Задача по педиатрии

Ребенок 5 месяцев от молодых, здоровых родителей, родился в срок, осенью. Масса при рождении 3850 г, длина 50 см. Оценка по шкале Ап-гар 7/8. К груди приложен на 2-е сутки. Грудное вскармливание до 1,5 месяцев, затем - искусственное. В последние 2 месяца у ребенка отмечается беспокойство, усилилась потливость.

Первый вариант ответа к задаче по педиатрии

1. Рахит 2степени,разгаро течение

2. Причина-недостаток УФО,малое поступ,витД с едой

3. Реб родился осенью(мало УФО ) ранний переход на искусств,вскармливание(с1.5 мес) =несбаланс,питание по Са,Р У грудничков идет актив,рост и перестройка 50-60%костной тк

4. Б/х крови-резко увеличен ЩФ и ацидоз снижены Са Р Б/х мочи-аминоацидуря и кальциурия(увеличена экскреция Са Р аминокислот.

5. Инфекции+свтовое голодание+алиментарный фактор=недостаток вит Д=I снижение всас,Са в к-ке-гипоСаемия-стимуляция околощит желез-стимуляция остеокластов-деминерализация кости. II торможение синтеза цитратов – ацидоз + гипофосфатемия – снижение реабсорбции фосфора в почках – стимуляция ПТГ. III нарушение белкового и других обменов – аминацидурия – нарушение синтеза коллагена – нарушение костеобразование. Стимуляция ПТГ – торможение остеокластов – нарушение костеобразования – остеопатия. Ацидоз – мышечная гипотония – нарушения в ЖКТ + ЦНС.

6. Смотри пункт 5.

7. Остеомаляция указывает на острое течение заболевания, так как идёт быстрое образование костной ткани, которая не обызвествляется (недостаток витамина D приводит к вымыванию кальция и фосфора из костей.

8. Тяжесть состояния определяется изменениями костей внутренних органов, наличием неврологической симптоматики (см. п. объективно). Рахит II степени, умер. измен. костей и вн. органов.

9. Рентген: остеопороз, бокаловидное расширение и бахромчатость, метафизов, смазанность контуров. Увеличение щели между эпифизом и диафизом за счёт расширения диафиза. Точки окостенения менее выражены из-за нарушения темпов окостенения. М.б. поднадкостничные переломы по типу "зелёной ветки". Периостоз – поперечные прозрачные полосы (зона перестройки Лозера). Утолщение эпифизов трубчатых костей в зонах роста за счёт гиперплазии остеоидной ткани. Наиболее выражены проявления периода разгара в 4-6 месяцев.

10. Реб. нуждается в консультации невропатолога, кардиолога (м.б. дистрофия миокарда).

11. Препартами витамина D: Цитратная смесь + масляный р-р D2 по 500-625 МЕ в сутки с увеличением дозы от 2-5 тыс. МЕ до курсовой 200-400 тыс МЕ 1 месяц или курс УФО, затем профилактика гиповитаминоза D через 3 месяца противорецидивный курс на 3-4 недели. Через 2 недели от лечения препаратами назначить массаж и ванны. Препараты видеин, видехол, масляный D2, кальцидиол.

12. Контроль за эффективностью лечения норма биохимии крови (Ca, P, ШФ) и мочи (снижение экскреции кальция и фосфора, аминокислот).

Задача N 5

Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами.

1. Спазмофилия, манифестная форма, рахит III степени, стадия разгара о. теч. Задержка темпов психомоторного развития. Гипохромная анемия.

2. Биохимия крови (снижение Ca менее 0,85 + алкалоз (респират. или метабол.). Рентген, ЭКГ (гипокальциемия). Выявление симптомов нервно-рефлекторной возбудимости.

3. В биохимии крови увеличение фосфора (уменьшение его экскреции с мочой и увеличение всасывания его в кишечнике). Ацидоз, гипокальциемия.

4. Изменение КОС.

5. Функция паращит желёз – регуляция обмена кальция и фосфора через ПТГ.

6. Патогенез судорог: манефестная форма – ларингоспазм, копропедальный спазм (спазм дист. мышц кистей – "рука акушера" и стоп), эклампсии (общ. клон. судороги с потерей сознания), гипервозбудимость, гипервитаминоз D – гипокальциемия + гиперфосфатемия - Солнечные лучи - на коже образование витамина D – снижение продукции ПТГ, гиперфосфатемия – ацидоз меняется на алкалоз – усиление гиперфосфат- и гипокальциемии – гипокальциемические судорроги.

7. Развитие судоррожного синдрома связано с временем года – обычно весной - Солнечные лучи - на коже образование витамина D – снижение продукции ПТГ, гиперфосфатемия – ацидоз меняется на алкалоз – усиление гиперфосфат- и гипокальциемии – гипокальциемические судорроги.

8. Гипопаратиреоидизм, Почечная остеодистрофия. Гипомагниемия. эпилепсия, состояние при переливании большого кол-ва крови, стабилизированной цитратом, повышенное содержание в пище и воде соединений фосфора.

9. ЭЭГ, ЭКГ (гипокальциемия), ретген грудной клетки (выявление рахита), б/х крови.

10. При ларингоспазме – раздражение слизистой носа, "встряхивание" ребёнка. При судоррогах в/м седуксен 0,1 мл/кг 0,5% раствор, сульфат магния 0,5 мг/кг 25% раствор, ГОМК 0,5 мл/кг 20% раствора. Обязательно одновременно внутривенно глюконат кальция 1-2 мл/кг 10% раствора. Ингаляции кислорода. Госпитализация после прекращения судоррог, симптомов скрытой спазмофилии. Препараты кальция вводят медленно, через 3-4 дня после судоррог вит. D2 по 2000-4000 МЕ до 40000-60000 МЕ (при интенсивной терапии кальцием). Ограничить осмотр зева и уколы (м.б. ларингоспазм).

11. Благоприятный,При тяж ларингоспазме-смерть,При длит эклампсии-задержка н-псих,разв.

12. Проф. мероприятия: ограничение коровьего молока, профилактика рахита, ограничение осмотра зева и уколы.

Задача № 6

Девочка 3., возраст – 1 год, поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи.

1.Дз:ЖДА тяж.степ (III)

2.Доп:морфол.эр-цитов(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

3.Прич,способст.анем:иск.вскармл,abs в рац.прод,богат.Fe,гельм-з(?)

4,6,9.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з 10дн.от нач.леч.После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг.Недонош-до конца 2ого года.Преп: ферроплекс,феррамид,сироп алоэ с Fe,орферон,конферон-до еды.

5.Перелив.кр:только по жизн.пок-ям(Hb<40=>эр-масса 10мл/кг)

7.Предпочтен.в преп:см.4+при плохой всас-ти Fe,тяж.анемиях, необх-ти достиж.быстр.эфф-та-в/м:фербитол,эктофер,феррумлек.

8.Всас.Fe:в 12пк+начальн.отделы тощей.

10.Депо Fe:мышцы,печень,КМ,селез.

11.Морф.изм-я эр.для сидеропении: анизо-,пойкило-,микроцитоз

12.Ос-ти фармакокинетики фарм.преп.для парентер.введ:

13.Основн.проблемы при Fe парентер:алл.р-ции, инфильтраты.

Задача N 7

Мальчик Р., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).

1.Дз:ЖДА ср.степени.

2.Доп.обсл: морфол.эр-ц(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

3.Прич,способст.анем:иск.вскармл,анем.мамы во вр.бер, мало мяса.

4,6,10.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з 10дн.от нач.леч. После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг.Недонош-до конца 2ого года. Преп: ферроплекс, феррамид, сироп алоэ с Fe, орферон, конферон-до еды.

5.Перелив.кр:только по жизн. пок-ям (Hb<40=>эр-масса 10мл/кг)

7.Предпочтен.в преп:см.4+при плохой всас-ти Fe,тяж.анемиях, необх-ти достиж.быстр.эфф-та-в/м:фербитол,эктофер,феррумлек.

8.Сопостав.биодоступ-ть сод-я Fe в женск.и коров.мол:в женском

содерж-ся лактоферрин-фермент,уч-щий в абсорбц.Fe,Zn

Биодост.Fe женск.молока выше,его в 3р.больше.

9.Всас.Fe:в 12пк+начальн.отделы тощей кишки.

11.Депо Fe:мышцы,печень,КМ,селез.

12.Морф.изм-я эр.для сидеропении: анизо-,пойкило-,микроцитоз

13.Особ-ти фармакокинетики препFe per os:

14.Основн.проблемы при Fe per os:

Задача N 8

Мальчик Б., 6 месяцев, поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема, период обострения.

1.Дз:атоп.дерматит.Стад.обостр.ЖДА легк.степ.

2.Обосн.Дза:насл-ть(мать-экзема,отец-поллиноз),анамн(р-ция на введ.иск.смес,прикорма),осмотр.ЖДА-ан.кр+пов.ОЖСС,ум.сыв.Fe.

3,8.Основн.патоген.мех-мы разв-я заб: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ.свое патол д-е, если ребенок предрасп.к аллерг заб-ям. Одном из важнейш.ф-ров явл.насл.предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн.неинфекц.аллергенов разв-ся имм/патолог.р-ция 1типа(атоп.заб) с с-зом и фиксацией на тучн.кл.и базоф.специф IgE. Повторн.экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн.кл. в слизистой ДП=>высвобожд.гистамина, триптазы,MRSA, активация с-за ПГ,ЛТ и высокомолекулярн.белковых медиаторов. Медиаторы оказывают сосудорасш.д-е и повыш прониц-ть сос, усил. секреции желез(ринорея),вызыв.спазм гладк.муск.бронх, стимуляц. аффер. нервн.оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд.субстанции Р, тахикининов, дальнейш.дегранул.тучн.клеток. Немедленная атопич. р-ция развив.спустя неск.мин. после возд-я специф.аллергена на сенсибилизир.орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн.или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+ Т-лимф, эозинофилов, базоф.и нейтроф.

4,5.М.ли на основ.обслед.подтверд.Дз+доп.обсл: аллерг.обслед (кожн.скарифик.пробы, опред.специф.IgE),риоскопия(поллиноз).

6.Мокнут=спонгиоз(межклет.отек).Гиперкератоз-утолщ.рог.сл (быв.при нейродермите)

7.Ф-ры риска:насл-ть,иск.вскармл,частая смена молочн.смесей.

9.Фаза алл.р-ции,отраж.в клинике:патофизиологическ.

10.Св-ва антигист.преп:блок.гистам.рец=>сниж.дегранул.тучн.кл=> сниж.выхода медиаторов восп-я.

11.Фазы алл.р-ции,кот.подавл.антигист.преп:блокир.дегранул.тучн. кл-зиртек,блок.H1-гист.рецепт-остальные=>патохимическ.

12.Рекоменд.по диете: с учетом аллергопроб.Индивид.диета+искл-е жареного,жирн…..

13.Неконтрол.наружн.ГК:системн.д-е=экзогенн. гиперкортицизм.

14.Основ.пр-пы терап:набл-е пед.и аллерголога.В ремисс-специф. гипосенс.Диета.При вовлеч.в процесс слиз.обол респират.тракта -предсезонные курсы интал+задитен.Разобщен.с причиннозначимыми аллерген+удал.пыли,влажн.уб,проветр. Антигист.антаг-ты Н1-рецепт димедрол, тавегил),фенотиазины(пипольфен), этилендиамины (супрастин), пиперидины(перитол) Антигист.II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек.Местно-примочки,болтуш,мази,пасты.

ЗадачаN 9

Новорожденная девочка поступила под наблюдение участкового педиатра в возрасте 7 дней.

1,2.Дз+гр.здор:п-д н/р-ти.В/у гипотрофIст.Гипокс.плода Iст.Ранний восстанов.п-д.Гр.здор-IIб(т.к.отяг.анамн=ф-ры риска+вял.сос,срыг).

3.Ф-ры риска:2степ=“риска”:2гр-н/р с риском в/утр.инфецир=хрон.

генит+экстраген.патол.мат(п/нефр,бронхит,хц,колит),перенесш.ОРВ и бактер.заб-я в конце бер,+красн,tox,ЦМВ на протяж.всей берем.+ пат.роды!! 5 группа - н.из гр.соц.риска,угрож.по ранн.разв-ю рахита, анемии,гипотрофии,судор.синдрома,гнойно-септ.инфекции,синдр. внезапн.смерти,ранн.искусст.вскарм.6 гр-риск развития аллерг.заб-й

4.Вл-е вентолина на плод:угнет.род.деят-ти(токолитик).Вообще а/м-тахикар,гипогликем.На животн-дисморфия лица,пах.гр,косолап.

5.План дисп.набл.на уч-ке:выявл-е особ-тей теч-я ранн.н/нат п-да, наличия гнойничк.эл-тов на коже,отделяем.из пуп.ранки,оцен.повед. ребенка(беспок,отказ от еды,жидк.стул,срыгив,пов.t), позднее отпад. остатка пупов.(после 6д), поздн.эпителиз.пуп.ранки(после 14д),длит. не отпад.геморр. корочка в центре пупка+оценка сост, назнач.оптим. режима, беседа с родителями о возм-ти возникн-я сепсиса, пневмон. и необход-ти выполн.врач.рекоменд;при пок-ях – госпит-ция+обязат. консульт.зав.отд+ежедн.патрон.м/с+осмотр реб.врачом-пед5р за 1й мес.+учащ.посещ.вр.и м/с+разъяс.правильн-ти ест.вскар-т.к.студ.

Назнач.желчегонн,ферм,тройчатки(пантотенатСа,эуфилл,папаверин)

6.Дей-е анест,аналгез.при родах:асфикс.при рожд,депресс.н/р,ацидоз

7.Физиол.парам.шк.Апгар:ЧСС(abs,<100,>100),дых(abs,брадипноэ, нерегул;N-ное,громк.крик),тонус(кон-ти свис,некот.сгиб.кон,акт. движ),рефлексы(носов.катет-не реаг,гримаса,кашель+чих+крик), кожа(генерализ.блед/циан,розов.тело+акроциан,роз.все тело).Кажд. пок-ль оцен.до2б.на 1 и 5мин.жизни8-10б-N.0-3б на1’ или если на 1й и 5й<7б-тяж.асфикс.Ср.тяж-1’-4-6б,5’-8-10.

8.Массо-рост.коэф:2800/50=56-гипотрофIст(55-60;2ст-55-50,3=<50).

9.Критер.для Дзтики пренат.расст-ва пит.у донош:см.8+по центилям- если m ниже 10%=>ЗВУР по гипотроф.типу(несоотв.mт гест.возр-его оцен.по шк.Боллард=кожа,лануго,складки стопы,гр.железы,ухо, генит,поза…)Если и рост,и m ниже 10%-гипопласт.вар-т.Аном+ пороки-диспласт.вар-т ЗВУР.

10.Совет по пит:7рвд ч/з 3ч.C 10дня-Vсут=1/5m.До 30мин.на кормл.

Расчет до 14д на фактич.массу,с 14 при Nприбав-на долженствующ.

11,12.Ппок БЦЖ в р/д:тут НЕТ!Ппок=н/нош,генер.БЦЖ- инфекц.у др.детей в семье,гипот.II-III,сепс,пор-е ЦНС,ГБН,геморр.синдр. календ.привив-(с 3м 3хкрат.ч/з 45д-ОПВ, АКДС-следить за реакц! Вместе с 2й,3й-геп.В, 12-15м-корь,крас,парот+геп.В,18м-ОПВ, АКДС,24м-ОПВ.При реакц.на прив-проведение на фоне десенс.тер)