6 % Случаев.
Помимо этих основных типов, выделяют доброкачественный рассеян#
ный склероз, когда па циент остается функционально активным через 15
лет болезни и злокачественный вариант с быстрым прогресси#
рованием, приводящий через короткое время к значительной инвалидиза#
ции и смерти Следует отметить, что в 20 % случаев определить
тип течения болезни трудно. Среди редких типов клинического течения
рассеянного склероза следует отметить упоминавшиеся гиперкинетические
варианты, когда в клинике преобладают симптомы поражения мозжечка, и
спинальные формы, когда клинически имеются только симптомы пораже#
ния спинного мозга.
Оптикомиелит Девика характеризуется злокачественным неук#
лонно прогрессирующим течением и симптомами поражения спинного
мозга (особенно нижнешейных и верхнегрудных отделов) и зрительных
нервов (II). Патоморфологическая картина, диссеминация очагов, возмож#
ность периодов относительной стабилизации заболевани я позволяют отно#
сить болезнь Девика к особым ф ормам рассеянного склероза, обусловлен#
ным особенностями демиелинизирующего процесса в некоторых этниче#
ских группах.
Концентрический склероз Бало является редким
заболеванием (к 1994 г. было описано не более 100 случаев)
лиц молодого возраста, при котором патологический пр оцесс имеет, как
правило, неуклонно прогрессирующее течение с образованием больших
очагов демиелин изации в белом веществе головного мозга. Очаги локали#
зуются преимущественно в лобных долях, иногда с вовлечением серого ве#
щества. Прогноз при болезни Бало крайне неблагоприятен. Очаги состоят
из чередующихся областей полной и частичной демиелинизации, которые
451
расположены концентрически или хаотично; это придает очагам характер#
ный вид на томограммах. Считается, что болезнь Бало является одной из
редких форм рассеянного склероза, при которой миелинобразующие оли#
годендроциты страдают в большей степени, чем в типичных случаях рассе#
янного склероза, и может быть также связан с генетическими особенно#
стями: в частности, он был описан у жителей Японии и Филиппин, где
риск развития классической формы рассеянного склероза невысок.
Диагноз и лабораторные методы исследования. Диагностика основана
прежде всего на клинических данны х и данных анамнеза, указывающих на
симптомы поражения "рассеянные" во времени и локализации. По#
ка нет специфического для рассеянного склероза теста, за исключением
своеобразного клинического течения заболевания и типичных патоморфо#
логических изменений.
Предложено несколько диагностических шкал, имеющих градацию по
категориям в зависимости от вероятности установления и подтверждения
диагноза рассеянного склероза. Во всех шкалах достоверный рассеянный
склероз может быть установлен пр и полном выполнении требования "дис#
семинации в месте и времени" — не менее двух очагов, появление которых
разделено во времени периодом не менее 1 Наиболее распространена
диагностическая шкала, составленная группой авторов в 1983 г, (критерии
Позера). Согласно этой шкале, достоверный рассеянный склероз ди#
агностируется при наличии двух обострений и клинических данных о двух
раздельных очагах (вариант А) или двух обострениях, клиническом выяв#
лении одного очага и выявлении другого очага с помощью методов нейро#
визуализации или ВП (вариант В). Авторы этой шкалы отмечают, что два
обострения должны поражать разные области ЦНС, длиться не менее 24 ч,
и их появление должно быть разделено интервалом не менее чем в месяц.
Симптомы не обязательно должны наблюдаться при каждом обследова#
нии, достаточно их регистрации при предшествующих осмотрах квалифи#
цированными неврологами, даже если в последующем эти симптомы рег#
рессировали. Кроме достоверного, шкала Позера определяет критерии
вероятного (два обострения и клинические признаки двух отдельных
очагов) и возможного (два обострения) рассеянного склероза. Внедре#
ние нейровизуализационных, иммунологических и нейрофизиологических
методов позволяет подтвердить клинический диагноз рассеянного склероза.
Наиболее информативным для диагностики многоочагового процесса в мозге,
т. е. "диссеминации в месте", является Высокая информативность
и чувствительность МРТ для выявления очагов демиелинизации при рас#
сеянном склерозе была показана во многих исследованиях, однако эти из#
менения не являются специфичными для рассеянного склероза и могут
наблюдаться при других заболеваниях нервной системы. Очаги демиелини#
зации выявляются ка к участки с пониженной интенсивностью сигнала
на Т1#взвешенных изображен иях или как участки повышенной плотности
на Т2#взвешенных изображениях. Очаги воспаления и демиелинизации
могут быть различных размеров, чаще овальной формы, иногда сливаться,
образовывать "зоны" изменения сигнала без четких границ, что может быть
выявлено при активном течении заболевания. Для диагностического ис#
пользования данных МРТ о наличии множественных очагов в ткани мозга
наиболее часто используют критерии Фазекас: для рассеянного склероза
типично наличие не менее трех областей с повышенной интенсивностью
сигнала (на Т2#взвешенных изображениях), две из них должны быть в пери#
вентрикулярном пространстве и по крайней мере один инфратенториально,
причем размеры очага должны быть более 5 мм в диаметре. Для активного
452
течения демиелинизирующего заболевания характерно накопление пара#
магнитного контраста в "активных" очагах демиелинизации, что указывает
на повышение проницаемости ГЭБ в этих областях мозга: на Т1#взвешен#
ных изображениях парамагнитный контраст усиливает сигнал от зоны вос#
паления и отека. С помощью МР#с пектрографии можно анализировать
химические изменения в мозге. Мониторирование уровня N#ацетиласпарта#
та (нейроспецифического компонента), холина (продукта распада миелина)
и лактата позволяет оценивать эволюцию развития очагов рассеянного
склероза. Низкий уровень N#ацетиласпартата указывает на повреждение ак#
сонов. Следует отметить, что при достоверном рассеянном склерозе данные
мало коррелируют с клиникой: распространенность очагов не отра#
жает степень инвалидизации, а частота появления новых очагов при ней#
ровизуализации не совпадает с частотой обострений. Новые очаги в мозге
возникают значительно чаще , чем клинические обострения.
Характерным для рассеянного склероза является повышение содержа#
ния иммуноглобулинов класса G и выявление олигоклональных ан#
тител групп IgG в методом изоэлектрического фокусирования. Этот
критерий включен в диагностическую шкалу Позера для установления ла#
бораторно#подтвержденного диагноза рассеянного склероза. В то же время
выявление олигоклональных групп IgG в ЦСЖ отмечается у больных миг#
ренью, различными воспалительными заболеваниями мозга, неврологиче#
скими проявлениями СПИДа и при других заболеваниях. У % боль#
ных рассеянным склерозом в ЦСЖ также имеется повышение содержания
легких цепей (чаще Происхождение олигоклональных IgG и
легких цепей Ig, их функциональная значимость при рассеянном склерозе
пока не ясны.
Изменения характеристик ВП не являются специфичным для рассеян#
ного склероза тестом, а отражают замедление проведения импульса по оп#
ределенным системам, и, следовательно, могут использоваться только как
метод объективизации наличия субклинических очагов у больных с веро#
ятным и возможным рассеянным склерозом, подтверждая диссеминацию
очагов.
Часто при рассеянном склерозе отмечается небольшой лимфоцитарный
плеоцитоз в ЦСЖ. Среди других иммунологических методов определенное
значение может иметь выявление клонов Т#клеток, сенсибилизированных
к антигенам миелина (особенно к основному белку миелина), активиро#
ванных Т#клеток, повышение содержания растворимых молекул адгезии,
рецепторов к цитокинам и самих цитокинов, неоптерина, продуктов рас#
пада миелина и других маркеров воспалительного и аутоиммунного про#
цесса. Так, повышение продукции воспалительных цитокинов и
культурами клеток характерно для острейшей стадии тече#
ния заболевания. Несмотря на то что перечисленные изменения не явля#
ются специфичными для ра ссеянного склероза, комплексное использова#
ние иммунологических и биохимических методов позволяет оценить ха#
рактер течения заболевания, остроту и стадию пр оцесса, а также эффек#
тивность проводимого лечения.
Лечение. Этиотропных средств лечения рассеянного склероза нет. Ос#
новными задачами лечения являются прекращение обострений, нивелиро#
вание симптомов болезни и стабилизация картины МРТ. Весь комплекс
современных лечебных воздействий при р ассеянном склерозе можно раз#
делить на две основные группы — средства патогенетической терапии и
симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на пре#
дупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммун#
453
ной системы и токсичными веществами. Большинство препаратов этой
группы влияет на иммунорегуляцию, состояние ГЭБ. Симптоматическая
терапия направлена на стимуляцию работы поврежденной нервной систе#
мы на более высоком уровне для компенсации имеющихся нарушений.
При обострении заболевания препаратами выбора остаются кортикосте#
роиды и В то же время на ранних стадиях рассе#
янного склероза обострение заболевания может регрессировать самостоя#
тельно. Наиболее эффективными в настоящее время считаются ударные
дозы (пульс#терапия) кортикостероидов, когда э ффект достигается при
внутривенном введении больших доз препаратов за короткий отрезок вре#
мени именно в острую стадию патологического процесса. Такая схема вве#
дения имеет более высокую эффективность и существенно меньше побоч#
ных эффектов, чем практиковавшиеся ранее длительные курсы предн изо#
лона внутрь. Наибольшее распространение получила следующая схема: 1 —
5#й день — внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона, день —
80 мг преднизолона внутрь, день — 60 преднизолона внутрь,
день — 40 мг, день — 20 мг, день мг пред#
низолона внутрь. Метилпреднизолон уменьшает выраженность воспали#
тельной реакции, отек и восстанавливает проведение нервного импульса
по сохранным волокнам, что и вызывает быстрый положительный клини#
ческий эффект, но не оказывает влияния на течение заболевания в после#
дующем. Установлено, что тольк о пероральный прием преднизолона при#
водит к большей клинической активности болезни в последующие го#
да. АКТГ также нормализует проницаемость ГЭБ, оказывает иммуносу#
прессивное действие, подавляя активность клеточного и гуморального им#
мунитета. Наиболее распространенная схема введения — по ЕД
АКТГ внутримышечно (можно разделить на 2 дозы в день) дней в
зависимости от тяжести обострения. Возможен более длительный курс с
постепенным снижением дозы с до 20 ЕД АКТГ в течение
нед. Улучшение наступает, как правило, в течение первых дней после на#
чала лечения, но, как и метилпреднизолон, АКТГ не оказывает влияния на
последующее течение заболевания, длительность ремиссий и скорость про#
грессирования инвалидности. Применяются синтетические аналоги АКТГ,
например синактен депо, обладающий пролонгированным действием (по 1
мл в течение дней внутримышечно). При обострении рассеянного
склероза возможно проведение плазмафереза. Этот способ терапии пока#
зал свою эффективность при миастении, синдроме Барре и дру#
гих заболеваниях с аутоиммунным компонентом. При рассеянном склеро#
зе иммуномодулирующее действие пл азмафереза может быть связано с вы#
ведением антител, продуктов распада миелина, антигенов, провоспали#
тельных цитокинов и других иммунологически активных веществ, а также
циркулирующих иммунных комплексов, в то же время следует учитывать,
что часть компонентов плазмы может выполнять компенсаторную функ#
цию, подавлять и аутоиммунные реакции, их удаление не#
желательно. Наиболее опасным побочным действием плазмафереза являет#
ся острая реакция на плазму.
При медленно прогрессирующем течении заболевания более обоснова#
но использование метаболических антиагрегантов, комплексного симпто#
матического и реабилитационного лечения. Однако в последнее время и
при прогрессирующем течении рассеянного склероза рекомендуют прово#
дить раза в год пульс#терапию м етилпреднизолоном, что как будто за#
медляет прогрессирование болезни. При злокачественных, неукло нно про#
грессирующих вариантах течения рассеянного склероза используют имму#
454
носупрессоры и цитостатики. Как правило, эти препараты назначают при
неэффективности повторных курсов кортикостероидов. Назначают внутри#
венно циклоспорин А (сандиммун) в дозе 3 мг/кг в течение 2 нед — 3 мес,
избирательно на Основные осложнения сан#
диммуна связаны с нефротоксичностью, и для выявления этого возможно#
го побочного действия обязательным является еженедельный контроль
уровня мочевины и креатинина в сыворотке. Также возможны повышение
артериального давления в начале курса лечения, желудочно#кишечные
расстройства, гипертрихоз, изменение массы тела, реже тромбоцитопения,
спленомегалия, аменорея, активизация стафилококковой инфекции. В не#
которых клиниках для лечения больных со злокачественным течением рас#
сеянного склероза используют циклофосфамид, а при прогредиентных
формах — азатиоприн. Назн ачать эти препараты необходимо осторожно,
что связано с большим риском необратимых побочных эффектов.
Новым направлением патогенетической терапии рассеянного склероза
является предупреждение последующих обострений заболевания методами
длительной иммунокоррекции. Использование р#интерферонов в лечении
рассеянного склероза стало одним из наиболее значимых достижений в
области изучения этого заболевания в последние годы. В семейство интер#
феронов входят три основных вида этих естественных белков — у#
интерферон. Все эти белки имеют антивирусные и иммуномодулирующие
свойства, причем а# и р# интерфероны оказывают противовоспалительное
влияние, а является одним из основных воспалительных ци#
токинов, активирующих иммунную систему и стимулирующих антиген#
специфичные реакции.
Наиболее эффективным для лечения ремиттирующей и вторично#про#
грессирующей формы рассеянного склероза оказался р#интерферон. Кли#
нически это проявляется уменьшением количества обострений и замедле#
нием прогрессирования заболевания при длительном наблюдении. Проти#
вовоспалительное влияние р#интерферона было убедительно показано на
модели ЭАЭ. Иммунологические эффекты р#интерферона связаны со сни#
жением уровня продукции у#интерферона и а также вызванной
этими цитокинами экспрессией молекул антиген#представления и адгезии,
что приводит к снижению ответа на антигены. Широко исполь#
зуется натуральный р#интерферон из фибробластов и два вида рекомби#
нантного — интерферона и интерферонов Интерферон бе#
(бетаферон) снижает частоту атак на оказывая значительное
влияние на активность процесса (по данным а также на#
растание инвалидизации пр и вторично#прогрессирующем течении рассе#
янного склероза. Бетаферон вводят подкожно в дозе 8 000 000 ME через
день. Это лечение позволяет у значительной части больных сократить ко#
личество госпитализаций и необходимость назначения кортикостероидов.
Основные побочные действия пр епарата — гриппоподобные явления (ги#
пертермия, боли в мышцах) у большинства больных проходят через не#
сколько недель. При их возникновении следует назначить парацетамол,
НПВС или низкие дозы глюкокортикостероидов. Некротические измене#
ния кожи как побочное действие препарата в последне е время описывают#
ся крайне редко. Для нивелирования побочных явлений возможно назна#
чение в первые 2 нед половинной дозы. В целом, эффективность бетафе#
рона оценивается в Следует отметить, однако, что назначение
его показано лишь пациентам, имеющим не более 6 баллов по шкале
оценки функционального состояния (т. е. ходячим больным). Кроме того,
препарат может усугублять имеющиеся спастичность и депрессию. При#
455
мерно у больных появляются нейтрализующие антитела к бетаферону,
хотя в большинстве случаев титры их низкие и не доказано, что их появ#
ление сниж ает эффективность препарата. Интерферон бета#la (авонекс,
США; ребиф, Швейцария) был синтезирован позднее. Авонекс вводится в
дозе 6 000 000 внутримышечно 1 раз в неделю. Частота атак при
применении также снижается, но в меньшей степени, чем при применении
бетаферона. Преимуществом препарата является его редкое введение и от#
сутствие кожных реакций, недостатком — меньшая эффективность. Ребиф
вводят 3 раза в неделю подкожно по 000 000 ME. У некоторых больных
развивается тромбоцитопения, что требует снижения дозы.
Следует подчеркнуть, что курсы р#интерферона носят преимущественно
профилактический характер, т. е. не восстанавливают нарушенные функции
после предшествующих обострений заболевания. Поэтому препарат наибо#
лее эффективен на ранних стадиях течения заболевания, нетяжелом пораже#
нии Препарат уменьшает частоту обострений, но полностью их не
устраняет. Поэтому при обострении рассеянного склероза рекомендуется со#
четать курсы р#интерферона и кортикостероидов. использование
этих препаратов осложняется их высокой стоимостью. В последнее время
проводятся исследования по уточнению показаний и схемы введения. Опти#
мальная длительность курса р#интерферона пока не ясна. Курс лечения дол#
жен быть прекращен при наличии выраженных побочных действий или при
неэффективности лечения у данного конкретного больного (при наличии
трех обострений рассеянного склероза в течение года или быстром прогрес#
сировании заболевания).
Другим препаратом, уменьшающим количество обострений пр и ремит#
тирующем течении рассеянного склероза, является копаксон. Копаксон —
синтетический полимер из четырех аминокислот: L#глутамина, L#лизина,
L#аланина и L#тирозина. Механизмы действия копаксона пока точно не
ясны, наиболее вероятные предположения — конкурентное связывание с
молекулами антиген#представления, стимуляция специфических и неспе#
цифических супрессорных систем и, тем самым, подавление влияний на
антигены миелина. При рандомизированных клинических испытаниях при
ремиттирующем рассеянном склерозе установлено достоверное снижение
обострений у больных, получающих копаксон (в дозе 20 мг в день подкож#
но). Копаксон не вызывает образования нейтрализующих антител, его
можно назначать пациентам с депрессией и спастичностью. У этого препа#
рата нет сколько#нибудь значимых побочных действий. Эффективность
его оценивается в 30 В целом, в настоящее время проводятся испыта#
ния более 12 новых методов патогенетического лечения рассеянного скле#
роза, эффективность которых нуждается в подтверждении с помощью ран#
домизированных клинических испытаний.
С прогрессированием болезни все более важной для бо льного становит#
ся симптоматическая терапия. Около 90 % больных на определенном этапе
заболевания страдают от спастичности; для многих она является наиболее
фактором. При ее устранении следует помнить, что
уменьшение спастичности может привести к нарастанию сл абости, что в
большей степени затрудняет передвижение. У большинства больных
уменьшения спастики удается достичь пероральным применением медика#
ментов (бензодиаз епины, баклофен, сирдалуд), иногда требуется внутри#
мышечное или введение препаратов, и только очень ма#
лому количеству больных показано хирургическое вмешательство.
Болевые ощущения различной степени выраженности испытывают 80 %
больных. В зависимости от природы боли терапия может включать аналь#
456
гетики центрального действия, Иногда требуется хирургическое ле#
чение. У 75 % больных ведущим является утомляемость, а на
ной стадии болезни она имеется у всех. Неплохие результаты дает назначе#
ние в дозе 100 мг 2 раза в день.
Дисфункция мочевого пузыря обычна при рассеянном склерозе, но час#
то плохо распознается и недооценивается. Расстройство мочеиспускания
обычно заключается в неполном опорожнении мочевого пузыря, детрузор#
ной гиперрефлексии или их комбинации. Следует обучить больного само#
катетеризации. Выбор препаратов относительно мал. При синдроме гипер#
рефлекторного мочевого пузыря эффективен детрузиол. При императив#
ных позывах на мочеиспускание в ряде случаев хороший эффект оказывает
назначение амитриптилина в дозе 25 мг в день. У больных с частым моче#
испусканием можно применить вазопрессин для уменьшения выработки
мочи ночью. Дисфункция кишечника, встречающаяся реже, обычно вызы#
вает запоры. В этих случаях применяют слабительные средства, иногда —
мануальную эвакуацию. В редких случаях недержания кала необходимо хи#
рургическое вмешательство.
Одной из основных проблем для многих больных является тремор. По#
стуральный или акционный тремор в ряде случаев поддается устранению
гексамидином, изониазидом и барбитуратами.
ный тремор не поддается фармакологической терапии, и для его уменьше#
ния иногда рекомендуют ф иксацию небольших грузов к запястьям.
Пароксизмальные синдромы при рассеянном склерозе — судороги,
транзиторная дизартрия, нарушение равновесия , тригеминальная неврал#
гия, кинезиогенный хореоатетоз и др. — обычно контролируются с помо#
щью противосудорожных средств, наиболее эффективным из которых яв#
ляется карбамазепин.
При депрессии необходимо назначение антидепрессантов, а эйфория
редко расценивается больным и его окружением как симптом болезни, и
медикаментозного лечения не требует.
В настоящее время проводятся клинические испытания блокатора ио#
нов кальция (4#амидопирин) для купирования различных проявлений рас#
сеянного склероза. Показано, что на аксолемме демиелинизированного во#
локна возникают вольтаж#чувствительные кальциевые каналы, снижая ам#
плитуду и длительность потенциала действия. Это является важной частью
блока проведения нервного импульса при рассеянном склерозе. Блокада
этих новых кальциевых каналов может привести к увеличению проводимо#
сти по пораженным волокнам.
Медико#социальная реабилитация является одной из наиболее важных
составляющих медицинской помощи больным рассеянным склерозом.
В течение длительного времени неврологическая помощь этим больным
ограничивалась диагностикой и устранением имеющихся у больных нейро#
физиологических нарушений. В то же время состояние больных рассеян#
ным склерозом тесно связано с их психологическим состоянием, участием
в повседневной жизни и производственной активностью. Эти вопросы
призваны решать методы нейрореабилитации. Рекомендуется сохранять
максимальную активность во всех областях жизнедеятельности, если это
соответствует степени индивидуальной физической выносливости и воз#
можности больного и исключает частые переутомления. Именно такие из#
менения в методах ведения больных и привлечени е возможностей нейро#
реабилитации в сочетании с современными методами симптоматического
лечения способны изменить клиническую картину рассеянного склероза,
повысить качество жизни больных.
457
Прогноз. Точный прогноз при рассеянном склерозе невозможен. Хоро#
шими прогностическими факторами считают начало рассеянного склероза
в молодом возрасте, особенно при длительной и полной ремиссии, моно#
симптомное н ачало в виде чувствительных нарушений. Неблагоприятный
прогноз имеют все случаи рассеянного склероза с первично#прогрессирую#
щим течением, особенно в позднем возрасте, когда очень быстро нарастает
инвалидность. В меньшей степени неблагоприятный прогноз связывают с
ранним переходом во вторичное прогрессирование. Неблагоприятно для
прогноза трудоспособности полисимптомное начало, раннее поражение
мозжечковых путей или мозгового ствола. В настоящее время прогноз рас#
сеянного склероза для жизни больных стал зн ачительно благоприятнее.
Это связано с внедрением в медицинскую практику более эффективных
методов лечения бактериальных осложнений рассеянного склероза, а
именно урологических инфекций и тяжелых пневмоний, являющихся ос#
новными причинами смерти больных. Значительное увеличение среднего
срока жизни больных связано также с активной разработкой других мето#
дов симптоматического лечения, увеличением процента "мягких" и "благо#
приятных" типов течения заболевания. Продолжительность заболевания в
настоящее время увеличилась и в среднем составляет лет.
Среди основных факторов риска последующих обострений (триггеров
обострений) на первом месте находятся острые инфекционные заболева#
ния, затем стрессовые ситуации и климатические изменения. Особого вни#
мания как фактор, потенциально влияющий на прогноз рассеянного скле#
роза, заслуживает беременность. Современные клинико#эпидемиологиче#
кие исследования не подтвердили наличия достоверной связи между час#
тотой родов и неблагоприятным течение рассеянного склероза как в отно#
шении кратковременного, так и длительного прогноза. Установлено, что
во время беременности обострения рассеянного склероза наблюдаются
достоверно реже, чем вне ее. Имеется некоторое повышение риска обост#
рений рассеянного склероза в первые 3 мес после родов, что в целом вы#
равнивает риск обострения.