстою отримати матеріал для хромосомного аналізу. У разі виявлення вади серця у нежиттєздатного плода

163

W4j.ni роївитк) ІЯШ та його притків. ІІИТ1ННЯ ЧСДИЧНОІ ІСНСТИКИ

показане переривання вагітності. При доношеній вагітності роїродження кра­ще виконувати в спеціалізованих перинатальних центрах. При поєднаних вадах і генетичних аномаліях показане переривання вагітності в будь-якому терміні.

Аномалії розвитку травного тракту

Діафрагмова грижа — переміщення органів черевної порожнини в грудну порожнину через дефект діафрагми. Припускають, що природжена діафрагмо­ва ірижа — наслідок тератогенного впливу хініну, прогиепілептичних препа­ратів, дефіциту вітаміну А.

Природжені діафрагмові грижі часто поєднуються з аненцефалією, цефа-лопеле. розколиною іуби і твердого піднебіння, омфалоиеле, дефектами міжш-луночкової перегородки і тетрадою Фалдо. Прогноз несприятливий, значна кількість дітей умирають у перші години після народження.

Акушерська тактика полягає в перериванні вагітності до досягнення пло­дом життєздатності. У разі проведення розродження при доношеній вагітності слід передбачити необхідність наданий хірургічної допомоги дитині.

Омфалоиеле (пупкова грижа) — дефект передньої черевної стінки в ділянці пупкового кільця, при якому утворюється грижовий мішок з внутрішньочерев­ним вмістом, покритий амніоперитонсальною мембраною (мал. 73, 74).

Патологію нерідко супроводжують трисомії, природжені вади серця, вали розвитку сечової і статевої систем, дефекти нервової трубки.

Прогноз залежить віт наявності супутніх аномалій. Псринатальні втрати частіше пов'язані з вадами серця, хромосомною аберацією і недоношеністю. Незначний дефект усувають шляхом проведення одностайної операції, при великому виконують баїагоегапні оперлий з метою закрити отвір у передній черевній стінці силіконовою або тефлоновою мембраною.

Акушерська тактика визначається терміном виявлення вади, наявністю поєднаних аномалій і хромосомних порушень. При виявленні вади в ранні терміни вагітності її слід перервати. У разі діагностування супутніх аномалій.

А/д.1. 7.1 Омфалоиеле УЗД

Аби. 74. Омо>адопсдс Доііплєрографія

163

Роїділ 16

несумісних із життям, переривають вагітність у будь-якому терміні. Метод розродження залежить від життєздатності плода, оскільки в процесі пологів при великих омфалоцеле можуть статися розрив грижового мішка й інфікуван­ня внутрішніх органів плода.

Гвстроіпизис — дефект передньої черевної стінки в припупковій ділянці з свентрацією петель кишок, покритих запальним ексудатом. Аномалія пошире­на спорадично, проте відзначаються випадки сімейного захворювання з ауто-сомно-домінантним типом успадкування.

Поєднані аномалії рідкісні, але у 25 % дітей спостерігаються вторинні змі­ни в травному тракті, шо є наслідком судинних порушень, — незавершений поворот кишок, атрезія або стеноз їхніх відділів.

Летальність новонароджених досягає 28 %, а при розташуванні печінки за межами черевної порожнини — 50 %.

При виявленні гастрошизису до настання періоду життєздатності плода вагітність слід перервати. У разі доношеної вагітності пологи проводять у за­кладі, де може бути надана хірургічна допомога.

Атрезія стравоходу (із трахеостравохідною норицею і без неї) — відсутність сегмента стравоходу, шо супроводжується утворенням фістули між ним і ди­хальними шляхами. Етіологія невідома. У 60 % випадків атрезія стравоходу виникає на тлі природжених вад серця, генетичних аномалій, вад розвитку сечової і статевої систем, інших аномалій травного тракту.

Антенатальна діагностика утруднена, оскільки шлунок містить секрет залоз або наповнюється через фістулу Прогноз залежить віт наявності супутніх ано­малій і респіраторних ускладнень, маси тіла і гестапійиого віку при народженні.

Для визначення акушерської тактики проводять ретельне ультразвукове оцінювання анатомії і топографії внутрішніх органів плода, включаючи ехо-кардіографію. Виявлення супутніх, несумісних із життям аномалій є показан­ням ло переривання вагітності в будь-якому терміні.

Атрезія дванадцятипалої кишки — найпоширеніша причина непрохідності тонкої кишки. Можливе виникнення вади піт впливом тератогенних чинників Ірапляються випадки сімейної пілородуоденальної атрезії з аутосомно-реце-енвним типом успадкування. Приблизно в третини хворих атрезія дванадцяти­палої кишки поєднується з трисомією іа 21-ю парою хромосом.

Для визначення акушерської тактики здійснюють детальне ультразвукове оцінювання анатомії внутрішніх органів плода та його каріотипування. До по­чатку періоду життєздатності плода показане переривання вагітності. При ви­явленні ізольованої аномалії в III триместрі можлива пролонгація вагітності з подальшим розродженням і хірургічною корекцією вади розвитку.

Аномалії лицевих структур, шиї і кісткової системи плода

Розколина лиця (розколина верхньої губи і твердого піднебіння) — ліній­ний дефект, шо поширюється віт краю губи до носового отвору. Розколина твердого піднебіння, поєднана з розколиною губи, через альвеолярні відростки

164

Мючалії роїмгтку плода та його придатні». ІІктання медичної генетики

може поширитися на носову порожнину чи навіть на очне дно. Пренатальна діагностика дефекту методом схографії утруднена, проте завдяки ультразвуко­вому скануванню і кольоровому картируванню можливості діаіносійки роз­ширюються. В окремих випадках можлива діагностика аномалії методом фс-тоскопії. Розколина верхньої губи (заяча губа) не перешкоджає акту смоктання і с косметичним дефектом. У разі постання розколини верхньої губи, верхньої шелепи і твердого піднебіння (вовча паша) відзначаються функціональні пору­шення: при смоктанні молоко витікає через ніс за рахунок з'єднання його з ротовою порожниною. Молоко може потрапляти в дихальні шляхи. Прогноз сприятливий. Сучасні хірургічні метоли лають змогу скоригувати косметичні і функціональні дефекти.

Серединна розколина губи (повна серединна розколина губи, псевломеліаль-на розколина губи, премаксилярна агенезія) — чотирикутний або ірикутний дефект верхньої губи. Аномалія виявляється тільки як компонент двох синдро­мів: орбітального ппотелоризму (голопрозенцефалія) та орбітального гіперте-лоризму. При ехографії проводять оцінювання внутрішньочерепних структур, оскільки існує зв'язок між розвитком структур .нши і процесами диференціації переднього мозку. Прогноз визначається лише поєднанням з іншими ано­маліями.

Кістозна гігрома (лімфангіома або наслідок обструкції яремного лімфатич­ного стовбура) — осумковане скупчення різний. Характеризується наявністю поодиноких або множинних кіст м'яких тканин у ділянці шиї, що утворюють­ся внаслідок порушень у лімфатичній системі. Кістозна гігрома часто поєд­нується з хромосомною аберацією (синдром Тернсра, трисомії за 13-ю, 18-ю, 21-ю парою хромосом, мозаіцизм). Як ізольована аномалія успадковується за аугосомно-рецесивним типом.

Прогноз переважно несприятливий: плід гине в перші два триместри вагіт­ності.

Вади розвитку кісткової системи: амелія (аплазія всіх кінцівок), фокомелія (недорозвинення проксимальних відділів кінцівок, при цьому кисті і стопи з'єднуються безпосередньо з тулубом), аплазія однієї з кісток гомілки або пе­редпліччя, полідактилія (збільшена кьіькість пальців на кінцівці), синдактилія (зменшена кількість пальців унаслідок зрошення м'яких тканин або кісткової іканини пальців), аномальна установка стоп, остсохонлродисплазії, то харак­теризуються аномаліями росту і розвитку хрящів і/або кісток (ахондрогенез, ахондроплазія, танатоформна дисплазія, недосконалий осгеогенез, гіпофос-фатазія та ін.).

Хромосомні хвороби

Хромосомні хвороби діагностують у 0,5 % новонароджених Переважно не хвороба Дауна.

Анеуплоїді? здебільшого представлені трисоміями, які виникають унаслі­док нерозходження хромосом при мейозі. Найпоширенішими с трпеомії за парами хромосом ІЗ (синдром Паїау). 18 (Едвардса) і 21 (Дауна) Для синд-

164

Розділ 16

ромів Патау й Едвардса характерні ірубі дефекти, плід гине внутрішньоут-робно, тому скринінгові програми направлені на виявлення синдрому Дауна, що проявляється глухотою, короткозорістю, психічним недорозвиненням, сплощеним лицем, макроглосією, природженими вадами серця, атрезією ки­шок. У 40 % випадків плід із синдромом Дауна гине внутрішньоутробно, піс­ля народження відзначаються зниження імунітету і зменшення тривалості життя.

До полігенних (мультифакторних) станів відносять дефекти нервової труб­ки, які проявляються аненцефалією, розколиною хребта, природженими вада­ми серця, розколиною губи і піднебіння, стенозом воротаря, природженим

вивихом стегна і т.д.

Для проведення пренатальної діагностики хромосомної аберації слід вра­ховувати:

— вік вагітної понад 35 років;

— низький рівень сироваткового ЛФП у вагітної;

— наявність у роду або в членів сім'ї хромосомної патології;

— мимовільні аборти в анамнезі.

Методи пренатального скринінгу дають змогу виявити дефект нервової трубки та інші аномалії у плода (синдром Дауна та ін.) у терміні вагітності

15—20 тиж. До таких методів виносять: -УЗД;

— визначення рівня ЛФП у сироватці крові вагітної:

• підвищення рівня ЛФП понад 95—98 перценгилів, 2—2,5 величини медіа­ни свідчить про підвищений ризик виникнення дефекту нервової трубки, ом-фалоцеле, природженого нефрозу, гастрошизису, атрезії травного тракту та ін. Для підтвердження діагнозу виконують УЗД, амніоцентез для визначення рів­ня ЛФП в амніотичній рідині; наявність ацетилхолінестерази в навколоплід­них водах підтверджує діагноз дефекту нервової трубки;

• зниження рівня ЛФП вказує на синдром Дауна.

Аномалії статевих хромосом

Синдром ІНсрспіевськото — Тернера (моносомія X або 45,Х0) — безплідні

жінки низького зросту з нормальним психічним розвитком.

Синдром Клаинфсльтера (47,ХХУ) — безплідні високорослі чоловіки з дешо ппіженим інтелектом і недорозвиненням яєчок.

Синдром ламкої Х-хромосоми — успадкована розумова відсталість у чо­ловіків, спричинена мутацією в гені ГМЯІ, унаслідок чого відбувається його гіпермстилування та інактивація.

Спадкові захворювання

Спадкові іалшфнлвання — генетично зумовлені захворювання, успадковані за аутосомно-домінантним або ауіосомно-рецссивним типом, а також зчеп­лені зі статтю.

165

Аномалії розвитку плода та його придатків. Питання медичної генетики

Муковісиилоз — захворювання, успадковане за аутосомно-рспсспвним пі­їтом, зумовлене мутацією гена, розташованого на довгому плечі 7-ї хромосоми. Діагностика полягає у проведенні ДНК-аналізу.

Гемоглобінопатії (сериоиодібно-клітинна анемія і таласемія) успадкову­ються за аутосомно-репесивним типом. Діагностика полягає у здійсненні ДНК-аналізу та біопсії ворсин хоріона.

МЕДИКО-ИЛІКТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ

Показання до медико-генстнчного консультування:

— наявність природжених вад розвитку або спадкового захворювання у подружжя чи близьких родичів;

— народження дітей з вадами розвитку або спадковими захворюваннями;

— наявність у сім'ї розумово неповноцінних осіб;

— шлюб між близькими родичами;

— безплізність або звичне невиношування;

— аменорея;

— перинагальна смертність;

— вплив тератогенних і мутагенних чинників на батьків;

— ускладнений перебіг вагітності.

Методи пренатальної діапюстики

Ачніоцентез — одержання грансабдомінальним шляхом навколоплідних вод. то містять фібробласти плода (проводять у терміні вагітності 15— 17 тиж.).

Біопсія ворсин хоріона — трансабдомінальна (якщо плацента розташована по передній стінці матки) або трансцервікальна (якшо плацента розмішена на задній стінці матки) аспірація ворсин хоріона (проводять у терміні вагітності 19-12 тиж).

Кордонентез — трансабдомінальне взяття крові з пуповини (проводять піс­ля 20 тиж. вагітності) для швидкого аналізу каріотипу в іих випадках, коли при УЗД було виявлено аномалії розвитку плода.

Біопсію шкіри плода (переважно шкіри зі спини) застосовують для вияв­лення тяжких спадкових захворювань шкіри (природжений іхтіоз, бульозний ешлермоліз, гіперкератоз та ін.).

Лабораторні методи

Цитогенетнчне дослідження — вивчення клітин плода, отриманих різними методами. Дає можливість визначити аномалії кількості хромосом.

ДНК-аналіз — використання ДНК клітин плода для проведення ПДР (при­роджений токсоплазмоз, нитомегаловірусна інфекція), реакції гібридизації (муковіспилоз, серпоподібно-клігинна анемія), аналізу зчеплення генів (синд­ром ламкої Х-хромосоми).

Біохімічний аналіз використовують для виявлення муконолісахаридозу, природженої гіпоплазії кіркової речовини надниркових залоз.

166

Розділ 16

Виїначсння клітин плода в материнському кровотоку — виділення ядерних

еритроцитів і клітин трофобласта плода з подальшим генетичним аналізом.

Фдюорссаснтна гібриди іаиія in situ — аналіз інтерфазних клітин для цито-генстичних досліджень.

ІІередімпдантаиійна генетична діапюстика —- метод біопсії ембріона з по­дальшим молекулярно-генетичним аналізом із використанням ПЛР.

Тривимірне УЗД — тривимірна реконструкція тіла плода з використанням спеціалізованих ультра івукових апаратів.

MPT плода проводять після виявлення вал розвитку плода при УЗД.

АНОМАЛІЇ ПУПОВИНИ

В основі аномалій пуповини лежать неправильний розвиток судин (єдина артерія пуповини, третя артерія пуповини, аневризми, атипові анастомози, ар­теріальні вузли та ін.), зміна довжини пуповини (надмірно довга, коротка), утворення справжніх і псевдовузлів пуповини. Крім того, можливе патологічне (крайове й оболонкове) прикріплення пуповини. Розрізняють абсолютно і ви­носно коротку пуповину. Абсолютно короткою пуповиною слід вважати пупови­ну завдовжки до 40 см. Відносно короткою пуповиною називають пуповину нор­мальної довжини, але вкорочену в результаті її обвиття навколо плода. Абсо­лютно коротка пуповина може бути причиною неправильних положень плода, сповільнення просування плода пологовим каналом або відшарування плацен­ти внаслідок її натягнення. Можливий роїрив пуповини із кровотечею з її су­дин. Діагностика короткої пуповини під час вагітності утруднена. При УЗД можна запідозрити вкорочення пуповини, якшо виявляють обвиття її навколо шиї і тулуба плода. Зал ідо ірити абсолютно коротку пуповину в пологах можна на підставі таких ознак, як повільне просування голівки плода в період зганян­ня, зміни його серцевої діяльності.

Надмірно довга пуповина (70—80 см і більше) є поширеною аномалією. Се­ред небезпечних ускладнень дія плода при довгій пуповині виділяють ви­падіння ЇЇ петель у момент вили ті я навколоплідних вод при рухомій голівці плода.

Справжній вузол пуповини утворюється в ранні терміни вагітності, коли невеликі роїміри плода дають йому змогу проскочити через петлю пуповини. Під час затягування цих вузлів (під час ваіітпості або в пологах) може виник­нути гостра гіпоксія плода, аж до його загибелі. Псевдовузли пуповини, що об­межені п потовщеннями внаслідок варикозного розширення пупкової вени або скупчення варіонових драгхів, практичного значення не мають.

Патологічне прикріплення пуповини буває крайовим і оболонковим. У дру-іому випадку пуповина кріпиться до оболонок на деякій відстані від краю плаценти. Судини пуповини при цьому направлені до плаценти по оболонках. Розрив судин при оболоиковому прикріпленні пуповини найчастіше відбу­вається в результаті вилигтя навколоплідних вод. Причому нерідко настає ран­това загибель плода.

166

Аномалії роївнтку плода та його придатній. Питання медичної іенстики

АНОМАЛІЇ II. І МІКНТИ

Розрізняють збільшення маси плаценти (при сифілісі, імунологічному конфлікті та ін.) і порушення її форми, то виникає в результаті дистрофічних імін в ендомстрії. Найчастіше відзначають плаценти з додатковими часточка­ми (placenta succenturiata). ронашованими на деякій відстані ви краю плацен­ти і з'єднаними з нею судинами Долаїкові часточки можуть ті римуватися в матці, тому завжди потрібно перевіряти цілість посліду і відсутність обриву су­дин Виявляють також плаценту і двох часток (placenta bipartiata), вікончасту плаценту (placenta fenestrata) — плаценту і ділянками різкою еюншення, плів­часту плапенгу (placenta membranácea) — обширну, але вкрай гонку плаценту. До інших порушень форми плаценти відносять бобоподібну, підковоподібну, поясоподібну (placenta ¿onaria) п.і.шсніи

МА.ІОВОДДЯ ТА БАГАТОВОДДЯ

Спочатку амніогична рідина є секретом амніона, а з 10-го тижня вагітності — не іранссудат плазми плода, шо виділяється через шкіру та пуповину. З 16-го гижня вагітності загальний обсяі амніотичної рідини збільшується за рахунок виділення води чере» нирки та легені порівняні» з ковтанням її плодом. Зі збільшенням терміну вагітності обсяг навколоплідної рідини збільшується від ЗО мл — у 10 тиж. до 1000 мл — у 38 тиж.. але при переношуванні він швидко зменшується (у 42 тиж. — 350 мл).

Кількість навколоплідної риини в матці свідчить про стан плода і змі­нюється у разі його захворювання. Для оцінювання кількості амніотичної рі­дини використовують вимірювання найбільшої водяної кишені за допомогою УЗД (менше 2 см вказує на маловоддя, більше ніж 7 см — багатоводдя) або визначення індексу обсягу' навколоплідних вод (сума найбільших вертикаль­них розмірів, визначених у 4 квадрантах матки, в нормі становиїь віт 10 до 25 см, менше ніж 5 см — маловоддя, понад 25 см — багатоводдя).

Маловоддя (oligohydramnion) - стан, коли кількість навколоплідної рідини менше ніж 0,5 л.

Маловоддя зумовлене зниженням секреторної функції амніотичною епітелію, агенезією нирок плода, полікісгозом нирок чи затримкою розвитку шюда.

Маловоддя впливає на перебіг вагітності та пологів: частіше спостерігають самовільні викидні, болісні відчуття під час рухів плода, затяжні пологи, повільне рожригтя шийки матки, інколи передчасне відшарування нормально прикріпленої плаценти

Маловоддя впливає на стан плода, обмежуються рухи плода, затримуються його розвиток, інколи спостерігається викривлення хребта, зрошення між ііікі рою плода та амніоном (симонаргові нитки, синехіі, шварти), що спричинює самовільні ампутації кінцівок або спотворення.

Розрізняють маловоддя внаслідок ушкодження оболонок (травматичне, вторинне) — амнюнальну іідрорею.

167

Розділ 16

Ьагаїоволля (гюітуагатпіоп) — надмірне накопичення навколоплідної

рідним (понад 1,5 л) — 10—12 л. Етіологія:

• з боку матері: інфекційні (вірусні) захворювання, цукровий діабет;

• з боку плаценти та амніона: надмірна продукція або повільне всмокту­вання навколоплідної рідини амніотичним епітелієм, хоріонангіома. артеріо­венозна нориця;

• з боку плода: багатоплідна вагітність (синдром фето-фстальної транс­фузії при монохоріальному типі плацентації). ідіоматичне багатоводдя, атрезія сграховолу, трахсостравохідна нориця, атрезія дванадцятипалої кишки, нерво-во-м'язова патологія (порушення ковтання), аненцефалія.

Гостре багатоводдя розвивається дуже швидко, хронічне — повільно

Клінічна картина. Значне збільшення розмірів матки (окружність живота понад 120 см), задишка у зв'язку з високим стоянням діафрагми; неправильне положення плода; передчасні пологи.

Ускладнення пологів: слабкість пологової діяльності у зв'язку з перерозтяг-иенням матки; передчасний вилив навколоплідної рідини, що може супровод­жуватися вина.шипім дрібних частин плода, передчасним відшаруванням пла­центи; гіпотонічна кровотеча в послідовий та ранній післяпологовий період.

Лікування. Лмніопснтез з видаленням надмірної кількості амніотичної рі­дини; нормалізація рівня глюкози в плазмі крові вагітної; лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (при фсто-фстальній трансфузії); використання ан­тибактеріальної терапії, на жаль, малоефективне. Головне — це профілактика ускладнень: своєчасна амніогомія з повільним випусканням амніотичної ріди­ни; посилення пологової діяльності, якшо вона слабка; профілактика гіпо­тонічних кровотеч.

Дуже часто багатоводдя супроводжує аномалії розвитку плода (аненцефа­лію, вовчу пашу, ектопію сечового міхура тощо). Тому при багатоводді потріб­но ретельно обстежити плід на наявність вад розвитку і за потреби своєчасно перервати вагітність.

- ^ ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ _

1. Назвіть оптимальний термін вагіт­ності для проведення ультразвуко­вого скринінгового дослідження:

а) 12—16 тиж.;

б) 18-22 тиж.;

в) 26-28 тиж.;

г) 34—36 тиж.;

д) 38-40 тиж.

2. Трисомія за 2І-ю парою хромосом є ознакою синдрому:

а) Дауна;

б) Марфана;

в) Клайнфельтсра;

г) Едвардса;

д) Патау.

3. Підвищення вмісту АФП у терміні вагітності 16—18 тиж. дає змогу за­підозрити:

а) дефект нервової трубки;

б) тстралу Фалдо;

в) синдром Клайнфельтера;

г) синдром Дауна;

168

Аномалії роните) плода та його придатків. Питання медичної генетики

д) синдром ламкої Х-хромосомн. 5.

4. Що не входить у поняття "дефект нервової трубки":

а) аненцефалія;

б) нсфалоцеле;

в) spina bifida;

г) гастрошизис?

Яка патологія не с аномалією роз­витку плаценти:

а) вікончаста плацента;

б) двочасткона плацента;

в) плацента з додатковою часточ­кою;

г) відшарування плаценти;

д) плівчаста плацента?

Відповіді

1	2	3	4	5
б	а	а	г

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача І. До пологового будинку звернулася вагітна, термін вагітності 38— 39 тиж.. зі скаргами на залишку, важкість у животі. Під час огляду окружність живота становила 128 см, висота стояння дна матки — 42 см. живі г погруже­ний, великі частини організму плода пальпуються з труднощами. Під час УЗД визначено: вертикальний розмір найбільшої водяної кишені — 10 см, стан плода без особливостей Яку патологію слід запідозрити?

1. Ьагатоводдя.

2. Маловоддя.

3. Передчасне відшарування нормально прикріпленої планети

4. Емболія навколоплідними водами.

Задача 2. До жіночої консультації звернулася вагітна віком 40 років, вагії-ність перша терміном 10 між. В анамнезі первинне безпліддя, призначено пов­не обстеження. Під час аналізу отриманих результатів лабораторних дослід­жень привернуло увагу значне підвищення рівня ХГЧ у сироватці крові. Яку патологію плода слід запілоірити?

1. Синдром Плварлса.

2. Затримку розвитку плода.

3. Синдром Дауна.

4. Синдром Клайнфельтера.

Задача J. Піл час проведення ультразвуковою скриннпу у вагітної термі­ном ваптності 20 тиж. визначено природжену ваду розвитку плода — аненце­фалію. Яка тактика ведення вагітносп надалі?

1 Продовжити спостереження в жіночій консультації.

2 Провести повторний огляд через 1 міс 3.Перервані вагітність.

4 Продовжити спостереження в ГЄНЄТИЧНІЙ консультації.

168

Розділ 16

Задача 4. Вагітність 39—40 тиж. Пологи перші. Стан новонародженого за

шкалою Лигар — 3 бали. Дитина народилася з подвійним тугим обвиттям пу­повини навколо шиї. Чим зумовлена асфіксія новонародженого?

1. Вродженими валами роївитку.

2. ВІДНОСНО короткою пуповиною.

3. Істинно короткою пуповиною.

4. Справжнім вузлом пуповини.

Задача 5. У жінки — лаборанта рентгенологічного відділення народилася дитина з природженою вадою серця (тетрада Фалдо). У який термін вагітності ймовірно сталася дія ушкоджувального фактора, шо призвела до вказаної па­тології?

1. 4—6 тиж.

2. 8-10 тиж.

3. 12-14 тиж.

4. 18-20 тиж.

Правильні відповіді

Задача /: І. Задача 2: 3. Задача 3: 3. Задача 4: 2. Задача 5: І.

169

Розділ 17

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Сучасні дослідження стану здоров'я вагітних свідчать, шо патологічний перебіг вагітності в 60—70 % випадків зумовлений прихованою або хронічною екстрагенітальною патологією. Екстрагснітальні та супутні гінекологічні захво­рювання можуть впливати на вагітність, пологи, перинатлльну захворюваність. У свою чергу, вагітність і пологи нерізко обтяжують перебіг основного захво­рювання. У зв'язку із цим відомості про перебіг вагітності та пологів при різ­них захворюваннях дають змогу обрати правильну тактику ведення вагітності, зберегти здоров'я жінки та новонародженого. На сьогодні завдяки впровад­женню в медицину нових технологій, удосконаленню лікарських препаратів показання до збереження вагітності при екстрагснітальиїй патології розшири­лися. Однак лікарський контроль за вагітною з тим або іншим захворюванням мас проводитися особливо ретельно.

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ВАГІТНІСТЬ

Серцево-судинні захворювання у вагітних займають перше місце серед екстрагеніїальних захворювань. Під час вагпності серцево-судинна сне гема корових жінок зазнає значних змін. Збільшується (до 80 %) ХОС, особливо на 26—28-му тижнях, з поступовим зниженням до пологів. На 30 — 50 % іросіає ОЦК переважно м рахунок ОЦІЇ, досягаючи максимуму до 30—36-го тижня. Створює і ься додаткове навантаження на серцево-судинну систему і. як насті­лок, у ЗО % здорових ваптних вислуховується систолічний шум над легеневою

169

Ролділ 17

артерією і верхівкою серця, посилюється II тон над легеневою артерією, пору­шуються збудливість і провідність міокарда, виникають аритмії.

Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної

системи:

— ревматизм і ревматичні набуті вади серця;

— природжені вали серця;

— опероване серце;

— артеріальна гіпертензія;

— артеріальна гіпотензія;

— хвороби вен із тромботичними ускладненнями

Ревматизм

Ревматизм — системне захворювання сполучної тканини з ураженням сер­цево-судинної системи, переважно виникає в жінок молодого віку. Спричине­ний р-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають значення алергійні та імунологічні фактори. З урахуванням клінічних проявів і лабораторних даних розрізняють активну та неактивну фази і три ступені активності процесу (І — низький, II — середній і III — високий).

Клінічна картина та діагностика. Ніл час вагітності виникають певні труд­нощі діагностики активності ревматизму, тому що типові клінічні ознаки і лабораторні дані — субфебрилітст, задишка при фізичному навантаженні, за-і л.п.на слабість, швидка стомлюваність, тахікардія, аритмія, лейкоцитоз і збільшення ЩОБ — можуть супроводжувати і фізіологічний перебіг вагітності. Водночас ревматизм у вагітних може маскуватися анемією та порушенням кровообігу. Тому в діагностиці ревматизму вагітних мають значення дані анам­незу — ревматизм в анамнезі, наявність факторів, які сприяють рецидиву (пере­охолодження, інфекція ЛОР-органів, перевтома та ін.); ЕКГ-ознаки: синусова тахікардія або брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності (атрювентрикудярна блокада, екстрасистолія), миготлива аритмія і порушення вінцевого кровотоку. Певну діагностичну цінність становлять цитологічний та імунофлюорссценгний методи. Особливість перебігу ревмокардиту у вагітних — латентність, хвилеполібність. Критичні періоди загострення — І— 4 тиж. вагіт­ності, період між 20-м і 32-м тижнями і післяпологовий період. Характерною для цього терміну клінічною ознакою загострення ревматизму є недостатність кровообігу.

Акушерська тактика. Безупинно рецидивуючий гострий і иідгосгрий ревма­тизм у будь-якому терміні вагітності II—III ступеня активності, наявність ак­тивною процесу в І триместрі вагітності, термін після активації ревматизму до року є показаннями до переривання вагітності. При ревматизмі І ступеня ак­тивності на настійну вимогу жінки вагітність може бути збережена. У критичні періоди загострення ікиітну слід госпіталізувати для проведення відповідної терапії. У пізній термін вагітності проводять дострокове розродження із на­ступним призначенням проти рецидивної терапії.

170

Вагітність і полоти нрн ексграгагітальних захворюваннях

На6>ті ревматичні вали серця

Поширеність набутих ревматичних вал ссріцт становить 75—90 % усіх уражень серця у вагітних. При прогнозуванні результату вагітності і пологів у вагітних із набутими валами серця мають значення активність ревматичного Процесу, форма і стадія розвитку вали, компенсація або декомпенсація крово­обігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення серцевого ритму, приєднання акушерської патології.

З усіх форм ревматичних вад серця найпоширенішими є мітральні вади у вигляді поєднання недостатності та стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору, тобто у вигляді комбінованої мітральної вади, або мітральної хвороби Однак у клінічній картині захворювання зазвичай переважають ознаки або мітрхтьного стенозу, або недостатності мітрального клапана. Аортальні вали діагностують значно рідше, ніж мітральні, вони переважно поєднуються з ін­шими вадами. Недостатність аортального клапана переважає над стенозом за частотою виникнення. Прогноз при аортальному стенозі сприятливіший, ніж при недостатності аортального клапана.

Стеноз лівого передсердно-ш.іуночкового отвору (мітральний стеноз). При­близно у 85 % вагітних з мітральним стенозом виявляють ознаки серцевої не­достатності у зв'язку з перснаповненням малого кола кровообігу. Найчастіше вони з'являються або починають наростати з 18—20-ю тижня вагітності. Гсмо-динаміка у породіль відновлюється лише через 2 тиж. після пологів.

Клінічними проявами вираженого мітрального стенозу є серцева недостат­ність, тахікардія, тахіпнос, застійні хрипи в легенях, збільшення печінки, не­безпека розвитку набряку легень.

Тактика ведення вагітності при мпральному стенозі залежить віч ступеня звуження передсердно-шлуночкового отвору. При мітральному стенозі І ступе­ня вагітність може бути збережена за відсутності загострення ревматичного процесу, серцевої недостатності і порушення серцевою ритму У пацієнток з мітральним стенозом 11 — III ступеня вагітність варто перервати в ранній тер­мін і рекомендувати надалі мітральну комісуротомію. Якщо хвора категорично наполягає на збереженні вагітності, то її пролонгація припустима дише на тлі стаціонарного лікування та за умови забезпечення можливості виконувати операцію на серці під час вагітності здебільшого в терміні 24—32 тиж.

Недостатність лівого передсердно-ш.іуиочкового юіапана (мітр&іьна недо­статність). Вагітність і пологи при цій патології перебігають без істотних ускладнень. При надмірно вираженій мітральній недостатності зі значною ре-гургітацією крові та різким збільшенням лівого шлуночка перебіг вагітності тяжкий і може ускладнюватися рожитком гострої лівошлуночкової недостат­ності. У таких вагітних у ранній термін вагітності з'являються або наростають атаки серцевої недостатності, до яких, як правило, приєднується гестоз. Збе­реження вагітності в них умовах недоцільне.

Комбінована мітральна вада серця є протипоказанням до настання вагіт­ності у хворих з ознаками декомпенсації серцевої діяльності.

Стеноз отвору аорти (аортальний стеноз). Вагітність і полоні можливі лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка і симптомів

170

Роїділ 17

недостатності кровообігу, оскільки компенсація вали відбувається та рахунок концентричної гіпертрофії м'ята лівого шлуночка та потовщення його стінки. У разі тяжкого перебігу аортального стенозу за потреби в хірургічній корекції вади (заміна ураженого клапана протезом) питання про можливості виношу­вання вагітності вирішують після операції.

Недостатність клапана аорти (аорта^іьна недостатність). Порівняно з аортальним стенозом аортальна недостатність характеризується меншою тяж­кістю, оскьіьки при ній тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Однак у зв'язку зі змінами гемодинаміки на тлі вагітності і частим приєднан­ням гестозу перебіг аортально: недостатності стає тяжким.

У хворих з аортальними налами серця вагітність і пологи через природні пологові шляхи припустимі в стадії компенсації кровообіїу. За наявності сим­птомів серцевої недостатності вагітнієіь неприпустима.

Природжені вади серця

Нараховується близько 50 різних форм природжених аномалій розвитку серцево-судинної системи.

Найпоширенішими є три групи вад:

— вади зі скиданням крові зліва направо — "білі" вади (дефект міжперед­сердної перегородки, викрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової

перегородки);

— вади зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гіпоксемією — "сині" вали (тетрада Фалло. транспозиція магістральних судин, синдром гі­поплазії лівого серця);

— вади з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз отвору аорти, коарктаиія аорти).

Вагітність припустима при оперованій викритій артеріальній протоці, ізо­льованому стенозі легеневої артерії з невеликим звуженням без значного на­вантаження на праві відділи серця, коарктації аорти І ступеня (при стабілізації артеріального тиску в межах 160/90 мм рт. ст.), низько локалізованому дефекті (у м'язовому відділі) міжшлуночкової перегородки і незначному ізольованому дефекті міжпередсердної перегородки.

Вагітність неприпустима при вадах з минущим ціанозом, наприклад у хво­рих із високо локалізованим дефектом міжшлуночкової перегородки. Вагіт­ність і пологи становлять значний ризик при вираженому стенозі легеневої артерії, поширеному дефекті міжпередсердної перегородки, коарктації аорти II — МІ ступеня (аріеріадьний тиск - понад 160/100 мм рг. ст.), з вадами "си­ньою" тину.

Прогноз вагітності і пологін визначається ступенем вираженості недостат­ності кровообігу, рівнем легеневої гіпертензії, вираженістю гіпоксемії. Трива­лий перебіг В9ДИ спричинює нсвинопіування, передчасні пологи, гіпотрофію плода. Найбільшу небезпеку для таких хворих становлять пологи та ранній нісляполоювий період у ів'язку » несприятливою реакцією організму на зміни, унаслідок яких зменшується повернення вено тої крові до серця або серцевий

171

It.il і І МИ М. І ПОЛОГИ ПрІІ СК( ір.іІЄИІІ.1 И.ПИЧ и\ворЮ№іния\

викид. У післяпологовий період та під час полопн зберігається високий ризик розвитку емболічних ускладнень і гострої серцевої недостатності.

Своєчасне (у дитинстві) хірургічне лікування природжених вад серця в найефективнішим метолом профілактики ускладнень Жінки, які перенесли операцію корекції природженої вади серця, зазвичай виношують вагітність і народжують без ускладнень.

Тактика ведення вагітності і полоіів при валах серця. На підставі визначення ступеня ризику несприятливого наслідку вагітності у хворих із валами серця з урахуванням функціональної здатності серця, ступеня активності ревматично­го процесу та наявності тих або інших ускладнень вагітність можна зберегти при валах серия без виражених ознак серцевої недостатності та загострення ревматичного процесу або з початковими симптомами серцевої недостатності за умови, іііо хвора перебуватиме під спостереженням в акушерському (краше спеціалізованому карліо-акушерському) стаціонарі. Першу госпіталізацію здій­снюють у терміні 8—12 тиж. у терапевтичне відділення для вирішення питання про збереження або переривання вагітності. Другого разу вагітну госпіталізу­ють у 28—32 тиж. у відділення патології вагітності для вжиття лікувально-про­філактичних заходів (кардіотонічна, антиревмагична терапія). Третього разу госпіталізують за 2—3 тиж. до подоив у відділення патології вагітності для під­готовки до пологів.

При декомпенсованих станах вад серця з ознаками переважання право-шлуночковоі недостатності, ревматизмі активної фази, миготливій аритмії, ле­геневій гіпертензії, за наявності ознак лівошлуночкової недостатності і мигот­ливої аритмії з тромбоемболічними проявами легеневої гіпертензії вагітність протипоказана.

'За відсутності серцевої недостатності та при її мінімальних проявах розрод­ження проводять через природні пологові шляхи із застосуванням знеболюваль­них засобів. Кардіотонічну терапію іа виключення потуг у другий період пологів шляхом накладення акушерських шиїтів застосовують у зв'язку з погіршенням гемодинамічних показників. Кесарів розтин виконують за акушерськими пока­заннями. При захворюваннях серця кесарів розтин не с оптимальним методом розродження, оскільки при цій операції створюється більше гемолинамічне на­вантаження на серце порівняно з таким при пологах через природні пологові шляхи, шо зберігається в перші 4 дні післяопераційного періоду.

Пологи через природні пологові шляхи проводять на тлі здійснення постій­ної (ікс ні с мани У кінці першого періоду пологів вводять корглікон або строфан­тин та еуфілін у розчині глюкози. Найбільшу небезпеку ДЛЯ породілей із захво­рюваннями серця становить другий період пологів у зв'язку з надмірним наван­таженням на серце. Тому в друїии період пологів з метою виключити потуги рекомендують накладення акушерських шиннів. Пологи проводять у положенні тіла роділлі напівсидячи в присутності терапевта під кардіомонігорним контро­лем. Виразу після пологів внутрішньовенно вводять окситонин і урахуванням небешеки виникнення кровотечі. Виразу після народження дитини у породіллі різко знижується тиск, судини оріанів черевної порожнини перенаповнюютьсн кров'ю, шо може призвести до ііповолемії і жиження аріеріальною іиску.

172

Розділ 17

Кесарів розтин показаний при недостатності кровообігу IIB, III ступеня, яка збереглася до пологів (септичний ендокардит, гостра серцева недостатність і висока легенева гіпертензія).

Пологи та кесарів розтин проводять з метою уникнути розвитку прогресу­ючої серцевої недостатності та набряку легень.

Породіллі з валами серця потребують ретельного нагляду та лікування. Найнсбсзпсчнішими с перші години після пологів, шо характеризуються різ­кими гсмодинамічними порушеннями. Незалежно від способу розродження в післяпологовий період розрізняють два критичних періоди: з перших годин до 3—5 днів, коли наростають я виша серцевої недостатності (необхідний суворий постільний режим), і до кінця першого тижня після пологів, коли збільшуєть­ся імовірність загострення ревматизму. За відсутності компенсації кровообігу протягом 3—4 тиж. хвору переводять у терапевтичний стаціонар.

Вагітність та опероване серпе

Прогноз вагітності і пологів у жінок, які перенесли операцію на серпі, залежить від виду операції, її ефективності, терміну післяопераційного періоду. На сьогодні вагітним переважно виконують мігральну комісуротомію, протезу­вання клапанів або корекцію природжених вал.

Після мітральної комісуротомії вагітність допускається лише в разі одер­жання ефекту від операції не раніше ніж через 6—12 міс. Найсприятливішим є термін 2—5 років після операції.

Серед протипоказань до вагітності — бактеріальний ендокардит, загос­трення ревматичного пронесу, неадекватне розширення передсердно-шлуноч-кового огвору, недостатність морального клапана. Після неадекватної мітраль­ної комісуротомії або при ро миненому рестенозі вагітність або переривають, або виконують повторну операцію на серці в період вагітності.

У разі одержання ецЬскту від протезування клапанів серця після заміни одного клапана протезом сучасної конструкції з антитромботичним покриттям або біологічним трансплантатом (нормалізація серцевого ритму, виражений гемолинамічнигі ефект) допускають вагітність через рік після хірургічної ко­рекції, коли організм адаптується до нових умов гемодинаміки і відновиться його працездатність. Після багатоклаиаііного протезування вагітність непри­пустима навіть у разі одержання позитивних результатів операції. До специфіч­них ускладнень, шо виникають у вагітних з оперованим серцем, відносять системні артеріальні тромбоемболії (переважно судин головного мозку, у сис­темі ниркових артерій) і тромбози протеза клапанів.

Артеріальна гіпертензія вагітних

Поширеність артеріальної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) становить 4—5 % випадків. Про наявність артеріальної гіпертензії свідчить показник ар­теріального тиску, шо перевищує 130/90 мм рт. ст. Перебіг артеріальної гіпер­тензії у вагітних може бути різним. У І триместрі в 1/3 вагітних артеріальний

172

Вагітність і полога при скстрагснітальних іахпорюваніїнх

1 тиск знижується і створюється враження виносного благополуччя, але надалі він стійко підвищується.

У більшості вагітних артеріальна гіпертензія розвивається ло настання ва­гітності, проте може вперше проявитися в цей період гсстаїїії. Артеріальна гі­пертензія характеризується підвищенням систолічного артеріального тиску до 130 мм рт. ст. і більше та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. і більше за умови його вимірювання в стані спокою з інтервалом не менше ніж 4 гол. На цьому тлі можуть розвинутися такі ускладнення вагіїпості, як преск-лампсія (78 %), плацентарна недостатність, внутрішньоутробна затримка роз­витку плода, хронічна гіпоксія, передчасне відшарування нормально розташо­ваної плаценти, ппертензивна енцефалопатія, порушення мозкового кровообі­гу, масивні коагулопатичні кровотечі в післяпологовий період.

Серед гіпертензивних розладів у вагітних виділяють хронічну артеріальну гіпертензію, артеріальну гіпертензію, діагностовану до вагітності або виявлену до 20 тиж. вагітності, та гестаційну гіпертензію, що виникла після 20 тиж. ва­гітності і не супроводжується прогеїнурією аж до пологів.

Артеріальну гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі показників діастолічного тиску, який біль­шою мірою характеризує периферійний судинний опір і залежно від емоційно­го стану жінки зазнає менше змін, ніж систолічний. Для вніначення обсягу лікування та антигіпсртснзивної терапії (цільовий рівень артеріального тиску) також використовують показник діастолічного тиску.

Діагностику хронічної гіпертензії пи час вагітності проводять на підставі:

— анамнестичних даних щодо підвищення тиску до настання вагітності;

— отримання пиви пісних показників артеріального тиску одноразово в тер­міні до 20 тиж.

Вагітні з хронічною артеріальною гіпертензією становлять групу ризику щодо розвитку акушерських ускладнень. Питання щодо ібереження вагіт­ності чи її виношування вирішується спільно з терапевтом з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворкї-вання.

Протипоказаннями до вагітності є тяжка артеріальна гіпертензія — гіпер­тензія III ступеня за ВООЗ (артеріальний тиск 180/110 мм рт. ст.), спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження оргапів-мішеней: серця (перенесені інфаркт міокарда, серцева недостатність), мозку (перенесені інсульт, транзи-торні ішемічні напали, гіпертензивна енцефалопатія). сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зоровою нерва), нирок (ниркова недостатність), судин (розшаровувальна аневризма аорти); злоякісний персон і іпергензіі (ліас-толічиий гиск понад 130 мм рт. ст.. зміни очною дна за типом нейрорегино-патії). Серед показань до переривання вагітності в пізньому терміні — злоякіс­ний перебіг артеріальної гіпертензії, розшаровувальна аневризма аорти, гостре порушення мозкового або вінцевою кровообігу (після стабиїзашї стану хво­рої), раннє приєднання прееклампси. яка не піддається інтенсивній терапії Способом переривання вагітності в пізньому терміні за зазначеними показан­нями є кесарів розтин.

173

Розділ 17

Медична допомога вагітним и хронічною гіпертензією полягає в запобі­ганні виникненню поєднаної прссклампсії або якомога ранньому встановленні нього діагнозу. На приєднання прссклампсії вказують такі ознаки, як поява протсїнурії, прогресування артеріальної гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії, виникнення генералізованих набря­ків, стійкий головний біль, порушення зору, біль у правому підребер'ї або/та надчеревній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія.

Моніюринг стану вагітної з артеріальною гіпертензією має обов'язково включати вимірювання артеріального тиску в першій половині вагітності 1 раз на 3 тиж.. з 20-го по 28-й тиждень — І раз на 2 тиж., після 28 тиж. — щотижня, огляд окуліста при першому відвідуванні жіночої консультації, в терміні 28 та 36 тиж. У разі потреби огляд очного дна можна проводити частіше та в інші терміни, ЕКГ — при першому відвідуванні жіночої консультації, в 26—30 тиж. та після 36 тиж. вагітності, біохімічне дослідження крові — при першому відві­дуванні жіночої консультації та після 36 тиж. вагітності. Додатково визначають концентрацію білірубіну та акгивність АлАТ і АсАТ.

Приєднання прееклампей значно погіршує прогноз вагітності, підвищує ризик розвитку материнських і неринатальних ускладнень, не контрольованої тяжкої гіпертензії, гіпертснїивного кризу, зумовлює появу або прогресування змін очного дна, порушення мозковою кровообігу, виникнення вінцевої пато­логії, серцевої недостатності, горушення функції нирок, затримки внутрішньо-утробного розвитку плода, спричинює загрозу передчасних пологів та є пока-іаниям до госпіталізації в акушерські стаціонари закладів II та III рівня в тер­міні вагітності до 22 тиж. За умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може буги госпіталізована до терапевтичного відділення.

Лікування та профілактика. Вагітним з легкою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпер-ієн шину терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу ва­гітності відміняють. У подальшому за наш пою ретельно спостерігають та ін­формують її про необхідність щоденного самоконтролю тиску в домашніх умо­вах. Не виключається можливість повернення ло постійної антигіпертензивної терапії препаратами, застосовуваними під час вагітності.

Хворим з артеріальною гіпертензією тяжкого ступеня, вазорснальною ар­теріальною гіпертензією, синдромом Кушінга, вузликовим періартеріїтом, сис­темною склеродермією, цукровим діабетом, з тяжкими ураженнями органів-мішеней продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Я кию до вагітності лікування проводилося інгібіторами АПФ, або блокатора-ми рецепторів ангіотензину II, або сечогінними засобами, хвору переводять на піший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода. Пока-іанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності при хронічній артеріальній гіпертензії є показник діастолічного тиску

100 чім рт. ст.

Якшо хронічна артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням пе­реважно систолічного тиску (ізольована систолічна, атеросклеротична, гемо-линамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою ар-

174

Вагітність і пологи при е*сграгсмгталмш\ илворюыннях

тсріальною протокою), показанням до антигіпсртензивноі терапії є показник тиску 150 мм рт. ст. Серед показань до антигіпсртензивноі терапії під час ва­гітності виділяють стійке підтримання діастолічного артеріального тиску на рівні 80—90 мм рт. ст. У вагітних із гіпертензією, яка характеризується пере­важним підвищенням систолічного тиску, мстою лікування є його стабілізація на рівні 130—140 мм рт. ст. Медикаментозне лікування включає призначення мстилдофи. що с препаратом вибору при антигіпертензнвній терапії під час вагітності, лабеталолу. ніфедипіну. [ї-алреноблокаторів, клонідину. Натрію нітропрусид використовують лише для швидкого зниження тиску в загрозли­вих випадках і за умови неефективності інших засобів. Магнію сульфат засто­совують у разі розвитку пресклампсії або еклампсії, діуретики (переважно тіа-зидні) призначають здебільшого при поєднанні артеріальної гіпертензії із сер­цевою недостатністю або нирковою патологією. Категорично протипоказані вагітним інгібітори АПФ.

З мстою профілактики розвитку пресклампсії призначають ацетилсаліци­лову кислоту 60—100 мт на лобу, починаючи з 20 тиж. вагітності, препарати кальцію 2 г на добу (у перерахунку на елементарний кальній), починаючи з 16 тиж. вагітності, до раціону включають морепродукти з високим вмістом полінснасичених жирних кислот.

Тактика ведення вагітності і пологів. Вагітність пролонгують до фізіологіч­ного терміну пологів. Розродження проводять через природні пологові шляхи за умови, якшо не розвинулася преекламнсія і гіпертензія є контрольованою. Під час пологів забезпечують контроль за артеріальним тиском та серцевою діяльністю роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигінертен-швну терапію починають при показниках тиску 160/110 мм рт. ст. (причому бажано не знижувати тиск нижче 130/90 мм рт. ст.). Ефективною профілакти­кою прогресування гіпертензії є знеболення пологової діяльності в перший і другий періоди пологів. Застосовують спілуральну анестезію, ненаркотичні аналгетики. седативні засоби, фентаніл. Третій період пологів ведуть ак­тивно.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують при неконтрольоваиій тяжкій гіпертензії, ураженні органів-мішеней, затримці внутрішньоутробного розвитку плода тяжкого ступеня. У разі приєднання пресклампсії обиранні. ШСГИКу лікування відповідно до тяжкості перебігу патології.

У післяпологовий період забезпечують ретельний нагляд терапевта, здійс­нюють щоденний контроль за артеріальним тиском, огляд очного дна, визна­чення протеїнурії, досліджують кров на вміст креатиніну. Продовжують попе­реднє антигіпертензивне лікування.

Артеріальна гіпотензія вагітних

Про артеріальну гіпотензію вагітних свідчить зниження артеріального тис­ку нижче 100/60 мм рт ст. Розрізняють первинну артеріальну гіпотензію і симпіоматичну, яка може виникати ПІД час вагітності (зазвичай у перші міся­ці) або передувати їй.

9 Аж у шерстю

257

Роиііл 17

Залежно віл перебігу виділяють три сталії артеріальної гіпотензії: компен­совану, субкомпенсовану. декомпенсовану з явищами гіпотензивних кризів (знепритомнення. акронізноз).

клінічна картина. Вагітні з артеріальною гіпотензією скаржаться на голов­ний біль, запаморочення, загальну слабість, серцебиття, біль та відчуття дис­комфорту в ділянці серця, зниження пам'яті, працездатності, дратівливість, емоційну нестійкість.

До артеріальної гіпотензії схильні переважно жінки астенічної статури. Пульс лабільний, малого наповнення та напруження, нерідко відзначаються брадикардія, збільшення лівого шлуночка еерця, систолічний шум па верхівці.

Гіпотензивні кризи перебігають подібно до колаптоїлного стану, що три­ває кілька хвилин. ПІД час кризу артеріальний тиск знижується до 80/50 мм рт. ст. і нижче. Відзначаються посилення головного болю, запаморочення, різка за­гальна слабість, відчуття закгаденості у вухах, можливе блювання. Шкіра і слизові оболонки набувають блідого забарвлення, з'являється холодний піт.

При артеріальній гіпотензії перебіг вагітності ускладнюється нудотою та блюванням вагітних, прееклампсісю {рівень артеріального тиску може не пере­вищувати норму — 120/80 мм рт. ст., однак буде на ЗО мм рт. ст. вищим від вихідного), загрозою переривання вагітності та передчасних пологів. У пологах спостерігається слабкість пологової діяльності, дистрес-синдром плода, крово­теча в послідовий і ранній післяпологовий періоди.

Лікування. При лікуванні артеріальної гіпотензії великого значення нада­ють дотриманню режиму праці та відпочинку, лікувальній фізкультурі, повно­цінному різноманітному харчуванню (споживання їжі, багатої на вітаміни і білкові продукти). Основним метолом лікування артеріальної гіпотензії є за-гальнозміцнювальна і тонізувальна терапія (40 % розчин глюкози по 20—40 мл, комплекс вітамінів, а також засобів, шо справляють збудливу дію на ЦНС: настойки женьшеню, лимоннику китайського, елеутерококу по 20 крапель 2—3 рази на добу за 20 хв до їди). Зазначене лікування проводять, як правило, амбулаторно, трьома курсами по 10—15 днів.

ї\\ВОРІОВЛІИІЯ ВЕН І ТРОМБОТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ

Варикозна хвороба нижніх кінцівок

Поширеність варикозної хвороби нижніх кінцівок серед вагітних становить у середньому 20—40 % випадків Варикозна хвороба розвивається внаслідок іривкою розширення вен при патологічних змінах їхніх стінок і клапанного апарату на тлі спадкових порушень еластичності венозної стінки, що реалізу­ються через гормональні виливи проіестерону при венозній гіпертензії, яка виникає внаслідок змін гемодинаміки в судинах малого таза при вагітності.

Клінічна картина та діагностика. Клінічні прояви залежать віз локалізації ураження, форми і сталії захворювання. Можуть бути ураженими підшкірні вени нижніх кінцівок, а також зовнішніх статевих органів, піхви, прямої киш-

175

Вагітність і пологи при екстрагснітальних іахіюрюїиішях

ки. органів малого тата, шкіри живота, грудних залоз, сідниць. Розрізняють дві форми варикозної хвороби: нсусклалпену та ускладнену кровотечею, тромбо­флебітом підшкірних вен, гострим тромбозом глибоких вен. алергійним дерма­титом, екземою, медикаментозною алергією, запаленням, варикозною вираз­кою. Хворі скаржаться на біль, швидку стомлюваність при ходьбі, набряки При розширенні вен у ділянці соромітних 176, піхви та пахвини виникають біль і відчуття розпирання в ділянці статевих органів.

Діагностика ґрунтується наданих анамнезу і клінічній картині, результатах флебоїрафії. гемолинамічних функціональних проб, комплексного УЗД, що включає ангіосканування та лопплєрографію, які дають змогу уточнити харак­тер захворювання.

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок у вагітних, як правило, кон­сервативне. Рекомендують періодично приймати горизонтальне положення тіла з трохи піднятими нижніми кінцівками та підтримувати еластичну ком­пресію (еластичні бинти, панчохи або колготки), лікувальну фізкультуру і са­момасаж у поєднанні з дотриманням режиму праці та відпочинку, режиму харчування. Для підвищення тонусу судин призначають ескузан (по 12—15 крапель 3 рази на день), троксевазин (по 0,3 мг 2—3 рази на день), детралекс (по 1—2 таблетки на день). За наявності ознак гіперкоагуляїгії призначають гепарин по 2500—5000 ОД кожні 6 гол під контролем згортання крові. Непря­мі антикоагулянти (нсодикумарин, фенілін та ін.) не показані. Після відміни гепарину призначають аспірин (0,5 г двічі на добу) протягом 10 днів.

При вираженому розширенні вен, що супроводжується недостатністю кла­панів нашкірних або сполучних вен, вирішують питання про хірургічне ліку­вання

Ведення вагітності і пологів. Варикоша хвороба нижніх кінцівок не є про­типоказанням до пролонгування вагітності. Перевагу варто віддавати веденню полоіів через природні пологові шляхи. Пологи у вагітних із варикозною хво­робою нерідко ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних вол. слабкістю пологової діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, крово­течею у послідовий і ранній післяиолоіовий періоди. Обов'язковим заходом є еластичне бинтування обох ніг для запобігання рефлюксу крові під час потуг.

У разі проведення оперативного розродження за наявності вираженої гі-перкоагуляції дезагрегантна терапія та гепаринотерапія мають бути продовжені в післяпологовий період. При вираженій варикозній хворобі породіллю пови­нен оглянути хірург для вирішення питання про подальше лікування.

Тромбоз вен, тромбофлебіт, тромбоембо.іія

Утруднення венозного відтоку з нижніх кінцівок, зумовлене збільшенням витоку крові від матки, шо призводить до переиаповнення клубових вен і по­рушення відтоку крові з нижніх кінцівок, зниженням тонусу венозної стінки Внутрниньосудинна активація системи гемостазу, спричинена операційними і пологовими травмами, відіграє провишу роль у виникненні тромбозів у вагіт­них. Тромбоз глибоких вен і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) у вагіт-

176

Розділ 17

них діагностують у 5—6 разів частіше, ніж у невагітних жінок, а після пологів — у 3—6 разів частіше.

Тромбофлебіт поверхневих вен

Клінічна картина та діагностика. Захворювання проявляється гіперемією шкіри, ущільненням і болісністю вени по всій протяжності, локальною гіпер­термією. Загальний стан задовільний, температура тіла переважно субфебриль-на, у багатьох хворих спостерігається ступінчасте наростання пульсу (симптом Малера), у крові — незначні зміни або помірний лейкоцитоз зі зсувом лейко­цитарної формули вліво, ШОП дещо підвищена.

Діагностика тромбофлебіту поверхневих вен неутруднена, труднощі мо­жуть виникнути при діагностиці висхідної форми захворювання. Визначити проксимальний рівень тромбозу і виключити безсимптомний тромбоз глибо­ких вен можна на підставі результатів комплексного УЗД судин нижніх кінці­вок, що включає ангіосканування та допплєрографію.

Лікування. Консервативна терапія включає місцевий і загальний вплив на патологічний процес. Як місцеву терапію призначають холод протягом перших 2—3 днів, мазеві аплікації (гепаринова, троксевазинова мазь), еластичну ком­пресію нижніх кінцівок. Рекомендують під час сну надавати кінцівкам трохи піднятого положення.

Загальна терапія включає протизапальні препарати і лезагреганти (теоні-кол, ацетилсаліцилова кислота), дєсенсибілізувальні засоби (димедрол, піполь-фен, супрастин або тавегіл), препарати, що поліпшують мікроциркуляцію та справляють флебодинамічну дію (троксевазин, ескузан). Гепаринотерапію призначають при патологічній гіперкоаіуляції, а також за наявності тяжких тромбоемболічних ускладнень в анамнезі. Окрім звичайного гепарину можуть бути застосовані також його низькомолекулярні аналоги (тропарин, фрагмін, фраксипарин, кліварин, клексан та їн.).

Ведення пологів. Пологи проводять, орієнтуючись переважно на акушерську ситуацію, застосовуючи знеболення. Усім породіллям виконують еластичне бинтування нижніх кінцівок для зменшення венозного застою і запобігання рефлюксу крові під час потуг. У післяпологовий період має бути продовжена еластична компресія нижніх кінцівок. Рекомендують лікувальну фізкультуру. У всіх породіль слід щодня оглядати нижні кінцівки, пальпувати підшкірні вени, на 3—4-й день після пологів доцільно провести комплексне УЗД судин, ангіо­сканування і допплєрографію.

Тромбоз глибоких вен

Ранніми клінічними проявами глибокого венозного тромбозу є біль, що виникає в литкових м'язах, у підколінній ямці або в стегновій і пахвинній ді­лянках по ходу судинного пучка. Уваїу привертають вегетативні симптоми: частий пульс, невідповідність частоти пульсу температурній кривій, озноби. Уражена кінцівка збільшується в об'ємі, змінюється забарвлення шкіри, від­значається локальне підвищення температури.

176

Вагітність і полога при екстра генітальних іахворюваниях

Ведення вагітності і пологів. Напіним ми контролем за тромбоннтарною та прокоагулянтною ланками системи гемостазу призначають комплексну анти-тромботичну терапію (антикоагулянти, дсзаіреганги. вазопротектори, неспе­цифічні протизапальні засоби) з обов'язковою еластичною компресією нижніх кінцівок.

При веденні пологів у роділь, які перенесли тромбоз глибоких вен. потріб­но враховувати ступінь активності тромботичного процесу. Пологи можуть бути проведені як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесаревого розтину, залежно віл акушерської ситуації. Оскільки операція спричинює знач­но вираженіші зміни в системі іемостазу, перевагу здебільшого віддають ве­денню пологів через природні пологові шляхи на тлі дезагрегантної терапії. Уведення гепарину варто припинити та 6 гол ло очікуваних пологів і відновити через 6 год після них.

У післяпологовий період усім породіллям пролонгують лезагрегантну тера­пію та еластичну компресію нижніх кінцівок, рекомендують лікувальну фіз­культуру.

Тромбоемболія легеневих вен

Характерними клінічними ознаками є ціаноз шкіри обличчя, набряк і пульсація яремних вен. прискорене і поверхневе дихання, артеріальна гіпотен­зія, тахікардія, біль у грудях, що посилюється піт час дихання, гіпертермія, кашель, синдром гострої ссрпсво-лсісневої недостатності з болем у грудях і нападами раптового знепритомнення. Ступінь вираженоегі симптомів зале­жить від обсягу емболічної оклюзії (леїеневий стовбур, головні або дрібні гілки легеневих артерій).

Діагностика. Усім пацієнткам з підозрою на ТЫЛ в першу чергу проводять ЕКГ і рентгенографію органів грудної клітки. На рентгенограмі грудної клітки при поширеній ТЕЛА відзначають розширення правих відділів серия та високе стояння куполів діафрагми. При тромбоемболії периферійних легеневих ар­терій рентгенологічно визначаються симптоми інфарктної пневмонії, що роз­вивається, як правило, через 2—3 доби після нападу емболії. Подальше спо­стереження та лікування проводять в умовах реанімаційного відділення.

Ведення вагітності і пологів. Акушерська тактика у вагітних із ТЕЛА зале­жить ви тяжкості їхнього стану і терміну вагітності. У разі тяжкою стану вагіт­ної, а також при прогресуючому погіршенні функціонального стану плода ва-мтність варю перервати. При тяжкому сіані пацієнтки розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Крім тою, покаїанням до оперативного розрод­ження є поєднання екстрагенітальної та акушерської патології. При лікуванні вагітних і породіль застосовують усі загальновизнані методи лікування: ембол-ектомію легеневих артерій, тромболітичну та комплексну антитромботичну те­рапію. У післяпологовий період продовжують гспаринотерапію з поступовим переходом до застосування антнкоагулянпв непрямої дії, які тривало (до 6 міс) застосовують і після виписування н стаціонару.

177

Розділ 17

Анемія вагітних

Анемія — патологічний стан, що характеризується зниженням вмісту ерит­роцитів та/або рівня гемоглобіну в одиниці об'єму крові.

Класифікація. За етіологією виділяють анемії, пов'язані з харчуванням (за-лізодефіцитна, В|7-дефіцитна, фолієводефіцитна тощо), гемолітичні анемії (унаслідок ферментних порушень, таласемія, серпоподібно-клітинна анемія, інші спадкові гемолітичні анемії, набута гемолітична анемія), апластичні анемії (набута "чиста" червоноклітинна аплазія — еритробластопснія тощо), гостру постгеморагічну анемію, анемії при хронічних хворобах.

За ступенем тяжкості розрізняють анемії легкого, середнього і тяжкого ступеня (табл. ІЗ).

Таблиця ІЗ. Класифікація анемії за ступенем тяжкості

Ступінь тяжкості	К он и с міряні я гемоглобіну, г/л	Гематокрите число, %
Легкий	109-90	37-31
Середній	89-70	30-24
Тяжкий	69-40	23-13

У вагітних переважно виникає залізодефіцитна анемія (90 %), у 50 % ви­падків — поєднаного залізо- і фолісводефіцитного генезу. Решту видів анемії у вагітних діагностують відносно рідко. Анемія легкого ступеня тяжкості зазви­чай не спричинює погіршення стану вагітної.

Анемія тяжкого ступеня (НЬ<70 г/л) негативно впливає на загальний стан вагітної і плода, спричинює порушення функцій нервової, серцево-су­динної, імунної та інших систем організму, збільшення частоти передчасних пологів, післяпологових інфекційно-запальних захворювань, затримки внут-рішньоутробного розвитку плода, асфіксії новонароджених та пологового травматизму.

Задізодефіїштна анемія

До чинників ризику розвитку належать недостатнє або неповноцінне харчу­вання, гіперполіменорея, інтервал між пологами до 2 років, багатоплідна вагіт­ність, четверо чи більше пологів у минулому, кровотечі під час вагітності (мат­кові, носові, з травного тракту, гематурія тощо), геморагічні діатези, хвороби з порушенням усмоктування заліза (стан після гастректоми або субтотальної ре­зекції шлунка, стан після резекції значної частини тонкої кишки, синдром мальабсорбції, хронічний ентерит, амілоїдоз кишок), постійне приймання ан­тацидних препаратів, хвороби з перерозподілом заліза (системні захворювання сполучної тканини, гнійно-септичні стани, хронічні інфекції, туберкульоз, злоякісні пухлини), паразитарні та глистяні інвазії.

177

Клини-іь і пологи ирн екстрагенггалмлп ихворюваннях

Клінічна картина та ліапюстнка. Саме лише зниження концентраті іемо глобіну нижче віл норми (< 110 г/л) не може вважатися доказом дефіциту залі­за в організмі вагітної і бути підставою для призначення лікування. З'ясування наявності залізодефінитного стану вимагає додаткового обстеження (сироват­кове залізо, залізозв'язувадьна здатність сироватки, вміст феритну, наявність мікронитів у мазку крові тощо).

До ознак анемічної гіпоксії (власне анемічний синдром) відносять блідість шкіри та слизових оболонок, тахікардію, скарги на загальну слабість, запамо­рочення, біль у ділянці серця, затишку при фізичних навантаженнях тощо. До ознак дефіциту заліза (сидеропснічний синдром) належать швидка втомлю­ваність, погіршення нам'яті, спотворення смаку, випадіння і ламкість волосся, ламкість нігтів, поява заїв:, блакитне забарвлення склер, сухість шкіри, гіпо- чи антацидний стан.

Профілактика та лікування. Рекомендують повноцінне харчування Раціон мас включати достатню кількість м'ясних продуктів, свіжих овочів і фруктів. Виявляють та усувають хвороби, то спричинюють залізолефіцитну анемію, а також по можливості — чинники ризику розвитку залізодефіпитної анемії.

Лікування полягає у призначенні препаратів заліза перорально (незалежно від ступеня тяжкості анемії). Виняток становлять лише випадки, при яких приймання залізовмісних препаратів протипоказане. Серед йонних препаратів перевагу слід віддавати тим, що містять двовалентне залізо, біодоступність якого значно виша порівняно з тривалентним. Лікувальна добова доза жііш при пероральному застосуванні має становити 2 мг/кг (у середньому 100—200 мг на добу). Якшо в пізньому терміні вагітності (понад 37 тиж.) діагностують сим­птоматичну анемію тяжкого ступеня, вирішують питання про трансфузію еритроцитної маси або відмитих еритроцитів.

Залізодсфіиитна анемія суттєво не впливає на тактику ведення вагітності та пологів.

Фоди водефіцигна анемія

Серед чинників ризику розвитку — гемоліз будь-якого гене ту, баїатоплілдя, постійне вживання протисудомних препаратів, стан після резекції значної час­тий тонкої кишки.

Діагностика. У крові — макроцити. ані зо- та пойкілоцитоз, дефіцит фоліє­вої кислоти в еритроцитах.

Лікування і профілактика. Фолієву кислоту призначають по 1—5 мг на добу. Потреба у фолієвій кислоті від самого початку вагітності зростає у 2,5— З рази і досягає 0.6—0.8 мг на лобу. Додаткове вживання фолієвої кислоти в період вагітності зменшує частоту виникнення дефіциту фолатів та анемії і не чинить впливу на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого. Повноцінне харчування з достатнім вмістом зелених овочів і додаткове вжи­вання фолієвої кислоти в дозі по 0,4 мг на добу жінками і в І триместрі ва­гітності призводить до зниження частоти природжених вад розвитку ПНС у 3.5 разу.

178

Роїділ 17

В|2-лефіцитііа анемія

Причини виникнення - недостатність синтезу внутрішнього фактора Кас-ла, необхідного для всмоктування вітаміну В|? (спостерігається після резекції або видалення шлунка, при аутоімунному гастриті), порушення процесів ус­моктування в клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Кро­на, гельмінтози, стан після резекції клубової кишки), недостатній вміст вітамі­ну В|? у їжі (відмова від продуктів тваринного походження).

В12-дсфіиитна анемія с макроцитарною, гіперхромною і супроводжується неврологічною симптоматикою.

Діагностика грунтується на визначенні вмісту вітаміну Віг (знижується до 50 пг/мл і більше) за наявності в крові гіперхромних макроцитів.

Лікування. Призначають ціанокобаламін 1000 мкг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень упродовж 5—6 тиж.

Таласемія

Талассмія — генетично зумовлений (успадкований за аутосомно-рецесив-ним тином) дефіцит синтезу а- або р-ланцюга молекули гемоглобіну. В Ук­раїні захворювання мало поширене. При легкій формі а-таласемії вагітність перебігає без ускладнень. Тяжкі форми вимагають призначення препаратів за­ліза, нерідко трансфузій еритроцитпої маси.

Гемолітичні анемії

Гемолітичні анемії зумовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не компенсується за рахунок активації еритропоезу. До них належать серпоподіб­но-клітинна анемія, шо є проявом генетично зумовленої структурної аномалії [ї-ланцюга молекули гемоглобіну; спадковий мікросфероцитоз — аномалія структурного білка мембран еритроцитів (спектрину); анемії, зумовлені при­родженими ферментними порушеннями, переважно недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів. Вагітні з гемолітичними анеміями потребу­ють кваліфікованої допомоги. Рішення про виношування вагітності, характер лікування, термін і спосіб розродження приймається індивідуально. Препарати заліза протипоказані.

Спастична анемія

Апластична анемія у вагітних виникає досить рідко, причина її появи здебільшого не з'ясована. Діагноз встановлюють на підставі результатів мор­фологічного дослідження пунктату кісткового мозку. Вагітність протипоказана і підлягає перериванню як у ранньому, так і в пізньому терміні. У разі розвит­ку або виявлення апластичної анемії в терміні понад 22 тиж. показане достро­кове розродження. Хворі становлять групу високого ризику щодо розвитку геморагічних і септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті випадки антенатальної загибелі плода.

179

_Вдгггнкгп. і іюлопі при емпрагснгтжлшнх іітвпвиииии_

179

ВАГІТНІСТЬ І ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Найпоширенішою патологією дихальної системи с бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма. Одним іі наслідків поєднання хвороб оріанів дихання та вапгності є народження дпей з клінічними ознаками ннутрішньоутробної ін­фекції, синдромом затримки розвитку плода. При вагітності слід враховувати характер і стадію захворювання, наявність гнійио-сеиіичних ускладнень, стан функції зовнішнього дихання та газообміну, вираженість дихальної і серцевої недостатності.

Бронхіти

У вагітних переважно розвивається первинний бронхіт інфекційної, вірус­ної етіології, який часто поєднується з ларингітом, гострою респіраторно-вірусною інфекцією, астматичними станами.

Клінічна картина. Основні клінічні ознаки — кашель, біль у грудях, погане відхолження мокротиння внаслідок набрякання слизової оболонки бронхів, шо властиве періоду вагітності. Перебії хронічною процесу характеризується чергуванням періодів загострень і ремісій.

Лікування. Призначають часте тепле питво (чай з медом і лимоном, липо­вий чай), інгаляції лужних розчинів, відвари трав (кореня алтеї), мікстуру з іермопсису. Для купірування бронхосиазму може бути використаний еуфілін (0,15 т 3 рази на лобу). У разі потреби застосовують антибіотики (ампіцилін по 0.05 і 4 рази на день).

Ведення вагітності і пологів. Бронхіти не є протипоказанням до вагітності та пологів. Пологи у хворих із неускладненим бронхіїом перебігають найчасті­ше без ускладнень. У разі тяжкого перебігу та розвитку вираженої дихальної недостатності показане скорочення другою періоду пологів (епізіотомія, аку­шерські шинці). У післяпологовий період спостерігається підвищена частота інійно-сепіичних ускладнень.

Гостра пневмонія

У вагітних пневмонія перебігає значно тяжче у зв'язку зі зменшенням ди­хальної поверхні легень, високим стоянням діафрагми, шо обмежує екскурсію легень, додатковим навантаженням на серцево-судинну систему.

Клінічна картина. Почаюк хвороби переважно поступовий, проте в деяких випадках може бути гострим. Основні скарги: кашель з невеликою кількістю мокротиння, загальна слабість, головний біль. Визначаються помірне тахіпное, притуплення иеркуюр тю звуку над обмеженою ділянкою легень, аускульта-іивно — хрипи в легенях. Рентгенолопчно виявляють вогнищеві інфільтратив­ні зміни, іноді при стертому перебігу захворювання.

Лікування. Застосовують антибактеріальну терапію з урахуванням чутли­вості мікрофлори. Показані іакож масаж трудної клітки, дихальна гімнастика, оксигенотерапія.

Розділ 17

Ведення вагітності і пологів. Виражена дихальна недостатність на тлі пнев­монії під час пологів є показанням до скорочення другого періоду пологів (епізіотомія, накладення акушерських щипців).

Бронхіальна астма

Бронхіальна астма — алергійне захворювання, пов'язане з розвитком у дихальних шляхах хронічного запального процесу з явищами обструкції і по­явою респіраторних симптомів. Вплив бронхіальної астми на перебіг вагітності і стан плода здебільшого несприятливий у зв'язку з високим ризиком розвитку пресклампсії, аномалій пологової діяльності, стрімких пологів.

Клінічна картина. Виділяють передастму (хронічний астмоїдний бронхіт, хро­нічна пневмонія із бронхоспазмом), напади ядухи, астматичний стан. За часто­тою нападів і ступенем ефективності лікування розрізняють бронхіальну астму легкого, середнього ступеня тяжкості і тяжку. Астматичний статус — найтяжчий стан, при якому тяжку асфіксію не вдається купірувати протягом кількох годин.

Лікування. Вагітні з бронхіальною астмою повинні перебувати на обліку в терапевта жіночої консультації. Потрібно усунути фактори ризику загострення захворювання: переохолодження, вплив побутових і харчових алергенів, про­фесійні шкідливості. Для запобігання нападам ядухи застосовують бронхолі-тичні препарати у вигляді інгаляцій і таблеток — ізадрин, алупент (астмопент) по 0,02 г під язик або 1—2 інгаляції. При легкому нападі ядухи одночасно при­значають гаряче питво, гірчичники або банки.

При тяжчих нападах ядухи лікування хворих з астматичним станом обов'язково проводять у стаціонарі: внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4 % роз­чину еуфіліну, при серцевій недостатності додають корглікон, інгаляції кисню, призначають антибіотики.

У разі низького ефекту внутрішньовенно вводять 30 мг преднізолону кож­ні 3 год до купірування астматичного стану. Підшкірно вводять 2—4 мл кор­діаміну для стимуляції дихального центра. Постійно подають кисень. Якщо протягом 1—1,5 год стан не поліпшується, то вдаються до ШВЛ з активним розродженням.

Ведення вагітності і пологів. Бронхіальна астма не є протипоказанням до вагітності. Повторні напади ядухи, астматичні стани і явища легенево-серцевої недостатності — показання до дострокового розродження.

Розродження зазвичай проводять через природні пологові шляхи. Під час пологів варто продовжувати бронхолітичну терапію. Тяжка дихальна і легене-во-сериева недостатність є показанням до виконання кесаревого розтину.

ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ІШІЯХІВ ПРИ ВАГІТНОСТІ

У вагітних найпоширенішими серед патологій сечової системи є пієло­нефрит, гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба. Захворювання нирок погір­шують перебіг вагітності, становлять загрозу переривання вагітності, перед-

180

Вагітність і пологи прм сисіраггнгта-їишх іахворюваннях

часних пологів, розвитку пресклампсії, синдрому затримки розвитку плода. ДВЗ-синдрому і ниркової недостатності. Полоти протікають з такими усклад­неннями, як аномалії пологової діяльності, кровотечі, листрсс-синлром плода. Післяпологовий період ускладнюється гнійно-ссптичними процесами.

Вагітність зумовлює загострення захворювань нирок. У результаті зміни гормонального та гуморального тла (підвищення рівня прогестерону, проста-цикліну) знижується тонус верхніх сечовивідних шляхів, підвищується тиск і виникає застій сечі в нирках. Тому вагітність провокує загострення пієло­нефриту, ниркової коліки, ускладнює перебіг гломерулонефриту.

Пієлонефрит вагітних

Пієлонефрит — неспецифічний інфекційно-запальний процес, що супро­воджується ураженням інтерстииійної тканини нирок, канальиевого апарату та стінок чашечко-мискової системи. У вагітних процес переважно розвивається в правій нирці. Пієлонефрит злебільшого виникає або загострюється в терміні 22—28 тиж. вагітності, коли різко підвищуються рівні статевих і кортикосте­роїдних гормонів.

Клінічна картина. Збудниками пієлонефриту можуть виступати патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: кишкова паличка, протей, клебсієла, енте­рокок, а також грамнегативні стрептококи груп І) і В. стафілококи.

Гострий пієлонефрит починається з підвищення температури тіла до 38— 40 °С. ознобу, головного болю, болю в кінцівках. Виражені ознаки інтоксика­ції супроводжуються болем у попереку, що посилюється під час дихання, ірра­діює по ходу сечоводів у піхвову ділянку, стегно, соромітні іуби. Симптом Пастернанького позитивний. Біль у попереку з'являється на 2—3-й день, спо­чатку двобічний, потім — з одного боку, переважно праворуч. Виділяють ін-терстииійну, серозну та гнійну форми пієлонефриту. При гнійному пієло­нефриті приєднуються симптоми бактеріально-токсичного шоку зі зниженням артеріального тиску, різкою блідістю шкіри, акроиіанозом, сплутаністю свідо­мості. У разі тяжкого перебігу з'являються ознаки печінково-ниркової недо­статності з азотемією та вираженою жовтяницею.

Хронічний пієлонефрит виникає, як правило, у дитинстві. Загострення пов'язані з гормональними змінами під час вагітності (пубертатний період, вагітність, пологи) Поза періодом загострення загальний стан хворої не пору­шений, іноді з'являються загальна слабість, головний біль, тупий біль у попе­реку. У 5—10 % вагітних спостерігається безсимитомна бактеріурія без СОНЯХ запалення сечовивідних шляхів, яка у 40 % жінок переходить у клінічно вира­жений пієлонефрит.

Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі результатів загальноклініч-них, лабораторних досліджень і УЗД нирок. У крові — лейкоцитоз із нейтро-фільним зсувом вліво, помірна гіпохромна анемія, збільшення ШОЕ. При біохімічному дослідженні кроні зазвичай виявляють гіпопротеїнсмію і диспро-іеінемію. Можливе нетривале підвищення концентрації сечовини і крсатині-ну, У сечі — значна піурія, бактеріурія, протеінурія (до 1 г/л) і мікрогематурія.

180

Розділ 17

Інолі визначають гзостснурію та ніктурію. шо вказує на порушення концентра­ційної здатності нирок. УЗД лає змогу визначити розміри нирок, товшину кіркового шару, чашсчково-мискового апарату, виявити вади розвитку нирок, пухлину нирки, наявність сечокам'яної хвороби, гідронефроз. При порушен­нях уролинаміки виконують хромоцистоскопію, шо лає можливість встанови­ти порушення пасажу сечі, визначити локалізацію запального процесу та дже­рело піурії. Доцільно проводити посіви сечі для виявлення мікрофлори і ви­значення її чутливості до антибіотиків.

Ведення вагітності і пологів. Залежно від форми пієлонефриту розрізняють три ступені ризику розвитку ускладнень під час вагітності і пологів: І ступінь — гострий пієлонефрит, шо виник у період вагітності; II ступінь — хронічний пієлонефрит; III ступінь — пієлонефрит у поєднанні з артеріальною гіпертен­зією або азотемією, пієлонефрит єдиної нирки. При ризику І та II ступеня вагітність можна пролоніувати за умови контролю за станом сечі (у період між 22-м і 28-м тижнями щотижня). При ризику III ступеня вагітність протипока­зана у зв'язку з різким погіршенням стану здоров'я під час вагітності, аж до летального наслідку. У разі виникнення показань до урологічної операції спо­чатку виконують оперативне втручання, а потім вирішують питання про збе­реження вагітності.

Розродження проводять переважно через природні пологові шляхи. Ке­сарів розтин виконують лише за акушерськими показаннями, здебільшого екс-траперитонсальним шляхом, щоб уникнути розвитку тяжких септичних уск­ладнень у післяопераційний період.

У післяпологовий період захворювання загострюється на 4-й і 12—14-й дні (критичні терміни). Проводять обстеження і профілактику загострення пієло­нефриту до виписування з пологового будинку.

Лікування пієлонефриту залежить від форми та стадії захворювання, виду збудника, терміну вагітності. В основі лікування гострого пієлонефриту лежить антибіоіикотсрапія на тлі відновлення пасажу сечі з хворої нирки шляхом ка­тетеризації сечоводів. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики при­значають у комбінації з 5-НОК, певіграмоном, фурагіиом, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко застосовують інфузійну, дезінтоксика-ційну, седативну, десенсибілізувальну терапію, вітамінотерапію. Проводять ре­тельне спостереження за станом плода, обов'язково профілактику гіпоксії і синдрому затримки внутріишьоутробного розвитку. У разі неефективності консервативної терапії показане оперативне лікування (нефростомія, дскапсу-лнііія нирки, нефректомія).

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - іпфекційно-алергійие захворювання, що супровод­жується ураженням клубочкового апарату нирок. Збудниками є переважно ге молітичний стрептокок і руни А (12-го фаготину), віруси, включаючи вірус іеиагиту В. До ускладнень вагітності, зумовлених гломерулонефритом, відно­сять прееклампсію «під час вагітності гострий гломерулонефрит часто розці-

181

Вагітність і пологи при екстрагсніталкних іахяорюваннях

нюють як тяжку форму ПІЗНЬОГО гссготу), порушення маткою-плацентарного кровообігу, синдром затримки вііутріїїіньоутробного розвитку плода, пору­шення системи згортання крові вагітної, то спричинює передчасне відшару­вання нормально розташованої плаценти.

Клінічна картина. У ватних здебільшого діагностують чотири форМИ хроніч­ного гломерулонефриту — нефротичну, гіпертснзивну. змішану, латентну. Най­поширенішою є латентна форма, шо проявляється появою набряків, незначною протеїнурією до 3 г на добу, еритроцитурісю без артеріальної гіпертензії, при якій перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду найсприятливіші.

Гіиертензивна стадія характеризується приєднанням артеріальної гіпер­генні, гематурії, циліндрурії, змін очного дна. Максимальний ступінь ризику визначається у вагітних зі змішаною формою, гострим гломерулонефритом і будь-якою формою захворювання, шо супроводжується азотемією та нирко­вою недостатністю.

Лікування. Терапію питостатичними засобами й імунолепреслнтами вагіт­ним не проводять у зв'язку з ембріотокгичною лігю препаратів. Призначають комплексну симптоматичну терапію та відповідну дієту. Обережно застосову­ють сечогінні препарати (гіиотіазид по 0,25—0,75 г на добу протягом 3—5 днів, фуроесмід по 0.04—0.08 г внутрішньовенно), антигіисртензивні (вазолилатато-ри, симпатоміметикн, спазмолітики), десенсибілізувальні препарати, антикоа­гулянти (гепарин 15 000—20 000 ОД на добу), інфузії білкових препаратів, кор-тикостероьзи за показаннями.

Призначаючи дієту, слід враховувати форму гломерулонефриту. При не-фротичній формі добовий раціон має включати 2 г/кг білка, до 5 г солі, 800 мл рідини. При змішаній і гіпергензивній формах споживання солі обмежують до 5 г. рідини — до 1000 мл. білка — до І г/кг на добу. При латентній формі гло­мерулонефриту обмеження в раціоні не встановлюють Дефіцит білка усувають шляхом парентерального введення свіжозамороженої плазми та інших білко­вих препаратів.

Ведення вагітності і пологів. При гіпертензивній та змішаній формах гломе­рулонефриту з типовим перебігом захворювання, а також при будь-якій його формі, шо супроводжується азотемією і нирковою недостатністю, вагітність переривають. Показаннями до дострокового розродження є загострення хро­нічного гломерулонефриту з пору темним функції нирок, наростанням азот­емії, приєднання тяжких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від прове­деного лікування, погіршення стану плода.

Сечокам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба зазвичай не виникає під час вагітності, проте клінічні прояви в разі її латентного перебігу можуть загострюватися, шо зумовлено змі­нами водно-сольового обміну, порушеннями уродинаміки та пріклнлнням вто­ринної інфекції. Провиним патогенетичним фактором у розвитку сечокам'яної хвороби в жінок є пієлонефрит У період вагітності часто спостерігається поєд­нання пієлонефриту з нефролітіазом.

264

Розділ 17

Клінічна картина. Сечокам'яна хвороба проявляється класичною тріадою симптомів: нирковою колікою, гематурією, піурією, вілходженням каменів із сечею. Водночас клінічна картина може бути різноманітною. Для каменів у нирках характерний інтенсивний біль у поперековій ділянці, що іррадіює по ходу сечоводу в піхвову ділянку, стегно, соромітні губи. Нерідко біль супровод­жується нудотою, блюванням, метеоризмом, затримкою випорожнень і газів, дизурійними явищами.

Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини, ре­зультатів аналізу сечі, УЗД нирок. Застосовують хромоцистоскопію, катетери­зацію сечоводу для визначення ступеня оклюзії та рівня розташування каменів. Для оцінювання ниркової функції використовують комплекс досліджень, який включає визначення рівнів сечовини або залишкового азоту та креатиніну, електролітів у сироватці крові.

Лікування, як правило, консервативне. З метою усунути ниркову коліку призначають спазмолітичні та аналгетичні засоби (атропін, баралгін, проме­дол), парансфральну блокаду. За відсутності ефекту від лікарської терапії здій­снюють катетеризацію сечоводу. У разі поєднання сечокам'яної хвороби з піє­лонефритом призначають антибактеріальну терапію з обов'язковим відновлен­ням пасажу сечі. За неефективності комбінованого лікування виконують иісло- або нсфротомію з метою запобігти розвитку гнійного процесу в нирці.

Ведення вагітності і пологів. Питання про збереження вагітності варто ви­рішувати з урахуванням кшькох моментів: тривалості захворювання, локаліза­ції конкремеїпа, функціонального етапу нирок, ступеня і гостроти запального процесу. Вагітність, як правило, розвивається без ускладнень при однобічному нефролітіазі та задовільній функції контралатеральної нирки. Білатеральний нефролітіаз часто супроводжується нирковою недостатністю, тому збереження вагітності в таких випадках небажане. Перешкодою до збереження вагітності є камені в єдиній нирці. У разі відновлення в результаті лікування функції нир­ки вагітність зберігають. За відсутності ефекту віт лікування розвивається нир­кова недостатність, шо диктує необхідність переривання вагітності.

ПАТОЛОГІЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ І ВАГІТНІСТЬ

У період гестації переважно розвиваються дифузний токсичний зоб (гіпер­трофія, гіперплазія і гіперфункція щитоподібної залози), гіпотиреоз, ендеміч­ний зоб, вузловий нстоксичний зоб, тиреоїдити різного генезу. Ускладнення­ми вагітності при патології щитоподібної залози є нсвиношуванни вагітності (25—50 %), прсеклампсія, мертвонародження, аномалії розвитку плода.

Вагітність і дифузний токсичний зоб

Клінічна картина. Скарги на стомлюваність, дратівливість, пітливість, ск-юфгальм. У першій половині вагітності відзначаються тахікардія, знижений

182

_Вагітність і пологи при см.1рм«1іальни\ і ах полюваннях _

182

артеріального тиску, підвищення пульсового тиску, субфебрилітет, ЕКГ-ознакп тиреотоксичної дистрофії міокарда. У другій половині вагітності стан хворих покращується за рахунок збільшення вмісту гормонзв'нзувальних білків крові. При тяжкому тиреотоксикозі в 28—30 тиж. вагітності виникає серцево-судинна недостатність, визначаються тахікардія до 120—140 за 1 хв, миготлива аритмія.

Серед ускладнень вагітності при гіпертиреозі — мимовільні аборти, перед­часні пологи, нудота, блювання можливий розвиток серцевої недостатності, миготливої аритмії.

До діагностичних критеріїв гіперфункції щитоподібної залози у ватних відносять збільшення щитоподібної залози, почастішання пульсу під час сну, тахікардію, шо Перевищує функціонально припустиму у вагітних, екзофтальм, аномальне зниження маси тіла, значне підвищення рівня тироксину в плазмі крові.

Лікування. При гіперіирсозі легкого ступеня призначають:

— дийодтирозин по 0,05 мг 2 рази на день;

— екстракт валеріани:

— вітамінотерапію.

При гіпертиреозі середнього і тяжкого ступеня призначають:

— мерказоліл, починаючи з ранніх термінів вагітності піл контролем за рівнем тиреоїлних гормонів у крові;

— хірургічне лікування за відсутності ефекту віл консервативного ліку­вання.

Ведення вагітності і пологів полягає в госпіталізації в терміні до 12 тиж. для вирішення питання про збереження вагітності; проведенні обстеження, шо включає вимірювання пульсу, артеріального тиску, виконання ЕКГ, визначен­ня рівня ТТГ у крові кожні 5 тиж., консультування фахівців (терапевта й ендо­кринолога); ужитті оздоровчих заходів за рекомендаціями ендокринолога; за­стосуванні вичікувальної тактики ведення пологів з контролюванням діяль­ності серцево-судинної системи.

Визначають стрімкий перебіг пологів з можливим розвитком дистрсс-син-дрому плода та пологовим травматизмом. У післяпологовий період можливі гіногалактія, загосгрення тиреотоксикозу, що може бути ітоказлнннхі до при­міщення лактації.

Гіпотиреоз і вагітність

Клінічна картина. Основні скарги: заіальна слабість, сонливість, погіршен­ня пам'яті, сухість шкіри, випадіння волосся, ламкість нігтів, тривалі закрепи, озноб, біль у м'язах, кровоточивість ясен, руйнування зубів. Відзначаються блідість і набряклість шкіри, уповільнення мовлення, рухів, захриплість голо­су. ЧСС — 52—60 за І хв Виявляють зниження ріння ТТГ при низькому або нормальному рівні тиреоїлних гормонів.

До ускладнень вагітності і пологів належать:

— прееклампсія, еклампсія тяжкою ступеня.

— гиреоідна анемія;

Розділ 17

— антенатальна загибель плода;

— аномалії розвитку плода;

— слабкість пологової діяльності;

— атонія матки в третій період пологів і ранній післяпологовий період;

— гіпогалактія.

Лікування. У першій половині ваіітності призначають тиреоїдин по 0,1 мг