Лекция №38
Тема лекции: СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
.
Средства, применяемые для лечения и профилактики тромбозов:
Известно большое количество факторов, входящих в свертывающую систему крови. Одним из них является протромбин, который образуется в печени при участии витамина К. В крови протромбин под влиянием тромбопластина и ионов кальция переходит в тромбин. Под влиянием тромбина фибриноген (белковое вещество) превращается в фибрин, нити которого составляют основу тромба.
Схема свертывания крови
Са++ Тромбопластин
Протромбин
крови
Биосинтез
протромбина
в печени
Тромбин
I II
III
Фибрин
Фибриноген
III
1. Антикоагулянты – средства, замедляющие процесс свертывания крови. Они могут влиять на разные этапы свертывания крови и по направленности действия подразделяются на 2 группы: прямого и непрямого действия.
а) антикоагулянты прямого действия: гепарин, фраксипарин.
Гепарин (Heparinum) Ф.в.: по 5 мл и 10мл во фл.(5000 ЕД в 1 мл)№1 или 5 в пачке; амп. по 5 мл №5 или 10 в пачке.
Способ введения: в/в или в/м (через каждые 4 часа); п/к (через каждые 8-12 часов); в виде внутриартериальной инфузии; методом электрофореза.
Вырабатывается в организме человека тучными клетками, добывается из легких крупного рогатого скота. Он препятствует образованию тромбопластина и замедляет превращение протромбина в тромбин. Снижая активность тромбина, гепарин задерживает превращение фибриногена в фибрин.
При в/в введении действие начинается немедленно, при в/м – через 15-30 мин.; при п/к – через 45-60 мин.
Применение: прединфарктное состояние, острый инфаркт миокарда, операции на сердце и сосудах, тромбоэмболия легочной, мозговых и др.сосудов, митральные пороки сердца (профилактика тромбообразования), при проведении гемодиализа, гемосорбции, при промывании венозных катетеров, тромбофлебиты (профилактика и лечение).
Лечение необходимо проводить под контролем крови, в первые 7 суток не реже 1 раза в 2 дня, внезапное прекращение может привести к бурной активации тромбообразования, поэтому дозу уменьшают постепенно, с одновременным назначением непрямых антикоагулянтов за 3-4 дня до отмены.
П.д.: 1. геморрагические осложнения: кровотечения из ж.к.т., мочевых путей, из послеоперационных ран, гематомы в месте введения. 2. со стороны ж.к.т.: тошнота, рвота, анорексия, диарея. 3.аллергические реакции: крапивница, зуд, ринит, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок. При длительном применении – остеопороз, спонтанные переломы.
Антагонистом гепарина является протамина сульфат (1%- 5 мл в/в)
П.п.: кровотечения любой локализации, геморрагический инсульт, тяжелые нарушения печени и почек, острые и хронические лейкозы, язвенные и опухолевые поражения ж.к.т., менструация, беременность, лактация.
Гепарин входит в состав гепариновой мази, гепатромбина (мазь, гель, суппозитории), лиотона – 1000 (гель).
При наружном применении гепарин обладает антитромботическим, противовоспалительным действием, улучшает регенерацию тканей.
Применение: профилактика и лечение тромбофлебитов, варикозного расширения вен, тромбоз геморроидальных вен, травмы , ушибы (в т.ч. мышц, сухожилий, суставов), локализованные инфильтраты и отеки.
П.д.: аллергические реакции.
П.п.: инфекционные поражения кожи, открытые раны.
Франсипарин Ф.в.: раствор для инъекций в шприце по 0,3 мл (2850 МЕ), по 0,4 мл (3800 МЕ), по 0,6 мл (5700МЕ), по 0,8 мл (7600МЕ)
Вводится п/к взрослым 1 раз в сутки.
б) антикоагулянты непрямого действия: фенилин, синкумар, варфарин
Фенилин Ф.в.: таблетки, сп.А.
Действие начинается через 8-10 чесов, максимум через 24-30 часов после приема, продолжительность 3-4 дня.
Синкумар Ф.в.: таб. по 0,002 сп.А.
Максимум эффекта через 24 часа.
Варфарин (Warfarin)Ф.в.: таб. по 0,003 и 0,005 №30 сп.Б. Максимум эффекта через 72-96 часов., продолжительность до 5 дней. Длительность объясняется связыванием их с белками плазмы.
Непрямые антикоагулянты тормозят синтез протромбина в печени.
Назначают их 1 раз в день, желательно в одно время, под контролем крови, снижая дозу, учитывая способность к кумуляции и синдром отмены.
Применение: лечение и профилактика тромбозов, тромбоэмболий, инфаркт миокарда, протезирование сердечных клапанов.
П.д. и п.п- см. гепарин.
Передозировка сопровождается кровотечением из десен, носовыми кровотечениями, обильными менструальными кровотечениями, кровоизлияниями. Антагонистом является вит.К (викасол).
2. Антиагреганты- препараты ,уменьшающие агрегацию тромбоцитов.
Аспирин в таб. по 0,1и 0,5 №10
Аспирин кардио в таб. по 0,1и 0,3 №10
Полокард- таб. содержащие 0,075и 0,15 ацетилсалициловой кислоты, покрыты оболочкой, которая не растворяется в желудке. и т.о. уменьшается раздражающее действие кислоты ацетилсалициловой. Таблетки принимают не разжевывая.
Применение: профилактика тромбообразования при стенокардии, инфаркте миокарда, при нарушении мозгового кровообращения, после операции на сердце и сосудах.
П.д.: тошнота, изжога, рвота, диарея, кровотечения из десен и др. аллергическая реакция.
П.п.: язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, гемофилия, бронхиальная астма, лактация, III триместр беременности, детям до 16 лет.
Кардиомагнил в таблетках содержит 0,075 ацетилсалициловой кислоты и магния гидроксид, который защищает слизистые оболочки ж.к.т. и уменьшает риск развития п.д.
Дипиридамол (Dipyridamol) , курантил. Ф.в.: таб (др.) 0,025 и 0,075
Помимо антиагрегантного действия обладает коронаролитическим и иммуностимулирующим. Для лечения тромбозов назначают по 0,075 3 раза в день до еды.
Применение: см. ранее.
П.д.: тошнота, рвота, диарея, тахикардия, аллергия.
П.п.: острый инфаркт миокард, тяжелая форма стенокардии, аритмии, склонность к кровотечениям.
Пентоксифиллин (флекситал) Ф.в.: таб. по 0,1; капс. по 0,2 , р-р для инъекций в амп., р-р для инфузий.
Тормозит агрегацию тромбоцитов, расширяет сосуды и улучшает микроциркуляцию.
Применение: инсульт, облитерирующий эндартериит, варикозное расширение вен с трофическими нарушениями, нарушения кровообращения глаз.
П.д.: тошнота, рвота, диарея, тахикардия, покраснение лица, гипотония, аллергия.
Эмоксипин Ф.в.: 1% - 1мл или 3% - 5 мл в ампулах (в/в кап.) раствор для инфузий.
Являясь антиагрегантом, обладает антиоксидантным свойством, улучшает гипоксию тканей.
Применяется в офтальмологии, хирургии, неврологии и нейрохирургии, кардиологии.
П.д.: повыш. АД, возбуждение или сонливость.
3. Фибринолитики – средства, способные растворять образовавшиеся тромбы, растворяя нити фибрина.
Стрептокиназа- ферментный препарат Фв.: пор. для приготовления раствора по 100000,250000,750000 и 1 500000 МЕ
Вводят в/в капельно при необходимости внутриартериально. Лучший эффект наблюдается при свежих тромбах (не более 3-5 дневной давности)
Применение: тромбоз, и эмболия артерий, и вен, инфаркт миокарда (в течение первых 12 часов): тромбоз сосудов сетчатки глаза и др.
П.д.: аллергическая реакция (предупредить введением глюкокортикоидов)
Урокиназу целесообразно применять при плохой переносимости стрептокиназы.
Средства, способствующие остановке кровотечения (гемостатики).
а) Средства, повышающие свертываемость крови- системного действия, для местного действия, фитопрепараты
Викасол (Vicasolum)
Ф.в.: таб. по 0,015, амп. 1% - 1мл (в/м). Является синтетическим аналогом витамина К, участвующего в образовании протромбина в печени. Действие развивается через 12- 18 час. после введения препарата.
Назначается по 1таб. 2-3 раза в сутки;в/м по 1 мл в сутки через 3-4 дня приема рекомендован перерыв на 2-3 дня.
Применение: кровотечения после ранений, травм, хирургических вмешательств, внутренние кровотечения (желудочные – язвы желудка, кишечные; легочные – туберкулез, рак; маточные) носовые, геморроидальные кровотечения, кровотечения связанные с приемом непрямых антикоагулянтов, гепатит, цирроз печени.
П.д.: аллергическая реакция.
П.п.: тромбоэмболия, повышенная свертываемость крови.
Кальция хлорид (Calcii chloridum) Ф.в.: амп. 10% по 5 и 10 мл (только в/в т.к. вызывает некроз тканей.)
Способствует превращению протромбина крови в тромбин т.е. действует на II этапе.
Применяется при легочных, желудочно-кишечных, маточных и др. кровотечениях как дополнительное гемостатическое средство.
П.д.: при быстром введениии ощущение жара в полости рта, затем во всем теле, возможна брадикардия.
П.п.: склонность к тромбозам, атеросклероз, гиперкальциемия.
Фибриноген Ф.в.: фл. по 1г или 2 г фибриногена, вводится свежеприготовленным в/в капельно. Является естественным фактором крови, прлучают из плазмы доноров.
Действует на III – конечной стадии образования тромба т.е переход фибриногена в фибрин. Действие развивается быстро.
Применение: кровотечения в травматологии, хирургии, онкологии, акушерской и гинекологической практике.
П.п.: тромбозы, инфаркт миокарда, беременность.
Дицинон (этамзилат) – Dicynon Ф.в.: таб. по 0,25, амп. 12,5% – 2 мл (в/м, в/в). Активирует образование тромбопластина, защищает сосудистые стенки, уменьшает их проницаемость. Назначается по 1 таб. 3-4 раза в день.
Применение: профилактика и лечение капиллярных кровотечений в хирургии, офтальмологии, стоматологии, урологии, гинекологии и др., геморрагические диатезы.
П.д.: аллергия, головная боль, тошнота, понижение АД при в/в введении.
Тромбин Ф.в.: пор. По 0,001 в ампулах (сухая плазма, растворимая в физ. р-ре, используют только местно. Является естественным фактором крови, образуется после активизации протромбина тромбопластином.
Применение: капиллярные и паренхиматозные кровотечения при операциях, кровотечения из костной ткани, десен, носовые кровотечения.
П.д.: аллергия.
Губка гемостатическая готовится из плазмы крови, имеет вид сухой пористой массы, накладывается на кровоточащую поверхность, действие усиливается если смочить тромбином, оставленная в ране, полностью рассасывается.
Тахокомб- пластины, содержащие коллаген, фибриноген, тромбин и др. Применяется местно.
Средства растительного происхождения наиболее часто применяются в акушерской и гинекологической практике.
б) Антифибринолитические средства
Аминокапроновая кислота (Acidi aminocapronicum)
Ф.в.: фл. или полиэтиленовые емкости 5% р-ра по 100 или 200 мл (в/в капельно).
Угнетает фибринолиз крови, влияя на плазмин. Действие начинается через 15-20 мин. после в/в введения.
Применяется для остановки кровотечений при операциях в различных областях медицины.
П.д.: ортостатический коллапс, судороги, аритмия.
Контрикал (гордокс) Ф.в.: фл.и амп. сухого в-ва или раствора по 10 000 ЕД и 100 000 ЕД (в/в). Получен из легких крупного рогатого скота. Тормозит фибринолиз, оказывая т.о. гемостатическое действие.
Применение: кровотечения.
П.д.: аллергические реакции (возможен анафилактический шок).