- •Оглавление
- •Введение
- •1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
- •Патогенез кетоацидоза
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме
- •1. Регидратация.
- •2. Инсулинотерапия.
- •3. Коррекция электролитных нарушений.
- •4. Коррекция ацидоза.
- •Осложнения интенсивной терапии
- •1. Отек мозга
- •2. Респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
- •3. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
- •4. Сосудистые тромбозы
- •2. Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •3. Лактацидемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •5. Тиреотоксический криз
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •2 Этап – тиреостатики.
- •7 Этап – плазмаферез.
- •Профилактика тиреотоксического криза
- •6. Гипотиреоидная (гипотермическая) кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Применение глюкокортикоидов
- •2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
- •3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
- •4. Устранение гипогликемии
- •5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
- •6. Устранение выраженной анемии
- •7. Устранение гипотермии
- •8. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы
- •7. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •8. Феохромоцитома (криз)
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика
- •Топическая диагностика
- •Лечение
- •9. Гиперкальциемический криз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •10. Гипокальциемический криз.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •11. Тестовый контроль
- •12. Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература Основная литература
- •Дополнительная литература
Дифференциальная диагностика
1. Трудны для диагностики вненадпочечниковые феохромоцитомы, расположенные в воротах печени, почек, в стенке желчного пузыря или мочевого пузыря, средостении, полости сердца или черепа. В таких случаях катехоламиновые кризы протекают под маской острой хирургической патологии (острая кишечная непроходимость, деструктивный холецисто-панкреатит, прободная язва желудка), акушерско-гинекологической, психоневрологической и урологической патологии.
2. У беременных катехоламиновый криз почти не отличим от острого токсикоза беременности (причем манифестация феохромоцитомы у женщин нередко происходит именно во время беременности).
3. Довольно часто «бессимптомные» феохромоцитомы и повторяющиеся катехоламиновые кризы сопровождаются типичными признаками тиреотоксикоза:
— увеличение щитовидной железы;
— тремор рук;
— похудание;
— повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность.
4. Еще труднее проводить дифференциальную диагностику катехоламиновых и диэнцефальных кризов.
Диэнцефальные симпатикоадреналовые кризы отличаются более яркой психопатологической симптоматикой (необъяснимая тревога, мучительная тоска, панический страх смерти, подавленность) вплоть до развития делириозного состояния со зрительными и слуховыми галлюцинациями. Систолическое артериальное давление обычно не превышает или не намного выше 200 мм рт. ст., а при катехоламиновом кризе оно близко к 300 мм рт. ст., а иногда и выше. В отличие от кратковременных катехоламиновых, диэнцефальные кризы длятся несколько часов и дней, хотя выход из того и другого может быть быстрым, когда все симптомы внезапно исчезают и появляется обильный диурез светлой мочой с низкой относительной плотностью. Но чаще заключительная фаза диэнцефального криза затягивается на много часов и дней. Разрешающий период сопровождается выраженной слабостью, вялостью, сонливостью, депрессией, неутолимыми жаждой и голодом.
Характерны также у больных с диэнцефальными кризами в межприступном периоде достаточно выраженные и разнообразные психоэмоциональные и нейровегетативные симптомы, при катехоламиновых кризах опухолевой природы в промежутках между кризами клинических проявлений заболевания нет.
Такая же ошибка возможна при мигрени, климактерическом вегетоневрозе и у лиц с истерическим складом личности. Однако во всех этих случаях степень повышения артериального давления несравнимо меньше.
Существует несколько важных анамнестических и клинических ориентиров, которые позволяют предположить опухолевую природу катехоламинового пароксизма:
1. Острое развитие и относительно быстрое самостоятельное купирование
криза.
2. Очень высокая, преимущественно систолическая артериальная гипертензия (больше 250/130 мм рт. ст.).
3. Повторные кризы такого рода в личном и семейном анамнезе.
4. Связь гипертонического криза с определенными провоцирующими факторами.
5. Криз сопровождается тахикардией, тремором, гипергидрозом.
6. Явления гиперметаболизма: повышение температуры; похудание; гипергликемия; глюкозурия.
7. Большие «родимые» пятна кофейного цвета на коже, множественные болезненные подкожные узлы (нейрофибромы).
8. Парадоксальная прессорная реакция на анестетики и некоторые антигипертензивные препараты.