4.3. Практичні завдання, що виконуються студентами на занятті:

1. Провести опитування хворого з аортальним пороком серця.

2.Визначити властивості пульсу при стенозі та недостатності аортальних клапанів.

3. Провести пальпаторне дослідження ділянки серця та дати пояснення виявлених симптомів.

4. Проперкутувати межі відносної та абсолютної серцевої тупості, визначити конфігурацію серця.

5. Провести аускультацію серця, визначити епіцентр шуму, дати його означення.

6. Розглянути зміни ЕКГ, пояснити механізм формування її змін при аортальних пороках серця.

7. Розглянути лабораторні та інструментальні дані хворих на аортальні вади серця.

5. Зміст теми заняття

Етіологія : ревматизм, атеросклероз, септичний ендокардит.

Патогенез, гемодинамічні зміни аортальних пороків.

Стеноз гирла аорти

При вираженому стенозі гирла аорти для підтримки серцевого викиду в звичайному об‘ємі розвивається концентрична гіпертрофія лівого шлуночка. В результаті хвилинний об‘єм крові (і навіть при навантаженні) тривалий час залишається нормальним. При цьому існуючий градієнт тиску між порожниною лівого шлуночка і аортою часто переважає 20 мм. Рт.ст. сягаючи аж до 100 мм. Рт. Ст. Підвищення тиску у порожнині лівого шлуночка і особливо його гіпертрофія, при якій знижується еластичність і піддатливість міокарда (тобто порушується діастолічна функція лівого шлуночка), призводять з часом до перевантаження лівого передсердя. Гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується збільшенням потреби у споживанні кисню (субстрат для розвитку відносної коронарної недостатності). Окрім цього, скорочення гіпертрофованого міокарда може супроводжуватись стисненням коронарних судин, що погіршує коронарне кровопостачання – розвивається ішемія міокарда, найбільш виражена в субепікардіальних ділянках. В результаті виникають дистрофічні зміни міокарда з подальшим формуванням лівошлуночкової недостатності, до якої ще пізніше приєднується правошлуночкова недостатність. При цьому лівий шлуночок дилятується, серцевий викид при навантаженні, а потім і у спокої зменшується. Підвищується тиск у лівому передсерді за рахунок відносної недостатності мітрального клапана, наступає “мітралізація” аортального пороку серця.

НЕДОСТАТНІСТЬ АОРТАЛЬНИХ КЛАПАНІВ

В результаті неповного закриття аортального клапана під час діастоли частина крові з аорти повертається у лівий шлуночок, що призводить до збільшення його наповнення та діастолічного об‘єму. Це обумовлює підвищення викиду крові з лівого шлуночка, частина якої в послідуючому в період діастоли повертається в порожнину шлуночка ( перевантаження об‘ємом).В результаті цього часткового повернення крові діастолічний артеріальний тиск на периферії знижується і при цьому тони Короткова вислуховуються в манжеті до нуля. В зв‘язку з підвищенням систолічного викиду систолічний артеріальний тиск в аорті і в периферичних судинах підвищується. Таким чином у хворих підвищується пульсовий тиск, а його зниження вказує на порушення систолічної функції лівого шлуночка (погіршення його скорочувальної здатності) .

Рання дилятація лівого шлуночка супроводжується розвитком його ексцентричної гіпертрофії, що дозволяє тривалий час підтримувати достатньо високий викид крові в аорту. Пізніше підвищується кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, що призводить до перевантаження ліого передсердя. Дилятація лівого шлуночка звичайно супроводжується відносною недостатністю мітрального клапана. Перевантаження лівого шлуночка надлишковим об‘ємом призводить в послідуючому до зниження його скорочувальної функції і ретроградному підвищенню тиску в малому колі кровообігу ( розвивається легенева гіпертензія), а потім до розвитку правошлуночкової недостатності.

Збільшення маси лівого шлуночка підвищує його потребу в кисні. В цих умовах порушується коронарний кровообіг, особливо у зв‘язку зі зниженням

діастолічного тиску в аорті ( оскільки кров поступає в коронарні артерії в період діастоли при закритих створках аортального клапана). Ішемія міокарда може прогресувати при наростанні недостатності клапана в результаті її розтягнення.

ПАТОГЕНЕЗ ТА ГЕМОДИНАМІЧНІ ЗМІНИ		СТЕНОЗ ГИРЛА АОРТИ	НЕДОСТАТНІСТЬ АОРТАЛЬНИХ КЛАПАНІВ
ДАНІ ПОРОКИ СЕРЦЯ ДОВГОТРИВАЛО ЗАЛИШАЮТЬСЯ КОМПЕНСОВАНИМИ І ПЕРЕБІГАЮТЬ МАЛОСИМПТОМНО, ОСКІЛЬКИ НАВАНТАЖЕННЯ ТИСКОМ І ОБ”ЄМОМ ПРИПАДАЄ НА ПОТУЖНИЙ ЛІВИЙ ШЛУНОЧОК, ЯКИЙ ЗДАТНИЙ ТРИВАЛИЙ ЧАС ПРАЦЮВАТИ ЕКОНОМНО, ЗБЕРІГАЮЧИ КОМПЕНСАЦІЮ
ОЗНАКИ ТА СИМПТОМИ АОРТАЛЬНИХ ВАД СЕРЦЯ
	СТЕНОЗ ГИРЛА АОРТИ			НЕДОСТАТНІСТЬ АОРТАЛЬНИХ КЛАПАНІВ
СКАРГИ	Запаморочення, непритомність, головні болі, напади стенокардії.			Запаморочення, шум у вухах, непритомність, серцебиття, задишка, відчуття пульсації.
ОГЛЯД, ПАЛЬПАЦІЯ, ПЕРКУСІЯ.	В ділянці серця, в 5 чи 6 міжребер’ї визначається посилений верхівковий поштовх. При пальпації в цих же точках визначається повільно наростаючий верхівковий поштовх, зміщений вліво до середньоключичної лінії чи ще лівіше. У 2 міжребер’ї , справа від краю грудини визначається глибоке систолічне тремтіння ( “котяче муркотіння” ) Перкуторно визначається зміщення абсолютної і відносної межі серця лівіше за середньоключичну лінію і вниз.			Блідість шкіри і слизових, посилена пульсація артерій- “танок каротид”, пульсація мигдаликів-симптом Мюллера, ритмічне розширення і звуження зіниць-с-м Ландольфі, капілярний пульс - симптом Квінке, похитування голови з пульсацією - с-м Мюссе. При огляді і пальпації серцевої ділянки виявляють посилений і розлитий верхівковий поштовх, зміщений вліво і вниз. При послабленні скоротливості лівого шлуночка виникає подвійний верхівковий поштовх (бісистолія за Образцовим)
АУСКУЛЬТА­ЦІЯ	Перший тон на верхівці послаблений, другий тон над аортою послаблений. Над усіма точками аускультації вислуховується грубий пилячий, скребучий систолічний шум з епіцентром у 2 міжребер’ї справа від грудини.Шум добре проводиться на судини шиї та в міжлопатковий простір.			Діастолічний шум з епіцентром у 2-му міжребер’і праворуч грудини і в т.Боткіна-Ерба.
ДОСЛІДЖЕН­НЯ ПУЛЬСУ	Пульс рідкий, до 60 ударів за одну хвилину, малий, підйом пульсової хвилі сповільнений Pulsus parvus tardus et rarus			Пульс частий, швидкий, стрибаючий, швидкий підйом пульсової хвилі і різкий спад. Pulsus celer et altus
ДОСЛІДЖЕН­НЯ АРТЕРІ­АЛЬНОГО ТИСКУ	Артеріальний систолічний тиск знижений, діастолічний часто підвищений. Пульсовий тиск зменшений.			Високий систолічний та різко знижений (іноді – аж до 0) діастолічний тиск. Пульсовий тиск збільшений
ЕЛЕКТРО- КАРДІО- ГРАФІЯ	Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ознаки гіпоксії, ішемічних змін у лівому шлуночку.(Опущений сегмент ST, від’ємний зубець Т)			Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: лівограма, високі зубці R у лівих грудних відведеннях, глибокі зубці S у правих грудних відведеннях.
ФОНО- КАРДІО-ГРАФІЯ	Високочастотний, ромбовидний, систолічний шум над аортою. Зниження амплітуди першого тону на верхівці серця і амплітуди другого тону – над аортою.			Високочастотний , діастолічний, спадаючий шум на аорті з епіцентром в точці Боткіна – Ерба. Зниження амплітуди першого та другого тонів.
ЕХО КАРДІО ГРАФІЯ	Значне розширення лівого шлуночка, гіпертрофія стінок лівого шлуночка. Зменшення розходження стулок аортальних клапанів.			Розширення лівого шлуночка, гіпертрофія задньої стінки, підвищена амплітуда і швидкість руху задньої стінки лівого шлуночка. Передня стулка мітрального клапана може тремтіти внаслідок регургітації току крові з аорти
РЕНТГЕНО ГРАФІЯ	Збільшення лівого шлуночка. Аортальна конфігурація серця. Розширення аорти у висхідному відділі.			Збільшення лівого шлуночка, підкреслена “талія” серця, розширення аорти. Серцево-судинна тінь має форму “чобітка” або “сидячої качки”

Матеріали для самоконтролю

А. Питання для самоконтролю.

1. Дати визначення поняття “ набутий порок ( вада )” серця.

2. Назвати етіологічні фактори, що призводять до ураження аортальних клапанів.

3. Вказати патогенетичні механізми при виникненні аортальних клапанів.

4. Визначити основні гемодинамічні механізми при аортальних пороках серця.

5. Перерахувати скарги хворого на стеноз і недостатність аортальних клаплнів.

6. Назвати ознаки, що виявляються при огляді та пальпації прекард. обл.

7. Як змінюються перкуторні межі серця при аортальних пороках ?

8. Які аускультативні ознаки притаманні аортальному стенозу?

9. Які аускультативні ознаки характеризують недостатність аортальних клапанів?

10. Які діагностичні моменти слід застосовувати для деталізадії аускультативної картини аортальних пороків серця?

11. Назвати зміни на ЕКГ, ФКГ, ЕХОКГ при аортальних пороках.

12. Які можливі варіанти лікування?

Б. Тести:

1. Який пульс спостерігається при недостатності клапанів аорти?

   1. твердий, напружений, аритмічний.

   2. високий, напружений, твердий.

   3. низький, м’який, повільний.

   4. швидкий, високий, скачучий

   5. різний за наповненням, аритмічний

2. Яка причина лежить в основі виникнення функціонального діастолічного шуму Флінта при недостатності аортальних клапанів?

   1. відносна недостатність мітрального клапану

   2. відносний стеноз мітрального клапану

   3. відносна недостатність трьохстворчатого клапана

   4. відносний стеноз гирла аорти

   5. відносний стеноз клапанів легеневої артерії

3. Виберіть ознаки, характерні для недостатності аортальних клапанів (можливо більше 1 відповіді)

   1. симптом Мюссе

   2. танець каротид

   3. симптом Ортнера

   4. систолічний шум

   5. діастолічний шум

   6. зменшення пульсового тиску

   7. збільшення пульсового тиску

   8. ознаки гіпертрофії лівого передсердя

   9. подвійний верхівковий поштовх

   10. високочастотний діастолічний шум на ФКГ

4. Продовжіть перелік ознак, характерних для стенозу гирла аорти:

   1. Блідість обличчя.

   2. Головокружіння

   3. Повільний , м’який пульс

   4. Артеріальний тиск.................

   5. Пульсовий тиск.........................

   6. ЕКГ............................................

   7. ФКГ............................................

5. Виберіть ознаки, характерні для симптому Мюссе:

1. пульсація зіниць в такт серцебиттю,

2. танець каротид, блідість обличчя,

3. збільшення лівої зіниці,

4. ритмічне, синхронне з пульсом похитування голови

5. знижений артеріальний тиск, капілярний пульс

6. Коли зустрічається “танок каротид”?

1. При стенозі мітрального отвору.

2. При недостатності мітрального клапана.

3. При стенозі гирла аорти.

4. При недостатності аортальних клапанів.

5. При недостатності трьохстворчастих клапанів.

7. Коли виникає систолічне “котяче муркотіння”?

1. При стенозі мітрального отвору.

2. При недостатності мітрального клапана.

3.При стенозі гирла аорти.

4. При недостатності аортальних клапанів.

5.При недостатності трьохстворчастих клапанів.

8. Повільний пульс зустрічається при:

1. Стенозі гирла аорти.

2. При стенозі мітрального отвору.

3. При недостатності мітрального клапана.

4. При недостатності аортальних клапанів.

5. При недостатності трьохстворчастих клапанів.

9. Подвійний тон Траубе виникає при:

1. При недостатності мітрального клапана.

2. Стенозі гирла аорти.

3. При недостатності аортальних клапанів.

4. При недостатності трьохстворчастих клапанів.

5. При міокардиті.

10. Подвійний шум Виноградова-Дюроз’є виникає при:

1. При міокардиті.

2. При недостатності трьохстворчастих клапанів.

3. При недостатності мітрального клапана.

4. При недостатності аортальних клапанів.

5. При мітральному стенозі.

11. “Металевий” відтінок ІІ тону над аортою (“клянгор”) зустрічається при:

1. При недостатності аортальних клапанів.

2. При мітральному стенозі.

3. Склерозі клапанів аорти при її атеросклеротичному ураженні.

4. Вираженій гіпертрофії лівого шлуночка.

5. При недостатності трьохстворчастих клапанів.

12. Точкою найкращого вислуховування органічного систолічного шуму при стенозі гирла аорти є:

1. Верхівка серця.

2. Зона Боткіна-Ерба.

3. ІІ міжребер’я з правого краю грудини.

4. ІІ міжребер’я з лівого краю грудини.

5. Посередині грудини в місці прикріплення ІІІ ребра.

13. Швидкий пульс спостерігається при:

1.При недостатності трьохстворчастих клапанів.

2.При недостатності мітрального клапана.

3.При мітральному стенозі.

4.При недостатності аортальних клапанів.

5.Симптоматичних артеріальних гіпертоніях.

14. Зростання пульсового тиску виникає при:

1. При мітральному стенозі.

2. При недостатності аортальних клапанів.

3. При недостатності мітрального клапана.

4. При недостатності трьохстворчастих клапанів.

5. При гіпертонічній хворобі.

15. Зменшення пульсового тиску виникає при:

1. При недостатності аортальних клапанів.

2. При стенозі гирла аорти.

3. При мітральному стенозі.

4. При недостатності трьохстворчастих клапанів.

5. При симптоматичних гіпертензіях.

В. Ситуаційні задачі: