- •Кафедра _внутренних болезней педиатрического факультета
- •Л е к ц и я
- •Содержание вибрационная болезнь
- •Физическая характеристика вибрации
- •(По т.М. Сухаревской и соавт. 2000 г.)
- •Классификация
- •Клиника
- •1. Вб от воздействия локальных вибраций
- •2. Вб от воздействия общих вибраций
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Особенности поражения внутренних органов
- •Лечение
- •Профилактика
- •Медико-социальная Экспертиза
- •Литература
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)
Кафедра _внутренних болезней педиатрического факультета
-
УТВЕРЖДЕНО
на заседании кафедры
протокол №___ от «___»__________200__г
Заведующий кафедрой _____________
______________И.О.Ф.
____________Профессор кафедры, д.м.н. И.Н. Смирнова __
(ученая степень, ученое звание, инициалы и фамилия автора)
Вибрационная болезнь
Л е к ц и я
Томск - 2009_г.
Содержание вибрационная болезнь
Вибрационная болезнь – первично-хроническое заболевание от воздействия производственных вибраций, характеризующееся развитием системного ангиотрофоневроза.
Физическая характеристика вибрации
Вибрациями называют «такие колебательные движения, при которых материальное тело периодически проходит через одно и то же устойчивое положение» (Е.Ц. Андреева-Галанина). Вибрации характеризуются амплитудой, частотой и энергией, последняя является производной первых двух показателей. Частота – число полных колебаний, совершаемых в 1 секунду (выражается в герцах). При больших амплитудах колебательных движений одной и той же частоты вибрации на организм выражено более значительно. Поскольку периодические колебания происходят обычно с непостоянной скоростью, необходимо учитывать и ускорения. Ускорение – величина, характеризующая нарастание амплитуды колебательного движения, имеет большое значение при развитии ответных реакций на вибрацию.
В производственных условиях редко встречаются простые колебания, чаще они имеют сложный характер.
С клинических позиций целесообразно выделять высокочастотную (свыше 30 Гц, наиболее неблагоприятный диапазон от 100 до 200 Гц) и низкочастотную (ниже 30 Гц) вибрацию.
Вибрации делят на локальные (от ручных инструментов) и
общие, которые подразделяют на:
-транспортные (водители КРАЗов, БЕЛАЗов, МАЗов, самоходной сельскохозяйственной техники и т.д.)
-транспортно-технологические (рабочие на экскаваторах, драгах, кранах, горнодобывающем оборудовании, бетоноукладчиках и т.д.)
-технологические (обслуживание работающего оборудования, вентиляционных установок, компрессоров, прессов и т.д.)
Воздействию локальной вибрации рабочие подвергаются в процессе шлифовки, обточки, клепки или при других видах обработки деталей на вращающихся механизмах, шлифующих камнях и т.п., например, сборщики-клепальщики, полировщики, рейфовщики, шлифовщики и др. В некоторых отраслях промышленности используются различные виды пневматических инструментов. Широко применяется пневматическая клепка, в горнорудной промышленности почти повсеместно введен пневматический отбойный молоток; возникают новые отрасли труда, где пользуются высокочастотными пневматическими инструментами.
Существуют инструменты вращательного действия, генерирующие вибрацию периодического простого или сложного характера. К ним можно отнести ручные пневматические и электрические инструменты, применяемые для шлифовки и полировки изделий, привертывания гаек, зачистки металлических изделий, развертывания и раззенковывания отверстий, нарезания резьбы и для многих других работ. Создаваемая ими вибрация может иметь различные частоты в зависимости от числа оборотов инструмента и возможности возникновения дополнительных частот как следствия их неисправности, неправильной эксплуатации, при обработке, неровных поверхностей и других причин. Число оборотов инструментов вращательного действия может достигать 50000 в минуту. Анализ виброграмм таких инструментов показывает наличие в их спектре частот от 20 до 8000 Гц. Другая группа инструментов обладает ударным действием. Сюда относится большое количество ручных механизированных инструментов и различных, машин (пневматические молотки, предназначенные для клепки, рубки, удаления ржавчины, очистки литья, вырубки дефектов в сварочных швах, бурения различных пород, отбойки пластов, трамбовки земли в формах, грунта и бетона в строительном деле и т.д.).
Примером общей вибрации является производство железобетонных изделий, где в целях уплотнения бетонной массы применяются больших конструкций вибрационные площадки, платформы и т. д. При неправильной организации технологического процесса рабочему приходится выравнивать бетонную массу вручную, стоя на вибрирующем основании. Вибрация представлена различными частотами от 20 до 110 Гц и более. Амплитуды соответственно этим частотам достигают от 26 до 0,1 мм,значительно превышая допустимую. Влияние такой вибрации осуществляется и через рецепторный аппарат нижних конечностей, который обладает низкими порогами возбудимости.
При работе с инструментами ударного действия имеет место так называемая «отдача», или обратный удар. Он приходится на ладонную поверхность кисти, удерживающей пневматический инструмент. Сила обратного удара зависит от ряда факторов, в том числе от конструкции инструмента, давления сжатого воздуха, жесткости обрабатываемого материала и т. д. Обратный удар приобретает особое значение при использовании низкочастотных инструментов.
При работе с ручным инструментом воздействию вибрации подвергаются в первую очередь кисти рук, обладающие наиболее низкими порогами вибрационной чувствительности. При воздействии вибрации высокой частоты она легко распространяется по тканям организма, оказывая рефлекторное влияние через экстеро-, энтеро- и проприорецепторы на различные системы и органы.
Характер и выраженность биологической реакции организма на воздействие вибрации находится в зависимости от ее спектральной характеристики (частоты, энергии, отдачи), причем низкочастотная вибрация, обладающая обычно значительной отдачей, оказывает влияние по типу микротравматизации (вибротравма), в то время как высокочастотная вибрация в основном обладает резко выраженным рефлекторным действием, поражая различные уровни нервной системы, и в первую очередь обширные рецептивные зоны. Наиболее чувствительными к вибрации зонами являются рецепторы кожного покрова и дистальных отделов верхних конечностей, затем подошвенная поверхность пальцев стопы и ее свод, кожа живота.
Под влиянием вибраций, сопровождающихся значительной «отдачей», могут возникнуть различные формы травматических повреждений периферической нервной системы типа травматических невритов, плекситов; описаны травматические формы поражений спинного мозга (миопатии), мышц, костные повреждения (деформации суставов, костей, остеохондрозы и т. п.). В целях амортизации обратного удара рабочий вынужден со значительным усилием фиксировать корпус виброинструмента, при этом чем больше прижимное усилие, тем меньше «отдача» и ее травмирующее действие. Однако затрачиваемое мышечное усилие связано с систематическим чрезмерным напряжением мышц, приводящим к явлениям утомления и нередко к миопатологии.
Обычно статическое напряжение мышц у работающего не носит постоянного характера и при наступающем утомлении снижается, что в свою очередь сопровождается повышением «отдачи». Как показали наблюдения, человек может длительно работать без признаков утомления при нажиме в пределах около 15кг, между тем подавляющее большинство молотков требует значительно большего нажима. В результате выносливость к статическим усилиям падает, равно как и мышечная сила, а в дальнейшем нередко возникают различные формы поражения мышечной системы. Не меньшее значение приобретает и вынужденная поза при работе с виброинструментами. Особо неблагоприятными являются условия труда, когда воздействие вибрационного фактора сочетается с охлаждением рук (при подаче холодного воздуха, необходимости удерживать в руках холодный металл и др.). Холод в этих случаях оказывает потенцирующее влияние, способствуя более быстрому развитию вибропатологии. Степень чувствительности человека к восприятию колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. В стоячем положении человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, лежа - к горизонтальным. Кроме того, немаловажное значение имеет тип конституции рабочего. Поскольку жировая и мышечная ткани обладают виброгасящими свойствами, наиболее устойчивыми типами телосложения являются брюшной и мускульный, а наименее устойчивым – грудной и неопределенный соматотипы (Э.В. Шмидт, 2001 г.)
Таким образом, клиническая картина вибрационной болезни зависит от:
Вида вибрации
Физических характеристик вибрации
Наличия сопутствующих неблагоприятных факторов (переохлаждение, перенапряжение опорно-двигательного аппарата, шум и др.)
Индивидуальной чувствительности работающего:
- соматотипа
- переломов, травм, отморожений в анамнезе
- соматической патологии (ВСД, артериальная гипертония, ИБС и др.)
современная ВБ характеризуется сочетанием ряда положительных (удлинение сроков формирования, смягчение тяжести) и отрицательных тенденций (постарение больных, частота сопутствующей патологии). К числу наиболее характерных клинических констелляций при ВБ относятся сочетания с поражениями опорно-двигательного аппарата дегенеративно-дистрофического характера, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, при этом у трети больных ВБ имеет место множественность патологии.
ПАТОГЕНЕЗ
В начале данного раздела еще раз хотелось бы подчеркнуть, что по современным представлениям о патогенезе вибрационной болезни ключевым является понимание заболевания как системного ангиотрофонероза, т.е., процесса, характеризующегося:
- нейротрофическими нарушениями
- изменениями микроциркуляции
- системными висцеропатиями
Далее нами будут рассмотрены патогенетические механизмы действия вибрации, обуславливающие развитие данных взаимосвязанных изменений.
Вибрационные колебания воспринимается рецепторным аппаратом в точке его приложения с поражением проводников как поверхностной (немиелизированные С - волокна), так и глубокой (миелинизированные А - дельта волокна) чувствительности. При этом важную роль в патогенезе заболевания играют нейрорефлекторные и нейрогуморальные нарушения, приводящие к появлению очагов застойного возбуждения и стойким изменениям в других отделах нервной системы, в ретикулярной формации и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, а также в соматических ганглиях (Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1988; Моисеев Н.Я. и др., 1995; Gemme G. et al., 1987; Araki S. et al., 1993). Еще в начале XX столетия А. Е. Щербак показал, что вибрация не только травмирует нервные окончания и мелкие сосуды, но, в первую очередь изменяет функциональное состояние центральной нервной системы. В 1948 г. работы А.И. Вожжовой, 3.М. Бутковской, В.Е. Любомудрова и др., показали рефлекторный механизм возникающих расстройств и зависимость их от функционального состояния центральной нервной системы. В результате перечисленных исследований было установлено, что выраженные изменения нервной деятельности, а не только местные поражения рецепторов и сосудов, объясняют свойственные вибрационной болезни симптомы. Известно, что при интенсивном сотрясении в спинном мозгу наблюдаются геморрагии и дегенеративные изменения клеточных элементов. Локальная вибрация ведет к дистрофическим изменениям нервных окончаний в мышцах и коже, к валлеровскому перерождению одних и демиелинизации других волокон периферических нервов, дегенерации осевых цилиндров и мякотных оболочек. Изменения наблюдаются и в сосудах периферических нервов. Восходящий полиневрит с поражением всех составных элементов нервного волокна сочетается с реактивными изменениями нервных клеток межпозвоночных ганглиев, передних, задних и боковых рогов спинного мозга. В головном мозгу отмечены гиперемия, эритростаз и набухание нервных клеток. В экспериментальных и производственных условиях установлено, что после прекращения вибрации многие лица на протяжении некоторого периода времени ощущают ее действие. Подобное явление было объяснено с позиций учения А.А. Ухтомского «как автоматическая ритмическая деятельность центров в усвоенном ритме» при возникновении в нервной системе очагов застойного возбуждения. Считают, что парабиотические очаги образуются в месте воздействия вибрации, в центрах вибрационной чувствительности в спинном и головном мозгу, нарушая прохождение импульсов по нервной системе. Воздействие вибрации ведет к возбуждению спинальных центров вибрационной чувствительности, что передается на рядом расположенные сосудодвигательные центры, способствуя усилению спазма сосудов. Распространение возбуждения и на боковые рога обусловливает нарушения трофики. В возникновении расстройств последней группы трудно игнорировать поражения вегетативных волокон периферических сосудов и нервов. Изменяются и синаптические процессы, что проявляется у больных выраженными спастическими реакциями при введении средств, блокирующих парасимпатические ганглии, и снижением спазма в ответ на блокаду симпатических ганглиев. Электроэнцефалографические исследования показали, что вибрация ведет к раздражению вестибулярных ядер, нарушает корково-подкорковые взаимоотношения, функции ретикулярной формации стволовых отделов и тесно связанных с ней образований диэнцефальной области.
В результате нарушения регулирующего влияния центральной нервной системы на сосудистый тонус возникают нейрососудистые изменения, которые выражаются в дистонии периферических сосудов, прежде всего в капиллярной и прекапиллярной сети. Нарушение тонуса капилляров сочетается с изменением тонуса сосудов среднего и крупного калибра. Под влиянием вибрации нарушается выработка таких физиологически активных веществ, как гистамин, простагландины, брадикинин и серотонин, влияющих на активность кожных рецепторов. Рефлекторное сужение сосудов при воздействии вибрации вызывает ишемизацию нервных волокон с ощущением боли в тех зонах, которые иннервируются данными нервами. Уменьшение кровотока вызывает компенсаторное усилие метаболизма и локальную аккумуляцию метаболических продуктов. В результате нарушения регулирующих влияний ЦНС на сосудистый тонус наступают выраженные явления ангиоспазма. Показано, что у рабочих, имеющих даже непродолжительный контакт с воздействием вибрации (до 5 лет), развивается десинхроноз и вегетативная дисфункция, приводящие в последующем к нарушению нейрогормональной регуляции.
В настоящее время показан механизм системного воздействия вибрации путем непосредственного и опосредованного через нарушение регуляции микроциркуляции влияния вибрации на мембраны клеток, что приводит к развитию системной мембранопатии, гипоксии, активации процессов перикисного окисления липидов (ПОЛ) и истощению антиоксидантных систем (АОС). Этот механизм во многом определяет нарушение микроциркуляции в тканях, повышая аггрегационные свойства клеток крови, что ведет к гиперкоагуляции и истощению системы эндогенных антикоагулянтов. Таким образом, микроциркуляторные расстройства, являясь одним из важнейших механизмов патогенеза ВБ, обусловлены многоплановым изменением гомеостатических процессов: нарушениями гемостаза, сосудистой проницаемости, ухудшением капиллярного кровотока вследствие гиперкоагуляции, повышением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, изменением реологических свойств эритроцитов, дисфункцией эндотелия, факторы которого составляют систему ауторегуляции микроциркуляции. Кроме того, не исключается прямое повреждающее действие вибрации на интиму сосудов.
Коагуляционная система и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, являясь адаптивными процессами, отражающими состояние "хронического стресса", играют важную роль в патогенезе микроциркуляторных расстройств при вибрационной болезни. При увеличении длительности контакта с вибрацией и прогрессировании заболевания ускоряется образования тромбина, фибриногена на фоне угнетения фибринолитической системы, повышается проницаемость капилляров, нарушается трофика сосудистой стенки (Сухаревская Т.М. и др., 1988-96). Активация свертывающей системы крови обусловлена защитной реакцией организма на воздействие вибрации и возможным развития у больных вибрационной болезнью латентного компенсированного синдрома внутрисосудистого свертывания, усугубляющего микроциркуляторные и гипоксические расстройства.
В генезе сосудистых расстройств при вибрационной болезни большую роль играет состояние прессорных и депрессорных гуморальных механизмов. Получены данные, свидетельствующие об активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон при вибрационной болезни. Отмечено увеличение активности ренина и повышение суточной экскреции альдостерона, что играет важную роль в формировании нейрососудистых нарушений у больных вибрационной болезнью. По мнению ряда исследователей (OkadaA., 1984;LoyheA., 1985), катехоламины играют триггерную роль в развитии сосудистых и нейро-мышечных расстройств при ВБ, способствуя сосудистому спазму, повреждению эндотелия, повышению потребности в кислороде, ишемии тканей и, по-видимому, ряду других эффектов, в частности гиперхолестеринемии и гиперлипидемии, активации гемостаза и перекисного окисления липидов (ПОЛ). В последние годы получены сведения об участии гормональных механизмов в патогенезе вибрационной болезни. Указывается на формирование у больных вибрационной болезнью дезадаптоза по типу гипергонадотропного гипогонадизма, гипертиреотропного гипотиреоидизма и гиперэстрогенизации гормонального фона, что ведет, в свою очередь, к нарушениям метаболических процессов, потенцированию развития сосудисто-трофических расстройств при вибрационной болезни.
Полученные данные позволили сформулировать концепцию о вибрационных микроангиопатиях (Т.М. Сухаревская, Г.И. Непомнящих и др., 2000), составляющих морфологическую основу развития дистрофических изменений в различных органах и тканях, т.е. вибрационно-обусловленных висцеропатий. Эти механизмы могут рассматриваться не только в плане формирования вибрационных микроангио- и висцеропатий, но и как факторы риска развития на фоне ВБ общесоматической патологии.
В заключении хотелось бы подчеркнуть особенности воздействия вибрации на современном этапе:
Увеличение числа больных с лёгкими формами заболевания, уменьшение числа больных вибрационной болезнью IIстепени, исчезновениеIIIстепени тяжести заболевания.
Удлинение сроков развития заболевания до 10 и более лет
Нарушение нейроэндокринной регуляции, развитие системной мембранопатии, капиллярно-трофической недостаточности и вибрационных микроангиопатий.
Формирование гипергонадотропного гипогонадизма и гипертиреотропного гипотиреоидизма сопровождается ранним постарением больных ВБ и опережением биологического возраста по сравнению с календарным (на 8-10 лет).
Формирование синдрома регенераторно-пластической недостаточности и связанных с ним висцеропатий (атрофического гастрита, заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и т.д.)
Значительное увеличение в возрасте более 50 лет ассоциации ВБ с артериальной гипертонией и ИБС, своеобразие их течения.
Сочетанные формы патологии (ВБ+ИБС, ВБ+АГ) характеризуются стойкостью основных клинико-функциональных и метаболических нарушений, сопряженностью обострений, взаимоотягощающим влиянием.
ВБ при сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями приобретает торпидное течение с удлинением реабилитационного периода.
Схема патогенеза вибрационных висцеропатий