Міністерство охорони здоров’я україни

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„Затверджено” на методичній нараді кафедри хірургії №2 (назва кафедри) завідувач кафедри професор Безродний Б.Г.----------------------------- (ПІП,підпис) „______”________________________ 2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Хірургічні хвороби
Модуль№	1
Змістовний модуль №	2
Тема заняття	№ 11 Жовтяниця як хірургічна проблема. Жовчнокам’яна хвороба. Клінічні прояви. Методи дослідження. Диференційна діагностика. Принципи лікування. Постхолецистектомічний синдром.
Курс	4
Факультет	Медичний

Київ 2009

АНАТОМІЧНІ ДАНІ ПРО ЖОВЧНИЙ МІХУР І ЖОВЧНІ ПРОТОКИ.

Правий й лівий печінкові протоки, виходячи з однойменних часток печінки, утворюють загальну печінкову протоку. Ширина печінкової протоки коливається від 0-4 до 1 см і становить у середньому близько 0,5 см. Довжина печінкової протоки близько 2,5-3,5 см.

Загальна печінкова протока з'єднуючись із міхуревою протокою, утворюють загальний жовчний проток. Довжина загальної жовчної протоки 6-8 см, ширина 0,5-1 см. У загальній жовчній протоці виділяють чотири відділи: супрадуоденальний, що розташований над дванадцятипалою кишкою, ретродуоденальний - проходить за верхньогоризонтальною гілкою дванадцятипалої кишки, ретропанкреатичний (за голівкою підшлункової залози) і інтрамуральний, який знаходиться в стінці вертикальної гілки дванадцятипалої кишки. Дистальний відділ загальної жовчної протоки утворює великий дуоденальний сосок (фатеров сосок), який розташований в підслизовому шарі дванадцятипалої кишки. Великий дуоденальний сосок має автономну м'язову систему, яка складається з поздовжніх, циркулярних і косих волокон, і сфінктер Оді, який не залежить від м'язів дванадцятипалої кишки. До великого дуоденального сосочку підходить панкреатична протока, утворюючи разом з термінальним відділом загальної жовчної протоки ампулу дуоденального сосочка.

Різні варіанти взаємного розташування жовчної й панкреатичної протоків завжди повинні бути враховані при виконанні хірургічного втручання на великому дуоденальному сосочку.

Жовчний міхур розташований на нижній поверхні печінки в невеликому поглибленні. Більша частина його поверхні покрита очеревиною, за винятком області, яка прилягає до печінки. Ємність жовчного міхура становить близько 50-70 мл. Виділяють дно, тіло і шийку жовчного міхура, яка переходить у міхуреву протоку. В шийці жовчного міхура розрізняють бухтоподібне випинання - кишеня Гартмана. Міхурева протока частіше впадає в праве півколо холедоха під гострим кутом. Стінка жовчного міхура складається із трьох оболонок: слизової, м'язової і фіброзної. Слизова оболонка міхура утворює численні складки. В області шийки міхура і початковій частині міхуревої протоки вони одержали назву клапанів Гейстера, які в більш дистальних відділах міхуревої протоки разом з пучками волокон гладких м’язів утворюють сфінктер Люткенса. Слизова оболонка утворює множинні випинання, які розташовані між м'язовими пучками - синуси Рокитанского-Ашоффа. У фіброзній оболонці, частіше в області ложа міхура, розташовані аберантні печінкові канальця не сполучені із просвітом жовчного міхура. Крипти й аберантні канальця можуть бути місцем затримки мікрофлори, що зумовлює запалення всієї товщі стінки жовчного міхура.

Кровопостачання жовчного міхура здійснюється через міхуреву артерію, яка підходить до нього з боку шийки одним або двома стовбурами від власної печінкової артерії або її правої гілки. Відтік лімфи відбувається в лімфатичні вузли воріт печінки й лімфатичну систему самої печінки.

Іннервація жовчного міхура здійснюється з печінкового сплетіння, утвореного гілками черевного сплетіння, лівого блукаючого нерва й правого діафрагмального нерва.

Жовч, яка продукується в печінці і поступає у позапечінкові жовчні протоки, складається з води (97%), жовчних солей (1-2%), пігментів, холестерину й жирних кислот (близько 1%). Середній дебіт виділення жовчі печінкою 40 мл/хв. В періоди між травленням їжі сфінктер Оді перебуває в стані скорочення. При досягненні певного рівня тиску в загальній жовчній протоці відкривається сфінктер Люткенса, і жовч із печінкових протоків попадає в жовчний міхур. В жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі за рахунок всмоктування води і електролітів. При цьому концентрація основних компонентів жовчі (жовчних кислот, пігментів, холестерину, кальцію) підвищується в 5-10 разів від їх вихідного рівня. Їжа, кислий шлунковий сік, жири, потрапляючи на слизову оболонку дванадцятипалої кишки, викликають виділення в кров інтестинальних гормонів - холецистокініну, секретину, які викликають скорочення жовчного міхура й одночасне розслаблення сфінктера Оді. Коли їжа залишає дванадцятипалу кишку і вміст дванадцятипалої кишки знову стає лужним, припиняється виділення в кров гормонів, скорочується сфінктер Оді, перешкоджаючи подальшому надходженню жовчі в кишечник. За добу в кишечник надходить близько 1 л жовчі.

1. Актуальність теми.

Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) – одне з найбільш поширених захворювань органів системи травлення, яке вражає найчастіше людей у віці старше 40 років. Її справедливо вважають зараз “Хворобою століття”, “Хворобою цивілізації”. В країнах Європи, а також в Північної та Південної Америки ЖКХ виявляється у 10-15% дорослого населення, у віці 40 років і старше – у 15-20%. За деякими статистичними даними в США майже 15 млн. чоловік є носіями жовчних каменів і приблизно 6 тис. чоловік щорічно вмирають від причин, пов’язаних з ускладненнями ЖКХ. За даними Всесвітнього Союзу хірургів щорічно у світі виконується більше 1 млн. холецистектомій: в США – 400-500 тис., в Росії – 250-300 тис. Жінки хворіють у 5-6 разів частіше, ніж чоловіки, співвідношення частоти захворювання між жінками і чоловіками становить 5-9:1. В повсякденній практиці майбутніх лікарів терапевтів, хірургів, гастроентерологів проблема ЖКХ займатиме значну частину клінічної практики, що обумовлює необхідність детального освоєння теми заняття.