Лікування

Режим у дитини, що старше 1 року, має бути постільний протягом усього періоду гарячки. Із нормалізацією температури режим розширюють протягом 2—3 днів, і за 3—4 дні можна починати прогулянки, поступово збільшуючи їхню тривалість (від 20 хвилин).

Харчування має відповідати вікові. У гострому періоді хвороби потрібна механічно і хімічно щадна їжа. Кількість рідини збільшують на 20% порівняно з віковими нормами (морси, соки, чай з лимоном і под.).

Етіотропну терапію хворим на ГП проводять з урахуванням можливих збудників захворювання (вірусів, бактерій), з огляду на вік, походження пневмонії, клінічної картини. Застосовують противірусні препарати (ремантадин, алгірем, таміфлю, рибаверін, лаферон, віферон, анаферон, гропрінозин, аміксин, арбідол, амізон, протигрипозний імуноглобулін).

Первинний вибір антибактеріального засобу за бактеріальної пневмонії, як і його заміну в разі неефективності, практично завжди проводять емпірично (таблиця 2). Як Згідно фармакокінетичним та фармакодинамічним дослідженням -лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини) і макроліди потрібно уводити дворазового але препарати, що мають тривалий постантибіотичний вплив (аміноглікозиди), або нагромаджуються у великій концентрації в клітинах (сумамед, рифампіцин), або мають тривалий період напіввиведення (цефтріаксон), переважно вводять одноразово (усю добову дозу). Запорукою успішної антибактеріальної терапії є чітка реєстрація ефекту та заміна препарату в разі його неефективності.

Повний ефект: спад температури нижче від 38 °С через 24—48 годин у разі неускладненої і через 3—4 доби в разі ускладненої пневмонії на тлі поліпшення стану й апетиту, зменшення задишки. У ці терміни рентгенологічні зміни не наростають або зменшуються. Частковий ефект: збереження фебрильної температури після закінчення зазначених вище термінів із зниженням ступеня токсикозу, задишки, поліпшенням апетиту і за відсутності негативної рентгенологічної динаміки. У цьому разі змінювати антибіотики не потрібно. Відсутність ефекту: збереження фебрильної температури із погіршенням стану і (або) наростанням патологічних змін у легенях або плеврі.

Рекомендується для емпіричної, стартової терапії використовувати «захищені» пеніциліни, цефалоспорини 2-го покоління, зрідка (за госпітальної ГП, у новонароджених) цефалоспорини 3-го покоління, нові макроліди. Останні є препаратами вибору в разі атипових пневмоній.

За адекватного добору антибіотика й швидкого настання ефекту в разі неускладненої типової ГП достатньо 6—7 днів антибактеріальної терапії (3—4 дні після нормалізації температури), у разі атипової: пневмоцистної — 14—21 доба, легіонельозної — 21 доба. Лікування ускладненої ГП є тривалим (у разі абсцедування 42—56 доби). Прийнято вважати, що парентеральне лікування слід продовжувати принаймні протягом 2-х днів після настання ефекту, потім переходити на пероральне введення препарату (східчаста терапія). У разі неускладненої пневмонії ліпше застосовувати оральні засоби з перших днів хвороби.

За вірусних пневмоній на перший план виходить посиндромна терапія. За тяжкого грипу парентерально (внутрішньом’язово) уводять імуноглобулін протигрипозний, № 3—4, з інтервалом 1—2 дні, інтерферон (лаферон) у віковій дозі . У разі РС-пневмонії — палі-зумаб (синаджиз). У разі цитомегаловірусної ГП призначають ганцикловір (в/в, добова доза 10 мг на 1 кг маси тіла, за 2 уведення, протягом 14—21 дня разом зі специфічним ЦМВ імуноглобуліном (цитотек) в/в крапельно по 50 ОД за одне введення або фоскаднет в/в. Потім підтримуюча половинна доза ганцикловіру упродовж 5—7 тижнів.

Застосовувати деякі антибіотики, з огляду на їхню токсичність, заборонено до певного віку: фторхінолони — до 12, тетрацикліни — до 8 років.

Показанням до переходу на альтернативні препарати, беручи до уваги результати бактеріологічного, імунологічного обстеження, є: відсутність клінічного ефекту від препарату першого вибору у названий вище термін, виникнення значних небажаних медикаментозних реакцій.

Таблиця 3. Вибір антибактеріальної терапії у разі позагоспітальної пневмонії залежно від віку дитини

Форма пневмонії	Антибіотики Вибору	Добова доза (мг на 1 кг маси тіла), шлях уведення	Альтернативні препарати	Добова доза (мг/кг), шлях уведення
1—6 місяців
Типова	Амінопеніциліни Амоксицилін/ клавуланат Ампіцилін/сульбактам	в/в 30 в/в в/м 150	Цефалоспорини II Цефуроксим (зинацеф) III покоління Цефотаксим (клафоран) Цефтріаксон (лангоцеф) Цефаперазон (цефобид) Цефтазидим (фортум)	в/м, в/в 50-100 50-100 20-80 50-100 30-50
атипова	Сучасний макроліт Азитроміцин Рокситроміцин Кларитроміцин Спіраміцин Джосаміцин, Мідекаміцин	п/о 5-10 5-8 150 тис. од 40-50 30-50 (<12р.)	Ко-тримаксозол	п/о 20 за триметапримом
6 місяців — 6 років
Типова	Амоксицилін або/і Сучасний макролід	п/о 50-100	Амоксицилін/клавуланат, Цефалоспорини II Цефуроксим аксетил (зиннат) Цефаклор III покоління Цефиксим (цефепiм) Цефалоспорини II, III	п/о в/м в/в 30-50 60-120 п/о 30-100 40 6-8 в/м, в/в
6—15 років
типова	Сучасний макролід	п/о	Амоксицилін/клавуланат, Цефалоспорини II, III Лінкосаміди Лінкоміцин	п/о, в/м, в/в в/м в/в 30
атипова: неускладнена	Сучасний макролід	п/о	Тетрацикліни Доксициклін (дітям > 8 років)	п/о 5
ускладнена плевритом або деструкцією	Амоксицилін/клавуланат або Ампіцилін/ сульбактам Цефалоспорини II	в/м, в/в	Аміноглікозиди Гентаміцин, Сизоміцин, Тобраміцин Нетилміцин Амікацин + Цефалоспорини II, III, IV покоління — Цефепім Лінкоміцин+Аміноглікозид, Карбопенемы Меропенем, Імепенем Левоміцетин сукцинат	в/м, в/в 2-4 6-9 в/в 12-15 в/м в/в 50 (< 6 р.) 2г на добу >6 р. в/в 20-30 (<12р.) 2г на добу якщо масса >50кг в/м в/в 25-30 (<1р.) 50 (>1р.)

Таблиця 4. Вибір антибактеріальної терапії у разі госпітальної пневмонії

Нозологічна форма	Препарат вибору	Альтернативний препарат
Пневмонії, що виникли у відділеннях загального профілю, без чинників ризику	Амоксицилін/клавуланат Ампіцилін /сульбактам Цефалоспорини II–III, крім Цефтазидиму	Цефепім+Аміноглікозид, Фторхіноли — Левофлоксацин 400 мг/добу
Пневмонії, що виникли у відділеннях загального профілю, за наявності чинників ризику	Цефалоспорини III Цефепім Цефтазидим або Цефапіразон+Аміноглікозид	Карбопенеми, Тетрациклін/клавуланат або Азтріонам (в/м,в/в 30-50 мг/кг), Ванкоміцин (в/в 40 мг на 1 кг маси тіла)

У лікуванні пневмоній у хворих з імунодефіцитними станами в разі пневмонії бактеріальної природи застосовують цефалоспорини III, IV покоління або ванкоміцин у поєднанні з аміноглікозидами (нетиміцин, амікоцин); у разі пневмоцистної ГП препаратом вибору є Ко-тримоксазол, менш активними є тинідазол і метронідазол; за грибкової інфекції — протигрибкові препарати (флюконазол, амфотерицин У).

Слід зазначити, що в лікуванні стафілококової ГП слід обов’язково застосовувати антистафілококову плазму та гамма-глобулін.

Призначення протигрибкових і біопрепаратів під час коротких курсів антибіотиків вузького спектра обмежується дітьми 1 місяця життя і хворими з імуносупресією. Тільки за тривалої (3—4 тижні) антибіотикотерапії широкого спектра, у тому числі в разі застосування альтернативних препаратів, показане їхнє призначення (флюконазол, кетоконазол).

Патогенетичну терапію призначають, беручи до уваги основні патогенетичні механізми розвитку захворювання. Вона передбачає застосування: 1) протизапальних препаратів (мефенамінова кислота, ереспан та ін.), що пригнічують активність медіаторів запалення; 2) антиоксидантів і стабілізаторів мембран (вітаміни, особливо А, Е, димефосфон, есенціале та ін. впродовж 7—10 днів); 3) оксигенотерапії; 4) лікування власне токсикозу.

Симптоматична терапія включає судинозвужувальні препарати для лікування риніту, препарати «від кашлю». Дітям до 1 року рекомендується ендоназально фізіологічний розчин — препарат у краплях Салін 0,65%, Аква Маріс (краплі, спрей), а з лікарських засобів, застосовуваних проти кашлю, перевагу надають «муколітичній» групі препаратів — ”муколітичні препарати з відхаркувальним ефектом” і власне відхаркувальні препарати.

Слід пам’ятати, що антигістамінні препарати призначають інколи хворим із виразним ексудативним компонентом, оскільки вони мають «висушувальну» дію на слизову оболонку бронхів, посилюють непродуктивний кашель і є небезпечними в разі наявності в'язкого характеру секрету.

Фізіотерапевтичне лікування. У гострому періоді пневмонії (за винятком ускладненої) застосовують електричне поле УВЧ, призначаючи 5—6 сеансів (більш тривалі курси не рекомендують через можливий розвиток склерозу), мікрохвильову терапію, індуктотермію. Потім проводять 10—15 сеансів ампліпульсофорезу з розчином нікотинової кислоти, хлористого кальцію, сульфату міді чи магнію. У разі затяжного перебігу, коли є ймовірність склеротичних змін у легенях, рекомендовано застосовувати індуктотермію, діатермію, ампліпульсофорез із 3% розчином йодиду калію, лідазою. Дітям із рахітом у період видужання призначають курс загального УФ-опромінення. Лікувальну фізкультуру починають після виходу з токсикозу і зниження температури до субфебрильних значень, зокрема проводять дихальну гімнастику і масаж грудної клітки (вібромасаж, банковий масаж). Доцільним є проводити тепловологі інгаляції, інгаляції із муколітиками, відваром трав, фізіологічним розчином. Після закінчення гострого періоду призначають адаптогени (екстракт елеутерококу, настойки лимоннику, левзеї, родіоли рожевої, ехінацеї тощо) і вітаміни С, А, Е, групи В всередину.