4 Акушерство 97

визначити групу крові та резус-фактор шляхом дослідження пуповинної крові • за умови, якшо жінку не було обстежено па рівень резус-антизіл та якшо в неї негативний резус. Визначають рівень білірубіну в пуповинній крові.

Перше зважування новонародженого здійснюють у пологовій залі після забезпечення контакту "шкіра до шкіри1 та прикладання дитини до грудей перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері й дитини. Здоровий новонароджений не потребує щоденного зважування, його викону­ють за медичними показаннями. Перед внписуванням з пологового стаціонару зважування дитини с обов'язковим.

Первинне оцінювання стану новонародженого здійснює лікар педіатр-нео-натолог. а в разі його відсутності — лікар акушер-гінеколог відразу після на­родження дитини та перел переведениям лишни в палату спільного перебу­вання з матф'ю. Надалі лікар педіатр-нсонатолог оглядає дитину щодня, від­мічає зміни в динаміці і записує їх у карту розвитку новонародженого. Він інформує матір щодо стану здоров'я дитини, дає рекомендації стосовно догля­ду за дитиною. У день виписування дитини з пологового стаціонару огляд лі­каря иедіатра-нсонатолога є обов'язковим.

Первинний лікарський огляд новонародженого в пологовій ш іі:

1) встановити наявність чи відсутність у дитини природжених аномалій, оз­нак інфекції, інших патологічних станів, які потребують медичного втручання;

2) здійснити комплексне оцінювання стану новонародженого за результа­тами первинного лікарського огляду та з урахуванням даних анамнезу і зроби­ти відповідні призначення щодо подальшого медичного догляду.

Розділ 6

ня, лише грудне вигодовування на вимогу ДИТИНИ, догляд матері за своєю ди­тиною із залученням членів ролини. обгрунтовану мінімізацію втручань з боку медичного персоналу. Усі призначення та маніпуляції (вакцинація, обстежен­ня) виконують у палаті спільного перебування в присутності матері та за її поінгформованої зголи. Серед протипоказань до спільного перебування дитини з матір'ю виділяють відкриту форму туберкульозу, гострі психічні захворюван­ня матері. Температуру тіла дитини вимірюють двічі на добу. Протягом першої лоби термометрію здійснює медична сестра, надалі — мати.

Догляд за шкірою і підмивання новонародженого піл теплою проточною водою здійснює протягом першої доби медична сестра і навчає матір, яка в подальшому виконує цс самостійно. Шкіра новонародженого потребує особ­ливого догляду, оскільки вона є захисним органом і порушення її цілості може створювати всі умови для проникнення інфекції. Шкіра дитини вкрита уєгпіх сачео$ае — комбінацією секрету сальних залоз і продуктів розпаду епідермісу, що вважається захистом шкіри новонародженого. Шкіру новонародженого що­дня оглядає лікяр педіятр-нсонатолог. Перше купання новонародженого слід здійснювати в домашніх умовах.

У разі проведення кесаревого розтину із застосуванням епілуральної анес­тезії контакт "шкіра ло шкіри" забезпечується вже в палаті спільного перебу­вання за умови задовільного стану матері за висновком лікаря акушера-гінско-лога. За наявності умов забезпечується контакт "шкіра до шкіри" дитини з батьком. У палаті спільного перебування медична сестра здійснює медичний догляд за новонародженим відповідно ло приіначення лікаря педіатра-нсона-толога. Перше прикладання до грудей та наступні годування на вимогу дити­ни, логляд за новонародженим у перші дві доби (цей термін залежить від стану матері) виконуються під наглядом медичної сестри. Здорового новонародже­ного, який народився в результаті проведення кесаревого розтину, виписують з огляду на стан матері.

Вакцинація

Вакцинації проти гепатиту В підлягають усі здорові новонароджені до ви­писування з пологового будинку. Вакцинацію проводять після отримання зго­ли поінформованої матері безпосередньо в палаті після огляду литини лікарем педіатром-нсонатологом з письмовим обгрунтуванням призначення вакцина­ції в карті розвитку новонародженого. Для вакцинації немовлят використову­ють рекомбінантні вакцини, зареєстровані і дозволені до застосування в Ук­раїні. Перед виписуванням з пологового стаціонару лікар педіатр-неонатолог інформує матір про необхідність подальшої імунізації литини згідно з чинним календарем шеилень в Україні.

Вакцинацію новонароджених проти туберкульозу проводять усім новона­родженим на 3-ю — 5-у добу життя за виняіком таких випадків: а) якщо ли-іина хвора, імунізацію здійснюють після одужання та обов'язково до випису­вання з лікарні; б) якщо в матері активна форма туберкульозу легень і вона отримувала лікування менше ніж за 2 міс ло пологів або якщо в жінки діагнос-

67

Фізіологія післяпологового період) і періол? новонаролженості

товано туберкульоз після народження дитини, то з огляду на високий ришк , інфікування новонародженого вакцинацію не проводять. Вакцину БЦЖ уво­дять відповідно до інструкції. Проводять скринінгове обстеження новонарод­жених на фенілкетонурію з мстою виявити захворювання на ранніх стадіях і призначити дієтичне лікування хворим до досягнення ними віку 8 тиж. Ці терміни початку лікування дають імогу забезпечити повноцінний психічний розвиток дитини. Обстеження новонароджених у віці 48—72 гол здійснюють за наявності згоди поінформованої маїері (обов'язковою умовою скринінгу слід вважати отримання дитиною грудного молока або суміші не раніше ніж за 24 год до взяття крові). Обстеження новонародженого на природжений гіпоти­реоз проводять з метою виявиш захворювання на ранніх стадіях і призначиш відповідне лікування. Обстеження новонародженого у віиі 48—72 год здійсню юіь після отримання згоди поінформованої матері до виписування з пологово­го будинку, шоб у разі одержання сумнівного результату повторити тест, а в разі повторного позитивного тесту — узяти кров з вени для визначення рівня соматотропного гормону і гормонів щитоподібної залози в сироватці та відразу (не пізніше 3-го тижня життя) розпочати замкну терапію.

Виписування новонародженого з пологовою стаціонару. Новонароджена ди­тина може бути виписана з полоіовою стаціонару на 3-ю лобу життя, якщо загальний стан дитини, рівень підготовки та поінформування матері з питань доіляду за дитиною відповідають гаким критеріям: 1) п> повинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення: 2) температура тіла дитини в межах 36,5—37,5 °С; 3) у лишни виражений смоктальний рефлекс; 4) проведені вак­цинація проти туберкульозу та іспашту В, обстеження на феніл кетонурію та природжений гіпотиреоз; 5) дитина має задовільний стан; 6) мати або члени сім'ї мають достатні навички доіляду за дитиною; 7) мати поінформована щодо запобігання синдрому раптової смерті; 8| мати поінформована про загрогіиві стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою; 9) у день виписування дитину зважили. її оглянув псліагр-неонатолог. У перші дві доби після виписування усіх новонароджених оглядає дільничний ліклр-педіатр (лікар загальної практики — сімейний лікар) з метою оцінити їхній стан, у тому числі і наявність жовтяниці. Час проведення такого огляду визна­чається тривалістю госпіталізації в пологовому будинку. У разі виписування дитини на 3-ю добу життя такий оілял рекомендують проводити до досягнен­ня немовлям віку 120 тол (5 днів).

^ ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Коли після фізіологічних пологів доцільно прикласти новонародже­ного до грудей:

а) одразу після пологів;

б) у перші 2 гол після пологів;

в) через 12 гол після пологів;

2. Спільне перебування матері та ди­тини в післяпологовому відділенні сприяє:

г) одразу після початку лактації;

д) у першу добу після пологів?

Роїділ 6

3.

з) зниженню частоти гнійно-сси-тичннх захворювань;

б) становленню лактації;

в) формуванню психоемоційного зв'язку матері та дитини;

г) нічого з перерахованого;

д) усе перераховане?

Який з перерахованих факторів не сприяє становленню лактації:

а) зниження рівня естрогенів та прогестерону в крові;

б) своєчасне прикладання ново­народженого до грудей;

в) підвищення рівня пролактииу в

крові;

г) рясне питво;

д) усе перераховане?

4. Середні показники маси тіла та довжини доношених новонародже­них:

а) 4000-4300 г, 54 см;

б) 2500-3600 г, 46-51 см;

в) 1800-2000 г, 41 см;

г) усе перераховане;

д) нічого з перерахованого.

Правильні відповіді

	1	2	3	4
	а	д	г	6

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача І. Породілля, 27 років, пологи другі, термінові, нормальні. Третя лоба післяпологового періоду. Температура тіла 36,6 *С, пульс — 72 за 1 хв, АТ — 120/80 мм рт. ст. Грудні залози помірно нагрублі, соски чисті. Живіт м'який, безболісний. Дно матки на 3 пальці нижче пупка. Лохії серозно-кров'яні, по­мірні. Який можна встановити діагноз?

Задача 2. До жіночої консультації звернулася жінка 22 років на 15-у добу після кесаревого розгину зі скаргами на біль у правій грудній залозі, підвищен­ня температури тіла до 39 "С, озноб. Об'єктивно: ірудна залоза збільшена, гі-перемійована, ущільнена, болюча під час пальпації. Дитину годує груддю з 8-ї доби, молоко зціджує нерегулярно. Яка профілактика цього стану?

Задача 3. У ранньому післяпологовому періоді в породіллі С, 21 року, з'явились яскраві кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Загальна тривалість пологів — 3 год. Послід без видимих дефектів. ГШ час пальпації матка скоро­тилася добре. Ваші першочергові дії?

Правильні відповіді

Задача І: нормальний перебіг післяпологового періоду.

Задача 2: профілактика: раннє прикладання немовляти до грудей, спільне перебування матері та дитини, грудне вигодовування за вимогою.

Задача 3: огляд пологових шляхів *а допомогою вагінальних дзеркал, за­шивання розривів шийки матки, піхви, промежини.

69

Розділ 7 БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ

Багатоплідна вагітність визначається наявністю двох і більше плодів (двій­ня, трійня і т. д.). Висока частота розвитку ускладнень вагітності і пологів при багатоплідній вагітності лає всі підстави врахувати її до станів, шо займають проміжне положення між фізіологічними і патологічними станами. Частота багатоплідної вагітності становить 0,5—1,7 %.

У зв'язку із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій нині відзначається тенденція до збільшення частоти багатоплідності. Настанню ба­гатоплідної вагітності сприяють також збільшення віку матері (понад 35 років), аномалії розвитку матки, вагітність після застосування пероральних контра­цептивів, генетичні фактори.

ТИПИ БЛИЗНЮКІВ

Розрізняють монознготних (гомологічних, ідентичних) і бі іш о і них (гс-те-рологічних) близнюків (мал. 33).

Бізиготиі двійні в 70 % випадків с реіультатом запліднення двох яйцеклі­тин. Бізиютні близнюки можуть бути одно- чи різностатевими і характеризу­ються лихоріальним та діамніотичним типом планентації. У таких випадках формуються дві плаценти, а міжплолова перетинка розділена чотирма оболон­ками — амніотичною, хоріальною, хоріальною га амніотичною.

Причиною утворення бізиготної двійні є надмірна гонадотропна актив­ність гіпофіза з акцентом на продукції фолітроиіиу, в результаті чого лозршас кілька фолікулів, тобто формується феномен ноліовуляції. Така ситуація най­частіше виникає при стимуляції овуляції у разі застосування допоміжних ре­продуктивних технологій.

Окрім нього виділяють генетичний фактор розвитку бізиготних близнюків (успадкування за рецесивним типом).

69

Розділ 7

Мал. 33. Типи близнюків: а — бізиготні; б — монозиготні

Гіпотетично існує ймовірність милі.шспня двох яйцеклітин різних овуля-ційних періодів, тобто настання нової вагітності на тлі вже існуючої (суперфе-танія), і виникнення багатоплідної вагітності з яйцеклітин одного овуляційно-го періоду, але запліднених різними статевими партнерами (суперфекунлація).

Монозиготні двійні розвиваються з одного плодового яйця. Поділ заплідне­ної яйцеклітини відбувається внаслідок занізнілої імплантації. Ця концепція підтверджує і високу частоту аномалій та вад розвитку серед монозиготних близнюків. Причиною поліембріонії є механічне роз'єднання бластомерів на ранніх стадіях поділу при порушеній імплантації в результаті охолодження, порушення кислотного складу навколишнього середовища, дефіциту кисню, впливу різного роду факторів аїресії.

Монозиготна двійня може бути наслідком запліднення яйцеклітини, що має два ядра і більше, з якими з'єднується ядерна речовина сперматозоїда. Якщо сепарація плодового яйця відбувається в перші 3—4 дні, тобто до фор­мування ембріобласта, то утвориться два хоріони і два амніони (біамнютична біхоріальна мимо шип ма двійня).

Якщо поділ відбувається на 6—8-й день, тобто на егапі бластоцисти, коли вже ембріобласт сформований, утворюю і ьс я дві амніоіичні й одна загальна хоріальна оболонки (біамніотична монохоріальна монозиготна двійня).

Настання вагітності трійнею і т. д. може мати змішаний характер, тобто має місце поєднання моно- і бізиготних близнюків. У таких випадках судити

70

Ьяп.....і н імл вагітність

про зиготність можна тільки на підставі результатів ретельного дослідження 1 крові немовлят.

Бізиготні близнюки можуть бути одно- чи різностатевими. Монозиготні двійні — одностатеві, мають однакону групу крові, однаковий колір очей, во­лосся, шкірний малюнок внутрішньої поверхні кінцевих фаланг пальців, одна­кові захворювання одночасно. Трансплантація органів і тканин у таких близ­нюків практично ідеальна.

Відмінності зиготносп близнюків визначаються статтю, масою тіла, кіль­кістю плацент, їхньою будовою і проляганням судин у них, кількістю оболо­нок, що відокремлюють нлодовмістилише, групою крові, рсзус-налсжпістю та іншими факторами.

ДІАГНОСТИКА БАГАТОПЛІДІЮЇ ВАГІТНОСТІ

Діагностика багатоплідної вагітності грунтується на оцінюванні даних анамнезу, результатів клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень.

Анамнез. Велике значення мають наявність у вагітної чи в ЇЇ найближчих родичів по лінії батька або матері випадків багатоплідної вагітності, а також інформація про використання напередодні настання вагітності стимуляції ову­ляції чи допоміжних репродуктивних технологій.

Клінічне обстеження. На ранніх етапах гестанії (І триместр) про можливу багатоплідну вагітність свідчить невідповідність розмірів матки гестанійному терміну. Однак до цього клінічного симптому сліт ставитися критично (мі-хуровий занос, міома матки та ін.).

Для II триместру вагітності характерний симптом стрибка, тобто інтенсив­ніше збільшення розмірів матки, ніж при олноплілній вагітності. Висота сто­яння дна матки над лобком, як правило, перевищує аналогічні показники при одноплідній вагітності на 2—5 см.

У III триместрі вагітності темп збільшення висоти стояння дна матки сповільнюється.

Окружність живота зазвичай перевищує аналогічний показник при одно-плипнй вагітності, проте має відносне діагностичне значення і вимагає прове­дення диференніиної діагностики з вагітністю великим іьзодом. багатоводдям, міхуровим заносом, міомою матки тощо.

Зовнішні' акушерське дослідження дає змоіу визначити в матні три (і біль­ше) великі частини плодів (дві голівки, дві тазові частини) і велику кількість дрібних частин. Діагностичною ознакою багагоплішості є низьке розташуван­ня передлежачої частини в поєднанні з високим стоянням дна матки і невели­кими розмірами голівки плода. Важливе значення в діагностиці має виявлення при аускультації двох зон вираженого серцебиття плодів у різних відділах мат­ки, особливо на тлі різної частоти серцебиття, а зони вислуховування серцевої діяльності розділені '"німою" зоною. Іноді відзначається поглиблення в сере­дині дна матки, зумовлене випинанням маткових кутів під впливом великих частин плодів.

70

Розділ 7

Ми. 34. Двійня. УЗД

При використанні кардіомоні­торів сернсва діяльність плодів реє-сфуеться одночасно.

Ультразвукова діагностика. Цент­ральне місце в діагностиці багатоплід­ної вагітності займає ультрасоиогра-фія (мал. 34).

Поліембріонію в порожнині мат­ки виявляють уже з 3—4-го тижня ва­гітності, на 5—6-му тижні ембріони візуалізуються досить чітко. У деяких випадках відзначається невідповідність між кількістю схографічно виявлених ембріонів на початку І триместру ва­гітності і кількістю народжених плодів. Цс явище називається феноменом -лшклого близнюка, пю може бути зумовлене анембріонією одного плодового яйця, загибеллю одного з ембріонів, помилкою діагностики (лецилуальні зміни ендометрія, нестандартні контури жовткового мішка, помилкова біамніотична порожнина, технічні погрішності при проведенні УЗД).

Значно спрощується ультразвукова діагностика в II і ПІ триместрах вагіт­ності Одержання в одній проекції двох плодів і більше можна вважати до­стовірним підтвердженням багатоплідності. Проте і на цьому етапі можливі діагностичні помилки.

Труднощі улмрасонографй пов'язані з перебуванням голівки одного з плодів у порожнині малого таза. Також утруднена візуалізаиія плодів в одній площині, у разі загиблого плода, при аномаліях розвитку і вадах плодів.

При ультразвуковому скануванні надзвичайно важливо визначити поло­ження плодів і тип передлежанни для вироблення адекватної тактики розрод­ження. Найчастіше плоди двійні перебувають у поздовжньому і поперечному або тільки в поперечному положенні.

Інформативність ультразвукової діаі поетики зросіає в другій половині ва­гітності. Прийнято розрізняти два типи розвитку близнюків — фізіологічний (рівномірний) і дисоційований (нерівномірний).

Критеріями дисонійоваиого розвитку близнюків є розбіжності в масі тіла понад 10—15 %, понад 6 мм — у значеннях біпарієтального розміру (БПР), більше ніж 5 мм — у показниках довжини сіегнової кістки і 20 мм — у показ­никах окружності живога. При народженні плодів про дисоційований розви­ток свідчить різниця в масі тіла понад 500 г.

Одним із завдань ультрасонографії є визначення типу хоріальності і зиюг-ності. У цьому аспекті мають значення візуалізаиія перегородки між плодо-вмістилишами і локалізація плацент.

Відсугність персіородки дає всі підстави говорити про моноамнютичну вагітність, що становійь високий ризик при пологах.

71

1>1П JItMI.lt ПІ.І МЛІ 1 І І1К II.

Ультразвукова фсто- і плацентомстрія лас змогу діагностувати синдром фето-фстальної гемотрансфузії (трансфузійний синдром близнюків) і синдром зворотної артеріальної перфузії.

Трансфузійний синдром ускладнюс перебіг 15—25 % багатоплідних моно-знготних вагітностей, призводячи в 70 % випадків до перинагальної смерті. Триіером розвитку трансфузійного синдрому с плацента плола-донора. підви­щена резистентність кровотоку якої зумовлює шунтування крові до плода-ре-ципієнта. У ній ситуації страждають обидва близнюки. У близнюка-донора розвиваються стійка гіповолемія і гіпоксія внаслідок зниження ОЦК. а в близ-нюка-ренипіснта — гіперволемія, що зумовлює розвиток серцевої недостат­ності, поліурії і багатоводдя.

Ультразвукова діагностика трансфузійного синдрому можлива з 20-го тиж­ня вагітності. Ультразвукові ознаки трансфузійного синдрому — багатоводдя і розширення сечового міхура в плода-репипіснта, маловоддя з невеликим об'ємом сечового міхура в плода-донора.

Серед методів лікування тяжкого трансфузійного синдрому виділяють найефективніший — ендоскопічну лаіерну коагуляцію анастомозивних судин плаценти під контролем УЗД. Можна використовувати амніопентез з евакуа­цією надлишкової кількості амніотичної рідини (амніотичний дренаж) чи кор-лопентез плода-реципісита з реінфузією крові близнюку-лонору.

Патофізіологічним підґрунтям синдрому зворотної артеріальної перфузії (акарлії) є морфу нині судинні порушення, у результаті чого близнюк-репи-пієнт розвивається за рахунок пуповинних судинних анастомозів плода-доно­ра. У такій ситуації більшою мірою страждає плід-реципіснт. у якого виника­нні, несумісні з життям аномалії розвитку (рудиментарне серпе, аненцефалія).

При синдромі зворотної артеріальної перфузії тактика ведення вагітності очікувальна, включає проведення редукції (фегоииду) плода-рсцииієнта і літу­вання його пуповини.

При моноамніотичній двійні слід пам'ятати про можливість зрощення близнюків. Діагностика цієї патології можлива вже в І триместрі вагітності. Частота В становить 40:10 000 новонароджених двійнят і І % монохоріальиих близнюків. Прогноз залежить від місця і плоїш зрошення (горакопаги, омфа-лопаїи тощо) і наявності супутніх вад розвитку.

Ультразвукова діагностика зрошених близнюків грунтується на таких кри­теріях:

— відсутність амніотичної перегородки;

— наявність однієї плаценти;

— наявність більше трьох судин у пуповині;

— неможливість відокремлено візуалізуваги плоди у місці їх зрощення не-іалсжно від площини сканування;

— визначення симетричних частин тіла близнюків та їх синхронних рухів;

— природжені вади розвитку;

— збереження фіксованого взаємного розташування плодів при зміні по­ложення і їла вагітної.

72

Розділ 7

Допплерографія. При багатоплідній вагітності відзначаються знижені ін­декси периферійного судинного опору в маткових артеріях. Дослідження кро­вотоку в судинах пуповини лас можливість діагностувати дисоційований розви­ток плодів, а допплєрографічне дослідження фетоплацентарного комплексу — грансфузійний синдром.

Перебіг багатоплідної вагітності має свої особливості. Серед найпоши­реніших ускладнень вагітності виділяють невиношування, анемію, гестози, пе-редлежання і передчасне відшаровування плаценти, плацентарну недостат­ність, затримку внутрішньоутробного розвитку плодів, аномалії їх розвитку.

ВЕДЕННЯ БАГАТОПЛІДНОЇ ВАГІТНОСТІ

Основним методом ведення багатоплідної вагітності є рання діагностика багатоплідності, що дає змогу вчасно розробити адекватну тактику запобігання виникненню ускладнень.

Вагітній рекомендують повноцінне збалансоване харчування. З огляду на підвищену частоту розвитку анемії доцільно призначити залізо і фолієву кис­лоту.

Найпоширенішим ускладненням багатоплідної вагітності є її невиношуван­ня. У зв'язку з цим сам факт багатоплідності диктує потребу у вжитті лікуваль­но-профілактичних заходів з ранніх термінів гестації. На початку III тримест­ру у терміні 30—32 тиж. з метою запобігти передчасним пологам призначають р-алреноміметики (гініпрал) у комбінації з кортикостероїдами (дексаметазон) для профілактики респіраторного дистрсс-синдрому новонароджених.

Особливу увагу звертають на функцію серцево-судинної системи, нирок і можливий розвиток пізнього гестозу, контролюють показники коагулограми і кількість тромбоцитів.

У разі неускладненого перебігу вагітності госпіталізацію здійснюють за 2—3 тиж. до передбачуваного терміну пологів (34—35 тиж.). Розродження до­цільно проводити в терміні 37 тиж.

При багатоплідності часто спостерігається синдром фетоплацентарної не­достатності. Тому у вагітних багатоплідною вагітністю в терміні понад 32 тиж. слід ретельно контролювати стан фетоплацентарного комплексу шляхом про­ведення динамічного ультразвукового сканування (кожні 10 днів), допплєрогра-фії і КТГ.

Уразі виникнення потреби у проведенні амніоцентезу (діагностика гемолі­тичної хвороби, аномалій розвитку, визначення рівня сурфактанту тощо) нав­колоплідні води одержують з кожного амніотичного мішка під УЗ-контролем.

ВНУТРІШНЬОУТРОБНА ЗАГИБЕЛЬ ОДНОГО З ПЛОДІВ

Тактика ведення багатоплідної вагітності визначається хоріальністю і гес-танійним віком плодів. У разі загибелі одного з плодів можливе мимовільне переривання вагітності внаслідок гіперпродукції плацентою мертвого плода

72

Багатоплідна вагітність

цитокінів і простагландинів. Ризик загибелі другого плода при монохоріальній двійні у п'ять разів вищий, ніж при біхоріальиій Крім того, при монохоріаль­ній двійні значну небезпеку для першого плода становлять епізоди артеріаль­ної гіпотензії внаслідок фсто-фстального перерозподілу крові віз живого плода до загиблого.

У разі загибелі одного з монохоріальних близнюків у терміні до 22 тиж. здійснюють переривання вагітності. У терміні понад 22 тиж. за умови житті -здатності одного з плодів вагітність пролонгують і проводять дострокове розрод­ження. При біхоріальній двійні розродження проводять через природні пологові шляхи. При монохоріальній плацентапи перевагу витають кесаревому розтину.

ПРИРОДЖЕНІ ВАДИ РОЗВИТКУ

Ведення вагітності у разі природжених вад розвитку одного з плодів зале­жить віл ступеня вираженості вали, терміну гестанії і характеру планснтації.

Аномалії розвитку одного з плодів при монозиготній двійні с показанням до переривання вагітності в терміні до 22 тиж. При бізиготній двійні вагітність пролонгують. При цьому можливим е здійснення селективного фстоциду шля­хом внутрішньосерцевого введення хворому плоду розчину калію хлориду під УЗ-контролем.

У разі виявлення зрослих близнюків вагітність переривають у терміні до 22 тиж У пізнішому терміні гестації показане динамічне ультразвукове спосте­реження за їх розвитком. Розродження проводять шляхом виконання кесаре­вого розтину.

Показанням до селективного переривання вагітності є або бажання жінки зменшити кількість плодів, або наявність патології в одного з близнюків. Ре­дукція ембріона можлива при біхоріальному типі плацентації в терміні гестанії 7—10 тиж. Редукцію проводять під УЗ-контролем трансвагінальним доступом шляхом пунктування грудної клітки ембріона з руйнуванням його серця та аспірацією амніотичної рідини.

РОЗРОДЖЕННЯ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ

Перебіг пологів. При багатоплідній вагітності в 40 % випадків пологи перед­часні. Досить поширеним ускладненням у зв'язку з відсутністю пояса притис­нення є раннє чи передчасне вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини. У результаті персрозтяїнсння матки і зниження її скоротливої ідатності нерідко виникає слабкість пологових сил. Дискредитація функціонального стану міомстрія зумовлена також зниженням процесів синтезу і ресинтезу актоміозину і глікогену Знижує маткову мотори­ку збільшена плацентарна площа за рахунок двох і більше плацент: значна частина матки "виключається**.

Народження першого плода менших розмірів можливе при неповному роїкригп шийки матки, що може утруднити народження другого близнюка з більшою масою тіла. Така сама ситуація може виникнути при сідничному пс-

73

РоідІА 7

редлсжанні першого плода (трудноші народження на­ступної голівки).

Шл. 35. Колізія

Швидке зменшення об'є­му матки і зниження внут-рішньоматкового тиску після народження першого близ­нюка здатне спричинити пе­редчасне відшарування пла­центи другого ненародженого близнюка. Після народження першого плода створюються умови для надмірної рухли­вості в матці другого близ­нюка, у результаті чого плід, що перебував у поздовжньо­му положенні, приймає не­правильне положення (попе-

речне чи косе).

До рідкісних ускладнень відносять колізію (зчеплення) близнюків голівка­ми при тазовому передлежанні першого плода і головному другого (мал. 35). При газовому передлежанні обох плодів колізія виникає за умови перебування другого плода на шиї першого (поза "вершника").

Ускладнення послідового періоду — кровотеча внаслідок порушення відді­лення плаценти і народження посліду, що пов'язане з недостатньою скоротли­вою здатністю матки.

Ведення по киш при багатоплідній вагітності залежить віл типу передлежан-ня плодів, терміну вагітності, загального стану плодів, характеру пологової діяльності, цілості плодового міхура. При головному передлежанні плодів поло­ги проводять через природні пологові шляхи. При головному передлежанні першого плода і тазовому передлежанні другого пологи так само проводять че­рез природні пологові шляхи з діставанням другого плода за тазову частину або трансабломінальним шляхом з урахуванням конкретної акушерської ситуації.

Важливо при плануванні ведення пологів враховувати гестаційний вік плодів. При недоношеній вагітності (до 35—36 тиж.) пологи проводять згідно з правилами ведення передчасних пологів, застосовуючи р-адреноміметики і кортикостероїди, які стимулюють продукцію сурфактанту в леїенях плодів, що с профілактикою дистрес-синдрому.

При доношеній вагітності тактика ведення першого періоду пологів така сама, як і при одноилідній вагітності. У разі багатоводдя показана амніотомія щодо першого плода. У пологах широко використовують спазмолітичні і зне­болювальні засоби, за потреби виконують епшуральну анестезію.

З огляду на часте порушення пуиовинного кровообігу оптимальним мето­дом розродження при монохоріальних двійнях вважають кесарів розтин. При вагішості трьома плодами і більше иереваїу віддають кесаревому розгину. Пи­

74

1-м .і ■.......їм вагітність

тання про абдомінальне розродження другою плода в разі ускладнення аку­шерської ситуації (поперечне положення плода тошо) вирішується індивіду­ально в конкретній акушерській ситуації.

При слабкості пологової діяльності вдаються до посилення пологів шля­хом застосування окситоцину і простагландинів Ри, Е. Стимулювати пологову діяльність слід обережно, забезпечуючи адекватність маткових скорочень на тлі введення спазмолітиків.

ПІД час пологів обов'язковою с присутність лікаря-нсонатолога, який го­тує кювез і засоби інтенсивної терапії хзя новонароджених. У другий період пологів роділлі у вену вводять голку для забезпечення готовності до інфузійно-трансфузійної терапії.

Після народження першого плода шляхом зовнішнього акушерського до­слідження визначають положення другого. Надалі для уточнення акушерської ситуації виконують вагінхзьне дослідження з мстою визначити позицію, вил, передлежання, характер вставлення голівки тошо.

Тактика лікаря після народження першого плода — активно-вичікувальна. Здійснюють ретельний контроль за серцевою діяльністю ПЛОДЕ. За відсутності ускладнень через 5—10 хв після народження першого плода виконують амніо-томію і під контролем руки поволі випускають навколоплідні води.

У разі поздовжнього положення плода пологи проводять вичікувально, за потреби стимулюючи їх. При поперечному положенні другого плода або непра­вильному вставленні голівки здійснюють поворої на ніжку з подальшим йото витяганням. У деяких випадках, залежно віл акушерської ситуації (незадовіль­ний стан першого плода та ін.), пологи завершують кесаревим розтином.

Перевагу кесаревому розтину віддають за умови появи слабкості пологової діяльності, випадіння дрібних часіин тіла плода і петель пуповини, гострої гі­поксії одного з плодів тошо. Після народження першого плода потрібно лігу-вати не тільки плодовий, а й материнський кінець пуповини, оскільки до на­родження другого плода не завжди вдається ви значити тип зигошості близню­ків. Як наслідок при монохоріальних двійнях друїий плід може загинути віз крововтрати через пуповину першого плода. Ведення третього періоду пологів і раннього післяпологового періоду вимагає особливої уваги до роділлі у зв'язку із загрозою розвитку гіпотонічної маткової кровотечі. Саме тому наприкінці другого періоду пологів і в післяпологовий період слід проводити інфузійну терапію окситоиином. а після народження посліду ретельно стежити за станом породіллі, матковим тонусом, характером виділень з матки. З профілактичною метою можна ввести ректально 800 мі мізопростолу.

У післяпологовий період з метою профілактики субінволюції матки при­значають утеротонічні засоби.

У зв'язку з вираженим псрсроігишенням передньої черевної стінки в ран­ній післяпологовий період рекомендують гімнастичні вправи з мегою зміцниш черевні м'язи і м'язи тазового дна.

Новонароджені близнюки за рахунок недоношеності, неірілосп і низької маси тіла потребують ретельного спостереження і догляду в спеціалізованих відділеннях.

74

Розділ 7

__ ^ ТЕСТОВІ

І. Який метод діагностики бага­топлідної вагітності найінформа-тивніший:

а) аускультація;

б) пальпація;

в) кардіотокографія;

г) ультразвукове дослідження;

д) рентгенологічне дослідження?

ЗАПИТАННЯ _

д) гіпотонічна кровотеча?

4. Після народження першого плода потрібно розірвати плодовий мі­хур другого плода:

а) негайно;

б) через 15 хв;

в) через І год.

2.

3.

Якшо після народження першого плода другий плід не народився протягом 15 хв, показано:

а) накласти акушерські шинці;

б) провести кесарів розтин;

в) здійснити поворот плода на ніж­ку;

г) провести амніотомію.

Які з перерахованих ускладнень не належать до багатоплідної ва­гітності:

а) передчасні пологи;

б) слабкість пологової діяльності;

в) колізія близнюків;

г) коагулопатична кровотеча;

5. У який термін вагітності показана госпіталізація вагітної при бага-топлідді:

а) ЗО тиж.;

б) 34 тиж.;

в) 37 тиж.?

6. У якій ситуації за наявності двійні показаний кесарів розтин:

а) перший плід у головному перед-лежанні, другий — у тазовому;

б) обидва плоди в головному пе-редлежанні;

в) перший плід у тазовому перед-лежанні, другий — у головному?

Правильні відповіді

1	0	1	4	5	6
		л
			б		-
г	г	г		в	в

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача /. Вагітна, 25 років, термін вагітності 38—39 тиж., перші пологи, двійня, перший плід у тазовому передлежанні, другий — у головному, перший період пологів. Визначте акушерську тактику:

а) вичікувальна;

б) стимуляція пологів;

в) кесарів розтин.

Задача 2. Вагітна, 26 років, термін вагітності 38 тиж., перші пологи, двій­ня, обидва плоди в поперечному положенні. Відійшли навколоплідні води. Визначте тактику ведення пологів:

75

Ьаі і пи її ін;і іі.іі ими п.

а) стимуляція пологів;

б) вичікувальна;

в) кесарів розтин;

г) поворот першого плода на ніжку.

Задача 3. Вагітна, 24 роки, термін вагітності 37 тиж., другі пологи, двійня. Перший плід народився в головному передлежанні. Плодовий міхур другого плода цілий, він розмішений у поперечному положенні. Визначте тактику ве­дення пологів:

а) кесарів розтин;

б) вичікувальна тактика;

в) розірвати плодовий міхур і чекати;

г) розірвати плодовий міхур і здійснити поворот плода на ніжку.

Правильні відповіді

Задача І: в. Задача 2: в. Задача 3: г.

Розділ 8

РОЗГИНАЛЬНІ, ТАЗОВІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА

Поширеність розгинальних іісреллсжань голівки плода становить 0,5—1 % випадків. Розрізняють три ступені розгинальних иерсдлсжань голівки: перший — персдньоголовне псрсдлсжання. другий — лобове, третій — лицеве передле-

жання.

До причин виникнення розгинальних иерсдлсжань відносять:

— зниження тонусу і некоординовані скорочення матки;

— вузький таз, особливо плоский;

— зниження тонусу м'язів тазового дна;

— плід надзвичайно малих або великих розмірів;

— зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки (в'ялий живіт);

— тугорухомість атланто-погиличного суглоба;

— пухлини щитоподібної залози або інші пухлини шиї плода;

— вкорочення пуповини (абсолютно або відносно короіка пуповина).

Слід підкреслити, то пологи через природні пологові шляхи при розги­нальних передлежаннях можливі тільки в задньому виді, причому вид виз­начається за відношенням спинки плода до передньої або задньої стінки матки.

Передньоголовне передлежання

Діагноз иередньоголовного передлежання встановлюють методом піхвово-ю дослідження, при якому вдасться пропальпувати мале і велике тім'ячки, причому велике тім'ячко локалізується нижче малого. Ці ознаки є основними при диференціальній діагностиці иередньоголовного передлежання і заднього

76

Роїгмналькі, тіюві передлежання та неправильні положення нлола

виду потиличного передлежання, при якому, як правило, вдається пропальпу-вати тільки одне тім'ячко — мале. Велике тім'ячко або зовсім недосяжне, або ледве досяжне (розташоване надто високо).

Перший момент — розгинання голівки (незначне) — відбувається в пло-шнні входу в малий таз При цьому голівка вставляється частинами стрілового і лобового швів у поперечний розмір площини входу в малий таз (мал. 36, а). Провідною точкою є велике тім'ячко, орієнтиром — стріловий шов. Другий момент — внутрішній поворот голівки в місці переходу широкої частини порожнини малою таза у вузьку; завершується на тазовому дні. При цьому голівка стріловим швом вставляется в косий розмір площини широкої частини малого таза відповідної позиції, а потім на тазовому дні — у прямий розмір площини виходу з малого таза. Утворюється перша точка фіксації (гі-помохлюн) — між нижнім краєм симфізу і надпереніссям (мал. 36, б).

Третій момент — нинання голівки. Починається її нрііувания. Навколо точки фіксації, шо утворилася, відбувається згинання голівки. Першими із соромітної щілини виходять велике тім'ячко і тім'яні кістки. У процесі згинан­ня народжуються тім'яні горби (мал. 36, в).

Згинання триває доти, доки потиличний горб не зафіксується на крижово-куприковому суглобі і не утвориться друга точка фіксації — між потиличним горбом і крюково-куприковим суглобом.

Четвертий момент — розгинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбувається розгинання голівки, при цьому народжуються облич­чя і підборіддя (мал. 36, г).

П'ятий момент — внутрішній поворот плечей і зовнішній поворот голів­ки. Плечовий пояс із поперечного розміру площини входу в малий таз через косий розмір, протилежний позиції, поступово поверіаючись, переходим, у прямий розмір площини виходу з малого таза, при цьому іолівка робить зов­нішній поворот. Переднє плече починає народжуватися з-під лобка. На межі між верхньою і середньою третинами переднього плеча і нижнім краєм симфі­зу утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається бічне згинання тулуба в грудному відділі і народжується заднє плече, потім — переднє плече і весь тулуб.

Голівка при перелньоголовному передлежанні прорізується прямим роз­міром (сііатеїг попіооссіріїаііь), проходить від потиличного горба до надпере­нісся, становить 12 см. Окружність, шо відповідає прямому розміру (сігсипт-Гегсшіа Ґгопіооссіріїаіїь), становить 34 см. Голівка за конфиурацією брахшефа-лічна, за формою — вежоподібна, на вигляд — стиснена в передньо зал ньому розмірі (мал. 36, <>і

При передньоголовному передлежанні другий період пологів затяжний, шо може призвести до послаблення пологової діяльності. Виникає небезпека розвитку дистрес-синдрому або травмування плода, а також материнською травматизму (розрив шийки матки, промежини).

У сучасному акушерстві передньоїоловне передлежання при доношеній вам шості вважається відносним показанням до кесаревого розтину.

76

Розділ 8

Мал. 36. Біомсханізм пологів при перслньоголовному передлежанні (пояснення в тексті)

Лобове псрсллежання

Діагноз лобового псрсллежання встановлюють методом піхвового дослід­ження шляхом визначення лоба і лобового шва, які розмішені над входом у малий таз або вступили в нього.

При пальпації, рухаючись лобовим швом, зазвичай не вдається досягти великого тім'ячка, лише його переднього куга. Па іншому кінці лобового шва добре промацуються надбрівні дуги і корінь носа. Якщо пальпуючий палець досягає кінчика носа, а при подальшому просуванні — і підборіддя, то гово­рять уже про лицеве передлежання.

Лобові передлежання переважно визначаються як тимчасовий стан, що пе­реходить надалі у лицеве передлежання. Фіксоване лобове передлежання — явище вкрай рідкісне.

Перший момент — ровгинання голівки. Відбувається над входом у малий іаз, причому лобовий шов вставляється в поперечний розмір. Провідною точ­кою є лоб, орієнтиром — лобовий шов (мал. 37, а).

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Опускаючись у порожнину таза, голівка повертається диневою частиною лопереду, а потилицею — дозаду тільки на тазовому дні. Лобовий шов вставляється в прямий розмір площини виходу з малого таза. Утворюється перша точка фіксації між нижнім краєм симфізу і ділянкою верхньої шелепи.

77

Розгинальні, тазові псрсллсжання та неправильні положення плода

Третій момент — згинання голівки. Відбувається навколо точки фіксації. • що утворилася- При ньому народжуються тім'яні горби і потилиця. Згинання триває до моменту фіксації потиличного горба до крижово-куприкового сугло­ба та утворення другої точки фіксації — крижово-куприковий суглоб і ПОТИ­ЛИЧНИЙ горб (мал. 37, Є).

Четвертий момент — розгинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворилася, голівка трохи розгинається, при ньому народжується нижня час­тина обличчя, пітборіддя.

П'ятий момент ідентичний п'ятому моменту біомеханізму пологів при пе-редньоголовному передлежанні.

Голівка при лобовому передлежанні прорізується діаметром, середнім між прямим і великим косим розміром. Пропонується вважати (умовно), що голів­ка при лобовому передлежанні прорізується великим косим розміром (оїаптеїг тспіооссірііа1І5), що проходить віз потиличного горба до пшборіддя і становить 13.5 см, а відповідна йому окружність (сігситГегспііа тстооссіріїаііз) — 40 см. Голівка у профіль має вигляд трикутника з верхівкою в лобі (мал. 37, в).

Варто підкреслити, що при лобовому передлежанні під час пологів можуть виникнути такі ускладнення:

а) тривалий перебіг пологів (понад 30 гол навіть при невеликих розмірах плода);

б) розриви промежини (з відривом м'яза — иьтіимача відхідника);

Ів) утворення міхурово-иіхвових норииь; г) розриви матки; л) гострий дистрес-синдром плода й асфіксія новонародженого. Пологи при лобовому передлежанні можуть завершитися мимовільно тіль­ки за умови недоношеного плода або плода т низькою масою тіла. У разі до­ношеної вагітності лобове передлежання є абсолютним показанням до прове­дення кесаревого розтину. При внутрішньоутробній загибелі плода виконувать плолоруйнівну операцію — краніотомію.

Розділ 8

Лицеве передлежання (мал. 38)

Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні с антиподом переднього виду потиличного передлежання: у першому випадку відзначається максималь­не розгинання голівки, а в другому — її максимальне згинання.

Діагностика лицевого передлежання, на відміну від інших видів розгиналь­них передлежань, меншою мірою утруднена, тому шо лицеве передлежання можна діагностувати під час проведення зовнішнього акушерського дослід­ження. При цьому над входом у малий таз з одного боку визначається потили­ця, закинута і майже притиснута до спинки плода, а з іншого — підборіддя плода. При такому розташуванні частин тіла спинка плода далеко відходить від стінки матки, а вигнута грудна клітка, навпаки, наближається до неї. Тому серцебиття плода ясніше прослуховусться не з боку спинки, а з боку грудей, тобто на боці прощупування дрібних частин тіла плода.

Остаточний діагноз лицевого передлежання підтверджується під час піхво­вого дослідження, при якому прощупуються лоб. надбрівні дуги, ніс, рот і підборіддя плода. Однак усе це вдасться розпізнати при внутрішньому дослід­женні до вилиття навколоплідних вод і в перші хвилини після вставлення об­личчя в площину виходу в малий таз до утворення пологової пухлини. У разі ЇЇ формування набрякле обличчя плода важко вілдиферсішіювати віл сілниць.

Лицеве передлежання при набряклому обличчі віл сідничного розрізняють за такими ознаками: палець, уведений у заглиблення (відхідник при сіднично­му передлежанні), відчуває опір з боку прямої кишки, витягнутий палець може забруднитися меконієм; палець, уведений у рот плода, не зустрічає ніякої пе­решкоди, промацуються краї верхньої і нижньої щелеп, язик, тверде піднебін­ня, відчуваються смоктальні рухи.

Перший момент — максимальне розгинання голівки. У результаті макси­мального розгинання провідною точкою виступає пщборіддя, а орієнтиром — лицева лінія (linea facialis), що вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз.

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка опускається в по­рожнину малого таза, і лише на тазовому дні відбувається ротація підборіддям допереду. Лицева лінія вставляється в прямий розмір площини виходу з мало­го таза.

Першим через соромітну щілину прорізується підборіддя, під'язикова ді­лянка фіксується під лобковою дугою. Утворюється точка фіксації — нижній край симфізу і під'язикова кістка.

Третій момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворила­ся, відбувається згинання голівки, народжуються ніс, лоб, тім'яна ділянка і потилиця.

Четвертий момент ідентичний п'ятому моменту біомеханізму пологів при передньоголовному передлежанні.

Голівка при лицевому передлежанні прорізується вертикальним розміром (diametr venicalis), що становить 9,5 см, окружність голівки, що відповідає цьо­му розміру (сігситГегепііа irachelobregmatia). становить 32 см. Конфігурація

78

і'пити її. и і. та іов! псрсялсжання та неправильні положення імола

голівки — різко лоліхоїісфалічна. Па виміну віл лоліхопефалічної голівки нри потиличних лередлежаннях. при линсвих переллежаннях пологова пухлина ло­калізується на обличчі, спотворює його, дитина перший час після пологів ле­жить із розігнутою голівкою.

У пологах при лицевому передлежанні можливі передчасне вилиття навко­лоплідних вод, випадіння петель пуповини, слабкість пологової діяльності, розвиток гострого листрес-сиїирому плода.

З огляду на Ймовірність виникнення великої кількості ускладнень як у роділлі, так і в плода линеве переллежання вважається виносним показанням до кесаревого розтину.

Пологи через природні пологові шляхи при лицевому передлежанні мож­ливі тільки в задньому виді (спинка обернена дозалу), при передньому виді голівка плода мас проходити в порожнину малого таза разом із плечовим поя­сом, шо неможливо.

До основних дифсрсішійно-діагностичних ознак, *а якими розпізнаю! ь той або той варіант переллежання, відносять:

— при задньому виді потиличного переллежання промануї іься тільки одне тім'ячко. Велике тім'ячко або зовсім недосяжне, або ледве досяжне;

— при передньоїоловному передлежанні промацуються обидва тім'ячка, одне вище,

— про лобове переллежання свідчить можливість иальпуваїи при піхвово­му дослідженні лоб і лобовий шов. Просуваючи лобовим швом пальці, іазвп­

79

Розділ 8

чай можна з одного боку, досягти великого тім'ячка, з іншого — надбрівних

дуг і кореня носа.

При лицевому псрсдлежанні під час піхвового дослідження промацуються очні ямки, ніс, підборіддя.

_ ^ ТЕСТОЕ

1. Яким розміром вступає голівка плода при лицевому передлежан-

ні:

а) малим косим;

б) середнім косим;

в) вертикальним;

г) великим косим;

д) прямим?

2. Що є провідною точкою при пе­реди ьоголовному персдлежанні;

а) мале тім'ячко;

б) велике тім'ячко;

в) середина між великим і малим тім'ячком;

г) пшборіддя;

д) лоб?

3. Чим фіксується голівка плода під нижнім краєм симфізу при її зги­нанні при лицевому передлежан-

ні:

а) верхньою шелепою;

б) потиличною ямкою;

в) переніссям;

г) потиличним горбом;

д) під'язиковою кісткою?

4. Що народжується першим при передньоголовному персдлежанні:

а) лоб;

б) перенісся;

в) ніс;

г) велике тім'ячко;

д) потилиця?

5. Яким розміром прорізується голів-

ЗАПИТАННЯ _

ка плода при передньоголовному передлежанні:

а) прямим;

б) малим косим;

в) середнім косим;

г) великим косим;

д) вертикальним?

6. Прямий розмір голівки плода —

це відстань від:

а) потиличної ямки до середини великого тім'ячка;

б) найвіддаленіших точок вінцево­го шва;

в) потиличного горба до перенісся;

г) потиличного горба до підбо­ріддя;

д) потиличної ямки до межі воло­систої частини голови.

7. Провідною точкою при лицевому передлежанні є:

а) велике тім'ячко, горб;

б) мале тім'ячко;

в) середина відстані між великим і малим тім'ячком;

г) лоб;

д) пшборіддя.

8. Чим фіксується голівка плода під нижнім краєм симфізу при її зги­нанні при передньоголовному пе­редлежанні:

а) потиличним горбом;

б) потиличною ямкою;

в) під'язиковою кісткою;

г) верхньою щелепою;

д) надпереніссям?

80

9. Яким розміром прорізується голів- 10. Вертикальний розмір голівки пло-

ка при лобовому псрсллсжанні: да станови)ь:

а) середнім косим; а) 9,5 см;

б) вертикальним; б) II см;

в) прямим; в) 8 см;

г) великим косим; , і) 12 см;

д) малим косим? д) 13 см.

Правильні відповіді

1	?	3	•з	5	6	7	8	9	10
в	6	д	г	а	в	д	л		а

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача /. У роділлі перші пологи. Таз нормальний. Пологи термінові, три­вають 14 гол. Почався другий період. Потуги нормальної сили. Розкриття шийки матки повне. Голівка великим сеіментом у вході в малий таз. При піхвовому дослідженні: стріловий шов — у правому косому розмірі. Праворуч пальпується мале, ліворуч — велике тім'ячко, розмішене нижче малого. Перед­бачувана маса тіла плода 2600 г.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику ведення пологів.

Задача 2. У роділлі другі пологи. Таз нормальний. Пологи тривають 8 год. Пологова діяльність активна. Шийка матки розкрита на 9 см. Псрсдлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. При піхвовому дослідженні: через плодовий міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа, рот. підборіддя, що розташовується праворуч дозаду.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику ведення пологів.

Задача 3. У роділлі повторні пологи. Пологи передчасні, тривають 18 гол. Перейми нормальної ініенсивності. Таз нормальний. Голівка великим сегмен­том — у площині входу в малий газ. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки 9—10 см, плодовий міхур відсутній. Промацуються ніс, рот, під­боріддя, шо розташовується ліворуч допереду. Передбачувана маса гіда плода 2500 г.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику ведення пологів.

Задача 4. У роділлі повторні пологи. Пологи термінові. Таз нормальний Передбачувана маса ТІМ плода 3700 г. Пологова діяльність активна. Голівка рухлива над входом у малий таз. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки 7—8 см Плодовий міхур відсутній (внлиття навколоплідних вол — 4 гол

81

Розділ 8

тому). Мром.іпусться лобовий шов у лівому косому розмірі. Попереду прома­цуються надбрівні лути, вдасться пальпувати корінь носа.

І Встановіть діагноз.

2. Визначте тактику ведення пологів.

Правильні відповіді

Задана /.

І Псредньоголовне передлежання, друїа позиція, задній вид. 2. Пологи можна проводити через природні пологові шляхи.

Задана 2.

1. Лицеве передлежання, передній вид.

2. Кесарів рогтин. Задана 3.

1. Лицеве передлежання. задній вид.

2. Пологи можна вести через природні пологові шляхи. Задана 4.

1. Лобове передлежання.

2. Кесарів розтин.

ТАЗОВІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА

Поширеність тазових передлежань — 2—4 % випадків серед усіх типів перел-лежань іиюда. Як і поздовжні положення плода, тазові передлежання належать до правильних положень, однак у зв'язку зі значним відсотком мертвоиародже-ності й оперативних втручань їх відносять до патологічних станів. Перинатальна захворюваність і смертність при тазових переллежаннях у п'ять разів виша порівняно з головними. Для раціонального ведення пологів при тазових перел­лежаннях потрібний значний досвід і досить висока кваліфікація акушера.

Частота тазових передлежань при повторних пологах удвічі більша, ніж при перших пологах. При перших пологах поширене сідничне передлежання. при повторних — змішане сідничне або ножне передлежання.

Етіологія тазових передлежань

І Фактори з боку роділлі:

а) аномалії розвитку матки (сідлоподібна, дворога тошо);

б) пухлини матки (міома тощо);

в) вузький таз і пухлини таза, що призводять до його звуження;

г) п'ять пологів і більше в анамнезі;

д) підвищений або знижений тонус матки. 2. Фактори з боку плода:

а) недоношена вагітність або гіпотрофія плода;

б) багатоплідність;

81

Розгинальні, тазові передлежання та ні правя іькі положення плода

в) природжені аномалії розвитку (аненцефалія, іідроцефалін тошо);

г) неправильне розташування частин тіла (розгинання іолівки, хребта). 3. Фактори з боку плаценти, пуповини, плодових оболонок:

а) передлежання плаценти;

б) коротка пуповина;

в) багато- або маловоддя.

У виникненні тазових передлежань велику роль відіграє підвищена рух­ливість плода в матці, що відзначається при багатоводді, недоношеній важ­ності або, навпаки, обмеження рухливості плода, шо спостерігається при ма­ловодді, аномаліях розвитку матки, багатоплідності, а також за наявності пере­шкод до вставлення голівки у площину входу в мати таз (вузький таз, перехіежання плаценти, пухлини в нижньому сегменті матки, гідроцефалія плода тощо) Зниження тонусу матки і порушення нервово-рецепторних від­ношень між верхнім і нижнім сегментом інижують златнісгь матки рсаіуваїи на рух плода і коригувати його положення, шо також може призвести до тазо­вого передлежання плода.

Класифікація тазових передлежань

Насамперед слід зазначити, шо позицію і вил плода при тазових переллє-

жаннях визначають так само, як і при юловних переллежаннях — за спинкою.

НВнди газових передлежань: І. Сідничні передлежання: а) неповне сідничне передлежання (чисто сідничне); б) повне сідничне передлежання (імішане сідничне).

2. Ножне передлежання:

а) повне (передлежать обидві ніжки);

б) неповне (передлежить одна ніжка).

3. Колінне передлежання (повне, неповне). Колінні передлежання — явище вкрай рідкісне.

Найсприятливішим щодо прогнозу варіантом тазових передлежань є сід­ничні передлежання, тому що тазова частина має найбільшу окружність, шо сприяє оптимальній підготовці пологових шляхів до народження голівки.

Біомеханізм пологів при тазових переллежаннях відбувається в три етапи, кожний з яких складається з двох моментів.

Етани пологів:

— народження тазового пояса;

— народження плечового пояса;

— народження голівки.

Між першим і другим етапом виділяється проміжний стан — народження плода від пупкового кільця до нижньою кута лопаток, що має практичне зна­чення при ручному прийомі для витягання рук і голівки при тазових переллє-жаннях.

Перший етап — народження тазовою пояса. Перший момент — внутрішній поворот сіднииь. Орієнтиром є міжверілююва лінія, провідною точкою — пе­

82

Розділ 8

рсдня сіднипя. Виконуючи внутрішній поворот при переході із широкої части­ни порожнини малого таза у вузьку, сіднині міжвертлюговою лінією з від­повідного до позиції косого розміру переходять у прямий розмір площини виходу з малого таза. Передня сіднипя верхньою третиною клубової кістки фіксується під нижнім краєм лобкового симфізу. Другий момент — згинання тулуба в поперековому відділі. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбу­вається згинання тулуба в попереково-крижовому відділі, народження задньої сідниці, потім — передньої і всього тазового пояса. Тулуб народжується в ко­сому розмірі.

Другий етап — народження плечового пояса. Перший момент — внутріш­ній поворот плечей. Роблячи внутрішній поворот, плечі біакроміальною лінією проходять через той самий косий розмір, у якому проходили сідниці, і встав­ляються в прямий розмір площини виходу з малого таза. Переднє плече верх­ньою третиною плечової кістки фіксується до нижнього краю лобкового сим­фізу.

Другий момент — згинання тулуба в грудному відділі. Навколо точки фік сації, що утворилася, відбувається згинання хребта в грудному відділі, народ­жуються заднє плече і рука.

Третій етап — народження голівки. Перший момент — внутрішній поворот голівки. До моменту народження плечового пояса голівка стріловим швом пе­ребуває в поперечному розмірі площини входу в малий таз. При внутрішньому повороті стріловий шов проходить через протилежний до позиції косий розмір і вставляється в прямий розмір площини виходу з малого таза. Потилична ямка фіксується під лобком.

Другий момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворила­ся, відбувається згинання хребта в шийному відділі, першим народжується об­личчя, потім — потилиця і вся голова.

Пологова пухлина при сідничних передлежаннях локалізується на перед­ній сідниці, при ножних — на передній ніжці.

При сідничному передлежанні сідниці вставляються своїм поперечним розміром, шо становить 9 см, і відповідною окружністю — 28 см. Голівка про­різується малим косим розміром, що становить 9,5 см, що відповідає розміру окружності 32 см (мал. 39).

Діагностика тазових передлежань

Для діагностики тазового передлежання використовують методи зовніш­нього і внутрішнього акушерського дослідження. Під час зовнішнього аку­шерського дослідження при тазовому передлежанні визначається високе сто­яння дна матки, шо не відповідає терміну вагітності. Над входом у малин таз визначається велика м'яка частина, що не балотує. У ділянці дна матки визна­чається кругла щільна частина (голівка), що балотує.

Серцебиття при тазовому передлежанні вислуховується вище від пупка праворуч або ліворуч залежно від позиції. При першій позиції — ліворуч, при другій — праворуч.

83

Розгинальні, тазові персллсжання та неправильні положений плода

Мол. 39. Біомеханізм пологів при СІДНИЧНОМУ псрсллсжлнні: — ігинлння тулуба в поперековому відділі; Є — вн>трішніи поворот плечей; в — іпінаикя тулуба в грудному відділі; г — згинання голівки

За наявності труднощів при встановленні діагнозу проводять УЗД, ЕКГ, ФКГ, амніоскопію.

Варто підкреслити, шо амніоскопічне виявлення меконію при тазовому переллежанні не завжди СВІДЧИТЬ про дистрес-синдром плода. При тазових пере;ілсжаннях потрапляння меконію в навколоплідні води пояснюють ме­ханічним його вичавлюванням при вставленні сілнинь у малий таз.

Піхвове дослідження — найінформативніший діагностичний метод під час полоіів при значному розкритті маїкового вічка, за умови вилигзя навколо­плідних вод і достатнього вставлення передлежачої частини

Міжвертлюгова лінія при тазовому переллежанні має такс саме значення, шо и стріловий шов при головному.

Диференціальна діагностика газових і головних переллежань, поперечного і косого положень плода особливо утруднена за наявності вираженої пологової

83

Розділ 8

пухлини. Піл час проведення диференціальної ліагніктики важливо пам'ятати, цю при введенні пальця у відхідник плода визначається куприк і відчувається опір м'яза — замикача прямої кишки. При введенні пальця в рот плода визна­чається рухлива нижня шелепа.

Важливо вміти розрізняти ніжку і ручку для встановлення діагнозу.

Ніжку розпізнають за такими ознаками:

— промацується п'ятковий горб * двома відростками;

— пальчики на ніжні коротші, ніж на ручні, великий палень не згинається і не відводиться.

Ознаки, за якими відрізняють ручку:

— пальчики довші, великий палець згинається та відводиться, при просу­ванні в бік ручки можна визначити пахвову ямку і ребра.

Перебіг пологів при тазових переллежаннях

Перебіг пологів при тазовому персллежаїїні характеризусться великою кількістю ускладнень, серед яких виділяють:

— передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод. Особливо часто ви­никає при ножних переллежаннях у зв'язку з відсутністю пояса притиснення і розподілу вод на передні й задні;

— випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини при неповному відкритті маткового вічка. Унаслідок стиснення пуповини, що випала, розви­вається гострий внутрішньоутробний листрес-синдром плода, шо може приз­вести до його загибелі;

— слабість пологових сил як наслідок передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод. Слабість пологової діяльності, у свою чергу, може приз­вести до затяжних пологів, інфікування, розвитку ендометриту, дистрес-синд­ром у плода.

Особливу увагу приділяють періоду зганяння, що може розпочатися при неповному відкритті маткового вічка і під час якого можливі: а) защемлення юлівки при спастичному скороченні шийки матки; б) закидання ручок; в) ви­никнення заднього виду тазового передлежання або розгинального положення юлівки; г) травмування плода і роділлі, розвиток дистрес-синдрому плода і його загибель.

При ножних переллежаннях ускладнення і мерівонародженісгь діагносту­ють частіше, ніж при сідничних.

Ведення вагітності при тазових переллежаннях

Вагітних із тазовим передлежанням плода зараховують до групи високого ризику (мал. 42). Наприкінці III триместру вагітності лікар повинен вирішити питання про можливе застосування допологового виправлення положення плода шляхом застосування коригувальної гімнастики або зовнішнього про­філактичного повороту на голівку за Ь.О. Архангельським. Гімнастику при­значають у терміні вагітності 30—34 тиж. Перед призначенням гімнастики

84

І'пїїикj iMii. таюаі передлежання та неправильні положення плола

варто оцінити компенсаторні можливості організму вагітної і плола. У разі знижених компенсаторних можливостей віл коригувальної гімнастики варто відмовитися.

Протипоказання до застосування допологових методів виправлення положен­ня плода:

— вказівка на мимовільні аборти або передчасні пологи при попередніх вагітностях чи наявність загроіи переривання вагітності;

— передлежання плаценти;

— багато- або маловоддя;

— багатоплідність;

— анатомічно вузький таз;

— рубці на матні або рубцеві зміни в піхві чи шийні матки;

— пізній гестоз;

— підозра на гідроцефалію;

— наявність аномалії розвитку матки;

— пухлини матки або придатків;

— тяжка екстрагенітальна патологія тошо.

Методи коригувальної гімнастики

Метод І.Ф. Диканя. Вагітна поперемінно повертається з одного боку на інший протягом голини, перебуваючи на кожному боні по 10 хв. Вправу вико­нують у положенні тіла лежачи на твердій кушетці 3—4 рази на день протягом 5—7 днів.

Метод Б.Г. Кайо. Вагітна у вихідному положенні лежачи на боці, проти­лежному позиції плода (ноги напівзігнуті в колінних і кульшових суглобах) випрямляє ноіу, згинає в колінному і кульшовому суглобах (видих), знову вип­рямляє і відводить дешо назад, одночасно виконуючи иапівоберт тулуба (ви­дих). Вправу виконують повільно 10 разів протягом 10 хв 2—3 рази на день.

Метод 1.1. Грищенка, О.Є. ИІулешової. Комплекс фізичних вправ, шо спри­яють самоповертанню плода.

Метод O.K. Колітної. Вагітна перебуває у вихідному колінно-ліктьовому положенні протягом 10 хв, потім, не піднімаючи плечовий пояс, плавно пере­ходить у положення лежачи на боці, протилежному позиції плода, потім вико­нує вправи за методикою І.Ф. Диканя.

Якщо коригувальна гімнастика не дала бажаних результатів, то за відсут­ності протипоказань і за наявності умов у терміні 32—34 тиж. вагітності при неповному сідничному иередлежанні можна провести зовнішній профьзактич-нии поворот плода на голівку за Б.О. Архангельським за згодою ваііїної (згід­но з Наказом МОЗ України № 899 від 27.12.06 "Про затвердження КЛІНІЧНИХ проюколів з акушерської допомоги "Тазове передлежання плода").

Умови, за яких проводять зовнішній профілактичний поворот:

— живий плід;

— очікувана маса тіла плода до 3700 г;

— нормальні розміри таза;

85

Розділ 8

— ^довільний стам вагітної і плода, відсутність аномалій розвитку плода і

матки;

— рухливість плода, достатній об'єм навколоплідних вод;

— відсутнє напруження матки і м'язів передньої черевної стінки, цілий плодовим міхур;

— можливість проведення УЗД до і після повороту;

— готовність до операції .зля надання екстреної допомоги в разі виникнен­ня ускладнень;

— наявність досвідченого фахівця, який володіє технікою повороту.

Перед виконанням повороту вагітній за 2—3 дні призначають спазмоліти­ки. Перед проведенням повороту спорожнюють кишки і сечовий міхур. У ході втручання варто постійно контролювати серцебиття плода, тонус матки і стан вагітної. Найраціональнішс здійснювати зовнішній поворот під УЗ-конт-ролем.

Протипоказання до проведення зовнішньою повороту на голівку;

— ускладнення перебігу вагітності на момсні прийняття рішення про зов­нішній поворот (кровотеча, дистрес-синдром плода, пресклампсія);

— обтяжсиий акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношуваи-ня, перинатальні втрати, безплідність в анамнезі);

— багато- або маловоддя;

— багатоплідна вагітність;

— анатомічно вузький таз;

— наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

— ПІ ступінь розшнання голівки за даними УЗД;

— передлежання плаценти;

— тяжка екстрагенітальна патологія;

— рубець на матці, спайкова хвороба;

— гідроцефалія та пухлини шиї плода;

— аномалії розвитку матки;

— пухлини матки та придатків.

Техніка виконання зовнішнього повороту /иода на голівку (мал. 40):

— положення жінки лежачи на боці, з нахилом під кутом 30—40* у бік спинки плода;

— сілниці плода виводять від входу в малий таз долонями, уведеними між лобком та сідницями плода;

— обережно зміщують с іди піп плода в бік пошції іілода (у разі (і позиції — у бік лівої клубової ділянки);

— зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі II позиції — у бік правої клубової ділянки);

— завершують поворот шляхом зміщення юлівки плода до входу в малий таз, а сіднииь — до дна матки.

Якщо перша спроба повороту була невдалою, вдруге виконувати маніпуля­цію недоцільно.

Серед ускладнень повороту на голівку видьхяють:

— передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

85

Розгинальні, тазові нсрсллсжання та неправильні положення плода

Мол. 40. Зовнішній поворот плода на голівку: а — положення рук лікаря; б — виконання повороту

— дистрес-синлром плода;

— розрив матки.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує І %.

Ведення пологів при тазових переллежаннях (мал. 42)

Якщо до пологів виправити положення плода не вдалося, то вагітну госпі­талізують до стаціонару за 10—14 днів до передбачуваного терміну пологів для проведення обстеження і визначення тактики розродження консиліумом за участю анестезіолога і неонатодога і за згодою вагітної згідно з наказом МОЗ України № 899.

У разі поєднання тазового переллежання плода з масою тіла 3700 г і біль­ше зі звуженням таза, переношуванням вагітності, пізнім гестозом. обтяженим акушерським або гінекологічним анамнезом, віком роділлі понад 30 років до­цільно проводити розродження шляхом кесаревого розгину. Ножні перелле­жання плода або багатоплідна вагітність при тазовому переллежанні першого п ю и іакож є показанням до кесаревого розтину.

При розродженні через природні пологові шляхи в перший період пологів роділля лежить на боці відповідно до позиції плода, шо сприяє вставленню передлежачої частини і запобігає несвоєчасному вилигтю навколоплідних вол.

У разі передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод проводять медикаментозну стимуляцію пологової діяльності.

86

Розділ 8

При слабкості пологових сил або в разі появи ознак листрсс-синдрому плода вирішують питання про абдомінальне розродження.

У другий період полопв уважно стежать за станом плола. Оптимальним варіантом спостереження с кардіомоніторний контроль, проведення КТГ. Від-холження мсконію при тазових нереллежаннях не є ознакою дистрес-синдро-му плола, тому то меконій може вичавлюватися механічно.

З мстою запобігти спазму шийки матки в момент прорізування сіднипь роділлі вводять спазмолітики (атропін, бускопан, скобутил, но-шиа, папаве­рин).

З моменту народження плода до пупка голівка, проходячи в порожнину малого таза, стискає пуповину. Якщо протягом наступних 5 хв плід не народ­жується, у нього розвивається гострий дистрес-синдром, а надалі може настати ипранатальна загибель плола.

В усіх випадках при сідничних иередлежаннях під час пологів застосову­ють ручний прийом за Цов'янояим (мал. 41, а), при ножних — ведення пологів за Цов'янпиим (мал. 41. в) При народженні плечового пояса і голівки засто­совують класичний ручний прийом. За потреби виключити другий період по­логів при тазових передлежаннях виконують операцію витягання плода за та­зову частину.

Слід чітко вирізняти операцію витягання плода за тазову частину від руч­них прийомів. Операцію виконують за показаннями, а ручні прийоми — при кожному випадку тазового перс;ілежання.

Мета застосування рунного прийому за Цовнновим — підтримати нормальне розташування ніжок плода, запобігти закиданню ручок. До ручного прийому за Цов'яиовим вдаються з моменту прорізування сідниць і переходу їх із прямого розміру виходу в малий таз в один із косих його розмірів. Щоб уникнути про­висання сідниць, їх слід підтримувати і запобігати передчасному випадінню ніжок. Великі пальці охоплюють стегна плода, розташовуються на задній їх поверхні, а інші пальці — уділянні крижової кістки. Пересуваючись по стегнах, пальці поступово змішуються до гомілок у напрямку до задньої спайки вульви.

Ведення пологів за Починаним використовують при ножному передлежанні з метою ломоітися повного розкриття до моменту вигнання плечового пояса і голівки. З появою у соромітній щілині п'ят плода їх прикривають стерильною пелюшкою, акушер долонною поверхнею руки, притиснутою до вульви, при кожних переймах протидіє зганянню ніжок назовні. У міру розкриття шийки матки сідниці плода починають опускатися в піхву, утворюючи таким чином разом ІЗ ніжками, які перебувають там, змішане сідничне передлежанпя, що збільшує обсяг проходження передлежачої частини і запобігає обмеженню голівки, що народжується.

Ніасичний ручний прийом. До нього вдаються після народження плода до рівня пупка (пасивний етап).

Мста застосування прийому — звільнити ручки і голівку плода. Проведен­ня класичного ручного прийому розпочинають з моменту народження плода до нижньою кута лопаток, до цього моменту ручки не доступні для витягування (активний етап).

87

Розгинальні, тазові псрсллсжання та неправильні положення плода

Класичний ручний прийом виконують у кілька станів:

1) підготовчий (переконуються, то в соромі і ну щілину вставився нижній кут лопатки);

2) звільнення ручок:

— кожну ручку звільняє відповідна рука акушера: праву ручку — права рука, ліву — ліва;

— першою завжди звільняють задню ручку;

— для звільнення передньої ручки її слід перевести в задню позицію, для нього тулуб плода повертають на 180', причому спинка плода мас пройти під симфізом (дотримують переднього виду):

— при повороті тулуба плода ніколи не слід тягти плід донизу (можливі обмеження або закидання ручок);

3) звільнення голівки. Важливо при звільненні голівки мати помічника, який допоможе витягувати голівку, тиснучи на неї зверху через передню черев­ну стінку роділлі. Напрямок тракнії мас збігатися із провідною віссю таза.

Під час проходження голівки через вхід у малий таз раціонально надати роділлі висячого положення (за Вальхсром).

Внутрішня рука акушера звільняє другу ручку плода. Плід сидить верхи на

внутрішній руні, вказівний палець внутрішньої руки акушер уводить у ротик плода і сприяє згинанню голівки.

Техніка класичного ручного прийому і витяганням голівки за Морісо — Левре — Лашапель:

— однією рукою (при II позиції — лівою) ніжки плода в .плинні гомілко­вих суглобів відводять догори (уперед) та у бік, протилежний спинні плода, ближче до стегна роділлі (при II позиції — до правого стегна);

— уводять друту руку в піхву до кульшової западини роділлі по спинці пло­да, а далі по його плечу доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

а

б

Мол. 41. Ручний прийом (а) і ведення пологів (6) w Цов'яноним

129

Розділ S

— ручку плода звільнюють за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила "вмивальний" рух;

— передню ручку виводять після переведення її в задню, також з боку

кульшової западини;

— захоплюють обома руками пліл за таз і передню частину стегон (не тор­каючись живота плода, чотири пальці кожної руки — на стегнах, а великі пальці — на сіднипях плода) і повертають його на 180°;

— спинка плола в цей час проходить під симфізом;

— в аналогічний спосіб звільняють другу ручку, також з боку кульшової

западини;

— підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався поверх долоні та

передпліччя;

— вказівний та перстеневий пальці цієї самої руки розміщують на скроне­вих кістках плода, а середній палець уводять у рот плода для відведення щеле­пи донизу і згинання голівки;

— другою рукою захоплюють плечі плода з боку спинки;

— вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голів­ку плода в напрямку до груднини, доки тиснення на нижню щелепу знизу не призведе до появи межі волосистої частини голівки плода;

— виконують тракцію на себе;

— асистент натискує долонною поверхнею руки на лобний симфіз роділлі, фіксуючи голівку плода в положенні згинання;

— обережно виконує тракцію догори (уперед) для народження голівки плола в зігнутому положенні.

Операція витягування плода за тазову частину показана в разі необхідності в інтересах роділлі або плода, а частіше їх обох, швидко завершити пологи (вали серця, захворювання нирок, передчасне відшарування плаценти, еклампсія, ін­фекційні ускладнення у роділлі, гострий дистрсс-синдром плода тощо).

Умови, за яких виконують операцію витягування плода за тазову частину:

— повне відкриття маткового вічка;

— відсутність звуженого тазу;

— клінічна відповідність розмірів плода розмірам таза роділлі;

— відсутність плодового міхура. При його цілості виконують амніотомію. Операція витягування плода за тазову частину має два варіанти:

— вигяіування плода за пахвинну складку;

— витяіування плода за одну або обидві ніжки.

Операція здійснюється в три етапи: витягування плода до нижнього кута лопаток, витяіування плечей, звільнення голівки.

При проведенні цієї операції слід дотримувати таких правил:

— захоплювати передню ніжку при ножних передлежаннях. При сідничних передлежаннях вказівний палець краще вводити в передню пахвинну складку;

— уникати кругового захоплення ніжки з метою запобігти її перелому;

— тракції при витягуванні плода проводити відповідно до провідної осі таза (донизу на стопи, на себе і догори) і положення тазової частини (над вхо­дом у малий таз, у порожнині малого таза або на тазовому дні).

89

Роїгинальні. тамі іклк.хісжання та неправильні положення плола

Акушерський стаціонар

Підтвердження діагноз)	тазовою перс.гісжаннм
\
Визначення плану ведення вагітності та полона

Відс>тні

Маса плода > 3700 г Можне передлежання І'озгинання голівки 111 ступеня Пухлини шиї плода, гідроцефалія

Наявні

Умови для зовнішнього ііовороі>

Наявні

Плановий кесарів розтин
			Т
		Відсутні
Зовнішній поворот
1	г ^

і

Ускладнення: лист pce-синдром плода

відшарування плаценти

Нсускладнсний поворот