2. Инсулинотерапия.

Контроль уровня глюкозы проводят каждые 1-2 часа. Используют инсулины короткого типа действия.

Рекомендованы два режима инсулинотерапии:

А. Постоянная в/в инфузия малых доз – наиболее предпочтительный метод. Обеспечивает более физиологичные концентрации инсулина и постепенное устойчивое снижение уровня глюкозы, уменьшает риск гипогликемии и гипокалиемии.

Б. Фракционное введение малых доз – при отсутствии инфузоматов. Рабочие дозы

инсулина, аналогичные режиму «А» вводят в/в струйно каждый час

Общепризнанный путь введения инсулина при ДКК и ГГК – внутривенный. Не следует использовать внутримышечные или подкожные инъекции инсулина.

Нужен ли первоначальный болюс инсулина? Многие авторы предлагают начальное струйное в/в введение 10-14 ЕД простого инсулина (нагрузочная доза); однако нет данных, указывающих на преимущества такой рекомендации.

Инсулинотерапию начинают сразу же после исключения гипокалиемии (К⁺ плазмы менее 3,3 ммоль/л) в стартовой дозе 0,1 ЕД/кг/ч. Если в течение первого часа терапии уровень глюкозы снизился менее 3 ммоль/л, оценивают волемический статус, если он приемлемый, дозу инсулина удваивают каждый час, добиваясь снижения уровня глюкозы плазмы на 3-4 ммоль/ч. По достижении гликемии 12-14 ммоль/л дозу инсулина снижают наполовину и начинают в/в инфузию 5% глюкозы.

При снижении уровня К⁺ плазмы менее 3,3 ммоль/л инфузию инсулина временно приостанавливают.

Коррекция кетонурии занимает больше времени, чем нормализация гликемии. До ликвидации кетоацидоза не прекращают в/в введение инсулина, при этом уровень глюкозы должен быть не менее 12-14 ммоль/л (глюкоза способствует метаболизму кетоновых тел). Чтобы поддерживать такую гликемию может потребоваться введение 10% глюкозы.

Пациента переводят на п/к введение инсулина при ликвидации кетоацидоза, коррекции гликемии и КОС (уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л, бикарбонат сыворотки > 18 ммоль/л, рН венозной крови > 7,3 и «анионный провал» < 12 ммоль/л), нормализации осмолярности, восстановлении сознания и способности принимать жидкости per os. При этом инфузия инсулина должна продолжаться в течение 30 мин после его первой подкожной дозы.

3. Коррекция электролитных нарушений.

Коррекция уровня калия. Исследование уровня калия проводят до начала терапии, через 1 час после ее начала, затем, как минимум каждые 2 часа до нормализации калиемии. Большинство пациентов с ДКК имеют дефицит К⁺, несмотря на его нормальный или даже повышенный уровень в крови за счет выраженной гемоконцентрации. Интенсивная терапия ДКК и ГГК, особенно в первые несколько часов, сопровождается резким снижением плазменной концентрации К⁺. Это связано с проникновением К⁺ в клетки после начала инсулинотерапии, с увеличением внеклеточного пространства, коррекцией ацидоза. Поэтому в/в введение К⁺ , если имеется адекватный диурез, начинают при снижении К⁺ плазмы < 5 ммоль/л, добавляя 20-30 ммоль К⁺ на каждый литр инфузируемого раствора, чтобы поддерживать концентрацию К⁺ плазмы 4-5 ммоль/л.

Если К⁺ плазмы < 3,3 ммоль/л, введение К⁺ начинают немедленно с инфузией жидкости, а инсулинотерапию задерживают до увеличения К⁺ плазмы > 3,3 ммоль/л, чтобы предотвратить аритмии, остановку сердца и слабость дыхательных мышц.

При отсутствии экспресс-диагностики уровня К⁺ и наличии ЭКГ-признаков гипокалиемии (снижение зубца Т, появление зубца U) и отсутствии анурии введение К⁺ начинают незамедлительно. Если ЭКГ признаки гипокалиемии отсутствуют, введение калия начинают не позднее, чем через 2 ч после начала терапии со скоростью 1,5 г KCl (сухого вещества) в час (или 20 мл 7,5 % раствора).