3. Организация учебного материала

Бледность кожи как патологический признак связан с уменьшением кровотока в ней или недостаточным содержанием в крови гемоглобина.

Прежде всего, при осмотре ребенка с бледностью необходимо оценить наличие симптомов шока и, если пациент требует неотложной помощи, то немедленно ее оказать, обеспечив проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. И только если пациент стабилен, то проводят дифференциальный диагноз, тщательно собирая анамнез, проводя клиническое и дополнительное обследование. Конечно, бледность может быть вызвана множеством причин, наиболее часто анемией или повышение сосудистого тонуса, но ее причиной может быть и просто особенность расположения сосудов, индивидуальные анатомо-гистологические особенности кожи.

Важно отличать бледность кожи, связанную с изменением качественного или количественного состава крови, от бледности, обусловленной спазмом сосудов (иногда ее называют псевдоанемией; при истинной анемии слизистые оболочки становятся бледными, при псевдоанемии остаются розовыми). Среди анемий наиболее распространены железодефицитные анемии вследствие недостаточного поступления железа в организм, повышенной потребность в железе, нарушения усвоения железа, кровопотерь различного генеза, врожденного дефицита железа, нарушения транспорта железа. Недостаточная циркуляция крови в периферических сосудах может быть обусловлена уменьшением циркуляции крови на периферии вследствие централизации кровообращения или снижения сердечного выброса при острой левожелудочковой недостаточности, стенозе устья аорты и др.

Бледность кожи также может быть связана с утолщением слоев тканей, лежащих над капиллярами, при отеках с тяжелой гипопротеинемией (гломерулонефрит, нефротический синдром, экссудативная энтеропатия, синдром мальабсорбции, ожоговая болезнь), гипотиреозе, гиповитаминозе А, конституционально обусловленном утолщении кожи. Диффузная бледность кожи у ребенка часто указывает на снижение гемоглобина в крови (нарушение образования эритроцитов; острое или хроническое кровотечение; усиленное разрушение эритроцитов).

В такой современной стратегии ВОЗ/ЮНИСЕФ как Ингрегрированное Ведение Болезней Детского Возраста особое значение уделяют бледности ладоней. У ребенка может нормальная кожа (нет бледности ладоней), может быть бледность ладоней, расцененная как умеренная или выраженная бледность.

Важно при бледности кожи у ребенка оценить ее оттенок. При некоторых состояниях бледность кожи у ребенка приобретает характерный оттенок: желтый - при гемолитической анемии; восковидный - при гипо- и апластических анемиях; цвета кофе с молоком - при инфекционном эндокардите; землисто-серый - при гнойно-септических заболеваниях; зеленоватый — при хлорозе. Бледность кожи нужно отличать от дефицита меланина при альбинизме.

Особого внимания заслуживают клинические ситуации, когда отмечается побледнение кожи наступило в течение какого-то определенного промежутка времени, изменился цвет кожи с обычного на более бледный. В этих случаях актуально исключить такие причины бледности как снижение температуры тела, инфекции, боль, коллапс, анемия, страх (выброс адреналина со спазмом подкожных капилляров). В первые три месяца жизни у малышей бывают кишечные колики, при которых кожа также становится бледной.

При проблемно ориентированном подходе к ведению ребенка с бледностью нужно обращать особое внимание на возраст ребенка и наиболее частые причины бледности, характерные именно для данного периода жизни. Например, в возрасте от 6 мес до 3 лет, а также у девочек-подростков особо характерна железодефицитная анемия. У детей до 6 месяцев - врожденная анемия, изоиммунный конфликт. У новорожденных особго внимания заслуживает перинатальная асфиксия. Тщательно собирают семейный анамнез, например, многие врожденные гемолитические анемии являются аутосомно доминантными.

Очень важно выяснить, с какими другими симптомами ассоциируется бледность. Например, при потере массы тела, лихорадке, ночном потоотделении, кашле, болях в костях следует думать о системных заболеваниях соединительной ткани, лейкемии, инфекциях. При желтухе, иктеричности склер - о гемолизе. При травме или хирургических вмешательствах - о кровопотере. Особую тревогу должны вызывать состояния, когда бледность ассоциирована с дегидратацией, беспричинной лихорадкой, судорогами, рвотой, диареей, кровью в стуле, потерей массы тела, болью за грудиной, выраженными менструальными кровотечениями, слабостью, приемом новых лекарств и др.

В целом, перечень основных причин для бледности можно представить следующим образом:

1. акромегалия

2. асфиксия

3. аутоиммунная гемолитическая анемия

4. болезнь Аддисона

5. болезнь Крона

6. болезнь Маркиафавы-Микели

7. воспалительные заболевания сердца

8. врожденные пороки сердца

9. гемоглобинопатии

10. гипотермия

11. дедицит фолиевой кислоты

12. дефект глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

13. дефект пируваткиназы

14. дефицит витамина B12

15. диабет

16. железодефицитная анемия

17. желудочно-кишечные кровотечения

18. инвагинация

19. интоксикация медью

20. интоксикация свинцом

21. инфекции

22. квашиоркор

23. лейкемия

24. малигнизация

25. малярия

26. мигрень

27. микседема

28. муковисцидоз

29. наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия

30. острая недостаточность надпочечников

31. острая ревматическая лихорадка

32. патология костного мозга, например, апластическая анемия

33. сепсис

34. серповидно-клеточная анемия

35. сидеробластная анемия

36. системная красная волчанка

37. системный ювенильный ревматоидный артрит

38. талассемия

39. травмы

40. фенилкетонурия

41. хронические заболевания почек

42. шок

43. другое

При опросе особое внимание следует обратить на время появления бледности, подробные данные анамнеза. При физикальном обследовании ребенка следует оценить частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, показатели артериального давления, слабость пульса, симптом наполнения капилляров, размеры селезенки (увеличение при гемолитической анемия, опухолях, инфекциях), глоссит (дефицит витамина В12), иктеричность склер, желтуху, систолический шум в сердце (анемия, др.), петехии (васкулит, тромбоцитопения, коагулопатия), кровь в стуле.

Лабораторное обследование ребенка с бледностью должно включать: общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, изучением морфологии эритроцитов,пробу Кумбса,определение осмотической резистентности эритроцитов,биохимический анализ крови: содержания железа в сыворотке крови, определение железосвязывающей способности сыворотки крови, в том числе сывороточного железа, ферритина, трансферрина, билирубина (связанного и свободного),диагностику гемоглобинопатий - электрофорез гемоглобина, кал на скрытую кровь, другие тесты по показаниям.

В плане дифференциальной диагностики, в частности, рассматривают:

- врожденные причины

• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия, др.)

• дефекты мембраны эритроцитов

• дефициты ферментов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, др.)

• анемия Даймонда-Блекфена

• анемия Фанкони и др.

- инфекционные причины

• септический шок

• легкая анемия после инфекционных заболеваний

• парвовирус В 19, EBV, грипп,CMVи другие вирусы

• бактериальные, микоплазменные инфекции и др.

- проблемы с питанием, интоксикациями и приемом лекарств

• железодефицитная анемия

• отравления свинцом

• дефицит фолиевой кислоты, витамина В 12

• химиотерапия

• прием триметоприм/сульфаметоксазола и других лекарств

- травматические причины

• острая кровопотеря

- онкологические причины

• лейкемии

• метастатизующие опухоли с поражением костного мозга

- генетические и метаболические причины

• синдром Shwachman-Diamond

• нарушения электролитного баланса и др.

- другие причины

• транзиторная эритробластопения у школьников

• апластическая анемия

• различные системные заболевания

• гипотиреоидизм

• сидеробластическая анемия

• аутоиммунные и изоиммунные гемолитические анемии

• тромбоцитопеническая пупрура, гемолитико-уремический синдром

• ДВС-синдром

• васкулярные мальформации

Из других дополнительных методов исследования возможны: обследование функции почек,ЭКГ,ультразвуковое исследование внутренних органов,рентгенография органов грудной клетки по показания,другие методы лучевой диагностики по показания,уровень гормонов щитовидной железы по показаниям,обсуждаетсянеобходимость фиброгастродуоденоскопии,колоноскопии идругие методы исследования.Безусловно, обсуждаетсянеобходимость исследовать пунктат костного мозга.

Важное значение имеют консультации различных специалистов (гематолога, хирурга, онколога, нефролога, эндокринолога, ревматолога, иммунолога, генетика и др.)

Проводится соответствующее лабораторное исследование. Например, в лабораторной диагностике железодефицитной анемии важно определение следующих показателей: снижение среднего содержание гемоглобина в эритроците, снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците, гипохромии эритроцитов при микроскопии мазка периферической крови, микроцитоз эритроцитов - уменьшение их размеров, разная по интенсивности окраска эритроцитов - анизохромия, разная форма эритроцитов - пойкилоцитоз, количество ретикулоцитов при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии при железодефицитной анемии остается в норме, уменьшения количества сидероцитов вплоть до их исчезновения (сидероцит - это эритроцит, содержащий гранулы железа), снижения содержания железа в сыворотке крови, определение железосвязывающей способности сыворотки крови, которая повышена (отражает количество железа, которое может быть связано за счет свободного трансферрина), повышеной латентной железосвязывающой способности сыворотки крови, снижения процента насыщения трансферрина железом, снижение уровня сывороточного ферритина.

Безусловно, рассматривая проблему бледности у детей, отдельно и более подробно следует остановиться на вопросах анемии, особенно железодефицитной. Анемии – группа заболеваний, которая характеризуется уменьшением количества эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола. Железодефицитная анемия (ЖДА) – анемия, при которой вследствие дефицита железа в организме происходит нарушение синтеза гемоглобина.

Заболевание ЖДА известно издавна (Lange, 1554), а с 1660 года в ее лечении применяют железо. ЖДА составляет около 80% всех анемий. Основная причина ЖДА в педиатрии – несоответствие содержания железа в пище ребенка. Наиболее подвержены ЖДА дети от 6 до 36 месяцев жизни, особенно те, кто получает много молочной пищи без железообогащенных продуктов и дети в возрасте 11-17 лет. Согласно RecommendationstoPreventandControlIronDeficiencyintheUnitedStates(1998) диагностические критерии анемии по значению гемоглобина – для лиц 1-2 лет: менее 11,0 г/дл, 2-5 лет: менее 11,1 г/дл, 5-8 лет: менее 11,5 г/дл, 8-12 лет: менее 11,9 г/дл, 12-15 лет: менее 12,5 г/дл, 15-18 лет: менее 13,3 г/дл.

Нормативные показатели гемоглобина колеблятся от 200 г/л у новорожденных первых дней до 120 г/л у детей старшего возраста, при этом также учитывают MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin), норма: 27 - 33 pg, MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration), норма: 32 - 36 %, но у новорожденных и грудных детей выше. Общеизвестно, что количество эритроцитов у детей различного возраста варьирует от 3,58 до 7,2 млн/мкл, при этом определяют MCV (Mean Corpuscular Volume) – средний размер их, в норме у взрослых 80 - 100 fl (фемтолитров), у новорожденных и грудных детей – выше. При ЖДА MCV < 80 fl.

Для понимания сущности ЖДА необходимо вкратце остановиться на вопросах обмена железа в организме ребенка. В зависимости от биологической роли железо подразделяется на несколько фондов в организме. Примерно 2/3 – это железо эритрона, т.е. железо циркулирующих эритроцитов и железо красных клеток костного мозга. Запасной фонд железа – ферритин и гемосидерин. Транспортный фонд – это железо плазмы. Тканевое (клеточное) железо – это железо миоглобина. Особенно важно, что железо необходимо для построения гема, который входит в состав гемоглобина.

Содержание железа в гемоглобине у человека подвержено колебаниям. У доношенного ребёнка в 1-й месяц жизни фонд железа увеличивается. Со 2-го месяца железо начинает интенсивно расходоваться на рост тканей, клеток, увеличение объёмов крови, а к 5-му месяцу депонированное организмом ребёнка железо исчезает полностью. В 2 - 3 раза меньше депонированного железа содержится в организме недоношенного ребёнка, а к концу 1-го месяца жизни резервы железа у недоношенного минимальны. Согласно RecommendationstoPreventandControlIronDeficiencyintheUnitedStates(1998) потребность у детей в железе до 1 года: 6-10 мг/сут, 1-2 года: 10 мг/сут, 3-5 лет: 10 мг/сут, 6-11 лет девочки: 10 мг/сут, мальчики: 10 мг/сут, 12-19 лет девочки: 15 мг/сут, мальчики: 12 мг/сут.

Основная функция железа - связывание и транспорт кислорода в составе гемоглобина эритроцитов к органам и тканям. Нужно знать особенности всасывания железа в организме. Так, место всасывания железа - duodenum, проксимальная часть jejunum. Имеет место двухэтапность всасывания: просвет кишечника - энтероцит, энтероцит - плазма. Что касается степени абсорбции (усвояемости): гемовое железо > Fe(II) > Fe(III). HCl усиливает всасывание Fe(III), не влияет на всасывание гемового железа и Fe(II). Ингибиторы всасывания железа: оксалаты, фитаты, фосфаты, танин, антациды, тетрациклины; активаторы всасывания: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит.

Основная доля абсорбированного железа в составе транспортного белка - трансферрина переносится к костному мозгу, где оно используется для синтеза гемоглобина. В тканях железо депонируется в форме ферритина. Срок жизни эритроцитов и, соответственно, гемоглобина 100-120 дней, после чего они разрушаются в селезенке. Высвобождающееся при этом железо используется вновь для синтеза гемоглобина, т.е. организм реутилизирует железо эритроцитов. У детей имеют место некоторые особенности обмена железа: трансплацентарный транспорт железа - активный, односторонний: отсутствие железодефицита у плода. У детей потребность в железе в расчете на 1 кг массы тела больше, чем у взрослых. У недоношенных в периоде новорожденности не происходит реутилизации железа из разрушенных эритроцитов, отмечается исчезновение депо уже ко 2 месяцу. Балланс железа у детей в целом положительный, но у недоношенных отрицательный, а у взрослых мужчин - равновесный.

Степень абсорбции (всасываемости) пищевого железа у детей выше, чем у взрослых. Однако при дефиците железа у детей раннего возраста его всасывание не увеличивается как у взрослых, а уменьшается, т.к. для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо. Железо в женском молоке содержится в составе белка лактоферрина, за счет чего обеспечивается усвоение в кишечнике ребенка 40-50% железа. Лактоферрин, кроме того, является неспецифическим фактором защиты. Насыщение лактоферрина ионами Fe3+ катализирует медьсодержащий белок молока лактокупреин.

Как уже указывалось, основная причина ЖДА – несоответствие содержания железа в пище ребенка. Интенсивные обменные процессы у грудных детей приводят к тому, что к 5-6 месяцу жизни антенатальные запасы железа истощаются даже у детей с благополучным перинатальным анамнезом и вскармливаемых грудным молоком. Железа, поступающего в организм ребенка с материнским молоком, становится уже недостаточно, нужен прикорм. Другие причины ЖДА - истощение депо железа, нарушение всасывания железа в ЖКТ, кровопотери (паразитарные и др. заболевания кишечника, гемофилия).

ЖДА проявляется клиническими изменениями со стороны самых разнообразных органов и систем детского организма. Наиболее частое проявление – бледность. Также возможны слабость, одышка при физнагрузке, головокружение, обмороки, тахикардия, систолический шум, субфебрилитет, сухость кожи, трещины, снижение аппетита, pica chlorotica, ложкообразные ногти. Рекомендации по скринингу показателей красной крови по годам в мире неоднократно менялись, в частности, в настоящее время рекомендовано первый анализ Hb производить как скрининг в 9 месяцев, затем контроль Hb осуществляется в диапазоне 15 мес – 5 лет, а все менструирующие подростки должны обследоваться ежегодно. Наиболее важные лабораторные признаки железодефицитной анемии – снижение гемоглобина, дополнительно – гипохромия, микроцитоз (анизоцитоз), пойкилоцитоз, уменьшение сывороточного железа.

Особый акцент педиатр должен делать на вопросы профилактики ЖДА. Антенатальная профилактика ЖДА предусматривает выявление дефицита железа у беременной, активный двигательный режим, достаточное пребывание на свежем воздухе и рациональное питание беременной, сокращение общего числа беременностей и увеличение интервала между ними, профилактика невынашиваемости, профилактика/лечение гестозов. Интранатально: при родах не следует пережимать и перевязывать пуповину до тех пор, пока она не перестанет пульсировать. Обсуждается профилактическое назначение пероральных препаратов железа и фолиевой кислоты беременным.

Для постнатальной профилактики анемии важно грудное вскармливание с рациональным питанием матери и своевременным введением ребенку прикормов. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании обязательно должны получать возрастные адаптированные смеси, содержащие необходимое количество железа. Важно помнить не только о содержании железа в грудном и коровьем молоке и разных смесях (железообогащенных и обычных формулах), но и о биоусвояемости этого железа. В грудном молоке железа усваивается наилучшим образом, поэтому грудное кормление до 6 месяцев при рациональном питании матери оптимально, но с 6 месяцев этого уже недостаточно и необходим прикорм.

Выделим перечень продуктов, особенно богатых железом: печень, мясо, рыба, яйцо куриное, шпинат, салат, бобы, фасоль, горох, сушенные фрукты (изюм, финики, инжир и др.), арахис, хлебные злаки. Для профилактики железодефицита особенно важно мясо. При этом важно потреблять достаточное количество свежих овощей и фруктов (нужны продукты, имеющие высокое содержание витамина С), что способствует лучшему усвоению железа. Важно знать, что чай уменьшает всасывание железа, поэтому не рекомендуют вводить детям чай (не только черный, но и зеленый, травяной) детям до 24-месячного возраста. Кофе также уменьшает абсорбцию железа, что, в частности, необходимо подчеркивать при консультировании подростков.

В лечении ЖДА очень важно устранение причин, лежащих в основе развития дефицита железа. Терапия ЖДА проводится препаратами железа, обычно пероральными. Возместить дефицит железа при этом только диетотерапией невозможно. Следует помнить, чтоцелью терапии является устранение дефицита железа в организме, а не только нормализация уровня гемоглобина, поэтому срок лечения препаратами железа достаточно длительный.

В целом, лечение ребенка, имеющего бленость кожи, зависит от причины, которая ее обусловила. Прогноз при бледности также связан с этиологией рассматриваемого состояния. В частности, при своевременной диагностике и правильной терапии железодефицитной анемии прогноз хороший.