1 Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты (stenosis ostii aortae; син.: сужение аортального отверстия, аортальный стеноз) создает препятствия для изгнания крови в аор­ту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит, реже стеноз развивается в резуль­тате септического эндокардита, атеросклероза или бывает врожденным.

Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана либо появ­ляется вследствие рубцового сужения аортального отверстия.

Гемодинамика. Небольшое сужение аортального отверстия не вызывает су­щественного нарушения кровообращения. При выраженном сужении аорталь­ного отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 3 см ² (в норме) до 1,0—0,5 см², во время систолы левый желудочек опорожняется не полно­стью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется нормаль­ное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению желу­дочка и повышению в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемоди­намики компенсируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию (рис. 93).

Клиническая картина. Аортальный стеноз в течение многих лет может оста­ваться компенсированным пороком и не вызывать у больных каких-либо не­приятных субъективных ощущений даже при большой физической нагрузке. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс кро­ви в артериальную систему приводит к нарушению кровоснабжения гипертро­фированного миокарда, в связи с чем у больных появляются боли в области сердца по типу стенокардических. Нарушение кровоснабжения мозга приводит к головокружению, головным болям, склонности к обморокам. Эти явления, как и боли в области сердца, чаще возникают при физическое работе, эмоцио­нальном напряжении.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. Верхушечный толчок сме­щен влево, реже — вниз, разлитой, высокий, резистентный. При пальпации предсердечной области над аортой часто выявляется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).

Перкуторно определяют смещение левой границы сердца влево и его аорта­льную конфигурацию, что обусловлено гипертрофией левого желудочка.

При аускультации сердца в области верхушка можно отметить ослабление

I тона, связанное с переполнением левого желудочка и удлинением его сие лы. Над аортой II тон ослаблен; в случае неподвижности сросшихся створ аортального клапана он может совсем не выслушиваться. Характерен грубь систолический шум на аорте, который связан с изгнанием крови через суженИ ное отверстие. Этот шум проводится по направлению кровотока на соннь артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве.

Пульс при этом пороке малый, медленный и редкий Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого| желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходя­щем отделе (постстенотическое расширение); нередко обнаруживают обызве-j ствление створок аортального клапана.

На ЭКГ находят признаки гипертрофии левого желудочка и нередко при-} знаки коронарной недостаточности.

ФКГ отражает характерные для этого порока изменения тонов сердца;! уменьшение амплитуды I тона у верхушка сердца и амплитуды II тона — над! аортой. Типичен для аортального стеноза регистрируемый над аортой нарас-1 тающе-убывающий систолический шум, запись осцилляции которого имеет] характерную ромбовидную форму (рис. 94).

В диагностике сужения устья аорты помогает метод сфигмографии. невысокая амплитуда пульсовых волн и ха­рактерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня», отражающая колебания, связанные с проведением систолического шу­ма на сосуды шеи).

На ЭхоКГ регистрируется резкое снижение степени раскрытия аортальных створок во время систолы. Эхо-сигнал от створок становится более интенсив­ным, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка.

2 Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана

Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана (insufficientia valvae atrioventricularis dextri; син.: недостаточность трехстворчатого клапана, трикуспидальная недостаточность) так же, как и недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана, может быть органической и отно­сительной.

Органическая недостаточность развивается вследствие эндокар­дита, чаще ревматического, реже септического или возникает в результате травмы с разрывом папиллярных мышц трехстворчатого клапана. Трикуспи­дальная недостаточность обычно сочетается с поражением других клапанов сердца, Относительная недостаточность встречается гораздо чаще, чем органическая. Она появляется при расширении правого желудочка и растяже­нии правого предсердно-желудочкового отверстия. Гемодинамика. во время си­столы правого желудочка из-за неполного смыкания створок клапана часть крови возвращается назад в правое предсердие, в которое одновременно посту­пает обычное количество крови из полых вен. Предсердие растягивается и ги­пертрофируется. В период диастолы в правый желудочек из правого предсер­дия поступает также увеличенный объем крови, поскольку к обычному количе­ству присоединяется та часть крови, которая во время систолы вернулась в предсердие. Это вызывает расширение и гипертрофию правого желудочка развивается вено­зный застой в большом круге кровооб.

Клиническая картина. Выраженный венозный застой в большом круге кро­вообя приводит к появлению отеков, асцита, ощущению тяжести и болей в области правого подреберья, связанных с увеличением печени. Кожные покровы приобретают синюшную окраску, иногда с желтушным оттенком. Обращают на себя внимание набуха­ние и пульсация шейных вен, так называемый положительный венный пульс и пульсация печени. Эти пульсации обусловлены регургитацией крови из желу­дочка в предсердие через непрекрытое предсердно-желудочковое отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожне­ние шейных и печеночных вен. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна так называемая экстенсивная пульсация печени; печень не только перемещается кпереди, но и увеличивается в размерах, набухает При осмотре можно отметить выраженную пульсацию в области правого желудочка. В отличие от сердечного толчка при митральном стенозе для этой пульсации характерно систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки.; наоборот, диастолическое переполнение правого желудочка и выбуха­ние грудной клетки в его области сочетаются с диастолическим уменьшением i размеров печени. Поэтому, если положить одну руку на область правого желу­дочка, а другую — на область печени, можно ощутить характерные качатель-. ные движения рук. Верхушечный толчок, как правило, не выражен, так как] левый желудочек оттеснен кзади гипертрофированным правым желудочком.

При перкуссии отмечается значительное смещение границ сердца вправо за I счет гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. При аускультации у основания мечевидного отростка грудины находят ослаб­ление I тона; в этой же области, а также в третьем и четвертом межреберьях| справа от грудины выслушивается систолический шум, интенсивность которо­го увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха — симптом Риверо-1 Корвалло., звучность II тона над легочным ство-j лом ослабевает. Пульс существенно не меняется или становится малым и частым,. Венозное давление значительно возрастает] и достигает 200—300 мм вод. ст.

Рентгенологически выявляются признаки гипертрофии правых отделов! сердца. Это находит отражение и на ЭКГ. ФКГ регистрирует систолический] шум у основания мечевидного отростка грудины и в третьем и четвертом меж- < реберьях справа от грудины, убывающего характера; при записи ФКГ во время ] задержки дыхания на высоте вдоха амплитуда колебаний, соответствующих] шуму, увеличивается. Флебограмма, зарегистрированная с яремной вены, обнаруживает высокую! положительную волну, ЭхоКГ выявлять парадоксальное движение межжелудочковой перегородки как проявление перегрузки правого желудочка..

Трикуспидальная недостаточность, как правило, сопровождается тяжелым расстройством кровообращения. Длительный венозный застой в большом кру­ге кровообращения приводит к нарушению : печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Особенно страдает печень: длительный венозный застой в ней сопровождается развитием соединительной ткани и приводит к так называемому сердечному фиброзу печени.